TATIANA MASCARENHAS

ANÁLISE DAS ESCALAS DESENVOLVIDAS PARA

AVALIAR A FUNÇÃO MOTORA DE PACIENTES COM

PARALISIA CEREBRAL

Tese apresentada ao curso

de Pós-Graduação da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção do titulo de
Mestre em Ciências da Saúde.

SÃO PAULO

2008
 TATIANA MASCARENHAS

ANÁLISE DAS ESCALAS DESENVOLVIDAS PARA

AVALIAR A FUNÇÃO MOTORA DE PACIENTES COM

PARALISIA CEREBRAL

Tese apresentada ao curso

de Pós-Graduação da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção do titulo de
Mestre em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde

Orientadora: Profa. Dra. Patrícia M. Moraes Barros Fucs

SÃO PAULO

2008
 FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Mascarenhas, Tatiana
Análise das escalas que avaliam a função motora de pacientes
com paralisia cerebral./ Tatiana Mascarenhas. São Paulo, 2008.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Ciências da
Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Patrícia M. M. B. Fucs

1. Paralisia cerebral 2. Atividade motora 3. Escalas 4. Avaliação

da deficiência 5. Estudos de avaliação

BC-FCMSCSP/60-07
Agradecimentos

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia São Paulo, na pessoa do DD Provedor, Dr.

Kalil Rocha Abdalla, por acolher-me nesta Instituição.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do DD Diretor,

Prof. Dr. Ernani G. Rolin, por proporcionar os meios indispensáveis à execução desta tese.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, do Curso de Medicina, na

pessoa do DD Diretor, Prof. Dr. Osmar P. A. Camargo, pela oportunidade da Pós-
Graduação.

Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo, na pessoa do DD Diretor Prof. Dr. Osmar Avanzi, pelo apoio.

À Profa. Dra. Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs, que me deu este voto de confiança e a
oportunidade de realizar este trabalho.

Ao Prof. Dr. Celso Svartman, com muito carinho e gratidão pela correção e atenção.

À Profa. Dra Gianna Garda, por ter realizado a revisão ortográfica.

Lista de abreviações

AIMS - Alberta Infant Motor Scales

BDIST - Battelle Developmental Inventory Screening Test

BSID - Bayley Scales of Infant Development

BSID II - Segunda edição do BSID

DDST - Denver Development Screening Test

DDST II - Segunda edição do DDST

GMFCS - Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (Sistema de

Classificação da Função Motora Total)

GMFM The Gross Motor Function Measure (Medida da Função Motora Total)

MAI - Motor Assessment of the Developing Infant (Avaliação do Movimento Infantil)

PDMS - Peabody Balanças do Desenvolvimento Motor

PEDI – The Pediatric Evaluation of Disability Inventory (Avaliação Pediátrica do

Inventário de Incapacidades)

QUEST - The Quality of Upper Extremity Skills Test (Teste de Qualidade das

Habilidades da Extremidade Superior)

TIMP - The Test of Infant Motor Performance (Teste de Desempenho Motor Infantil)

CanChild - Centre for Childhood Disability Research

S - Sensibilidade

E - Especificidade

VPP - Valor de Predição Positiva

VPN - Valor de Predição Negativa

FCMSCSP - Faculdade de Ciência Médicas Santa Casa de São Paulo

USP - Universidade de São Paulo

UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo

AACD – Associação de assistência a criança deficiente.

UNICAMP – Universidade de Campinas

ICIDH - Classificação Internacional de Prejuízos e Inaptidões

BBS – Berg Balança de Equilíbrio

ACRIAR - Ambulatório da Criança de Risco (Serviço interdisciplinar de

acompanhamento ao recém-nascido pré-termo do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Minas Gerais)

CE - Fundação de Educação Condutiva (Sistema educacional holístico na Hungria)

JPO - Journal Of Pediatric Orthopaedics

SNC - Sistema Nervoso Central

PC - Paralisia Cerebral

GMFM 88 - Os 88 itens do GMFM se agrupam.

Sumário

Introdução..............................................................................................01

Objetivos................................................................................................29

Material e Métodos............................................................................... 31

Resultados.............................................................................................34

Discussão..............................................................................................37

Conclusão..............................................................................................47

Anexos...................................................................................................49

Referências Bibliográficas...................................................................51

Fontes Consultadas..............................................................................57
1. INTRODUÇÃO

1
 A Paralisia Cerebral foi descrita pela primeira vez em 1843 por William John

Little (apud ROTTA 2002) como uma encefalopatia crônica da infância ligada a

diferentes causas e caracterizada, principalmente, por alterações motoras.

A função motora é afetada por uma lesão estática, de extensão variada, que

ocorre no cérebro ainda imaturo, comprometendo o desenvolvimento e a capacidade

de uma criança de explorar e aprender ativamente o seu espaço. Embora a lesão

seja estática, as conseqüências são variadas, causando limitações funcionais

crônicas, que acarretam em dificuldades nas atividades cotidianas.

De acordo com ROSENBAUM (2003), as crianças não são afetadas

exatamente do mesmo modo. Assim, mesmo apresentando algum tipo de déficit

motor, como avaliar uma criança com Paralisia Cerebral?

Toda reabilitação vai interferir de forma direta na qualidade de vida da

criança e vai depender de dados que são obtidos na sua avaliação.

Encontramos na literatura escalas utilizadas por diversos autores que se

propõem a avaliar o déficit motor em crianças com Paralisia Cerebral.

Nosso estudo visa analisar essas escalas e identificar a existência de

especificidades que adequadamente avaliem o déficit motor causado pela Paralisia

Cerebral.

Esta análise nos aponta quais escalas são mais indicadas para tal fim,

auxiliando-nos a criar uma linguagem comum entre os diversos profissionais que

trabalham com a Paralisia Cerebral. Desta forma, será possível proporcionar ao

indivíduo que apresenta esse quadro clínico a reabilitação mais indicada, o que

justifica a importância deste estudo.

2
2. REVISÃO DA LITERATURA

3
 A Paralisia Cerebral é um déficit neuromuscular causado por um defeito no

cérebro de caráter não progressivo. É uma lesão que pode ocorrer durante o pré-

natal, o pós-natal ou peri-natal (BARTLETT e BIRMINGHAM 2003).

Apresenta-se como um complexo de sintomas que se manifesta como uma

alteração do movimento que pode mudar a apresentação, o crescimento e o

desenvolvimento do indivíduo, acarretando anormalidades posturais, como um baixo

controle seletivo das atividades dos grupos musculares perante a habilidade

diminuída para aprender diferentes movimentos, reflexos exagerados ou hiperativos,

desequilíbrios musculares, geração de força insuficiente, extensibilidade do tecido

anormal e contraturas musculares (KOTT e HELD 2003).

No Estados Unidos, a cada 10.000 crianças nascidas vivas, 24 sofrem de

Paralisia Cerebral. Esta condição é causada por uma lesão ou um dano ao Sistema

Nervoso Central ainda em fase de desenvolvimento (antes de ou logo após o

nascimento) resultando em algum tipo de deficiência orgânica motora (DUNCAN et

al. 2004).

OZU e GALVAO (2005) afirmam que a Paralisia Cerebral constitui um grupo

de alterações neurológicas com etiologias e quadros clínicos variados e que têm em

comum o fato de afetarem o Sistema Nervoso Central da criança de forma crônica,

onde os déficits funcionais dependem da localização e extensão da lesão e da

presença de outros distúrbios. Apesar do caráter não progressivo, alguns autores

observam a presença do aspecto de mutabilidade na Paralisia Cerebral, na qual o

repertório motor sofre alterações devido ao processo de maturação em relação ao

aprendizado e à influência do meio.

O comprometimento do Sistema Nervoso Central, em casos da Paralisia

Cerebral, decorre de fatores endógenos e exógenos que, em diferentes proporções,

4
estão presentes em todos os casos. Deve-se considerar, dentre os fatores

endógenos, o potencial genético herdado, ou seja, a suscetibilidade maior ou menor

do cérebro para se lesionar. No momento da fecundação, o novo ser formado

carrega um contingente somático e psíquico que corresponde à sua espécie, à sua

raça e aos seus antepassados. O indivíduo herda, portanto, um determinado ritmo

de evolução do sistema nervoso junto com as potencialidades de sua atividade

motora e, também, com a capacidade de adaptação, ou seja, a plasticidade cerebral,

que é a base do aprendizado. Entre os fatores exógenos, considera-se que o tipo de

comprometimento cerebral vai depender do momento em que o agente atua, de sua

duração e da sua intensidade (ROTTA 2002).

Segundo ROSENBAUM (2003), que realizou um estudo sobre o que os

médicos e os parentes devem saber sobre a Paralisia Cerebral, sua causa mais

comum e certamente uma das mais importantes é a asfixia perinatal que pode

ocorrer nos primeiros 12 a 18 meses de vida.

STANITSKI e GRAHAM (2005) realizaram um estudo intitulado:

“Classificando a Paralisia Cerebral”, que é uma revisão bibliográfica por meio da qual

os autores mostram que a condição clínica é classificada quanto à distribuição

topográfica:

- Hemiparesia (hemiplegia): é a predominante e compromete um hemi-corpo.

