BONE TUMORS AND

TUMORLIKE CONDITIONS:
A N A LY S I S W I T H
CONVENTIONAL
RADIOGRAPHY

T H E O D O R E T. M I L L E R , M D
A abordagem do diagnóstico radiográfico dos tumores ósseos consiste em analisar a lesão de
forma organizada, atentando-se para as características radiográficas específicas de localização,
margens e zona de transição do tumor; reação periosteal; mineralização; tamanho e número de
lesões; e presença de um componente de tecido mole. A idade do paciente também é um
importante fator clínico no diagnóstico de tumores ósseos, várias lesões têm predileção por
faixas etárias específicas.
TUMOR ÓSSEO

• Lesões Benignas
• Lesões Malignas
• Anormalidades Reativas
• Anormalidades Metabólicas
• Condições Mistas
OS DOIS ASPECTOS + IMPORTANTES

• Idade do Paciente
• Localização da Lesão
AS CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
ESPECÍFICAS QUE DEVEM SER AVALIADAS
• Localização
• Margens e zona de transição
• Reação periosteal
• Mineralização
• Tamanho e número de lesões
• Componente de tecido mole
IDADE DO PACIENTE

• Cistos ósseos simples e condroblastomas ocorrem em jovens;

• Tumores de células gigantes ocorrem em pessoas esqueleticamente maduras;
• Sarcoma de Ewing tipicamente ocorre em pacientes com 10 a 20 anos;
• Osteossarcoma convencional tem dois picos de idade:
– Adolescentes;
– Maiores de 50 anos;
• Lesão óssea maligna em adulto > 40 anos = mais provável ser carcinoma metastático, mieloma
ou linfoma não-Hodgkin;
Idades
LOCALIZAÇÃO

• Esqueleto axial vs apendicular;

• Osso longo vs osso chato;
• Locais de crescimento rápido (região metafisária);
• Epifisária vs metafisária vs diafisária;
• Medular vs cortical vs justacortical;
• “Fim do osso” p. ex. trocânter maior do fêmur, tubérculo tibial, centros de crescimento (patela;
pequenos ossos do punho, do retropé e do meio do pé), porções subarticulares dos ossos
chatos, como nas articulações sacroilíacas, acetábulos e na glenoide;
Localizações Específicas
Localizações Típicas
MARGENS

• Margem;
• Zona de Transição (entre a lesão e o osso adjacente);
• Margens agudas e uma zona de transição estreita é radiograficamente considerada não
agressiva, particularmente quando as margens têm uma borda esclerótica;
MARGENS

• Tipo 1
– Tipo 1a (borda bem definida com borda esclerótica)
– Tipo 1b (borda bem definida, mas sem aro esclerótico)
– Tipo 1c (lesão lítica focal com borda mal definida)
Figure 3a: Type 1a geographic lesion. (a)
Diagram shows well-defined lucency with
sclerotic rim. (Adapted and reprinted, with
permission, from reference 1.) (b) Lateral
radiograph shows intraosseous lipoma of
the calcaneus, with a sclerotic rim (arrows).
Figure 3b: Type 1a geographic lesion. (a) Diagram
shows well-defined lucency with sclerotic rim.
(Adapted and reprinted, with permission, from
reference 1.) (b) Lateral radiograph shows
intraosseous lipoma of the calcaneus, with a
sclerotic rim (arrows).
Figure 4a: Type 1b geographic lesion. (a) Diagram
shows well-defined lucent lesion without sclerotic
rim. (Adapted and reprinted, with permission, from
reference 1.) (b) Anteroposterior radiograph of femur
shows well-defined geographic lytic focus of
myeloma without a sclerotic rim. Notice the
endosteal scalloping (arrows).
Figure 4b: Type 1b geographic lesion. (a) Diagram
shows well-defined lucent lesion without sclerotic
rim. (Adapted and reprinted, with permission, from
reference 1.) (b) Anteroposterior radiograph of femur
shows well-defined geographic lytic focus of
myeloma without a sclerotic rim. Notice the
endosteal scalloping (arrows).
Figure 5a: Type 1c geographic lesion. (a) Diagram
shows ill-defined lytic lesion. (Adapted and
reprinted, with permission, from reference 1.) (b)
Lateral radiograph of femur in patient with
osteosarcoma shows large ill-defined lytic lesion
(large black arrows). Note Codman triangles (large
white arrows), periosteal interruption (small white
arrow), and tumor-induced new bone production
(small black arrow). The diaphyseal location is
unusual for osteosarcoma.
Figure 5b: Type 1c geographic lesion. (a)
Diagram shows ill-defined lytic lesion. (Adapted
and reprinted, with permission, from reference 1.)
(b) Lateral radiograph of femur in patient with
osteosarcoma shows large ill-defined lytic lesion
(large black arrows). Note Codman triangles (large
white arrows), periosteal interruption (small white
arrow), and tumor-induced new bone production
(small black arrow). The diaphyseal location is
unusual for osteosarcoma.
MARGENS

