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YALE REVISTA DE BIOLOGIA E MEDICINA 85 (2012), pp.201-215. Direitos

autorais © 2012.

FOCO: ENGENHARIA BIOMÉDICA

Estimulação elétrica neuromuscular para a

função do músculo esquelético

Bárbara M. Doucetuma, Amy Lamb, e Lisa Griffinb*

Ramo Médico da Universidade do Texas, Divisão de Ciências da Reabilitação, Galveston,
uma

Texas;bUniversidade do Texas, Departamento de Cinesiologia e Educação em Saúde, Austin,

Texas

A falta de inervação neural devido a danos neurológicos torna o músculo incapaz de produzir
força. O uso de estimulação elétrica é um meio no qual os pesquisadores tentaram encontrar
uma maneira de restaurar o movimento e a capacidade de realizar atividades da vida diária.
Diferentes métodos de aplicação de corrente elétrica para modificar a atividade neuromuscular
são estimulação elétrica (ES†), estimulação elétrica neuromuscular (EENM), estimulação elétrica
nervosa transcutânea (TENS) e estimulação elétrica funcional (FES). Esta revisão abrange os
aspectos da estimulação elétrica utilizada para fins de reabilitação e funcionais. São discutidos
os vários parâmetros de estimulação elétrica, incluindo frequência, largura/duração do pulso,
ciclo de trabalho, intensidade/amplitude, tempo de rampa, padrão de pulso, duração do
programa, frequência do programa e grupo muscular ativado,

introdução mento que permitirá o desempenho funcional das

Danos ao sistema nervoso humano durante
um evento como acidente vascular cerebral ou
lesão da medula espinhal (SCI) produz uma rápida
desnervação do músculo resultando em fraqueza
ou paralisia. Essa falta de inervação neural torna o
músculo incapaz de produzir as forças voluntárias
necessárias para criar o movimento articular.
tarefas diárias [1]. Numerosas investigações
científicas se concentraram em dispositivos,
estratégias e regimes que podem potencialmente
restaurar o movimento corporal criticamente
necessário para a função diária e a qualidade de
vida.
Usar estimulação elétrica para produzir
movimento humano não é um procedimento novo.

* A quem toda a correspondência deve ser endereçada: Lisa Griffin, PhD, Departamento de
Cinesiologia e Educação em Saúde, 222 Bellmont, 1 University Station, D3700, University of
Texas at Austin, Austin, TX, 78712; Telefone: 512-471-2786; Fax: 512-471-8914; E-mail:
l.griffin@mail.utexas.edu.

†Abreviaturas: CFT, trens de frequência constante; DFT, trens de frequência dupla; ES,
estimulação elétrica; FES, estimulação elétrica funcional; EENM, estimulação elétrica
neuromuscular; LME, lesão medular; TENS, estimulação elétrica nervosa transcutânea; VFT,
trens de frequência variável.

Palavras-chave: funcional, paralisia, reabilitação, lesão medular, acidente vascular cerebral

201
202 Doucet et al.: Estimulação Elétrica Neuromuscular para a Função do Músculo Esquelético

Em 1790, Luigi Galvani observou o movimento pela de FES para a extremidade superior de pessoas com acidente vascular cerebral

primeira vez após aplicar fios elétricos nos músculos que consistiu na estimulação inicial do deltoide anterior e posterior, seguida de

das pernas cortados do corpo de sapos e, em 1831, estimulação do tríceps braquial. Isso resultou em flexão do ombro e extensão do

Michael Faraday mostrou que as correntes elétricas cotovelo para produzir um movimento de alcance para frente para a função. A

poderiam estimular os nervos para criar movimento segunda fase do estudo estimulou os extensores do punho e os flexores dos

ativo [2]. Um dos primeiros experimentos clínicos dedos a contraírem os dedos em torno de um objeto para facilitar a tarefa de

que usaram a estimulação elétrica para a função preensão. O grupo de AVC que recebeu FES além da terapia convencional

muscular estimulou o nervo fibular na perna em um melhorou significativamente na função quando comparado àqueles que

esforço para corrigir a queda do pé em pessoas com receberam apenas a terapia convencional. A FES também tem sido usada

hemiplegia relacionada ao acidente vascular cerebral extensivamente para reproduzir o padrão de ativação dos músculos dos membros

durante a deambulação [3]. inferiores para produzir a marcha humana [9] e para criar a sequência de ativação

Seja usado sozinho para melhorar o muscular dos membros inferiores necessária durante uma tarefa de ciclismo

comprometimento motor ou incorporado em [10-12] em pessoas incapazes de realizar ativamente esses movimentos . Vários

sistemas complexos para criar movimento estudos demonstram o benefício de emparelhar ES com tarefas que exigem o uso

multiarticular funcional, o potencial que a de habilidades cognitivas e motoras intactas do paciente em comparação com o

estimulação elétrica possui para a recuperação da uso de ES simplesmente como uma modalidade de entrega passiva [13-16]. O

reabilitação é imensurável. A estimulação elétrica é termo às vezes usado para descrever a estimulação que liga e desliga

atualmente usada de muitas formas para facilitar repetidamente sem o envolvimento do paciente é conhecido como estimulação

mudanças na ação e desempenho muscular. Em elétrica “cíclica” [17,18]. Vários estudos demonstram o benefício de emparelhar ES

ambientes clínicos, a estimulação elétrica pode ser com tarefas que exigem o uso de habilidades cognitivas e motoras intactas do

usada para melhorar a força muscular, aumentar a paciente em comparação com o uso de ES simplesmente como uma modalidade

amplitude de movimento, reduzir o edema, diminuir de entrega passiva [13-16]. O termo às vezes usado para descrever a estimulação

a atrofia, cicatrização de tecidos e diminuir a dor. A que liga e desliga repetidamente sem o envolvimento do paciente é conhecido

estimulação elétrica neuromuscular (EENM), usada como estimulação elétrica “cíclica” [17,18]. Vários estudos demonstram o benefício

de forma intercambiável com a estimulação elétrica de emparelhar ES com tarefas que exigem o uso de habilidades cognitivas e