- Diplegia: lesão motora principalmente de um membro inferior.

- Triplegia: três membros envolvidos.

- Quadriplegia (tetraplegia): envolvimento dos dois membros superiores e dos dois

membros inferiores.

- Monoplegia: envolvimento de um só membro.

O tipo de déficit motor é classificado como:

5
- Espástico ou piramidal.

- Coreo-atetóide ou extrapiramidal.

- Atáxico.

- Misto.

- Hipotônico.

O comportamento motor normal desenvolve-se, desde o início, pela

expansão de um sistema total de reação. Todos os padrões de movimento do bebê

estão constantemente passando por uma organização do desenvolvimento. As

etapas genéticas do desenvolvimento normal de uma função podem ser resumidas

da seguinte maneira:

- Pré-nascente: ausência completa da função.

- Nascente: manifestações imperfeitas, insatisfatórias e esporádicas da função em

associações soltas e variações com diversas disposições posturais.

- Assimilativo: desempenho mais positivo da função, que depende de disposições

posturais especificas e de atitudes posturais secundárias reforçadoras.

- Coordenação: desempenho aperfeiçoado limitado a essas disposições posturais

especifica, mas com abandono das atitudes posturais secundárias anteriormente

necessárias.

- Individualização sinérgica: independência das disposições posturais restritas

(GESELL e AMATRUDA 1987).

Em 2001, Gallahue e Ozmun (apud KREBS et al. 2005) desenvolveram o

“Modelo Ampulheta”, que aborda o desenvolvimento motor em fases e estágios,

levando em consideração as propriedades biológicas de cada individuo, o ambiente

e as particularidades da tarefa executada:

6
- Do útero até quatro meses: Movimentos Reflexos – são os movimentos

involuntários.

- Dos quatros meses ao 2º ano de vida: Movimentos Rudimentares – são os

primeiros movimentos voluntários, ou seja, movimentos rudimentares.

- Dos dois aos sete anos: Movimentos Fundamentais – a criança em idade pré-

escolar desenvolve movimentos básicos que serão necessários para o

desenvolvimento posterior de outras habilidades motoras.

O córtex cerebral do recém-nascido não tem qualquer influência sobre as

regiões inferiores do cérebro, pois as bainhas de mielina ainda não estão formadas.

Estas fazem-se necessárias para a condução de impulsos nervosos ao longo das

fibras nervosas em direção ao sistema nervoso, ou seja, ocorre uma estreita

conexão entre a mielinização e o desenvolvimento das atividades fisiológicas,

inclusive os movimentos da criança. A medula espinhal já se encontra mielizada ao

nascimento, o que torna possível todos os movimentos do recém-nascido. As

atividades motoras do recém-nascido são geralmente intensas e a criança não

pode evitar sua realização devido a sua falta de controle (HOLLE 1990).

O desenvolvimento motor é um fenômeno que permeia a vida de todas as

pessoas, possibilitando as habilidades motoras e a realização de atividades diárias

em padrões de movimento que acontecem ao longo da vida, sendo caracterizado

por duas mudanças fundamentais: o aumento de diversificação e o aumento de

complexidade. Os processos que embasam as mudanças do comportamento motor

durante o ciclo vital são o foco de estudo da sub-área do desenvolvimento motor. O

desenvolvimento motor na infância caracteriza-se pela aquisição de um amplo

espectro de habilidades motoras que possibilita a criança um amplo domínio do seu

corpo em diferentes posturas (estáticas e dinâmicas), ou seja, o desenvolvimento

7
motor enfoca o estudo das mudanças qualitativas e quantitativas de ações motoras

do ser humano ao longo de sua vida (CONNOLLY 2000, SANTOS et al. 2004).

O repertório motor que o bebê apresenta ao nascimento resulta de uma

seqüência de processos que se inicia com a fecundação. No momento do parto há

uma passagem abrupta de um meio líquido (intra-uterino), no qual o bebê se

encontrava em homeostase, para um novo meio com características diferentes,

exigindo adaptações dos vários sistemas a estas novas condições. O controle motor

nas primeiras semanas de vida extra-uterina é muito limitado. Existem algumas

teorias que procuram explicar como se processa o desenvolvimento motor. A Teoria

Neuromaturacional, por exemplo, baseia-se no princípio de que todas as aquisições

motoras são resultado unicamente da maturação do Sistema Nervoso Central

(SNC), em que o ambiente tem um papel secundário no processo. Por sua vez, a

Teoria dos Sistemas Dinâmicos prioriza o estágio de maturação do SNC como fator

importante para o surgimento das habilidades motoras. Esse estágio não é único,

pois age de forma conjunta com outros subsistemas (MOURA e SILVA 2005).

Para BARELA (2006) o desenvolvimento motor é caracterizado por

mudanças no comportamento motor ao longo da vida, pois, antes do nascimento,

algumas formas de movimentos já são executadas e experimentadas no útero

materno e, após o nascimento, essas expressões motoras são ampliadas com o

recém-nascido sendo capaz de realizar vários movimentos. Entretanto, os

movimentos observados logo após o nascimento são, em sua maioria, involuntários,

espontâneos ou reflexivos. A primeira função desses movimentos reflexivos é a

sobrevivência do recém-nascido no meio em que passa a fazer parte, propiciando

condições básicas com respostas já incluídas no seu repertório motor. Estes

movimentos reflexivos possibilitam ciclos interativos que permitem ao recém-nascido

8
vivenciar conseqüências sensoriais, decorrentes dos atos motores realizados.

Assim, o recém-nascido tem a oportunidade de usar estas informações sensoriais

para ampliar e refinar as ações motoras realizadas e já existentes no repertório

motor. Nesse caso, os movimentos reflexivos não são padrões comportamentais que

podem ser alterados e modificados com base nas experiências sensório-motoras.

Essas formas de movimentos iniciais formam a base para os movimentos que são

adquiridos ao longo do processo de desenvolvimento.

Para identificar a lesão, é necessário realizar um levantamento neuromotor,

que é de importância vital durante a lactância, do status maturacional e do status

neuromotor, que estão intimamente inter-relacionados. A avaliação da maturidade é

uma parte essencial do diagnóstico neurológico do indivíduo, mas tem que

estabelecer a diferença entre ambos (GESELL e AMATRUDA 1987).

STOKES (2000), ao redigir um capítulo de um livro: “Distúrbio de

aprendizado motor”, lista algumas terminologias usadas inicialmente para descrever

crianças com problemas motores, como, por exemplo, lesão cerebral, disfunção

cerebral orgânica, disfunção cerebral mínima.

A Paralisia Cerebral caracteriza-se pela deficiência do controle motor, cuja

natureza parece variar com o tempo, com a localização e a extensão da lesão. O

desenvolvimento é marcado por ampla similaridade no comportamento motor da

população e diversidade na seqüência do desenvolvimento, existindo situações em

que a variabilidade ultrapassa os limites de um desenvolvimento dito normal ou

esperado, adquirindo características de desvio. Uma delas refere-se ao atraso

excessivo na aquisição de habilidades motoras básicas (SHEPHERD 2002,

SANTOS et al. 2004).

9
 No sistema nervoso lesionado da criança com Paralisia Cerebral, existem

padrões primários que sofrem a ação do meio ambiente. Devido à lesão, uma ação

muscular inadequada é produzida em resposta a uma atividade contra a gravidade,

sem que ocorra uma desarmonia da musculatura flexora e extensora, gerando-se

um desequilíbrio das ações musculares. Resultam dessa ação muscular inadequada

movimentos e posturas atípicos que levam a fixações (os músculos não apresentam

condições de alongamento para trabalhar de forma adequada), inicialmente

proximais, que impedem a entrada das reações automáticas (retificação e equilíbrio);

posteriormente, todos os seguimentos são englobados, dificultando e/ou impedindo

a aquisição das etapas motoras. Assim, o repertório motor da criança com Paralisia

Cerebral é o resultado da combinação de vários fatores: da maturação do SNC, da

interferência do meio, do aprendizado, da estimulação e das alterações decorrente

da lesão cerebral, formando uma combinação atípica, mas que representa uma

tentativa “organizada” do indivíduo de ser funcional usando das possibilidades que

possui (OZU e GALVÃO 2005).

Com a elaboração insuficiente dos padrões totais iniciais, tanto de flexão

como de extensão, a criança não será capaz de sentar com a coluna ereta e os

quadris flexionados, de ficar de joelho ou de engatinhar. Não será capaz de se

levantar da posição prona porque não poderá levantar a cabeça ou apoiar-se nas

mãos ou nos braços estendidos. A criança que apresenta uma condição menos

grave e que tem o corpo parcialmente afetado irá se desenvolver num ritmo mais

lento do que uma criança normal e deter-se-á em certos estágios do

desenvolvimento. Com o tempo, o quadro primário de coordenação anormal de

postura e movimentos sofrerá alterações secundárias. Certas variações individuais

são o resultado da interação dos reflexos tônicos importantes com suas forças

10
relativas. Variações individuais são também devidas à coexistência de reações

primitivas normais e reflexos posturais anormais e ao grau em que estes interferem

naqueles conhecidos como normais, resultando nas alterações do quadro primário

proveniente dos esforços das crianças para a compensação, quando elas adaptarem

os padrões anormais ao uso funcional. A criança inteligente fará uso de seu padrão

anormal, compensando a deficiência das partes mais envolvidas pelo uso excessivo

das menos afetadas, resultando no encobrimento do quadro primário e uma maior

complexidade e individualidade dos padrões anormais. Por exemplo, a criança com

bom controle de cabeça compensará a flexão insuficiente dos quadris sentando com

uma cifose dorsal, ou para a extensão insuficiente da bacia em pé, com uma lordose

lombar (BOBATH 1979).