• Lesão infiltrativa tem margens mal definidas e uma ampla zona de transição, e seu padrão de
destruição óssea pode ser “roído pelas traças” (tipo 2) ou “permeado” (tipo 3);
Figure 6a: Type 2 moth-eaten lesion. (a) Diagram
shows patchy lysis of medullary cavity. (Adapted and
reprinted, with permission, from reference 1.) (b)
Anteroposterior radiograph of osteosarcoma shows
ill-defined patchy lytic lesion involving medullary
cavity (long solid arrows) and cortex (open arrow).
Also note multilamellated periosteal reaction (short
solid arrows).
Figure 6b: Type 2 moth-eaten lesion. (a) Diagram
shows patchy lysis of medullary cavity. (Adapted and
reprinted, with permission, from reference 1.) (b)
Anteroposterior radiograph of osteosarcoma shows ill-
defined patchy lytic lesion involving medullary cavity
(long solid arrows) and cortex (open arrow). Also note
multilamellated periosteal reaction (short solid arrows).
Figure 7a: Type 3 permeated lytic lesion. (a) Diagram
shows small patchy lucencies in medullary cavity.
(Adapted and reprinted, with permission, from
reference 1.) (b) Anteroposterior radiograph shows
fine permeated pattern involving cortex and medullary
space of diametaphysis of proximal portion of tibia
(arrows) in a patient with Ewing sarcoma. (Image
courtesy of Marcia Blacksin, MD, University of
Medicine and Dentistry of New Jersey, Newark, NJ.)
Figure 7b: Type 3 permeated lytic lesion. (a) Diagram
shows small patchy lucencies in medullary cavity.
(Adapted and reprinted, with permission, from
reference 1.) (b) Anteroposterior radiograph shows
fine permeated pattern involving cortex and medullary
space of diametaphysis of proximal portion of tibia
(arrows) in a patient with Ewing sarcoma. (Image
courtesy of Marcia Blacksin, MD, University of
Medicine and Dentistry of New Jersey, Newark, NJ.)
Aspecto Roído por Traças
REAÇÃO PERIOSTEAL