(ES), é normalmente fornecida em frequências mais motoras intactas do paciente em comparação com o uso de ES simplesmente

altas (20-50 Hz) expressamente para produzir tetania como uma modalidade de entrega passiva [13-16]. O termo às vezes usado para

e contração muscular que podem ser usadas para descrever a estimulação que liga e desliga repetidamente sem o envolvimento do

fins “funcionais” e podem ser encontradas na paciente é conhecido como estimulação elétrica “cíclica” [17,18].

literatura já em 1964 [4]. A TENS é uma forma

alternativa de estimulação elétrica que Uma limitação significativa de qualquer
historicamente usava altas frequências para alívio da ativação muscular não fisiologicamente induzida
dor [5], mas agora também é administrada em é a diminuição geral da eficiência da contração e
frequências muito baixas (nível sensorial TENS, 2-10 a propensão ao desenvolvimento de fadiga
Hz) [6]. A TENS se propaga ao longo de fibras neuromuscular. Com a EENM, as causas
sensoriais aferentes menores especificamente para primárias são sugeridas como sendo uma
anular os impulsos de dor. Quando frequências alteração da ordem normal de recrutamento e a
muito baixas são usadas, a TENS visa ativação simultânea não natural das unidades
especificamente as fibras nervosas sensoriais e não motoras (veja a seção seguinte “Limitações da
ativa as fibras motoras; portanto, nenhuma estimulação elétrica”). Portanto, estratégias
contração muscular discernível é produzida. devem ser desenhadas como parte dos regimes
de estimulação elétrica para compensar o alto
A sigla FES (estimulação elétrica grau de fadiga associado à ES.
funcional) é provavelmente a mais utilizada A entrega de estimulação elétrica pode ser
na literatura; no entanto, uma distinção personalizada para reduzir a fadiga e otimizar a
deve ser feita que este método de produção de força ajustando a associação
estimulação geralmente se refere ao processo de parâmetros de estimulação ated. Um cheio
a compreensão
emparelhar a estimulação simultaneamente ou intermitentemente com das
uma configurações que
tarefa funcionalcomo
governam
descrito inicialmente por Moe e Post [7]. Por exemplo, Thrasher etaal.
estimulação é vital
[8] projetou um para
a
programa
segurança do paciente e o sucesso da
intervenção. Deve-se considerar a fre-
 Doucet et al.: Estimulação Elétrica Neuromuscular para a Função do Músculo Esquelético 203
frequência, largura/duração do pulso, ciclo de trabalho,
intensidade/amplitude, tempo de rampa, padrão de
pulso, duração do programa, frequência do programa e
grupo muscular ativado.
PARÂMETROS DE ESTIMULAÇÃO
ELÉTRICA
Frequência
A frequência refere-se aos pulsos produzidos
por segundo durante a estimulação e é expressa em
unidades de Hertz (Hz, por exemplo, 40 Hz = 40
pulsos por segundo). As frequências de estimulação
elétrica usadas podem variar amplamente,
dependendo dos objetivos da tarefa ou intervenção,
mas a maioria dos regimes clínicos usa padrões de
20-50Hz para resultados ótimos [19,20]. Para evitar
fadiga ou desconforto, normalmente é usada
estimulação constante de baixa frequência, que
produz uma contração suave em baixos níveis de
força [21]. Em um estudo comparando várias
frequências e padrões de estimulação diferentes,
frequências abaixo de 16Hz não foram suficientes
para provocar uma contração forte o suficiente para
permitir que o quadríceps se estendesse até um alvo
de 40º [22]. Curiosamente, as frequências mais
baixas de estimulação demonstraram transmitir uma
depressão duradoura da produção de força
conhecida como “fadiga de baixa frequência, ”
descrito pela primeira vez por Edwards, Hill, Jones e
Merton (1977). Esses pesquisadores observaram que
o músculo fatigado estimulado com frequências mais
baixas (10-30Hz) tinha o potencial de produzir forças
mais baixas, uma condição que durava 24 horas ou
mais; o mesmo efeito não foi observado quando o
músculo foi estimulado com frequências mais altas.
Trabalhos posteriores de Bigland-Ritchie, Jones e
Woods (1979) mostraram que frequências mais altas
de estimulação (50 Hz e 80 Hz) administradas aos
músculos da mão resultaram em um rápido declínio
da força após aproximadamente 20s. Mais
recentemente, as taxas de frequência de estimulação
estreitamente alinhadas com as taxas fisiológicas de
descarga da unidade motora foram estudadas na
mão que mostrou uma frequência consistente de 30
Hz de força preservada melhor do que um padrão de
frequência decrescente (30 Hz diminuindo para 15
Hz) [23]. Mang et ai.
tributos também; a ativação dos neurônios
motores no pool espinhal foi maior quando o
músculo tibial anterior foi estimulado com 100Hz
em comparação com a estimulação em 10 e 50
Hz. Frequências mais altas são geralmente
relatadas como mais confortáveis porque a
resposta de força é suavizada e tem um efeito de
formigamento, enquanto frequências mais baixas
provocam um efeito de tapping onde pulsos
individuais podem ser distinguidos [6].
ramificação da estimulação
Frequência
Freqüentemente, uma gradação de
estimulação até a frequência e
intensidade desejadas é usada para
conforto do paciente. O tempo de rampa
refere-se ao período de tempo desde
quando a estimulação é ligada até o
início real da frequência desejada [25]. O
tempo de rampa é usado em aplicações
clínicas quando um paciente pode ter um
tônus aumentado que cria resistência
contra o movimento estimulado. Por
exemplo, uma pessoa com
hipertonicidade flexora no cotovelo se
beneficiaria de um aumento gradual da
frequência de estimulação para permitir
