Estimulao Eltrica Funcional aplicada a pacientes hemiplgicos: um panorama

Jeniffer Costa Nogueira1, Clodoaldo Ap. M. Lima2

Faculdade de Fisioterapia Universidade Paulista (Unip) jeniffern@uol.com.br 2 Departamento de Engenharia de Computao e Automao Industrial (DCA) Faculdade de Engenharia Eltrica e Computao (FEEC) Universidade Estadual de Campinas Unicamp moraes@dca.fee.unicamp.br
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Resumo: Estimulao eltrica Funcional (FES) um mtodo efetivo para restaurar a funo motora de extremidades paralisadas. FES indica uma nova era em reabilitao e rtese, e oferece grande esperana aos pacientes que esto limitados em cadeira de rodas ou sofrendo dificuldades de locomoo como resultado de uma disfuno do sistema nervoso central. Neste artigo, um panorama da tecnologia de estimulao eltrica apresentado como o fundamento para compreenso das indicaes e limitaes atuais de FES aplicado a pacientes hemiplgicos. Palavras-chaves Estimulao eltrica funcional, reabilitao, hemiplegia. Abstract: Functional electrical stimulation (FES) is an effective method for restoring motor function to paralyzed extremities. FES promises a new era in rehabilitation and orthose, and it offers great hope for patients who are wheelchair bound or suffering ambulation difficulties as a result of a central nervous system dysfunction. In this article, an overview of electrical stimulation technology is given as the basis for understanding the present indications and limitations of FES applied for hemiplegics patients Key-words Functional electric stimulation, rehabilitation, hemiplegia.

I Introduo Estimulao eltrica Funcional (FES) indica uma nova era em reabilitao e rtese, e oferece grande esperana aos pacientes que esto limitados em cadeira de rodas ou sofrendo de dificuldades de locomoo como resultado de uma disfuno do sistema nervoso central. Muitos centros ao redor do mundo esto empenhados no projeto de prottipos de FES para locomoo e exerccio de pessoas que perderam algum ou todo controle de seus msculos da extremidade inferior. Na paraplegia completa, acredita-se que FES para modo de andar no substitui a cadeira de rodas como um meio para locomoo, mas fornecer aos pacientes capacidade para andar em casa, escritrio ou trabalhar, ou em lugares pblicos como shopping. Na hemiplegia ou derrame, paresia e perda de sensao geralmente afetam os membros e tronco unilateralmente. Neste caso, a aplicao de FES para retornar a funo no como a mencionada e de fato o lado no afetado pode ajudar a acomodar as deficincias no passo. Esses pacientes podem abandonar a cadeira de rodas ou rteses convencionais para uma rtese hbrida ou eletrnica atrado largamente pelo uso mais fisiolgico de seu membro. Em qualquer situao, FES deve permitir ao usurio

gerenciar restries seguras tais como, escada, rampas, e espaos apertados com velocidade acima de 1.5 rn/s com baixo custo de energia. Neste artigo, um panorama da tecnologia de estimulao eltrica apresentado como fundamento para compreenso das indicaes e limitaes atuais de FES aplicado a pacientes hemiplgicos. Na seo II, apresentamos uma descrio detalhada de FES, na seo III, uma viso sobre o tratamento de hemiplegia, na seo IV, aplicaes de FES a hemiplegia e na seo V concluso II Estimulao Eltrica funcional Mundialmente conhecida pela sigla FES (Functional Electrical Stimulation), a estimulao eltrica funcional uma forma de tratamento que utiliza a corrente eltrica para provocar a contrao de msculos paralisados ou enfraquecidos decorrentes de leso do neurnio motor superior (LNMS), como derrames, traumas raqui-medulares ou crnios enceflicos, paralisia-cerebral, dentre outros. Essa corrente eltrica especfica, de tal forma que possibilita a contrao muscular funcional. Os dispositivos de FES podem ser vistos como contendo um suprimento de energia, um

