Clínica Atenciosamente

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

NOME: _________________________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ______/______/______

SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO

APLICADOR RESPONSÁVEL: __________________________________________________________________

HD: _____________________________________________________________________________________

Protocolo de avaliação - cheklist

1. Escalas de inteligência Weschesler para adultos ( ) realizado
2. Neupsilin ( ) realizado
3. RAVLT – Memória e Aprendizagem ( ) realizado
4. Cubos de Corsi ( ) realizado
5. Rotas de Atenção ( ) realizado
6. Figura de REY ( ) realizado
7. Teste de Wisconsin ( ) realizado
8. FDT ( ) realizado
9. FDT ( ) realizado
10. ( ) realizado
11. ( ) realizado
12. TAP – Alerta ( ) realizado
13. TAP – atenção sustentada ( ) realizado
14. TAP – go-nogo ( ) realizado
15. TAP - memória de trabalho (n-back 1) ( ) realizado
16. Leiter - R ( ) realizado
17. CBCL ( ) realizado
18. Bateria Fatorial de Personalidade (pacientes NOPA) ( ) realizado

1. Matrizes Progressivas de Raven – ( ) colorida ( ) geral

Itens A B (AB) C (B) D E

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

2. Fluência Verbal

Animais

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Corretas: Repetições: Erros: Total:

Partes do Corpo

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Corretas: Repetições: Erros: Total:

Comidas

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Corretas: Repetições: Erros: Total:

3. Tarefa de Velocidade de Nomeação de Figuras

Página 1
Cama Bola Gato Mala
Gato Cama Mala Bola Tempo total: ________
Bola Mala Cama Gato

Página 2
Olho Rato Vaca Chave
Vaca Olho Chave Rato Tempo total: _______
Rato Chave Olho Vaca

Página 3
Lua Copo Laço Bala
Laço Lua Bala Copo Tempo total: _______
Copo Bala Lua Laço

Página 4
Pato Casa Luva Tênis
Luva Pato Tênis Casa Tempo total: _______
Casa Tênis Pato Luva
 4. Tarefa de Alcance de Dígitos
5. cubos de Corsi
a) Ordem Direta Dígitos Corsi
Ordem
Direta

2 1-7
2 6-3
3 5-8-2
3 6-9-4
4 6-4-3-9
4 7-2-8-6
5 4-2-7-3-1
5 7-5-8-3-6
6 6-1-9-4-7-3
6 3-9-2-4-8-7
7 5-9-1-7-4-2-8
7 4-1-7-9-3-8-6
8 5-8-1-9-2-6-4-7
8 3-8-2-9-5-1-7-4
9 2-7-5-8-6-2-5-8-4
9 7-1-3-9-4-2-5-6-8
Total pontos alcançados

Ordem Inversa Dígitos Corsi

2 2-4
2 5-7
3 6-2-9
3 4-1-5
4 3-2-7-9
4 4-9-6-8
5 1-5-2-8-6
5 6-1-8-4-3
6 5-3-9-4-1-8
6 7-2-4-8-6-3
7 8-1-2-9-3-6-5
7 4-7-3-5-1-2-8
8 9-4-3-7-6-2-5-8
8 7-2-8-1-9-6-5-3
Total pontos alcançados

6. Teste dos 9 pinos

Dominância manual ( ) destro ( ) canhoto

Mão Dominante Mão não dominante

D E D E
Ia Tentativa
2a Tentativa
Média
 7. Tarefa de Recitação de Números
Ordem direta
Série l° Ensaio 2°Ensaio Tempo 1 Tempo2 Media
1 1-2-3-4-5-6 1-2-3-4-5-6

2 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

Ordem inversa
Série l° Ensaio 2°Ensaio Tempo 1 Tempo2 Media
1 6-5-4-3-2-1 6-5-4-3-2-1

2 10-9-8-7-6-5-4-3-2-1 10-9-8-7-6-5-4-3-2-1

Teste auditivo verbal de Rey

LISTA A 1 2 3 4 5 LISTA B B1 A6 A7 LISTA A

BALÃO CARRO BALÃO
FLOR MEIA FLOR
SALA PATO SALA
BOCA FOGO BOCA
CHUVA SOFÁ CHUVA
MÃE DOCE MÃE
CIRCO PONTO CIRCO
PEIXE VASO PEIXE
LUA LIVRO LUA
CORPO PORTA CORPO
CESTA ÍNDIO CESTA
LÁPIS VACA LÁPIS
MESA ROUPA MESA
CHAPÉU CAIXA CHAPÉU
MILHO RIO MILHO

Total A1 – A5: B1/A1: A6/A5: A7/A6:

Lista para o reconhecimento:

___ LUA (A) ___ COR (FA) ___PONTO (B) ___VACA (B) ___MEIA (B)
___GALO (SB) ___ÍNDIO (B) ___FLOR (A) ___SALA (A) ___JARDIM (SA)
___FOGO (B) ___BALÃO (A) ___ISCA (SA) ___FILHO (SA /FA) ___SOFÁ (B)
___CHAPÉU (A) ___RUA (FA) ___BOCA (A) ___BOLA (SA) ___FESTA (FA)
___VASO (B) ___PLANTA (SA/SB) ___CHUVA (A) ___ AULA (SA) ___DOCE (B)
___MESA (A) ___ ROUPA (B) ___CAIXA (B) ___MILHO (A) ___SOL (SA)
___LAGO (SB) ___CORPO (A) ___ROSA (SA) ___BOLO (SB) ___ MÃE (A)
___PORTA (B) ___ PATO (B) ___CIRCO (A) ___PEIXE (A) ___ PAPEL (FA)
___ DENTE (SA) ___CESTA (A) ___ CARRO (B) ___BOTÃO (FA) ___ MAR (SB)
___ RIO (B) ___LIVRO (B) ___LÁPIS (A) ___ LEITE (SA) ___VENTO (FB)
RECONHECIMENTO:

Número de palavras-alvo corretamente identificadas _________

Teste de desempenho escolar:
Subteste de escrita - ditado

1. 18.

2. 19.

3. 20.

4. 21.

5. 22.

6. 23.

7. 24.

8. 25.

9. 26.

10. 27.

11. 28.

12. 29.

13. 30.

14. 31.

15. 32.

16. 33.

17. 34.

Escore Bruto (EB): ___________

Subteste de Aritmética
Parte Oral:
1. 3.

2. Escore Bruto:
Parte Escrita
 Subteste de Leitura

p a t o m a t o v e l a fi t a m e d o n a t a l o b o j a n e l a m i n h a
saco garra caju sapato osso agulha caminhão agora
ti j o l o a c o r d a r c o s t a s t a m a n h o m e l a r t e i s c a
a r m a d u r a m o e d a b a n d e j a p a l a v r a a p l i c a d o t r e v o fl o r e s t a
globo projeto atlas querido guitarra campo bruto
tempestade pingado exausto abusar garagem hospedaria
trouxe azedo chocalho durex explicação nascimento
s u c e s s o r a p i d e z l u x u o s o r e s c i n d i d o l e n ç ó i s a e r o n á u ti c a
quiosque repugnante isqueiro hipócrita advogado
perseverança atmosfera coalhada marsupiais vangloriar
acabrunhado excepcional ricochetear saguões

Escore Bruto (EB): ____________ (Total possível = 70)