mais tempo para ativar os extensores do
cotovelo movendo-se em oposição aos
flexores apertados para completar com
sucesso o movimento [26]. Tempos de
rampa de 1 a 3 segundos são comuns em
regimes de reabilitação com tempos de
rampa mais longos, às vezes usados
para musculatura hipertônica ou
espástica ou para o paciente com maior
sensibilidade à estimulação [25].
Largura/duração de pulso
Os dispositivos de estimulação elétrica fornecem
pulsos em padrões de forma de onda que geralmente
são representados por formas geométricas, como onda
quadrada, pontiaguda ou senoidal. Essas formas
caracterizam a corrente elétrica que se eleva acima de
uma linha de base zero para a extensão do paradigma de
estimulação (unifásico; por exemplo, corrente contínua)
ou corrente que alterna acima e
204 Doucet et al.: Estimulação Elétrica Neuromuscular para Função do Músculo Esquelético
abaixo da linha de base (corrente bifásica ou
alternada) [28]. As formas de onda bifásicas e
unifásicas foram observadas para produzir maior
torque do que as formas de onda polifásicas quando
administradas aos músculos do quadríceps de
indivíduos jovens e saudáveis [29].
O intervalo de tempo de um único pulso é conhecido como largura do
pulso ou duração do pulso. Em pulsos bifásicos (uma fase positiva combinada com
uma negativa), a duração do pulso considera ambas as fases [30]. Normalmente,
as extensões dinâmicas do quadríceps semelhantes às usadas nos testes de
ciclismo FES exibem larguras de pulso entre 300µs-600µs [31-34]. Alguns
pesquisadores sugeriram que a estimulação de baixa frequência com durações de
pulso curtas (500µs-1000µs) exibirá um índice de fadiga menor [35]. No entanto,
larguras de pulso ainda mais curtas (10µs-50µs) demonstraram afetar o
recrutamento de fibras musculares e podem gerar um torque máximo maior em
um número menor de fibras antes de causar uma contração em outro fascículo
muscular [36]. Isso é importante, pois uma maior taxa de recrutamento dentro
dos fascículos musculares pode aumentar o tempo de desempenho; Portanto, a
largura de pulso pode ser aumentada para potencialmente recrutar mais fibras na
área circundante à medida que a fadiga ocorre. Trabalhos recentes comparando
larguras de pulso de 50, 200, 500 e 1000µs quando a estimulação de 20 Hz foi
entregue ao músculo sóleo descobriram que as larguras de pulso mais largas
produziram contrações mais fortes de flexão plantar e, adicionalmente,
aumentaram as propriedades contráteis gerais [37]. Além disso, durações de
pulso mais longas normalmente penetram mais profundamente nos tecidos
subcutâneos, portanto, essas larguras devem ser usadas ao tentar impactar as
camadas secundárias do tecido [26]. e larguras de pulso de 1000µs quando a
estimulação de 20 Hz foi entregue ao músculo sóleo descobriu que as larguras de
pulso mais largas produziram contrações mais fortes de flexão plantar e,
adicionalmente, aumentaram as propriedades contráteis gerais [37]. Além disso,
durações de pulso mais longas normalmente penetram mais profundamente nos
tecidos subcutâneos, portanto, essas larguras devem ser usadas ao tentar
impactar as camadas secundárias do tecido [26]. e larguras de pulso de 1000µs
quando a estimulação de 20 Hz foi entregue ao músculo sóleo descobriu que as
larguras de pulso mais largas produziram contrações mais fortes de flexão plantar
e, adicionalmente, aumentaram as propriedades contráteis gerais [37]. Além
disso, durações de pulso mais longas normalmente penetram mais
profundamente nos tecidos subcutâneos, portanto, essas larguras devem ser
usadas ao tentar impactar as camadas secundárias do tecido [26].
Ciclo de trabalho
Os primeiros trabalhos em pessoas com SCI
demonstraram que quando os períodos de
desenvolvimento de força foram interrompidos com
períodos de silêncio, o tecido muscular foi capaz de
se recuperar mais rapidamente e produzir maior
torque em comparação com padrões de estimulação
constantes [38]. A ativação e desativação dos pulsos
de ciclismo (estimulação intermitente) é uma prática
comum para preservar o desenvolvimento da força
e, simultaneamente, aumentar o conforto do
paciente. O ciclo de trabalho descreve o tempo real de
ativação e desativação de um programa NMES e
geralmente é indicado na forma de proporção, como 1:2
(10 segundos ativado, 20 segundos desativado) ou
porcentagens como 70%, indicando o tempo em
porcentagem quando comparado ao total tempo de ligar
e desligar combinado [25]. As aplicações clínicas comuns
usam um ciclo de trabalho de 1:3 como padrão, mas essa
proporção pode ser modificada para acomodar as
necessidades do paciente, bem como os objetivos do
tratamento [26].
Amplitude/Intensidade
Outro parâmetro que contribuirá para a fadiga é a intensidade da corrente que
está sendo administrada ou a intensidade/amplitude (geralmente relatada em miliamperes,
mA) com a qual a estimulação é aplicada. Quanto maior a intensidade, mais forte o efeito
despolarizante nas estruturas subjacentes aos eletrodos [39]. Intensidades mais altas podem
promover aumentos de força; ganhos de força são consistentemente encontrados após
treinamento com programas de estimulação elétrica [15,40-42]. Trabalhos recentes
examinando os parâmetros ideais para estimulação sugeriram que intensidades mais baixas
podem induzir mais entradas no sistema nervoso central do que intensidades mais altas.
Maiores amplitudes de EENM ativam um grande número de fibras musculares que criam
fortes contrações mediadas pela periferia, mas a transmissão antidrômica pode ocorrer