Muitos outros problemas pediátricos e neurológicos estão associados. A

criança levemente acometida pode saltar e correr, apesar de forma desajeitada, já

em crianças gravemente acometidas, a postura antigravitacional é limitada, suas

limitações funcionais são freqüentemente notáveis no que se refere a mobilidade e

equilibro, podendo ser evidentes as inaptidões na quantia de tempo e na ajuda que

uma criança precisa completar as atividades diárias (BECHER 2002, BARTLETT e

BIRMINGHAM 2003, KOTT e HELD 2003, DUNCAN et al. 2004).

As conseqüências da Paralisia Cerebral demonstram que a lesão motora

varia de moderada para grave e freqüentemente impedem a deambulação. Embora

o acometimento ao SNC seja estático e a condição se define como não-progressiva,

as manifestações periféricas de Paralisia Cerebral estão longe de serem estáticas. A

fala também é freqüentemente prejudicada, bem como dificuldades de deglutição de

caráter progressivo, levando ao uso de medicamentos e alimentação por sonda.

Incontinência e epilepsia freqüentemente acompanham o quadro e muitos indivíduos

11
são totalmente dependentes em suas necessidades. Estes problemas infligem com

freqüência trauma emocional grave e problemas financeiros às famílias e

comumente são fatores que levam ao divórcio dos pais (DUNCAN et al. 2004).

O prognóstico das habilidades do movimento pode ser feito no segundo ou

no terceiro ano de vida e pode estar fortemente relacionado ao tipo da alteração

motora e o estado mental da criança. Para o tratamento da criança com Paralisia

Cerebral a classificação do tipo da alteração motora é crucial (BECHER 2002).

As metas de administração deveriam ser usadas por combinações

apropriadas de intervenções, incluindo desenvolvimento de modalidades físicas,

médicas, cirúrgicas, químicas e técnicas que promovam a função, previnam lesões

secundárias e, acima de tudo, aumentem a capacidade desenvolvimento de uma

criança. Os avanços em pesquisa estão aumentando nossa compreensão sobre as

causas e oportunidades para prevenção primária. É uma doença incurável, mas

intervenções imediatas podem melhorar as habilidades funcionais, participação e

qualidade de vida (ROSENBAUM 2003).

De acordo com o estudo de OZU e GALVÃO (2005), para se diagnosticar a

Paralisia Cerebral, realizam-se exames clínicos que detectam atraso ou

impedimento da aquisição das atividades motoras associados à alteração de tônus e

persistência de padrões primários caracterizam a Paralisia Cerebral. O

acometimento pode ser detectável nos primeiros meses de vida ou mais

tardiamente, dependendo da extensão da lesão e/ou a associação com outros

distúrbios.

Na literatura encontramos as seguintes escalas utilizadas por diversos

autores para avaliar déficit motor:

12
Etapas do Desenvolvimento (Developmental milestones)

Esta escala foi desenvolvida por POWELL e SMITH (1994) com o objetivo

de se observar como a criança está crescendo e se desenvolvendo, em comparação

com outras crianças da mesma idade. É uma ferramenta simples e importante, pois

ao observar o desenvolvimento da criança, permite o apoio precoce, podendo fazer

a diferença caso a mesma tenha necessidades especiais.

EDWARDS e SARWARKV (2005) relatam que este teste não responde pela

qualidade do movimento de uma criança, mas indica quando a criança necessita de

exame neurológico completo. A parte motora do teste compreende principalmente

observações dos movimentos da criança. A ausência imprópria ou a persistência de

reflexos anormais comparados com os reflexos normais sugestiona uma deficiência

neurológica orgânica, mas com implicações diferentes, por exemplo, ausência

completa do reflexo de apoio positivo na criança jovem em associação com hipotonia

ou fraqueza sugestiona fortemente Paralisia Cerebral, lesões na espinha dorsal, ou

doença neuromuscular periférica. Marca-se cada resposta imprópria como um ponto;

a não pontuação indica um bom prognóstico. Ao pontuar uma vez, o quadro inspira

cuidados; dois ou mais pontos indicam um mau prognóstico.

ROMANCZYK et al. (2005) desenvolvem um estudo que visa identificar e

avaliar inaptidões em crianças, relatando que Etapas do Desenvolvimento é um jogo

de “pistas clínicas”, podendo ser usado por provedores de cuidados médicos

primários e identificando se há problema durante o desenvolvimento da criança. Pais

que suspeitam de algum problema com a criança também podem utilizá-lo. Estas

pistas clínicas não são específicas o bastante para ser um diagnóstico, mas são

suficientes para levar a uma avaliação mais detalhada. O teste é indicado

normalmente do nascimento a 36 meses de idade.

13
Denver Development Screening Test (DDST)

Desenvolvido em Denver, Colorado, por FRANKENBURG e DOBBS (1967),

o DDST, de acordo com a Agência de saúde pública do Canadá, é uma escala

amplamente usada, pois descobre problemas graves no desenvolvimento.

GLASCOE et al. (1982) relatam que o DDST não é um teste de coeficiente

de inteligência (Q.I.) e não prevê qual o nível de inteligência que a criança terá ou

como serão as suas habilidades no futuro.

Para FRANKENBURG e DODDS (1990), o Denver foi designado para ser

um método de triagem em crianças entre o nascimento e os seis anos de idade. O

teste é composto por 125 itens, subdivididos em quatro domínios de funções:

pessoal-social, motor-adaptativo, linguagem e motor grosseiro. Cada um dos 125

itens está representado por uma barra que contém as idades em que 25%, 50%,

75% e 90% das crianças estudadas apresentaram as habilidades sugeridas.

FRANKENBURG et al. (1992) relatam que o Teste Denver é um dos mais

conhecidos e utilizados e foi inicialmente publicado com o objetivo de ajudar na

detecção de possíveis problemas de desenvolvimento em crianças durante os seis

primeiros anos de vida. Foi reformulado tornando-se Denver II, com o objetivo de

ampliar as observações, principalmente as relacionadas à linguagem, omitir itens

com pouco valor clínico ou de difícil realização e adequá-lo a grupos de diferentes

etnias, regiões (urbanas ou rurais) e aos níveis de escolaridade.

Segundo GLASCOE et al. (1997) o Denver é uma escala que, em média,

leva de 35 e 45 minutos para ser realizado.

HALLIOGLU et al. (2001) referem-se à escala DDST II como um teste válido

para avaliar o desenvolvimento, e que muitos pediatras estavam familiarizados com

14
o mesmo, por ser utilizado em crianças de diversos países. Os autores notaram que

a escala DDST II é um teste famoso, barato e conveniente e que poderia ser usado

para identificar ou predizer crianças com um prognóstico ruim para problemas

neurológicos permanentes.

EDWARDS e SARWARKV (2005) acrescentam ao estudo de

FRANKENBURG et al. (1992) que a versão atualizada de DDST, ou o Denver-II, é o

teste mais amplamente reconhecido e usado. A nova versão foi criada com base nas

críticas ao teste inicial, cuja sensibilidade ou especificidade não eram adequadas.

Bayley Scales of Infant Development (BSID)

Em 1953 Nancy Bayley criou a primeira escala de avaliação do

desenvolvimento, especialmente de habilidades motoras até os três anos de idade, e

que foi posteriormente revisada e ampliada, passando a se chamar BAYLEY

SCALES OF INFANT DEVELOPMENT (BAYLEY 1969). O BSID foi revisado para se

tornar o BSID II em 1993. Seus valores normais foram re-determinados em uma

amostra de 1700 crianças entre o nascimento e 42 meses. O desempenho é

classificado por um número inteiro e em categorias: desempenho dentro dos limites

normais, ligeiramente atrasado, e significativamente demorado.

Este teste avalia cognição, idioma, comportamentos sociais e funções

motoras. O seu propósito é diagnosticar atraso no desenvolvimento e sua duração é

de aproximadamente 45 minutos. O examinador aplica uma série de estímulos aos

quais a criança responde. As escalas Mentais avaliam memória enquanto

aprendendo, habilidade em resolver problemas e habilidade de comunicação verbal.

As escalas Motoras avaliam as habilidades motoras em geral. As escalas de Bayley

determinam se uma criança está se desenvolvendo normalmente, provendo um

15
diagnóstico precoce intervindo em casos de atraso no desenvolvimento (PROVOST

et al.. 2004).