gerador de sinal, um circuito controlador, um circuito modulador, um circuito de sada e eletrodos. Suprimento de Energia. Geralmente, baterias recarregveis so supridores. Para dispositivos de canal nico, elas so suficientes; mas para sistemas amplos de mltiplos canais sua durao pode ser limitante. Gerador de Sinal. No existe uma forma de onda ideal, j que os parmetros de estimulao dependem do conforto, consumo de energia, fadiga muscular e qualidade do movimento estimulado. Freqncias entre 20 e 80Hz e larguras de pulso de 0,05 a 1,0 mseg so tipicamente utilizados Circuito de Controle. O circuito de controle em ltima anlise controla a forma de sada de um sistema de FES. So usados circuitos fechados e abertos. Os circuitos fechados usam feedback (realimentao - como o proveniente de interruptores, gonimetros, transdutores de presso e EMG) para controlar o modulador de sinal. Os circuitos abertos, por outro lado, no usam feedback e meramente transmitem seqncias prdeterminadas de comandos para o modulador. Circuito Modulador. O modulador usa informao proveniente do circuito de entrada para produzir um trem de ondas de durao, amplitude e forma especfica. Circuito de Sada. So usados tanto circuitos de sada com corrente limitada (corrente constante) quanto voltagem limitada (voltagem constante). Cada uma delas tem suas vantagens e desvantagens. Eletrodos. Trs tipos de eletrodos so utilizados no EMS (Electrical Muscle Stimulation) superficial, subcutneo, e implantado. Cada eletrodo tem caractersticas nicas que fazem deles vantajosos para um uso particular. Em todos casos, um eletrodo ativo e um inativo so necessrios para a corrente fluir atravs dos tecidos. Eletrodos superficiais so colocados na pele do paciente, recrutam grandes grupos musculares de uma vez, e so retirados depois do uso. Eles recrutam melhor o msculo superficial que os msculos mais profundos, no faz a seleo de msculos individuais e no agrupam eficientemente como os outros dois tipos de eletrodos. Eletrodos subcutneos so inseridos com uma agulha atravs da pele dentro do msculo, prximo ao neurnio motor do prprio. Com este eletrodo, msculos individuais podem ser selecionados facilmente. possvel a remoo, embora eles geralmente ficam implantados por um longo perodo de tempo. Entretanto, eles freqentemente quebram ou se movem, e existe o potencial para infeces da epiderme. Eletrodos implantados so parecidos aos eletrodos subcutneos, exceto pela cirurgia que

necessria para a implantao e remoo, e eles geralmente so bem seguros. Portanto, a tendncia para mover-se do nervo reduzida. II.I Bases da Estimulao Neuromuscular A tcnica FES tem como base a produo da contrao atravs de estimulao eltrica, que despolariza o nervo motor, produzindo uma resposta sincrnica em todas as unidades motoras do msculo. Este sincronismo promove uma contrao eficiente, mas necessrio treinamento especfico, a fim de se evitar a fadiga precoce que impediria a utilizao funcional do mtodo com objetivos reabilitacionais. No possvel a obteno de um movimento funcional de um membro paralisado por um simples pulso eltrico; necessria uma srie de estmulos, com uma certa durao, seguidos por outros com uma apropriada freqncia de repetio. Esta seqncia de estmulos recebe o nome de trem de pulsos. Um perodo entre dois trens de pulsos perodo de repouso deve ser observado, a fim de se evitar a fadiga na fase de recondicionamento muscular ou para permitir o controle das contraes musculares e se obterem movimentos teis locomoo. A forma do trem de pulsos pode ser retangular, porm fases de ascenso e descida mais inclinadas possibilitam uma contrao muscular com caractersticas mais biolgicas; se o tempo de subida do pulso (fase de ascenso ou ataque) for muito lento, a fibra nervosa sofre um processo de acomodao de membrana e pode no responder, apesar da intensidade de corrente satisfatria. No programa de recuperao funcional, alm da forma do trem de pulsos, as caractersticas individuais de cada pulso devem ser determinadas, a fim de se obter o efeito teraputico. II.II Indicaes Embora inmeras condies possam ser apropriadas para FES, duas, a hemiplegia e a leso medular, tem recebido a maior nfase. A FES, s vezes em associao com bloqueios neuromusculares, pode ser usada para facilitar a reeducao neuromuscular durante sesses de terapia e em programas de treinamento domiciliar. A utilizao de estmulos seletivos de modo repetitivo sobre grupos musculares particos, alm da ao local melhora o trofismo muscular, II.III Interao de FES com o corpo O corpo humano pode responder a diferentes tipos de estmulo, isto , eltrico, qumico, presso. O sistema neuromuscular especialmente