(transmissão neural em direção ao corpo celular em vez da transmissão ortodrômica normal
para longe do corpo celular). A transmissão antidrômica bloqueia os impulsos motores e
sensoriais que emanam do pool motor espinhal, resultando em menos ativação geral do
SNC [43]. O impacto da amplitude de estimulação na fadiga permanece obscuro. Downey et
ai. [44] descobriram que quando a frequência e a amplitude variavam durante um regime de
estimulação de extensão do joelho em adultos saudáveis, mais contrações eram realizadas
em comparação com quando um programa de frequência e amplitude constante era usado.
Em contraste, quando a EENM foi aplicada nos extensores do joelho de sete participantes
saudáveis e a influência da frequência, largura de pulso e amplitude na fadiga foi estudada,
os pesquisadores descobriram que a fadiga diminuiu apenas quando A transmissão
antidrômica bloqueia os impulsos motores e sensoriais que emanam do pool motor
espinhal, resultando em menos ativação geral do SNC [43]. O impacto da amplitude de
estimulação na fadiga permanece obscuro. Downey et ai. [44] descobriram que quando a
frequência e a amplitude variavam durante um regime de estimulação de extensão do joelho
em adultos saudáveis, mais contrações eram realizadas em comparação com quando um
programa de frequência e amplitude constante era usado. Em contraste, quando a EENM foi
aplicada nos extensores do joelho de sete participantes saudáveis e a influência da
frequência, largura de pulso e amplitude na fadiga foi estudada, os pesquisadores
descobriram que a fadiga diminuiu apenas quando A transmissão antidrômica bloqueia os
impulsos motores e sensoriais que emanam do pool motor espinhal, resultando em menos
ativação geral do SNC [43]. O impacto da amplitude de estimulação na fadiga permanece
obscuro. Downey et ai. [44] descobriram que quando a frequência e a amplitude variavam
durante um regime de estimulação de extensão do joelho em adultos saudáveis, mais
contrações eram realizadas em comparação com quando um programa de frequência e
amplitude constante era usado. Em contraste, quando a EENM foi aplicada nos extensores
do joelho de sete participantes saudáveis e a influência da frequência, largura de pulso e
amplitude na fadiga foi estudada, os pesquisadores descobriram que a fadiga diminuiu
apenas quando O impacto da amplitude de estimulação na fadiga permanece obscuro. Downey et ai. [44] descobriram que quando
 Doucet et al.: Estimulação Elétrica Neuromuscular para Função do Músculo Esquelético 205
frequênciafoi diminuído; a redução dos outros
parâmetros não teve efeito apreciável na redução da
fadiga [45]. As taxas de frequência de estimulação
estreitamente alinhadas com as taxas fisiológicas de
descarga da unidade motora foram estudadas na mão
que mostrou uma frequência consistente de 30 Hz de
força preservada melhor do que um padrão de
frequência decrescente (30 Hz diminuindo para 15 Hz)
[23]. A intensidade também influenciará no conforto do
paciente, com intensidades mais altas sendo tipicamente
menos toleradas; no entanto, a frequência e a
intensidade inevitavelmente determinarão a qualidade
da contração muscular produzida [25].
PADRÕES DE PULSOS DE ESTIMULAÇÃO
Várias investigações examinaram os efeitos
de vários padrões de estimulação na produção de
força e fadiga neuromuscular. Os padrões de
estimulação comuns estudados são trens de
frequência constante (CFTs), trens de frequência
variável (VFTs) e trens de frequência dupla (DFTs)
[32-34,46-49]. CFTs são trens de estimulação em
que a frequência permanece constante ao longo
de todo o trem. Em contraste, os VFTs
geralmente são trens que começam com um
dubleto inicial (dois pulsos próximos,
normalmente separados por 5-10 µs) seguidos
por pulsos em uma frequência escolhida. A ideia
do VFT vem de estudos onde se descobriu que os
músculos têm uma “propriedade de captura”,
uma resposta mecânica única à estimulação que
permite que o músculo mantenha um nível de
força mais alto do que o normal (van Lunteren,
JAP 2000). Esta resposta aumenta a tensão
muscular antes da contração quando uma breve,
rajada de alta frequência é seguida por um trem
de pulsos subtetânicos [47,50,51]. O fenômeno
faznãoparecem ser o resultado de um maior
recrutamento de fibras musculares, mas uma
propriedade inerente das células musculares
individuais [50,52].
Em uma contração isométrica dos músculos
tenares da mão, Bigland-Ritchie e colegas mostraram
que os trens de pulso que começaram com um gibão
resultaram em taxas mais lentas de atenuação de
força, sugerindo um tempo mais lento para fadiga
[53]. Um estudo semelhante de contração isométrica
dos músculos tenares da mão examinou padrões
variáveis onde uma tarefa de fadiga de 20Hz CFT foi
comparada a duas
outras tarefas de fadiga; um CFT de 20Hz foi
administrado para a primeira metade da tarefa
de fadiga e, em seguida, a frequência foi
aumentada gradualmente para a frequência de
40Hz ou um trem duplo de 20Hz foi adicionado
[54]. Os achados deste estudo concluíram que
durante a estimulação submáxima, o trem duplo
foi mais eficaz na produção de forças médias
mais altas e integrais força-tempo. Esses estudos
propõem que o uso de VFTs pode ser mais
benéfico na redução da fadiga nos músculos
intrínsecos da mão do que os CFTs sozinhos.
Outros estudos observaram o
membro inferior comparando CFTs,
DFTs e VFTs. Em particular, um estudo
fatigava o músculo quadríceps usando
CFTs e VFTs com intervalos de interpulso
variados [52]. O músculo fatigado foi