KOSECK e HARRIS (2004) relatam que a escala Bayley foi revisada para

atualizar dados normativos, ampliar o leque de idade, atualizar materiais, conduta,

confiança e validez.

De acordo com o estudo de HESS et al. (2004), as contagens são usadas

para classificar as crianças em alto, moderado, ou baixo o atraso no

desenvolvimento infantil.

The Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)

O PEDI foi desenvolvido por HALEY et al. (1992), com o propósito de ser

uma avaliação clínica das capacidades funcionais e do desempenho típico em

crianças jovens com inaptidões. É usado para descobrir déficits funcionais,

monitorar progressos, ou avaliar o resultado de um programa terapêutico.

De acordo com MANCINI et al. (2002), o teste PEDI (avaliação pediátrica

do inventário de incapacidades) é uma avaliação realizada através de entrevista

estruturada com os pais ou responsáveis pela criança. Este teste foi recentemente

traduzido para o português e adaptado para contemplar as especificidades sócio-

culturais do Brasil, com permissão e colaboração dos autores da avaliação original.

O perfil documentado pelo PEDI informa três aspectos importantes do

desenvolvimento funcional, que são as habilidades presentes no repertório da

criança, a independência no desempenho de atividades diárias e as modificações

do ambiente utilizadas para facilitar o desempenho funcional.

16
 DUMAS et al. (2002) esclarecem que o PEDI foi validado inicialmente em

uma amostra normativa (n = 412) e em crianças que receberam reabilitação por

causa de uma lesão cerebral e/ou apresentaram atraso no desenvolvimento.

DUMAS et al. (2002) realizaram outro estudo onde observaram que o PEDI

demonstrava ser sensível para avaliar os resultados funcionais.

Já DUMAS et al. (2004) relatam que cada escala possui uma soma simples

de cada fase, indo de 0 a 100 pontos, sendo que a contagem mais alta é indicativa

de maior habilidade e independência. As contagens das escalas provêem uma

estimativa do desempenho funcional da criança.

DOLVA et al. (2004) observam que a escala PEDI identifica as alterações

no desempenho funcional mais cedo, pois é um teste que possui a possibilidade de

ser realizado na casa e na comunidade e por ser administrado através de parentes

que preenchiam um questionário estruturado.

SMITH et al. (2005) afirmam no seu trabalho que o PEDI mede as

capacidades funcionais e a performance em um questionário longo e planejado

para crianças até o sétimo ano de vida.

Segundo EMPELEN et al. (2005), o PEDI foi desenvolvido para medir o

estado e as mudanças funcionais em atividades de auto-cuidado, mobilidade e

função social. O auto-cuidado consiste na alimentação, no vestir e nas necessidades

fisiológicas; a mobilidade consiste em carro, cadeira, banheiro, andar em recinto

fechado, ao ar livre e em escadaria; a função social consiste em compreensão, fala,

interações com amigos e na comunidade. A capacidade é medida pela identificação

de habilidades funcionais para as quais a criança demonstrou domínio e

competência. O desempenho funcional é medido pelo nível de ajuda que a criança

precisou para realizar atividades funcionais principais como comer ou locomover. É

17
útil para diagnosticar a demora funcional em crianças e também para avaliar

progressos na terapia. Foi projetado principalmente para a avaliação funcional de

crianças de seis meses a sete anos, mas pode também ser usado para a avaliação

de crianças mais velhas, se as habilidades funcionais estiverem abaixo do esperado.

A avaliação foi projetada para servir como uma medida descritiva do desempenho

funcional atual da criança e também como um método para localizar mudanças com

o passar do tempo.

WEE Functional Independence Measure (WeeFIM)

Em Nova Iorque, GRANGER et al. (1989) desenvolveram uma escala para

medir a independência funcional de crianças, a WeeFIM.

BOYD e HAYS (2001) relatam que o WeeFim é um instrumento que mede o

desenvolvimento e a independência funcional de crianças com inaptidões, podendo

ser realizado por observação ou como um instrumento de entrevista.

AGUSTIN et al. (2006) relatam que o WeeFIM foi desenvolvido para medir a

necessidade de ajuda e a gravidade da inaptidão em crianças entre as idades de

seis meses a sete anos. Pode ser usado com crianças com mais de sete anos de

idade, contanto que as habilidades funcionais delas estejam abaixo do esperado

para crianças de sete anos sem inaptidões. Medem-se o nível de independência em

auto-cuidado, o controle de esfíncter, mobilidade, locomoção, comunicação e função

social. É um conjunto de 18 itens que medem o desempenho funcional em três

domínios: auto-cuidado, mobilidade e cognitivo.

18
Peabody Developmental Motor Scales 2 (PDMS)

Em Chicago, FOLIO e FEWELL (1983) desenvolveram a Peabody

Developmental Motor Scales, uma escala que visava avaliar o desenvolvimento

motor.

SARAIVA e RODRIGUES (2005) mostram em seu estudo que esta escala é

um instrumento utilizado em crianças até o sexto ano de vida. É amplamente

utilizada por diversos profissionais, como professores de educação física, pediatras,

terapêutas ocupacionais e fisioterapêutas, com o objetivo de avaliar a execução das

habilidades motoras grossas e finas.

Os resultados são expressos em três domínios do comportamento motor: o

quociente motor fino, o quociente motor grosso e o quociente motor total, que resulta

dos dois anteriores. Cada um destes testes é constituído por itens (tarefas motoras)

ajustados à idade e colocados numa seqüência de dificuldade crescente. A criança

inicia o teste num ponto da escala determinado pela sua idade; cada item é

classificado segundo uma escala de avaliação de três valores (zero = não executa,

um = proficiência mínima, dois = proficiência ótima). O valor da soma de todos os

itens em cada um dos testes é localizado na tabela de referência para a idade, daí

resultando um valor que pode ser comparado entre idades. A soma dos valores

permite obter o quociente motor total, fino ou grosso, através da consulta numa

tabela apropriada.

WRIGHT et al. (2005) observam em outros estudos que o PDMS é

selecionado com freqüência para avaliar motor fino e que o mesmo é validado na

pediatria, medindo as propriedades discriminativas, usado freqüentemente por

terapeuta ocupacional.

19
Battelle Developmental Inventory Screening Test (BDIST)

Foi desenvolvido e validado por GUIDUBALDI e PERRY (1984), sendo um

teste que avalia os cinco domínios do desenvolvimento: cognitivo, adaptável (auto-

ajuda), motor, comunicação, e desenvolvimento pessoal-social. Cada um dos

domínios é dividido mais adiante em subdomínios que podem ser marcados

separadamente. Além de cobrir as cinco áreas do desenvolvimento, avalia a criança

desde o nascimento até os oito anos, facilitando comparações longitudinais da

mesma medida para um período mais longo de tempo.

De acordo com BERLS e MCEWEN (1999), os examinadores podem

administrar os itens separadamente para cada domínio, ou eles podem testar todos

os cinco domínios do desenvolvimento de três formas: avaliação clinica, observação,

e entrevistas com pais ou responsável.

Os itens são marcados em um sistema de três pontos. Uma contagem igual

a dois indica que a criança conhece os critérios especificados. Uma contagem igual

a um indica que criança tentou, mas não conheceu todos os critérios. Uma

contagem zero é determinada quando a resposta estiver incorreta ou sem resposta.

Este sistema de marcar permite ao examinador determinar se as crianças exibem

habilidades nas quais eles podem construir. O examinador pode calcular quocientes

do desenvolvimento que podem ser expressos como equivalentes de idade (em

meses). Estes perfis podem ser usados para ajudar a determinar se o déficit de

uma criança está sendo devido às fraquezas em todas as áreas do

desenvolvimento ou em uma área específica como habilidades motoras. Consiste

em 96 itens levando em média para ser administrado de 10 a 30 minutos.

20
 The Test of Infant Motor Performance (TIMP)

O TIMP foi construído e validado por CAMPBELL et al. (1995), sendo

relatado por FLEGEL e KOLOBE (2002) como um teste que consiste em 59 itens

divididos em duas seções. Os itens são usados para classificar os movimentos

espontâneos exibido pelas crianças.

CAMPBELL et al. (2002) afirmam que o TIMP pode ser realizado por

fisioterapêutas, terapêutas ocupacionais e outros profissionais da saúde que atuam

em berçários. Avalia a postura e o controle seletivo do movimento necessário para o

desempenho motor na infância.

Segundo EDWARDS e SARWARKV (2005) o TIMP foi desenvolvido para

apontar as anormalidades do movimento de crianças com quatro a seis meses de

vida. O teste foi o primeiro a ser projetado para ser usado em berçários com

cuidados especiais para crianças pré-termo (32 semanas) de quatro meses,

podendo ser aplicado, em média, em 25 a 45 minutos aproximadamente. Observam-

se 28 movimentos, com ênfase na colocação da cabeça e no controle de tronco. O

TIMP é sensível a mudanças do desempenho motor com a idade.

The Alberta Infant Motor Scales (AIMS)

Na Universidade de Alberta, Edmonton, no departamento de Medicina e

Reabilitação, PIPER et al. (1992) construíram e validaram a escala Alberta, com o

objetivo de avaliar o desenvolvimento motor, sendo validado em uma amostra de

quinhentos e seis crianças.