responsvel pela transmisso de sinais eltricos em pulsos curtos de dada intensidade, durao, e freqncia de fontes externas tal como um estimulador muscular. Variaes nestes trs parmetros podem gradativamente forar a contrao muscular. Um neurnio motor excitvel por uma fonte eltrica externa por induo de uma troca de ons (despolarizao). O limiar eltrico da despolarizao deve ser encontrado pela fonte externa. Entretanto, os nervos respondem de acordo com a estratgia "tudo ou nada", e um aumento do estmulo alm do limiar no resulta em um aumento na sada do neurnio motor. O aumento no estmulo pode resultar, no recrutamento de outro neurnio motor. A fora do msculo tambm modulada pela freqncia do estmulo. A membrana muscular tem um perodo refratrio despolarizao, mas o mecanismo de contrao atual no tem. Quando a membrana tem recuperado a capacidade de propagar outra onda eltrica atravs do msculo, o mecanismo da contrao est comeando a contrair o msculo. Um estmulo subseqente atravs das fibras musculares o contrair mais ainda. Quando a freqncia do estmulo aumenta a distino entre as contraes musculares decresce enquanto a grandeza da fora aumenta [1]. II.IV Condutividade do Tecido A condutividade relativa do tecido est relacionada com a quantidade de gua e ons. O msculo tem 75%; a gordura 15%; pele e osso 515% de condutividade relativa. Para passar corrente atravs de tecidos de mais alta impedncia (menor condutividade), necessrio uma voltagem maior [2]. II.V Inadequaes da contrao artificial de msculo evocada EMS no equiparvel com a fisiologia neuromuscular normal. O caminho do crtex motor para um msculo consiste de muita interconexes excitatrias e sinapses inibitrias e uma grande quantidade de unidades motoras individuais que mutuamente tem movimentos sincronizados. O corpo humano um mecanismo altamente neurolgico sofisticado. Em comparao, o estmulo eltrico gera somente um sinal por msculo e, portanto as unidades motoras obtidas respondem de acordo. Como resultado, EMS carece da capacidade de controlar discretamente um msculo.