então estimulado com um CFT de 14 ou
18 Hz ou um VFT (consistindo em um
trem que usou um dubleto inicial seguido
por um CFT). Os resultados mostraram
que os trens VFT são mais eficazes na
produção de forças de pico mais altas,
mantendo a produção de força e
provocando uma taxa de aumento mais
rápida após serem fatigados com um CFT
em comparação com o uso de um VFT.
Outra investigação estudou o efeito do
uso de CFTs, VFTs e DFTs com o mesmo
intervalo interpulso (50 ms, frequência de
20 Hz) para induzir a extensão dinâmica
da perna. DFTs tiveram o melhor
desempenho geral no tempo para atingir
a meta [55].
Colocação do eletrodo
O sucesso da corrente FES em atingir o tecido
subjacente está altamente relacionado ao tamanho e
posicionamento do eletrodo, bem como a
condutividade da interface eletrodo-pele [56]. No
passado, um gel condutor era aplicado na superfície
dos eletrodos para melhorar a transmissão da
corrente; eletrodos estimulantes típicos usados
agora são pré-gelificados por conveniência.
Eletrodos de superfície maiores ativarão mais tecido
muscular, mas dispersarão a corrente em uma área
de superfície mais ampla, diminuindo a densidade de
corrente. Eletrodos menores irão concentrar as
densidades de corrente, permitindo a concentração
focal de corrente com menos
206 Doucet et al.: Estimulação Elétrica Neuromuscular para Função do Músculo Esquelético
chance de cruzamento de estimulação em
músculos próximos, mas a corrente densa
aumenta a chance de desconforto ou dor [57]. A
colocação de eletrodos também influenciará
marcadamente a resposta muscular e deve ser
cuidadosamente considerada. A controvérsia
sobre a colocação ideal dos eletrodos é
prevalente em toda a literatura, com grande
parte do debate centrado em se o ventre
muscular ou o ponto motor é a localização
preferencial. Os terapeutas de reabilitação
frequentemente colocam eletrodos diretamente
sobre a barriga do músculo [58] ou em locais
ineficazes [59]. Os fabricantes também fornecem
gráficos ou guias de colocação de eletrodos
sugeridos que geralmente são incluídos na
compra do dispositivo, também uma fonte para
os médicos que usam a EENM na prática. Uma
investigação recente da EENM aplicada ao tibial
anterior e ao vasto lateral da extremidade
inferior comparou a colocação de eletrodos
usando o ponto motor do músculo (localizado
com precisão por meio de estimulação) com a
colocação usando os locais recomendados de
várias sugestões do fabricante. Isso resultou em
diferenças significativas no resultado do
desempenho muscular; a colocação do ponto
motor não apenas produziu torques mais altos,
mas o fluxo sanguíneo e o uso de oxigênio foram
maiores usando as posições do ponto motor [60].
INTENSIDADE DE ESTIMULAÇÃO
A estimulação pode ser fornecida por meio de
tensão constante ou corrente constante. As pequenas
unidades portáteis usadas em clínicas e dadas aos
pacientes para uso doméstico são normalmente
operados por tery e têm corrente modificável aqui menos eficiente do que configurações humanas
geralmente entregues através de uma constante
sistema de tensão de aproximadamente 150V.
Essas unidades utilizam eletrodos de superfície
transcutânea que aderem à pele e podem ser
facilmente removidos. A área de contato do
eletrodo geralmente é revestida com o gel
condutor descrito anteriormente, que facilita o
movimento da corrente do eletrodo para a pele.
Como as unidades utilizam corrente alternada
(AC) com alto grau de ajustabilidade, a ativação
muscular por meio desses dispositivos pode ser,
às vezes, variável e inconsistente; resultados
dependerão do
qualidade da interface pele-eletrodo e
colocação consistente de eletrodos para
repetibilidade [61].
DOSAGEM DE ESTIMULAÇÃO
A dosagem dos programas de FES pode
variar muito e, em última análise, dependerá
do músculo que está sendo estimulado, dos
parâmetros usados e do objetivo geral da
intervenção. Uma revisão do uso de FES para
recuperação motora da extremidade superior
no acidente vascular cerebral examinou várias
investigações e encontrou uma série de
protocolos de dosagem usados [20]. A
duração do programa variou de 30 minutos
uma vez por dia a uma hora em cada sessão
por três vezes por dia. O período geral de
tratamento variou de 2 semanas a 3 meses,
sem justificativa de nenhum autor do motivo
pelo qual um determinado protocolo de
dosagem foi escolhido. Os pesquisadores
também descobriram que o aumento da
duração do tratamento não estava
diretamente relacionado a resultados mais
bem-sucedidos; benefícios positivos foram
observados com programas curtos (2,5 horas/
semana), e benefícios limitados foram
observados com programas mais longos (21
horas/semana).
LIMITAÇÕES DE ESTIMULAÇÃO
ELÉTRICA
Embora a estimulação elétrica tenha a
capacidade de produzir movimento em músculos
desnervados, paralisados ou espásticos, ela é
movimento. Mais importante ainda, a EENM
induz fadiga neuromuscular excessiva.
Pesquisadores estudaram frequência [31,34,62],
largura de pulso [35,36,63], modulação de pulsos
[64], amplitude [63], colocação de eletrodos
[65], e o uso de padrões de pulso de frequência
variável [22,52-55,66,67] para determinar se a fadiga
pode ser reduzida através da modificação de
qualquer um desses parâmetros.
As causas para a fadiga excessiva observada
durante a EENM são múltiplas: Primeiro, a EENM tem a
propensão de alterar a ordem normal de recrutamento
da unidade motora [68]. Em condições normais
 Doucet et al.: Estimulação Elétrica Neuromuscular para Função Muscular Esquelética 207