MANCINI et al. (2002) utilizam os Alberta Infant Motor Scales por ser um

teste predominantemente de observação e que foi desenvolvido para avaliar

aquisições motoras de crianças do nascimento até o décimo oitavo mês de idade,

21
com a proposta de documentar longitudinalmente o desenvolvimento motor de

crianças que apresentam risco para atraso nas aquisições motoras. O teste consiste

de 58 itens agrupados em quatro sub-escalas que descrevem o desenvolvimento de

movimentação espontânea e de habilidades motoras em posições básicas, prona,

supino, sentado e de pé. Durante a avaliação, o examinador deve observar a

movimentação da criança em cada uma das posições básicas, levando em

consideração aspectos do desempenho motor, tais como descarga de peso, postura

e movimentos anti-gravitacionais. A aplicação do teste leva em média 20 minutos.

Cada item observado no repertório das habilidades motoras da criança recebe

escore um e cada item não observado recebe escore zero, os itens observados em

cada uma das sub-escalas são somados, resultando em quatro subtotais (prono,

supino, sentado e de pé). O escore total do teste é dado pela soma dos subtotais

obtidos em cada sub-escala. Este escore total pode ser convertido em percentil de

desempenho motor estabelecido com base na amostra normativa do teste.

Para EDWARDS e SARWARKV (2005), a escala Alberta foi bem projetada e

foi validada por identificar a presença de atraso ou desenvolvimento motor anormal.

O teste tem confiança muito alta com necessidade de treinamento mínimo dos que

vão administrá-lo.

Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS)

O GMFCS foi desenvolvido por PALISANO et al. (1997) no Canadá, em um

centro de reabilitação para a infância, o CanChild (Centre for Childhood Disability

Research).

ROSENBAUM et al. (1997) descrevem o desenvolvimento motor nas

paralisias cerebrais como uma série de curvas do desenvolvimento motor, que se

22
mostram como um guia excelente no prognóstico, com implicações significativas na

compreensão do potencial e limitações de nas estratégias de administrá-lo.

GRAHAM e SELBER (2003) relatam que o GMFCS está baseado nos

movimentos iniciais da criança, com ênfase particular em sentar (controle de tronco)

e caminhar. Propõem determinar qual nível melhor representa as habilidades

presentes na criança e quais as suas limitações em relação a sua função motora.

Enfatizam o desempenho habitual da criança em casa, na escola, e postura nas

comunidades. É importante para classificar o desempenho simples (e não uma

capacidade melhor) e não envolve julgamentos sobre prognósticos. Portanto, o seu

propósito é classificar o funcionamento motor total presente na criança, e não julgar

a qualidade do movimento ou seu potencial de melhoria.

PARKES et al. (2003) demonstram que o GMFCS proporciona uma

descrição válida e segura da função motora de crianças com Paralisia Cerebral até

os 12 anos de idade e habilita o acoplamento dos dados a informação sobre

prognóstico motor total e as implicações para dimensionar sua participação na

sociedade.

ZAINO et al. (2004) descrevem que o GMFCS foi usado para classificar as

crianças com Paralisia Cerebral em grupos, com base em suas habilidades

funcionais. Demonstra ter confiança excelente para crianças entre dois a 12 anos,

sendo o nível um o nível mais alto de habilidades funcionais e o nível cinco o mais

baixo.

EMPELEN et al. (2004) relatam que o manual do GMFCS provê descrições

separadas para quatro faixas de idade: antes dos dois anos, dos dois aos quatro

anos, dos quatro aos seis anos, e dos seis aos 12 anos.

23
 GRAHAM et al. (2004) relatam que até recentemente a gravidade da

Paralisia Cerebral era descrita em condições subjetivas como leve, moderado e

grave, afirmando que, pela primeira vez, devido ao GMFCS, cirurgiões, ortopedistas,

terapêutas, e pediatras apresentam um idioma comum para descrever as crianças

com Paralisia Cerebral.

GRAHAM (2005) observa que o GMFCS possui um sistema com cinco

níveis que classifica de forma simples a função motora de crianças com Paralisia

Cerebral. Com o passar do tempo, demonstrou-se estável, sendo fácil de aprender e

podendo ser trabalhado em aproximadamente 5 minutos. Não requer tempo

excessivo ou treinamento especial, pois parte do princípio que crianças com a

função motora total próxima do normal classificam-se como nível I e para crianças

sem controle cervical e que são dependentes para todos os aspectos dos seus

cuidados pessoais classificam-se como nível V.

SAIGAL et al. (2005) não só confirmam o relato anterior, como acrescentam

que as escalas GMFCS possuem cinco níveis e são conhecidas como válidas e

seguras, categorizando as inaptidões do desenvolvimento infantil em específico

crianças com Paralisia Cerebral.

Ainda neste mesmo estudo, os autores observam que crianças com

Paralisia Cerebral em Nível I são mais funcionais, mostrando limitações

principalmente em velocidade e qualidade de habilidades motoras mais avançadas

como correr e saltar. Já as crianças com nível V têm limitações em igualar a

cabeça, em ter controle de tronco e são totalmente dependentes para atividades

motoras totais.

24
 HAGGLUND et al. (2005) afirmam que GMFCS havia sido criado para

identificar crianças com Paralisia Cerebral, estabelecendo o diagnóstico, os

subtipos e a função motora total.

The Gross Motor Function Measure (GMFM)

A escala GMFM foi desenvolvida na Universidade McMaster no Canadá por

RUSSELL et al. (1989). De acordo com o relato de BOYD et al. (2001), o GMFM é

uma escala de confiança e sensibilidade para descobrir mudanças clínicas

importantes na função motora de crianças com Paralisia Cerebral e foi projetada

para avaliar por meio de tarefas funcionais.

Em seu estudo, KEMBHAVI et al. (2002) relatam que o GMFM é uma escala

extensamente usada para a avaliação da função motora de crianças com Paralisia

Cerebral.

EMPELEN et al. (2005), ao analisar o GMFM, observaram que essa escala

pode ser aplicada por observação clínica, avaliando o quanto a criança pode realizar

uma atividade, ao invés de como esta criança realiza uma atividade.

Esses autores relatam, ainda, que a escala é composta por 88 itens que se

agrupam em cinco dimensões:

- Rolando (17 itens);

- Sentando (20 itens);

- Rastejando e ajoelhando (14 itens);

- Estando de pé (13 itens);

- Caminhando, correndo e saltando (24 itens).

Os itens são marcados em quatro pontos ordinais:

- 0 = não pode iniciar;

25
- 1 = inicia, mas completa menos que 10%;

- 2 = parcialmente completa (11–99%);

- 3 = completa independentemente.

As contagens são porcentagens para cada uma das cinco dimensões do

GMFM: quanto mais altas, melhor capacidade.

SMITH et al. (2005) afirmam no seu trabalho que o GMFM, desde que foi

desenvolvido para avaliar crianças com Paralisia Cerebral, não é diretamente

pertinente a crianças com outro acometimento.

The Quality of Upper Extremity Skills Test – QUEST

DEMATTEO et al. (1992) desenvolveram a escala QUEST com o objetivo de

avaliar padrões de movimento e função da mão em crianças com Paralisia Cerebral.

Foram administrados estudos de validação em crianças de 18 meses a oito anos.

Foram avaliadas a qualidade do movimento e a função da extremidade superior em

quatro domínios: movimento, agarra, extensão protetora, e porte de peso. É uma

medida segura e válida, por avaliar qualidade do movimento em crianças com

Paralisia Cerebral dentro do contexto de um jogo, relacionando 36 itens à qualidade

do movimento e não à idade cronológica, requerendo de 30 - 45 minutos para sua

aplicação.

Para DEMATTEO et al. (1993), a QUEST foi desenvolvida especificamente

para superar as limitações de mensurações da função da mão atualmente

disponível, ou seja, é importante para avaliar a eficiência da terapia realizada com

intuito de melhorar a função de crianças com Paralisia Cerebral, pois uma das

razões primárias para a falta de evidência do efeito do tratamento são as limitações

nas ferramentas de medida disponível em avaliar os efeitos da terapia na função

26
motora. É uma medida útil para ser utilizada por terapêutas, pois descreve a

qualidade do movimento da extremidade superior e auxilia no planejamento dos

programas de intervenção e determinação do tratamento efetivo para crianças com

Paralisia Cerebral. Foi testada extensamente e os seus resultados indicam que é

uma ferramenta de confiança excelente.

WRIGHT et al. (2005) estudam a QUEST e observam que é uma medida de

evolução com responsabilidade comprovada em crianças com Paralisia Cerebral.

Motor Assessment of the Developing Infant (MAI)

A escala MAI foi desenvolvida por CHANDLER et al. (1980) com a

finalidade de avaliar a função neuromotora da criança durante o primeiro ano de

vida, identificando alterações motoras, antes dos 12 meses de idade, e monitorando

os efeitos da reabilitação. Desde sua publicação, na década de 80, vem sendo

amplamente usada por médicos e terapeutas, existindo um número considerável de

trabalhos que assinalam seus pontos fortes e fracos e que indicam ser um

instrumento útil para a detecção de Paralisia Cerebral.