II.VI Seletividade ruim do nervo aferente e eferente Dois tipos de fibras nervosas so predominantes em um grupo de nervos perifricos; h os nervos motores (eferente) e os nervos sensoriais (aferente) organizados de maneira imprevisvel. Movimento voluntrio normal o resultado da excitao de fibras eferentes e inibio de fibras aferentes, ambas so controladas pelo crebro e arcos reflexos na medula espinhal para um controle motor de boa qualidade. Por outro lado, FES inicialmente estimula o nervo eferente, produzindo contraes musculares grosseiras como resultado da excitao do nervo aferente e eferente que so somente coincidentes na proximidade do campo eltrico e no segundo a alguma seqncia de recrutamento lgica. II.VII Fadiga rpida dos msculos Quando um msculo contrai continuamente, sua fora decai em referncia ao tempo com uma porcentagem de seu valor inicial. Cerca de 50% cai em 1 minuto isso tpico em msculo eletricamente estimulado que no tem sido habitualmente estimulado, que significativamente mais rpido que em um msculo normal. Embora os processos que causam fadiga rpida em msculo de FES no so bem compreendidos, vrias teorias so encontradas na literatura, vejamos algumas delas: II.VIII Estmulo excessivo do msculo O controle realimentado de malha fechada desenvolvido com respeito velocidade de eventos no ciclo modo de andar, acelerao excessiva ser o maior fator contribuinte para a fadiga do msculo. Estimulao em malha aberta uma forma de transferncia de sinais eltricos de um estimulador para um msculo. Um estimulador de malha aberta incapaz de ativar e desativar contraes do msculo precisamente no momento exato durante o ciclo de modo de andar; nem pode exatamente contrabalanar o corpo contra gravidade ou eficientemente impulsion-lo diretamente porque a informao sobre fora e momentos no so enviados para o computador. Por exemplo, em um modo de andar normal o quadrceps so ativos durante os primeiro 15% da acelerao, mas eles so inativos no remanescente 30%; assim, o ciclo ativo para o quadrceps na fase da acelerao 33% [3]. Em andando com FES em malha fechada, o ciclo ativo do quadrceps pode ser to alto quanto 75%-100% da fase de acelerao. Na estimulao em malha fechada, informao sobre a condio do corpo durante ficar de p ou andando obtido a partir dos sensores colocados no corpo e processado no computador de modo que os msculos podem responder mais

apropriadamente ao ambiente e a perturbao. Controle realimentado de malha fechada constantemente analisa o corpo muito no mesmo caminho que o sistema nervoso monitora o sistema msculo-esqueleto, i.e., propriocepo, reflexo de estiramento do tendo, e tentativa segura de abaixar o nvel dos estmulos ao mnimo necessrio. II.IX Alta Energia em ficar de p e andando Em [15] foram realizados estudos com dois pacientes de paraplegia completos (T4 e T8), o custos de energia determinados durante FES andando usando um andador para velocidade media de 0.24 m/seg foi encontrada ser 0.095 kcal/kg/min, ou rudemente equivalente para um paciente normal correndo de 13 para 15 milha por minuto [4]. No mesmo estudo, uma comparao de ficar de pe com FES e com um KAFO (Knee-AnkleFoot Orthoses) mostrou que o custo de energia era 100% maior para FES, mas quando o mnimo de estmulo necessrio para manter uma posio ereta era utilizada, os custos de energia decresciam de 35% para 47%. Isto teorizado que a alta energia em FES em ficar de p e deambulando devido a sobre-estimulao e produo de torque excessiva que deveria melhorar com avanos em controle realimentados. II.X Limitaes Uma limitao importante da FES que ao mesmo tempo em que pode ser efetiva, a melhora sobre o tratamento mais tradicional pode no ser suficiente para justificar seu uso. Os estimuladores de nervo fibular se mostram da seguinte maneira: a marcha geralmente melhorada com a estimulao, mas a melhora sobre uma rtese tornozelo-p pode no justificar a elevao de custo e complexidade. O uso da FES tambm limitado pelas capacidades do paciente e habilidades dos clnicos. Existem tambm restries fisiolgicas a FES. Doenas de neurnio motor inferior no so geralmente tratadas com FES, e as doenas miopticas so geralmente uma contra-indicao. Doenas progressivas, tais como esclerose mltipla, so contra-indicaes relativas dependendo da velocidade de progresso. Outros impedimentos fisiolgicos incluem obesidade (que reduz a acessibilidade aos pontos motores), contraturas e instabilidade articular e espasticidade no controlvel. A atrofia por desuso e a osteoporose precisam ser levadas em conta, e programas de fortalecimento so geralmente necessrios antes que se iniciem programas de FES.