movimento humano, as unidades motoras menores
e resistentes à fadiga são ativadas primeiro, o que
ajuda a retardar o início da fadiga; no entanto,
sugere-se que o recrutamento de unidades motoras
em contrações evocadas eletricamente seja mais
aleatório, comprometendo assim a taxa natural de
resistência à fadiga [69]. Embora a reversão do
princípio de tamanho de Hennemann (onde
unidades motoras menores são recrutadas antes de
unidades motoras maiores durante as contrações
voluntárias) [70] seja uma deficiência comumente
relatada da EENM; alguns postularam que, em vez de
uma reversão exata do processo, a ativação pode ser
menos sistemática ou não seletiva [71]. Jubeau et ai.
[72] relataram que quando a barriga do músculo
quadríceps em 16 homens saudáveis foi estimulada
com EENM, as unidades motoras foram recrutadas
em uma “ordem não seletiva/aleatória”
independentemente do tipo de fibra.
Adicionalmente, Trabalhos recentes usando EENM
aplicada sobre o nervo tibial em comparação com o
ventre do músculo tríceps sural observaram que as
contrações eram mais vigorosas, ativavam os
neurônios espinhais para aumentar a entrada do
sistema nervoso central e tendiam a seguir o
princípio de tamanho de recrutamento motor
fisiológico normal [73]. Outro trabalho de Thomas et
al. [74] com indivíduos com lesão medular indicaram
que uma ordem de recrutamento motor semelhante
à que ocorre nas contrações musculares voluntárias
pode ser observada nos músculos tenares da mão ao
utilizar a EENM.
Em segundo lugar, as fibras musculares que
estão sendo estimuladas são feitas
simultaneamente, muito diferente do processo
normal, não sincronizado e altamente eficaz de
recrutamento e desrecrutamento de unidades
motoras observado durante as contrações
musculares voluntárias. Nessas contrações, o
sistema motor humano compensa a fadiga
aumentando a taxa de disparo das unidades motoras
ativas e/ou recrutando novas unidades motoras para
substituir outras que foram desrecrutadas devido à
fadiga [75]. Essa ativação simultânea observada
durante a EENM pode produzir padrões de
movimento súbitos, às vezes descoordenados e
ineficientes, em vez da gradação suave de força
tipicamente vista no movimento humano.
Em terceiro lugar, eletrodos de estimulação de superfície, feedback prioceptivo e corrente direta
voluntária precisamente abaixo do componente de superfície envolvido [83]. Melhoria motora-
área do eletrodo, e como a corrente passará por
várias viscosidades do tecido subcutâneo que
criam resistência, sua força será diminuída e a
profundidade de penetração será limitada.
Fuglevand et ai. [76] observaram que eletrodos
de estimulação de superfície normalmente
atingem unidades motoras superficiais 10-12 mm
próximas à face do eletrodo e que apenas as
unidades motoras maiores são detectadas em
tecidos mais profundos. Portanto, a ativação de
estruturas mais profundas geralmente não é
possível com estimulação de superfície padrão;
no entanto, o aumento da largura ou amplitude
do pulso pode melhorar a penetração da
corrente em um esforço para atingir músculos
distantes da superfície da pele [26,77].
Outra limitação da ES está relacionada à sua
questionável eficácia a longo prazo após a
descontinuação. Poucos estudos têm dados de
acompanhamento após o tratamento; no
entanto, alguns relatos de benefícios recebidos
diminuindo após a retirada do ES estão presentes
em diferentes tipos de aplicações, como redução
da espasticidade em crianças com paralisia
cerebral [78], pós-acidente vascular cerebral
funcional [79,80] e subluxação do ombro [81].
Portanto, a EENM pode não ser uma intervenção
de longo prazo para reeducação muscular ou
restauração do movimento. No entanto, para SCI,
alguns sugeriram que apenas o uso a longo
prazo de ES ajuda a compensar a atrofia
muscular e as complicações do desuso [82].
VARIAÇÕES DA ENTREGA DE
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA
Outro tipo de estimulação transcutânea é a
estimulação elétrica acionada por eletromiografia
(EMG). Este tipo de estimulação auxilia os
pacientes que estão reaprendendo movimentos
musculares específicos para a função. A atividade
muscular é monitorada por meio de eletrodos de
registro de EMG, de modo que quando o sinal
EMG atinge um limite específico (geralmente
definido pelo terapeuta), a estimulação será
ativada, auxiliando o paciente a completar um
movimento. Esta intervenção tem sido descrita
como sendo ainda mais reforçadora do que a
estimulação cíclica devido à pro-
208 Doucet et al.: Estimulação Elétrica Neuromuscular para a Função do Músculo Esquelético
mentos na função da mão [84,85] e habilidades motoras
dos membros inferiores para deambulação [86] após
acidente vascular cerebral foram observados. A
estimulação elétrica desencadeada por EMG também
melhorou a marcha em pacientes com lesão medular
incompleta [87].
A estimulação percutânea usa
eletrodos que são inseridos através da
pele no músculo de escolha e são
considerados uma escolha superior aos
eletrodos de superfície transcutânea
quando a especificidade da estimulação é
primordial. Os fios dos eletrodos saem da
pele e se conectam a um estimulador
externo, contornando o sensorial,
minimizando o desconforto. Esses
eletrodos finos geralmente podem
atingir locais específicos dos músculos
mais profundos sem a consequência de
ativar involuntariamente os tecidos
circundantes, como geralmente acontece
em aplicações transcutâneas. Os
eletrodos podem ser deixados no local
em média por cerca de 3 meses, mas
podem ocorrer irritação da pele e quebra
