FICHA DE AVALIAÇÃO DO CLIENTE 
NOME: 

IDADE:                                                                          NASCIMENTO: 

CPF:                                                                  RG: 

RESPONSÁVEL: 

ENDEREÇO:                                                                                                                  Nº 
BAIRRO:                                                                             CIDADE: 

TELEFONE RECADO :                                                           CELULAR: 

EMAIL:                                                                                          FACEBOOK: 
 

 MEDICAÇÃO CONTROLADA   SIM (    )     NÃO (   ) 

PROBLEMA DE CIRCULAÇÃO?    SIM (   )    NÃO (    )    

HIPERTENSÃO (    )             HIPOTENSÃO (    ) 

CIRURGIAS?     SIM (    )     NÃO (    )               ALERGIAS?     SIM (     )     NÃO (    ) 

DORMÊNCIA     SIM (   )     NÃO (    ) 

TRABALHA  SENTADO (   )  EM PÉ   (    )   SAPATO  FECHADO (    )   ABERTO   (   )   

BEBIDA ALCOOLICA?      SIM (    )      NÃO (    )       FUMANTE?   SIM (    )      NÃO (     ) 

FAZ TRATAMENTO MÉDICO?   SIM  (    )   NÃO  (    )     DIABETES?   SIM  (    )  NÃO (    ) 

HEPATITE?   SIM (     )  NÃO  (    ) 

SE ALIMENTA ADEQUADAMENTE  EX: LEGUMES, CARNES E VERDURAS   SIM  (    )     NÃO (    ) 

ATIVIDADE FÍSICA ?   SIM   (    )    NÃO  (    ) 
 

EU                                                                                       DECLARO SER VERDADEIRO TODOS OS 
ITENS CITADOS ACIMA . AUTORIZO OS PROCEDIMENTOS QUE PODEM SER REALIZADOS . 
DIA  ___/___/____ PRESIDENTE PRUDENTE /SP. 
 
 
 

 
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