III Hemiplegia A hemiplegia no uma doena, uma seqela neurolgica grave devida a um comprometimento circulatrio no crebro com conseqncias e comprometimento em vrios nveis. O indivduo adulto, que por algum motivo sofreu uma leso cerebral, compromete uma determinada rea do crebro. Essa rea responsvel por determinadas funes no corpo humano; ento, dependendo da rea lesada, teremos: comprometimento sensorial e mental. comprometimento mental. comprometimento fsico: o que mais nos chama a ateno no hemiplgico e tambm o que mais interessa. Temos comprometimentos a nvel de tnus, coordenao,equilbrio, etc. A hemiplegia, dentre esses casos, foi uma das primeiras reas da FES moderna. Em particular, a FES do nervo fibular est bem estudada e prov uma rtese que reduz a queda do p e melhora na marcha em 25 a 30 por cento dos pacientes hemiplgicos apropriados. A estimulao dos grupos extensores de punho e dedos em um paciente hemiplgico reduz a espasticidade dos antagonistas flexores, e atravs da produo de movimentos extensores evocados repetitivos consegue-se a manuteno do ganho funcional mesmo depois de cessada a aplicao do estmulo. III.I Reabilitao em Hemiplegia Os pacientes hemiplgicos so potencialmente incapacitados e se constituem num grande desafio para a reabilitao. Alm de apresentarem comprometimento motor de um hemicorpo, manifestam alteraes de outras funes do sistema nervoso que so mencionadas em seguida. H uma grande variedade etiopatognica na hemiplegia, proporcionando quadros clnicos muito diversos e dificultando a padronizao das condutas teraputicas de reabilitao. O ponto de partida para um planejamento teraputico adequado deve ser a obteno de diagnsticos precisos e completos. Os diagnsticos completos devem, sempre que possvel, estar constitudos dos aspectos sindrmicos, topogrficos e etiolgicos, seguindose os diagnsticos associados. III.II Critrios de avaliao dos pacientes Dentre os critrios temos a capacidade de resposta corrente FES. Os pulsos eltricos utilizados na tcnica FES so da ordem de dcimos de milissegundo. Pulsos com esta ordem de grandeza, com qualquer intensidade de corrente,

apenas conseguem produzir contrao muscular atravs do estmulo do nervo perifrico. Doenas que acometem o neurnio motor inferior no so elegveis tcnica FES. As molstias que acometem a placa motora, interferindo na passagem do impulso nervoso para o msculo, tambm no podem ser tratadas por esta metodologia. As miopatias que se caracterizam pela perda da capacidade de contrao muscular tambm no tm indicao de tratamento pelas correntes FES. As leses cerebrais e medulares altas tm capacidade de resposta pelos estmulos FES. Na prtica assistencial nem sempre estas regras podem ser aplicadas rigidamente, pois os quadros clnicos dos pacientes podem ter variveis que devem ser levadas em considerao, como nos exemplos de casos a seguir: Paciente com hemiplegia aps acidente vascular cerebral pode no ter indicao da tcnica FES por ter uma polineurite perifrica por diabetes associada. Um caso de leso medular por esclerose mltipla pode apresentar importante dficit motor com intenso descondicionamento muscular e ter a sensibilidade conservada. Esta associao de dados pode impedir a aplicao da tcnica FES, pelo desconforto do estmulo eltrico necessrio a ser aplicado para produzir uma contrao efetiva. Uma leso nervosa perifrica do tipo incompleta ou um caso de poliomielite onde, freqentemente, encontramos msculos com dficits parciais de inervao podem ter o trofismo muscular melhorado pela conduo dos estmulos pelos neurnios motores inferiores intactos. Mesmo nas fases iniciais das distrofias musculares, com pouco comprometimento muscular, podemos incluir a tcnica FES no programa teraputico. Estas consideraes so feitas para lembrar que ns no tratamos doenas e sim doentes e que devemos levar em considerao toda a srie de variaes que envolvem cada caso em particular, e no nos atermos a regras fixas e conceitos imutveis. A contrao muscular obtida a partir do estmulo eltrico funcional fornecido graduada em uma escala de + a ++++, cujo significado clnico : +: obteno de contrao muscular, sem movimento articular. ++: obteno de contrao muscular, com esboo de movimento articular. +++: obteno de contrao muscular, com movimento articular amplo, porm incompleto. ++++: obteno de contrao muscular, com movimento articular completo. Com este teste, classificamos os pacientes que respondem ou no tcnica FES e, nos casos