ou deslocamento do eletrodo [61].
Mais recentemente, pequenos estimuladores
podem ser implantados cirurgicamente para aplicações
de FES. Esta é uma alternativa de longo prazo para
protocolos de estimulação que requerem uso por longos
períodos. Um dos primeiros sistemas que se tornou
popular para pessoas com lesão medular foi o sistema
NeuroControl Freehand (Neuro-Control, Cleveland, OH).
Este produto consistia em um estimulador implantado,
eletrodos e sensor de posição colocados próximos à
articulação do ombro do indivíduo lesionado na coluna
vertebral. O sistema foi conectado a uma unidade de
controle externa para ativação. O paciente usou intacto
músculos do ombro para desencadear a estimulação para Inc., www.empi.com), um músculo multifuncional
paralisado da extremidade superior para pro-
duzir uma preensão e liberação funcional da
mão dominante. Em um estudo randomizado
em vários locais, 49 de 50 pacientes fizeram
melhorias na preensão, pinça e uso funcional
da mão, que foi mantida 3 anos após o
implante [90]. No entanto, devido a problemas
logísticos e de marketing complicados, o
produto não está mais disponível.
Eletrodos implantados também têm sido
usados para ativar os nervos espinhais para aliviar
dor nas costas ou dor intratável associada à
síndrome de dor regional complexa; no
entanto, embora os estudos iniciais indiquem
eficácia, faltam amplas evidências de eficácia
[91].
Sistemas de estimulação cerebral profunda
implantados diretamente no córtex estão se
desenvolvendo como um meio de diminuir os
sintomas da doença de Parkinson [92], bem como
controlar convulsões em pessoas com patologia
neurológica ou epilepsia [93].
SISTEMA DE ESTIMULAÇÃO
atualmente no MarkEt
De longe, a maneira mais conveniente de aplicar o
ES é através das pequenas unidades portáteis. Essas
unidades têm recursos modificáveis para que os
terapeutas possam definir parâmetros e projetar
programas de ES personalizados que os pacientes
podem usar na clínica ou em casa. Muitos vêm com
regimes pré-programados dos quais o terapeuta pode
escolher que têm configurações de parâmetros fixos,
dependendo do objetivo do tratamento (fortalecimento,
reeducação muscular, alívio da dor, etc.). A maioria
dessas unidades pode ser bloqueada para que os
pacientes possam levá-las para casa sem medo de alterar
o programa ou as configurações dos parâmetros, e o
paciente precisa apenas ligar a unidade para ativar o
programa definido. Outras opções disponíveis nas
unidades são mecanismos de rastreamento ou
conformidade que monitoram a atividade na unidade.
Isso permite que o terapeuta verifique com que
frequência e por quanto tempo a unidade foi ligada, para
que a conformidade com um programa ES possa ser
determinada. As empresas que atualmente oferecem
pequenas unidades portáteis para uso do paciente são
numerosas. Exemplos desses produtos são o Empi 300
PV (Empi,
dispositivo portátil com TENS, NMES e
recursos de estimulação de alta voltagem [94];
o grupo Chattanooga (Chattanooga, Inc.,
www.chattgroup.com) também oferece
unidades clínicas portáteis e de mesa com
várias opções de ES.
O Parastep I (Sigmedics, Inc.,
www.sigmedics.com) foi um dos primeiros
sistemas ambulatórios FES a ser aprovado
pelo FDA e usa uma série de estímulos nas
costas, glúteos e extremidades inferiores. o
 Doucet et al.: Estimulação Elétrica Neuromuscular para a Função do Músculo Esquelético 209
A Parastep também usa um aparelho andador com
controles manuais para regular a posição de pé e
sentado. Mushahwar et ai. [95] resumiram que o
Parastep I tem um sucesso modesto em restaurar a
postura ereta e a marcha como uma atividade da
vida diária e é mais adequado para usuários com
lesão medular completa no nível de T4-T11.
A Advanced Reciprocating Gait
Orthosis (ARGO) desenvolvida por Hugh
Steeper Limited (Londres, Reino Unido) é
outro dispositivo ambulatorial popular que
usa um estimulador de quatro canais que
ativa os músculos do quadril e do joelho
combinado com uma órtese dupla que
move os membros inferiores através do
ciclo da marcha . Embora esses dispositivos
tenham práticas avançadas de reabilitação
para deambulação, os sistemas podem ser
complexos de usar e ainda exigir uma
grande quantidade de resistência e gasto
energético do paciente. Quando Spadone et
al. [96] compararam esses dois sistemas, o
Parastep exigiu mais energia do paciente e
foi menos eficiente que o ARGO.
Recentemente, a Case Western Reserve
University, Departamento de Assuntos de
Veteranos, desenvolveu um sistema
implantado intramuscular que ativa os
músculos do quadril, joelho e tronco para
facilitar a deambulação.
O FES também foi incorporado aos sistemas
de ciclismo para fins de exercício. Therapeutic
Alliances (www.musclepower.com; Ergys 3) e
Restorative Therapies
(www.restorativetherapies.com; RT300) têm sido
os principais desenvolvedores de sistemas de
reabilitação de ciclismo. Seus sistemas são
compostos por ES para as extremidades
inferiores e/ou superiores que ativam os
músculos em sequência para realizar
movimentos de ciclismo. Os protocolos de
ciclismo de membros inferiores com FES
mostraram reduzir a espasticidade e melhorar a
postura [97] e aumentar a força e a função nos
membros inferiores [10,98] de pacientes com
acidente vascular cerebral hemiplégico. Johnston
et ai. [99] também encontraram ganhos na força
e função de um cliente adulto com paralisia
cerebral espástica após um programa de ciclismo
FES em casa de 12 semanas. A Restorative
Therapies lançou recentemente o RT600,
A Bioness, Inc. (Valência, CA) oferece