SALOKORPI et al. (2001) relatam que o MAI foi desenvolvido para avaliar o

comportamento motor de crianças que apresentavam desordens em seu

desenvolvimento e que foi projetado não só para identificar estas desordens

motoras durante o primeiro ano, mas também para estabelecer a base para

intervenções.

CARDOSO et al. (2004) e LACERDA e MAGALHÃES (2006) pesquisam a

instrumentação do MAI e verificam que é um teste para avaliação do

desenvolvimento neuromotor com 65 itens divididos em quatro seções: tônus

muscular, reflexos primitivos, reações automáticas e movimentos voluntários. Para

27
cada item foi desenvolvida uma escala numérica que representa a evolução das

respostas da criança, que podem ser normais ou questionáveis, de acordo com o

esperado para a idade da criança. Nas quatro seções do teste, o examinador deve

estar atento para a possibilidade de encontrar respostas assimétricas e deve

registrá-las em uma coluna especial, na folha de pontuação. O teste não apresenta

escores normativos, mas foram criados perfis de risco para Paralisia Cerebral aos

quatro, seis e oito meses de idade. Nessas idades, para os escores questionáveis ou

anormais são dados pontos de risco, que somados nas quatro categorias, resultam

em pontos totais de risco: quanto maior o número de pontos de risco, especialmente

se acima de 10 pontos, pior é o prognóstico da criança.

A validade preditiva do MAI foi estimada utilizando quatro índices:

- Sensibilidade (S).

- Especificidade (E).

- Valor de Predição Positiva (VPP), que é a probabilidade de uma criança

apresentar Paralisia Cerebral, quando os escores de risco no MAI são maiores

que o ponto de corte.

- Valor de Predição Negativa (VPN), que é a probabilidade de uma criança não

apresentar Paralisia Cerebral, quando os escores de risco no MAI são menores

que o ponto de corte.

Geralmente, os índices não são analisados individualmente, mas observa-se

qual a melhor combinação de sensibilidade / especificidade e valores de predição

positiva e negativa.

28
2. OBJETIVOS

29
 Averiguar, entre as escalas que foram descritas para avaliação do déficit

motor, quais são as mais indicadas para avaliar déficit motor causado pela Paralisia

Cerebral. Quanto mais informações forem obtidas do paciente, através de sua

avaliação, melhor e mais fácil será sua reabilitação, permitindo uma linguagem

comum entre os profissionais que trabalham com crianças com Paralisia Cerebral.

30
3. MATERIAL E MÉTODOS

31
 Uma revisão bibliográfica foi realizada para o levantamento de dados, sendo

consultados artigos, periódicos, livros, dissertações e teses em algumas bibliotecas:

Faculdade de Ciência Médicas Santa Casa de São Paulo, Universidade de São

Paulo e Universidade Federal de São Paulo.

Foi utilizado o laboratório de informática/internet da Faculdade de Ciências

Médicas Santa Casa São Paulo como meio de consulta de material científico virtual

sobre o assunto, utilizando as seguintes bibliotecas virtuais: BIREME e biblioteca

virtual da Unicamp. O site mais utilizado foi o da BIREME, que possibilitava o acesso

aos links MEDLINE, LILACS e SCIELO.

Foram localizadas e selecionadas bibliografias contendo textos didáticos que

auxiliasse na compreensão de conceitos, anatomia, fisiologia, sinais e sintomas,

quadro clínico e reabilitação. As palavras chaves utilizadas na pesquisa foram:

Escalas de avaliação de déficit motor, Paralisia Cerebral, déficit motor, avaliação de

deficiência motora, desenvolvimento motor normal e desenvolvimento motor na

Paralisia Cerebral e/ou anormal.

As escalas localizadas foram as seguintes:

- Etapas do Desenvolvimento (POWELL e SMITH 1994)

- Denver Development Screening Test (FRANKENBURG e DOBBS 1967)

- Bayley Scales of Infant Development (Bayley 1953)

- The Pediatric Evaluation of Disability Inventory (HALEY et al. 1992)

- WEE Functional Independence Measure – WeeFIM (GRANGER et al. 1989)

- Peabody Developmental Motor Scales 2 (FOLIO, FEWELL 1983)

- Battelle Developmental Inventory Screening Test (GUIDUBALDI, PERRY 1984)

- The Test of Infant Motor Performance (FLEGEL, KOLOBE 2002)

- The Alberta Infant Motor Scales (PIPER et al. 1992)

32
- Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (PALISANO et al.

1997)

- The Gross Motor Function Measure (RUSSELL et al. 1989)

- The Quality of Upper Extremity Skills Test (DEMATTEO et al. 1992)

- Motor Assessment of the Developing Infant (CHANDLER et al. 1980)

As mesmas foram analisadas e comparadas em relação aos seus itens e

confrontadas, para a obtenção de uma conclusão sobre as mesmas.

Critérios de inclusão:

- Artigos internacionais e nacionais que abordassem sobre este tema.

- Escalas que avaliam déficit motor.

- Escalas que tiveram sua validade consagrada por meio de comprovação

científica.

Critérios de exclusão:

- Escalas que não avaliam deficiência motora.

33
4. RESULTADOS

34
 Com base em todo o material colhido para este trabalho, listam-se nas

Tabelas 1 e 2, respectivamente, os itens que melhor avaliam o déficit motor causado

pela Paralisia Cerebral e os objetivos de cada escala.

TABELA 1. Comparação entre os itens que deveriam ser específicos para avaliar

déficit motor causado pela Paralisia Cerebral.

Escala Publico alvo Função motora

Milestones - Crianças em crescimento e desenvolvimento. Sim
- Do nascimento a 36 meses.
Gmfm - Crianças com PC. Sim
Denver - Crianças com possibilidade de apresentar problemas Sim
severos no desenvolvimento.
- De um mês para seis anos idade.
Bayley - Crianças que demonstram atraso no desenvolvimento. Sim
- De um mês a 42 meses.
GMFCS - Crianças com PC. Sim
- Entre dois a 12 anos.
PEDI - Crianças com inaptidões nas capacidades funcionais e Sim
no seu desempenho.
- De seis meses a sete anos.
WeeFim - Crianças que apresentam inaptidões. Sim
- De seis meses a sete anos.
PDMS - Crianças em desenvolvimento motor. Sim
- Até os seis anos.
QUEST - Crianças com PC, apresentando lesão na mão. Sim
- De 18 meses a oito anos.
MAI - Crianças que demonstravam desordens motoras Sim
em seu desenvolvimento.
- Somente no primeiro ano de vida.
BDIST - Crianças em desenvolvimento. Sim
- De seis meses a oito anos.
TIMP - Crianças prematuras. Sim
- De 34 semanas gestacional a quatro meses de vida.
ALBERTA - Crianças com atraso no desenvolvimento motor. Sim
- Do nascimento até um ano e meio de idade.

35
TABELA 2. O principal objetivo de cada escala.

Escala Objetivo

Milestones Marca cada etapa do desenvolvimento

GMFM Avaliar a função motora de crianças com Paralisia Cerebral.

Denver Comparar em uma variedade de tarefas o desempenho entre

crianças da mesma idade

Bayley Diagnosticar atraso no desenvolvimento

GMFCS É classificar o funcionamento motor total de uma criança com

Paralisia Cerebral.

PEDI Diagnosticar atraso funcional em crianças e também avaliar

progresso em terapia

WeeFim Desenvolvido para medir a necessidade de ajuda e a severidade de

inaptidão.

PDMS Avaliar a execução das habilidades motoras grossas e finas de

crianças.

QUEST Avaliar a função motora de membros superiores de crianças

com Paralisia Cerebral

MAI Avaliar o desenvolvimento neuromotor.

BDIST Avaliar crianças em cinco domínios: cognitivo, adaptação, motor,

comunicação, e social.

TIMP Avaliar o comportamento de funcionalidade motora em crianças.

ALBERTA Avalia o desenvolvimento motor por observação clínica ou relatório

do pai.

36
5. DISCUSSÃO

37
Definições

Entre as várias definições de Paralisia Cerebral, existem três pontos com

que todos os autores concordam:

Primeiro: A Paralisia Cerebral é caracterizada por uma lesão que atinge o cérebro

quando ainda imaturo.

Segundo: É uma lesão de caráter não progressivo.

Terceiro: As conseqüências da lesão interfere, alterando o desenvolvimento motor

normal da criança.

(BOBATH 1979, ROSENBAUM 2003, BARTLETT e BIRMINGHAM 2003, KOTT e

HELD 2003, DUNCAN et al. 2004, OZU e GALVAO 2005)

Etiologia

Ao realizar um estudo específico sobre a Paralisia Cerebral, com base em

revisão bibliográfica, ROTTA (2002) atribui a condição a fatores endógenos e

exógenos e chega à mesma conclusão que ROSENBAUM (2003), que afirma que as

causas mais comuns são: desenvolvimento congênito anormal do cérebro; anoxia

cerebral perinatal; lesão traumática do cérebro, e infecções cerebrais.