de resposta positiva, podemos inclusive selecionar o trem de pulsos ideal para o programa de recondicionamento muscular. Trem de pulsos ideal aquela formulao que permite a melhor graduao da contrao muscular com a menor intensidade de corrente, sem apresentar manifestaes de desconforto ou fadiga.[5] III.III A formulao dos trens de pulsos A formulao dos trens de pulsos deve levar em considerao que os pacientes hemiplgicos geralmente apresentam capacidade sensitiva presente e desta forma os pulsos devem ter durao menor que 0,3 ms para no produzir desconforto. A fadiga deve ser controlada por trens de pulsos no muito longos e com baixa freqncia de pulso. Na fase inicial aconselhvel que a freqncia seja prescrita ao redor de 20 Hz e a emisso dos trens de pulsos tenha durao de 5 segundos, com intervalos de igual durao. O controle da espasticidade pode ser mais adequado a formulao do trem de pulsos crescente, ou seja, ter um tempo de subida no inferior a 2 segundos. Trens de pulsos retangulares (subida e descida eltrica abrupta) podem constituir-se em fato irritativo e aumentar por conseqncia a espasticidade, o que acarretaria dificuldades funcionais. IV Aplicaes de FES Pesquisadores tm procurado juntar FES a modernas tecnologias de suporte externo para tornar seus sistemas seguros e prticos. Uma rtese eletrnica um sistema composto de um microprocessador baseado em estimulador de msculo para a gerao de estmulo eltrico, e eletrodos para transmisso do sinal para corpo. Um movimento proposital das extremidades e tronco pode ser alcanado atravs do aumento do estmulo do msculo pelo computador. Entretanto, somente FES, em seu estgio atual de desenvolvimento, tem limitaes inerentes na restaurao das funes dos pacientes com segurana e eficincia. Por esta razo as integraes de apoio com FES tm sido estimulada. rtese Hbrida o termo utilizado para descrever uma rtese eletrnica combinada com uma rtese mecnica. claro que FES aplicado locomoo uma aproximao biomecnica da locomoo normal. Com o progresso continuo em software de computador e sensores, a necessidade para apoio ser limitada pela preveno de danos s articulaes, tecidos moles, e esqueleto como um resultado de contrao de msculo no natural e superfcies de locomoo deficientes, montagem de

superfcies para sensores, e para apoio parcial contra a gravidade. [6]-[7]. Atualmente, parece que o apoio ser aspecto importante para futuro de sistemas clnicos de FES. PETROFSKY [8] estudou extensivamente a rtese de Troca de Passos (RGO Reciprocating Gait Orthosis) para suportar o corpo contra gravidade. O componente de FES de seu sistema (seis msculos) forneceu momentos de extenso do quadril para progresso adiante e auxiliou a flexo do quadril atravs de mecanismo de cabo do RGO. J abordagem de MARSOLAIS [4] tem sido maximizar o FES e o nmero de msculos estimulados por computador e minimizar o apoio; seu sistema vincula 32 msculos ativos na extremidade inferior e tronco, junto com rteses bilateral tornozelo p (AFOs Ankle Foot Orthesis). Em Philip [10], trs sistemas de FES variando a complexidade e os propsitos so revistos sob um nvel informativo. O primeiro sistema analisado para andar e ficar em p envolve muitos msculos, e necessita de um suporte mecnico mnimo. O segundo para ficar em p utilizando apoio mecnico para auxiliar msculos contra a gravidade. O terceiro um aparato para condicionamento de msculos consistindo de um estimulador comercial e uma pea contendo eletrodos. Outra rtese pesquisada o BioStep [11], uma rteses eltrica baseada na tcnica de FES. O equipamento projetado para oferecer estimulao aos msculos destinados a sustentar as pessoas de p e caminhar atravs de seis canais no mximo. As pessoas podem marchar com um ritmo automtico e preestabelecido, isto , gerado pelo prprio sistema, ou responder demanda do usurio. BioStep foi projetado com o intuito de assistir as pessoas com leses medulares que apresentem um bom controle do tronco superior, para que possam se mobilizar sozinhas dentro de sua casa. V Concluso A FES realmente um mtodo eficiente e efetivo para restaurao das funes motoras das extremidades paralisadas. Alm da restaurao funcional, a EMS tem valor teraputico. EMS tem sido aplicado para atrofia muscular inversa, temporariamente alivia espasticidade do msculo, e reduz ou previne contraturas de tecidos moles. Na paraplegia completa, FES no substitui a cadeira de rodas como um meio de locomoo, embora isto poderia ser usado como um meio para ficar de p repetitivamente ao longo do dia sem qualquer aparelho mecnico. Ao contrario, na hemiplegia os pacientes podem abandonar a