atualmente um estimulador de nervo fibular
comum em uma pequena unidade discreta
que se conecta à parte superior da panturrilha
para auxiliar nas habilidades de deambulação
em pessoas com acidente vascular cerebral,
lesão medular, esclerose múltipla, lesão
cerebral ou tumor e paralisia. O L300 também
incorpora um componente de calcanhar que
detecta a fase de apoio do calcanhar da
marcha e estimula o músculo tibial anterior a
fazer a dorsiflexão do tornozelo, um
movimento difícil para muitas pessoas após o
acidente vascular cerebral. O Bioness L300
Plus adiciona um componente de coxa que
facilita a extensão do joelho e também
adiciona estabilidade durante a caminhada.
Outros estimuladores do nervo peroneal
semelhantes disponíveis comercialmente são
o WalkAide System (Innovative Neurotronics,
Austin, TX) e o Odstock O2CHS (Odstock
Medical, Avon, MA).
A Bioness é uma das poucas empresas que
oferece uma neuroprótese de extremidade
superior comercialmente disponível, a Ness
H200. Por causa da intrincada precisão e
coordenação das mãos e dedos, criar movimento
funcional por meio da eletrônica é uma tarefa
difícil. O dispositivo H200 é composto por um
sistema de estimulação elétrica embutido no
exoesqueleto termoplástico usado no antebraço
que facilita a abertura e o fechamento da mão
para a função. O uso deste dispositivo
demonstrou melhora na preensão e liberação de
objetos para a função diária em pessoas com
acidente vascular cerebral [101], bem como
tetraplegia [102]. O Instituto de Tecnologia de
Karlsruhe (Berlim, Alemanha) está atualmente
testando uma órtese de mão vestível (Ortho-
Jacket) que usa ES para facilitar a função do braço
e da mão em tetraplégicos [103]. Outro novo
sistema de mão atualmente sendo investigado é
a luva NMES controlada contralateralmente [104].
Este sistema usa duas luvas, e o usuário realiza
movimentos com a mão intacta à vontade que
são posteriormente replicados com ES embutido
na luva usada na mão paralisada. Um estudo
recente com 21 pacientes pós-AVC mostra que o
sistema tem o potencial de melhorar os
movimentos dos dedos e das mãos para a função
210 Doucet et al.: Estimulação Elétrica Neuromuscular para Função do Músculo Esquelético
quando usado durante um período de treinamento de 6
semanas [105]. Este dispositivo também foi modificado como
uma meia para uso em pacientes com AVC para melhorar
também a dorsiflexão do tornozelo [106-107].
BENEFÍCIOS DA REABILITAÇÃO
DA FES
Como mencionado anteriormente, a FES é o
processo de combinar estimulação elétrica com
uma tarefa funcional, como caminhar, andar de
bicicleta ou agarrar objetos para vários
propósitos de reabilitação e em diferentes
diagnósticos. A FES demonstrou a capacidade de
fortalecer os músculos [58,108], melhorar a
circulação e o fluxo sanguíneo[109-111], reduzir a
dor [112,113], cicatrizar o tecido [114,115],
retardar a atrofia muscular [107,116] e reduzir a
espasticidade [117,118].
Embora a FES seja aplicada perifericamente,
muitos sugeriram que, através da modificação da
estimulação, os mecanismos centrais também
podem ser ativados. Embora a estimulação elétrica
neuromuscular crie tetania muscular através da
ativação das fibras motoras, as fibras sensoriais
também são estimuladas e as evidências mostraram
que melhorias na sensação e na consciência tátil são
comuns após a implementação de um programa de
estimulação motora [119]. As contrações voluntárias
de esforço podem ser realizadas pelo cliente durante
os períodos de descanso nos programas de FES,
alternando com as contrações estimuladas; portanto,
o regime também incorpora habilidades de
aprendizagem cognitiva e motora. Vários estudos
demonstram o benefício do uso da estimulação
elétrica neuromuscular para facilitar o uso
aprimorado do braço e da mão [120-123], mas
quando a estimulação elétrica é combinada com
terapias adjuvantes, como movimento voluntário ou
treinamento baseado em tarefas, os resultados são
ainda mais robustos [20,124]. Finalmente, os
participantes podem ser psicologicamente
motivados experimentando a sensação de
movimento muscular ativo através da estimulação
com os sistemas FES [125].
CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS
A estimulação elétrica é uma modalidade
utilizada para a reabilitação de pessoas com
dano lógico. É eficaz para melhorar a força muscular,
o fluxo sanguíneo, diminuir a atrofia, cicatrização de
tecidos e diminuir a dor. No entanto, o maior desafio
da FES é a fadiga do músculo de trabalho. Embora a
estimulação elétrica tenha a capacidade de produzir
movimento em músculos desnervados, paralisados
ou espásticos, é inerentemente menos eficiente que
o movimento humano. Mais importante ainda, a
EENM induz fadiga neuromuscular excessiva. Os
pesquisadores estudaram frequência, largura de
pulso, modulação de pulsos, amplitude,
posicionamento de eletrodos e o uso de padrões de
pulso de frequência variável para determinar se a
fadiga pode ser reduzida através da modificação de
qualquer um desses parâmetros. Vários sistemas
estão disponíveis no mercado e novos sistemas estão
sendo continuamente desenvolvidos. Além disso,
será importante estabelecer se a NMES pode
fornecer serviços duradouros, alterações funcionais
em pessoas com limitações motoras profundas. No
futuro, podemos descobrir que um híbrido de FES e
robótica pode ser o mais eficiente para fornecer
locomoção contínua ou desempenho de atividades
vitais da vida diária em indivíduos com paralisia.
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