A Paralisia Cerebral é raramente diagnosticada nos primeiros meses após o

nascimento, e a causa precisa da lesão cerebral numa criança é freqüentemente

interrogada.

38
Desenvolvimento Motor Normal

É importante para este estudo analisar a opinião dos autores sobre o

desenvolvimento motor normal, pois nos facilita a compreensão do

desenvolvimento motor que ocorre na Paralisia Cerebral. Para GESELL e

MATRUDA (1987), HOLLE (1990), CONNOLLY (2000) e BARELA (2006), o bebê,

ao nascer, passa por uma organização do desenvolvimento: suas atividades

motoras são intensas e não há como evitá-las, pois o recém-nascido não tem

controle sobre elas; ao longo de sua vida, essas atividades, ou movimento, vão se

diversificando e tornando-se cada vez mais complexas. Em suma, de acordo com

SANTOS et al. (2004) e MOURA e SILVA (2005), a maturação do Sistema Nervoso

Central resulta no desenvolvimento motor que se caracteriza pela aquisição das

habilidades motoras, possibilitando o controle do corpo tanto de forma estáticas

como dinâmicas.

Desenvolvimento Motor na Paralisia Cerebral

Ao compreendermos que o desenvolvimento motor normal é resultado da

maturação do Sistema Nervoso Central e que a Paralisia Cerebral é uma lesão que

atinge o cérebro quando ainda imaturo, podemos afirmar que o desenvolvimento

motor na Paralisia Cerebral é incompleto e indefinido, pois varia de acordo com o

tempo (a faixa etária da criança em que ocorreu a lesão no cérebro; pré, peri ou pós

natal) e com a localização da lesão na área motora, o que justifica o fato de nenhum

individuo ser acometido do mesmo modo, mas de todos apresentarem algum tipo de

déficit motor.

Então como avaliar o déficit motor causado pela Paralisia Cerebral?

39
 Será que uma escala de avaliação que foi desenvolvida apenas com o

propósito de averiguar o desenvolvimento motor de crianças se faz apta para

oferecer dados para reabilitação de uma criança com Paralisia Cerebral?

Ao realizarmos esta revisão bibliográfica, deparamo-nos com alguns dados

inesperados que nos surpreenderam.

Para encontrar estas escalas, cruzamos as informações: Escala de

avaliação de déficit motor e avaliação de déficit motor causado pela Paralisia

Cerebral. Diversos trabalhos de diferentes autores foram localizados, dos quais

identificamos 13 escalas que se propunham a este fim. Partindo deste ponto,

começamos analisar estas escalas, para podermos identificar quais seriam as mais

completas.

Entretanto, observamos algo a mais: notamos que nem todas estas escalas

localizadas de avaliação de déficit motor foram desenvolvidas para avaliar

especificamente a deficiência motora causada pela Paralisia Cerebral.

A escala GMFCS, ao confrontarmos os relatos dos autores ROSENBAUM et

al. (1997), PARKES et al. (2003), ZAINO et al. (2004), GRAHAM et al. (2004) e

HAGGLUND et al. (2005), notamos que os mesmos demonstram que o GMFCS é

uma escala válida, com confiança excelente e segura para avaliar a função motora

de crianças com Paralisia Cerebral, podendo ser usada para classificar estas

crianças em grupos de acordo com as suas habilidades funcionais. Estes autores

observaram que o GMFCS havia sido criado especificamente para avaliar crianças

com Paralisia Cerebral, estabelecendo o diagnóstico, os subtipos e a função motora.

Para GRAHAM (2005) e SAIGAL et al. (2005), o GMFCS possui um sistema

com cinco níveis simples, que indicam de forma simples a função motora destas

40
crianças, categorizando as inaptidões do desenvolvimento infantil em especifico

crianças com Paralisia Cerebral.

Sua especificidade não só detalha o déficit motor que a Paralisia Cerebral

ocasiona, mas permite uma comunicação comum entre nós profissionais que, por

inúmeras vezes, trocamos informações sobre esta criança. Esta escala está dentro

do que se propõe este trabalho e nos deixa claro a sua utilidade perante o nosso

objetivo.

A escala GMFM, de acordo com BOYD et al. (2001), KEMBHAVI et al.

(2002) e EMPELEN et al. (2005), é um instrumento de confiança, válido e de

sensibilidade para avaliar a função motora de crianças com Paralisia Cerebral, no

que se refere ao quanto uma criança pratica suas atividades, e não como uma

criança realiza bem ou mal uma atividade. Porém, de acordo com SMITH et al.

(2005), desde que foi desenvolvida para avaliar crianças com Paralisia Cerebral, não

pode ser usada para crianças com outro acometimento.

O fato de que a escala GMFM avalia a quantidade e não a qualidade da

prática das atividades que a criança realiza não diminui a sua especificidade,

atendendo aos nossos objetivos.

Observamos a escala QUEST, sobre a qual DEMATTEO et al. (1992),

DEMATTEO et al. (1993) e WRIGHT et al. (2005) afirmam ser uma medida válida e

segura, projetada para avaliar função motora de crianças com Paralisia Cerebral.

Segundo os autores, a escala demonstra ser extremamente específica, avaliando

apenas a função motora da mão da criança com Paralisia Cerebral.

Como podemos notar a escala QUEST segue o nosso foco, demonstra

especificidade para o que nos estamos propondo, porém de acordo com os seus

itens de avaliação, esta escala cria uma certa limitação para o uso multiprofissional;

41
os profissionais que irão utilizá-la devem ter formação voltada para a área da saúde,

excluindo-se, assim, o uso da mesma por profissionais da área educacional como

pedagogos e educadores físicos. É mais interessante para os terapeutas

ocupacionais, por detalhar a função motora da mão da criança com Paralisia

Cerebral, uma vez que algumas crianças com Paralisia Cerebral apresentam apenas

seqüelas e ou deformidades na mão e por ser grande o número de crianças com

Paralisia Cerebral que tem a mão acometida.

A escala MAI, de acordo com SALOKORPI et al. (2001), foi desenvolvida

para avaliar o desenvolvimento neuromotor de bebês. Já no estudo de CARDOSO et

al. (2004), cujo o objetivo era examinar a validade preditiva do MAI no diagnóstico

precoce da Paralisia Cerebral, o MAI apresentou valores moderados de validade

preditiva para crianças nascidas prematuras.

O que nos chama atenção nesta escala é que inicialmente o seu principal

objetivo foi avaliar o desenvolvimento neuromotor de bebês. Mas ela se encaixa

dentro dos nossos objetivos, pois, ao avaliar a parte motora, consegue detectar a

Paralisia Cerebral, o que justifica o fato de, mais tarde, o MAI comprovar a sua

especificidade e validade para avaliar déficit motor causado pela Paralisia Cerebral.

Observamos que as escalas GMFM, GMFCS, QUEST e MAI foram

desenvolvidas para avaliar a função motora de crianças com Paralisia Cerebral.

Porém, ao discutir as opiniões de EDWARDS e SARWARKV (2005) e

ROMANCZYK et al. (2005), pudemos observar que a escala Etapas do

Desenvolvimento pode indicar se há algum problema durante o desenvolvimento da

criança, observando a função motora pelos movimentos. Resultados como ausência

de reflexos associados à hipotonia ou fraqueza levam à suspeita de Paralisia

42
Cerebral, assim como à suspeita de danos na espinha dorsal, ou qualquer outra

doença neuromuscular.

Por isso, os autores afirmam que esta escala não tem a função de

diagnóstico, ou de avaliar o déficit motor causado pela Paralisia Cerebral, mas indica

que se deve proceder a exames mais detalhados ou investigação mais específica.

Por outro lado, a escala Denver pode ser usada como uma triagem de

recém-nascidos a crianças com seis anos de idade, para confirmação de suspeitas

de crianças que apresentaram risco de alterações funcionais e motoras e/ou

possíveis problemas no desenvolvimento. É um teste muito usado para avaliar a

função motora de crianças com Paralisia Cerebral, mas, de acordo com

FRANKENBURG e DODDS (1990), FRANKENBURG et al. (1992), HALLIOGLU et

al. (2001) e EDWARDS e SARWARKV (2005), sua utilização ocorre por ser

reconhecida, famosa, econômica e conveniente, pois pode identificar ou predizer

crianças com um mau prognóstico para quaisquer problemas neurológicos

permanentes.

As crianças com Paralisia Cerebral quase sempre em sua totalidade

apresentam atraso no desenvolvimento, assim como as crianças com Síndrome de

Down, distrofias musculares congênitas, distúrbios Congênitos da Glicosilação, os

disrafismos (encefaloceles, quando presentes no crânio e as meningoceles,

mielomeningoceles, lipomielosquises, diastematomielias, medula presa, cistos

dermóides, quando presentes na coluna vertebral), entre outras.

A escala BSID, de acordo com PROVOST et al. (2004), KOSECK e HARRIS

(2004) e HESS et al. (2004), têm o objetivo de diagnosticar atraso no

desenvolvimento, avaliando cognitivo, idioma, sociabilidade e funções motoras,

determinando se uma criança está se desenvolvendo normalmente, ou seja, é uma

43
escala que não demonstra especificidade ou relação comum com os nossos

propósitos.