cadeira de roda ou rteses convencionais para uma rtese hbrida. VI Referncia [1]Benton, L. A.; Baker, L. L.; Bowman, B.; Waters, R. L. Functional Electrical Stimulation: A Practical Clinical Guide. Second Edition. The Professional Staff Association of the Rancho Los Amigos Hospital Association, Inc., 1981. [2]Shribner, W. J. A Manual of Electrotherapy. Fourth Edition. Philadelphia, Lea and Febiger, 1975. [3]Bowker, J.; Hall, C. Normal Human Gait. Atlas of Orthotics Biomechanical Principles and Application, The C.V. Mosby Company, 1975. [4]Marsolais, E.B.; Edwards, B. G. Energy Costs of Walking and Standing With Functional Neuromuscular Stimulation and Long Leg Braces. Arch. Phys. Med. Rehabilitation, vol. 69, April, 1988, pp.243-249. [5]Lianza, S. Medicina de reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. cap. 9: Estimulao eltrica funcional, pp. 127-142. [6]Muccio, P.; Marsolais, E. B. Integration of Orthoses with Functional Neuromuscular Stimulation in Paraplegic Subjects. Proceedings from the Ninth Annual Conference of the Rehabilitation Engineering Society of North America, 1986, pp. 112-114. [7]Muccio, P.; Marsolais, E. B. Experience With Ankle-Foot Orthoses and Paraplegic Subjects Using Functional Neuromuscular Stimulation. Proceedings from the Tenth Annual Conference of the Rehabilitation Engineering Society of North America, 1987, pp. 613-615. [8]Petrofsky, J. S.; Philips, C. A.; Larson, P.; Douglas, R. Computer Synthesized Walking: An Application of Orthoses and Functional Electrical Stimulation (FES). Journal of Neurological and Ortho pedic Medicine and Surgery, 6(3), 1985, pp.219230. [9]Malezic, M.; Klajajic, M.; Stanic, U. Multisite Electrical Stimulation for Therapeutic and Orthotic Rehabilitation of Paretic Gait. Proceedings from the Sixth Annual Conference of the Rehabilitation Engineering Society of North America, 1983, pp.90-92. [10]Muccio, P.; Andrews, B.; Marsolais, E. B. Electronic Orthose: Techonology, Prototypes, and Practices. Journal of Prosthetics and Orthotics, vol. 1, n 1, 1989 [11]Escobar, S.; Rufiner, A.; Schiaffino, L.; Spaich, E.; Chaves, J.; Cerrato, M. Laboratrio de Engenharia de Reabilitao e Pesquisas Neuromusculares e Sensoriais (LIRINS) Faculdade de Engenharia - Bioengenharia Universidade Nacional de Entre Rios.