Curso de Nutrição

Disciplina: Avaliação Nutricional

Profa: Dayse Mary Amaral

ANAMNESE NUTRICIONAL – GESTANTES

Data: ___/___/___

1) Dados Pessoais:

Nome: ____________________________________________________

Idade: ___________ Data de nascimento: ___/___/___

Profissão/ocupação: _________________________________________

Bairro: _________________________ Telefone: ___________________

2) Objetivo: __________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

3) História Gestacional:

 Antecedentes obstétricos:

Gesta: _________ Para:_________ Aborto:_________

Partos vaginais: _______ Cesáreas: _______ Fórceps: _______

Filhos: A termo: _______ Prematuros: _______

Nativivos: > 2500g: _______ < 2500g: _______

Natimortos: _______
1
 Data do último parto: ____/____/____ Tipo: ( ) VG ( ) CS

Data do último aborto: ____/____/____

 Gestação Atual:

D.U.M.: ____/____/____  D.P.P.: ____/____/____

IG: __________ semanas

Risco gestacional (intercorrências): ____________________________

__________________________________________________________

4) História - alterações corporais:

Estado Nutricional: _______________________________________

Atividade física:____________ Freqüência:________ Tempo: ________

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não

Etilismo: ( ) Sim ( ) Não

Pressão arterial: ___________________

5) História clínica

História familiar: ( ) DM ( ) Eclampsia ( ) HAS ( ) Pré-eclampsia

( ) Gemelar ( ) Outras: ______________________________________

História pregressa: __________________________________________

História atual: ______________________________________________

Medicações e/ou suplementos nutricionais: _______________________

___________________________________________________________

_________________________________________________________

2
 6) Alimentação pregressa:

Data

Hemácias

Hemoglobina

Hematócrito

Linfócitos

Leucócitos

Plaquetas

Albumina

Colesterol Total

HDL-colesterol

LDL-colesterol

VLDL -

colesterol

Triglicerídeos

Glicose

Uréia

Creatinina

Ácido úrico

Sódio

3
Potássio

Cálcio

Magnésio

Dietas realizadas: ___________________________________________

__________________________________________________________

7) Anamnese alimentar:

Aversões: _________________________________________________

Preferências: _______________________________________________

Responsável pela compra dos alimentos: _________________________

Responsável pela preparação dos alimentos: _____________________

Alergia Alimentar:____________________________________________

Função intestinal: ___________________________________________

Ingestão Hídrica:____________________________________________

8) Avaliação laboratorial:

4
 Ficha de Acompanhamento de Gestantes
Data: ___/___/___
.

Nome: ______________________________________________________Idade: ____________

Peso Atual: _______Kg Altura: _______m IMC Gestacional: _______Kg/m²

(Classificação: _______________)

Peso Pré Gestacional (PPG): _____Kg IG:_____semanas

IMC Pré Gestacional: _____Kg/m² (Classificação:______________)

Ganho de peso previsto para o 1º trimestre (até a 13ª semana): _____Kg

Ganho de peso semanal previsto para 2º e 3º trimestres: _____Kg por semana

Ganho total de peso previsto até o final da gestação: _____Kg (entre_____e_____)

Ganho total de peso previsto até o momento: _____Kg

Peso Desejável até o momento: _____Kg

Peso Atual (PA): _____Kg Já ganhou (PA – PPG): _____Kg

Ganho total de peso previsto até o final da gestação (____Kg) - Quanto já ganhou (____Kg)

_____ semanas que faltam para o final da gestação

5

↓
Peso utilizado:

( ) Peso Pré Gestacional (PPG): _____Kg

( ) Peso Desejável (PD): ______Kg (IMC médio 20,8Kg/m²)

TMB: ______________Kcal/dia

VET: ______________ Kcal/dia F.A. utilizado: ____________

Ganho: ________Kg em 1 semana +________ Kcal/dia VET final: ___________Kcal/dia

% Kcal G g/Kg/dia

Proteínas

Glicídios

Lipídios

Anamnese: Exames, Queixas, Intercorrências, Recordatório Alimentar, Conduta.

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6
 ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9) Ingestão Habitual:

Desjejum : Horário : ___________ Local: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Colação : Horário : ___________ Local: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Almoço : Horário : ___________ Local: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________

Lanche : Horário : ___________ Local: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Jantar : Horário : ___________ Local: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
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 _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________

Ceia : Horário : ___________ Local: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

10) Dados Antropométricos:

Peso Pré Gestacional: _______Kg Altura: _______m IMC Pré Gestacional: ______Kg/m²

(Classificação: _______________)

Peso Atual: _____Kg IMC Gestacional: _______Kg/m² (Classificação: _______________)

Peso Pré Gestacional

11) Cálculo (PPG): de
para estimativa _____Kg
ganho de peso durante a gestação:IG:_____semanas
IMC Pré Gestacional: _____Kg/m² (Classificação:______________)

Ganho de peso previsto para o 1º trimestre (até a 13ª semana): _____Kg

Ganho de peso semanal previsto para 2º e 3º trimestres: _____Kg por semana

Ganho total de peso previsto até o final da gestação: _____Kg (entre_____e_____)

Ganho total de peso previsto até o momento: _____Kg

Peso Desejável até o momento: _____Kg

Peso Atual (PA): _____Kg Já ganhou (PA – PPG): _____Kg

Ganho total de peso previsto até o final da gestação (____Kg) - Quanto já ganhou (____Kg)

_____ semanas que faltam para o final da gestação

9
↓
12) Prescrição:

Peso utilizado:

( ) Peso Pré Gestacional (PPG): _____Kg

( ) Peso Desejável (PD): ______Kg (IMC médio 20,8Kg/m²)

TMB: ______________Kcal/dia

VET: ______________ Kcal/dia F.A. utilizado: ____________

Ganho: ________Kg em 1 semana +________ Kcal/dia VET final: ___________Kcal/dia

% Kcal g g/Kg/dia

Proteínas

Glicídios

Lipídios

13) Conduta :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________________________________

14) Observações:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

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___________________________________________________________________________

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 PLANEJAMENTO DIETÉTICO PARA GESTANTE

Paciente: ______________________________________ Data da consulta: ___/___/___

Peso:_______ Altura: _______ Idade: _______ Motivo da consulta: _______________

Ganho de _____ kg por semana IMC: ________ kg/m²

Desjejum : Horário : ___________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Colação : Horário : ___________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Almoço : Horário : ___________

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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Lanche : Horário : ___________

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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Jantar : Horário : ___________

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Ceia : Horário : ___________
___________________________________________________________________________
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