O PEDI, de acordo com DUMAS et al. (2002) e EMPELEN et al. (2005), foi

validado através de um estudo que envolvia 412 crianças com lesão cerebral e/ ou

apresentou atraso no desenvolvimento.

Embora o PEDI não tenha sido desenvolvido especificamente para Paralisia

Cerebral, podendo negligenciar dados pertinentes na reabilitação da função motora

destas, ele se faz muito importante porque, conforme DOLVA et al. (2004) e SMITH

et al. (2005), a escala PEDI identifica as alterações no desempenho funcional e

motor mais cedo, por ter a possibilidade de ser realizada no lar e por parentes por

meio de um questionário longo, estruturado e planejado.

A escala WeeFIM, segundo BOYD e HAYS (2001), mede o desenvolvimento

e a independência funcional (auto-cuidado, motor e cognitivo) de crianças com

inaptidões, podendo ser realizada por observação ou como um instrumento de

entrevista. É uma escala que envolve um leque maior de doenças, pois são

inúmeras as crianças que apresentam inaptidões, ou seja, se torna vago, deixando

de ser específico para Paralisia Cerebral.

Com a escala Peabody, podemos obter uma avaliação mais detalhada e

importante sobre a execução das habilidades motoras grossas e finas. Porém, de

acordo com SARAIVA e RODRIGUES (2005) e WRIGHT et al. (2005), o Peabody é

uma escala utilizada em crianças, independente de sua patologia, até o sexto ano de

vida, tornando-se ainda mais abrangente, podendo ser usada amplamente por

educadores, professores de educação física, pediatras, terapêutas ocupacionais e

fisioterapeutas.

44
 O mesmo ocorre com a escala BDIST que é um instrumento que tem como

objetivo avaliar as habilidades fundamentais do desenvolvimento infantil desde os

primeiros dias de vida até oito anos, contemplando as áreas pessoal-social,

adaptativas, motoras, comunicativas e cognitivas. Esta escala pode ser usada para

avaliar perfis determinantes relacionados ao déficit que a criança apresenta de

acordo com BERLS, MCEWEN (1999), mas não há nenhuma especificação para

Paralisia Cerebral, apenas para crianças que apresentam graves distúrbios do

desenvolvimento.

Por mais que não tenha o objetivo direto de avaliar o déficit motor causado

pela Paralisia Cerebral, o uso do TIMP é justificado por diversos estudos sobre as

habilidades motoras de crianças com Paralisia Cerebral, ao analisarmos os relatos

de FLEGEL, KOLOBE (2002) e CAMPBELL et al. (2005). Podemos notar que o

TIMP pode ser realizado em berçários e até mesmo nas crianças prematuras, não só

por médicos, mas também por profissionais que talvez passem até mais tempo com

essa criança, em função de sua provável reabilitação, como o fisioterapeuta e o

terapeuta ocupacional.

A escala Alberta não é largamente utilizada para avaliar crianças com

Paralisia Cerebral no que diz respeito à função motora, embora tenha sido

desenvolvida para avaliar aquisições motoras de crianças do nascimento até os 18

meses de idade, criando a possibilidade de se documentar longitudinalmente o

desenvolvimento motor de crianças que apresentam risco para atraso nas

aquisições motoras. Como afirmam MANCINI et al. (2002), é uma escala que tem o

objetivo apenas de identificar a presença de atraso ou desenvolvimento motor

anormal, além de ser predominantemente baseada na observação, com

necessidade de treinamento mínimo dos que vão administrá-lo.

45
 Como pudemos notar, as escalas: Etapas do desenvolvimento, Denver,

Bayley, PEDI, WeeFIM, PDMS, BDIST, TIMP e Alberta Infant Motor Scales avaliam

déficit motor de um modo geral, ou seja, avaliam a função motora independente da

doença. Levando em conta que o objetivo deste trabalho foi a identificação de

escalas desenvolvidas para avaliar o déficit motor especificamente relacionado à

Paralisia Cerebral, essas não se enquadrariam para a função; por outro lado, a

situação é inversa, se partirmos do ponto que quanto mais fidedignas e especificas

as informações sobre aquele paciente, mais eficaz será o seu tratamento.

As escalas: GMFM que é uma ferramenta validada, extensamente usada

para a avaliação da função motora de crianças com paralisia cerebral; o GMFCS

que tem como propósito classificar o funcionamento motor total presente na criança

e, não julgar a qualidade do movimento ou seu potencial de melhoria; o QUEST que

foi desenvolvido especificamente para superar as limitações de mensurações da

função da mão de crianças com Paralisia Cerebral é importante para avaliar a

efetividade da terapia realizada com intuito de melhorar a função de crianças com

paralisia cerebral e o MAI que avalia o desenvolvimento neuromotor, com valores

preditivos para Paralisia Cerebral, são escalas que podem ser utilizadas na

avaliação de déficit motor causado pela Paralisia Cerebral, de forma especifica,

proporcionando uma maior coleta de dados deste paciente, permitindo uma boa

reabilitação agindo diretamente na deficiência motora dos mesmos.

46
6. CONCLUSÕES

47
 Concluímos que as escalas GMFM, GMFCS, QUEST e a MAI são escalas

que correspondem aos nossos objetivos, ou seja, estas podem ser utilizadas na

avaliação de déficit motor causado pela Paralisia Cerebral, de forma especifica,

proporcionando uma maior coleta de dados deste indivíduo, permitindo uma boa

reabilitação, conseqüentemente melhorias em sua qualidade de vida, prevenindo

e/ou melhorando deformidades e retrações musculares devido a sua deficiência

motora.

48
7. Anexos

49
50
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61
RESUMO

62
 A Paralisia Cerebral é uma inaptidão física comum na infância e recentes

avanços na compreensão desta, incluem melhorias em medida; classificação e

prognóstico. Por isso vários pesquisadores estudaram formas de se avaliar estas

inaptidões. Na literatura encontramos entre as mais utilizadas as seguintes escalas

de avaliação: Etapas do desenvolvimento, The Gross Motor Function Measure

(GMFM), Denver Development Screening Test, Bayley Scales of Infant

Development, Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy

(GMFCS),The Quality of Upper Extremity Skills Test – (QUEST),The Pediatric

Evaluation of Disability Inventory (PEDI), WEE Functional Independence Measure

(WeeFIM), Peabody Developmental Motor Scales (PDMS), Motor Assessment of

the Developing Infant (MAI), Battelle Developmental Inventory Screening Test

(BDIST), The Test of Infant Motor Performance (TIMP), The Alberta Infant Motor

Scales.

Este trabalho teve como objetivo averiguar se as escalas que foram

descritas podem ser utilizadas na avaliação de déficit motor causado pela Paralisia

Cerebral e analisar se não há alguma escala que seja especifica para esta situação.

Nos resultados encontramos: - Escala que avaliam função motora em

crianças: Etapas do desenvolvimento, GMFM, Denver, Bayley, GMFCS, QUEST,

PEDI, WeeFIM, PDMS, MAI, BDIST, TIMP e Alberta; - Escalas que foram

desenvolvidas para avaliar déficit motor em paralisia cerebral: GMFM, GMFCS,

QUEST e MAI.

Concluímos, portanto, que todas as escalas estão aptas a avaliar função

motora, mas apenas quatro de todas estas escalas citadas foram desenvolvidas ou

possuem o objetivo de avaliar especificamente a disfunção motora de crianças com

Paralisia Cerebral, que são as escalas: GMFM, o GMFCS, o QUEST e o MAI.

63
ABSTRACT

64
 Cerebral Palsy is a common neurological disorder which in infancy or

childhood. Recent advances in understanding it include improvements in its

measure; classification and prognosis. In consequence, several researchers have

studied ways of assessing this disorder. In the literature, we find the following

classification systems among the most used ones: Developmental Milestones, the

Gross Motor Function Measure (GMFM), Denver Development Screening Test,

Bayley Scales of Infant Development, Gross Motor Function Classification System

for Cerebral Palsy (GMFCS), Quality of Upper Extremity Skills Test – (QUEST),

Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), WEE Functional Independence

Measure (WeeFIM), Peabody Developmental Motor Scales (PDMS), Motor

Assessment of the Developing Infant (MAI), Battelle Developmental Inventory

Screening Test (BDIST), Test of Infant Motor Performance (TIMP), Alberta Infant

Motor Scales.

The aim of the study was to verify if the aforementioned scales can be used

for assessing motor disability caused by Cerebral Palsy and analyze whether there is

a specific scale for this purpose.

The following results were found: Scales that assess motor function in

children: Stages of Development, GMFM, Denver, Bayley, GMFCS, QUEST, PEDI,

WeeFIM, PDMS, MAI, BDIST, TIMP and Alberta; Scales designed to assess motor

disabilities in cerebral palsy: GMFM, GMFCS, QUEST and MAI.

In conclusion, all scales are appropriate for assessing motor function.

However, only four out of the aforementioned scales were developed or specifically

designed to assess motor disability in children with Cerebral Palsy, which are the

following: GMFM, GMFCS, QUEST and MAI.

65