• A reação periosteal sólida ou unilamelada é uma aparência não agressiva. Indica que a lesão é
de crescimento lento e dá ao osso a chance de isolar a lesão;
• Uma aparência multilamelada ou "casca de cebola" sugere um processo agressivo
intermediário, como aquele que aumenta e diminui ou que o osso está continuamente
tentando remover, mas não consegue.
• A interrupção (isto é, a ruptura) da reação periosteal uni ou multilamelada sugere um processo
agressivo que rompeu o periósteo.
• Um padrão espiculado ou perpendicular ao córtex, ou sunburst, é a aparência mais agressiva e
é altamente sugestivo de malignidade.
Figure 8a: Unilamellated periosteal
reaction. (a) Diagram shows single layer
of reactive periosteum (arrow). (Adapted
and reprinted, with permission, from
reference 2.) (b) Anteroposterior
radiograph of the knee in patient with
hypertrophic osteoarthropathy shows
thick unilamellated periosteal reaction
(arrows).
Figure 8b: Unilamellated periosteal
reaction. (a) Diagram shows single layer
of reactive periosteum (arrow). (Adapted
and reprinted, with permission, from
reference 2.) (b) Anteroposterior
radiograph of the knee in patient with
hypertrophic osteoarthropathy shows
thick unilamellated periosteal reaction
(arrows).
Figure 9a: Multilamellated periosteal reaction. (a)
Diagram shows multilamellated, or onionskin,
periosteal reaction (arrow). (Adapted and
reprinted, with permission, from reference 2.) (b)
Anteroposterior radiograph in a patient with
osteosarcoma shows multilamellated periosteal
reaction (arrow) in proximal portion of femur. Note
also large surrounding soft-tissue mass. See also
Figure 6b. (Image courtesy of David Disler, MD,
Commonwealth Radiology, Richmond, Va.)
Figure 9b: Multilamellated periosteal reaction. (a)
Diagram shows multilamellated, or onionskin,
periosteal reaction (arrow). (Adapted and
reprinted, with permission, from reference 2.) (b)
Anteroposterior radiograph in a patient with
osteosarcoma shows multilamellated periosteal
reaction (arrow) in proximal portion of femur. Note
also large surrounding soft-tissue mass. See also
Figure 6b. (Image courtesy of David Disler, MD,
Commonwealth Radiology, Richmond, Va.)
Figure 10a: Perpendicular periosteal
reaction. (a) Diagram shows spiculated, or
hair-on-end, periosteal reaction (arrow). (b)
Diagram shows radial, or sunburst, periosteal
reaction (arrow). (Fig 10a, 10b adapted and
reprinted, with permission, from reference 2.)
(c) Anteroposterior radiograph in patient with
osteosarcoma shows marked perpendicular
periosteal reaction in proximal portion of
femur. (Image courtesy of Marcia Blacksin,
MD, University of Medicine and Dentistry of
New Jersey, Newark, NJ.)
Figure 10b: Perpendicular periosteal
reaction. (a) Diagram shows spiculated, or
hair-on-end, periosteal reaction (arrow). (b)
Diagram shows radial, or sunburst, periosteal
reaction (arrow). (Fig 10a, 10b adapted and
reprinted, with permission, from reference 2.)
(c) Anteroposterior radiograph in patient with
osteosarcoma shows marked perpendicular
periosteal reaction in proximal portion of
femur. (Image courtesy of Marcia Blacksin,
MD, University of Medicine and Dentistry of
New Jersey, Newark, NJ.)
Figure 10c: Perpendicular periosteal
reaction. (a) Diagram shows spiculated, or
hair-on-end, periosteal reaction (arrow). (b)
Diagram shows radial, or sunburst, periosteal
reaction (arrow). (Fig 10a, 10b adapted and
reprinted, with permission, from reference 2.)
(c) Anteroposterior radiograph in patient with
osteosarcoma shows marked perpendicular
periosteal reaction in proximal portion of
femur. (Image courtesy of Marcia Blacksin,
MD, University of Medicine and Dentistry of
New Jersey, Newark, NJ.)
TRIÂNGULO DE CODMAN

• Refere-se à elevação do periósteo, com um ângulo formado onde o periósteo e o osso

elevados se unem.
• Embora esteja frequentemente associado ao osteossarcoma convencional, qualquer processo
agressivo que eleve o periósteo pode produzir essa aparência, até mesmo entidades benignas,
como infecções ou um hematoma subperiosteal.
Figure 11a: Codman triangle. (a) Diagram shows
elevated periosteum (arrow) forming an angle with the
cortex. (Adapted and reprinted, with permission, from
reference 2.) (b) Lateral radiograph in patient with
osteosarcoma shows the elevated periosteum forming
Codman triangle (long arrow). Notice the tumor-induced
new bone formation (short arrows.) See also Figure 5b.
Figure 11b: Codman triangle. (a) Diagram shows
elevated periosteum (arrow) forming an angle with the
cortex. (Adapted and reprinted, with permission, from
reference 2.) (b) Lateral radiograph in patient with
osteosarcoma shows the elevated periosteum forming
Codman triangle (long arrow). Notice the tumor-induced
new bone formation (short arrows.) See also Figure 5b.
OPACIDADE E MINERALIZAÇÃO

• Podem ser líticos, escleróticos ou mistos;

• Exemplos: cistos ósseos simples e tumores de células gigantes são líticos, as ilhas ósseas são
escleróticas e os adamantinomas são frequentemente misturados;

• Lucência x Esclerose Osteoclastos x Osteoblastos;

• Sequestro Ósseo;
Sequestro Ósseo
Case courtesy of Dr Jeremy Jones, Radiopaedia.org, rID: 62732
NÚMERO E TAMANHO

• Osteoma osteoide x Osteoblastoma

– Lesões histologicamente semelhantes, mas diferem em tamanho: O nidus de um osteoma osteóide
tem menos de 1,5 cm de diâmetro, enquanto o osteoblastoma é maior que 1,5 cm;
• Defeito cortical fibroso x Fibroma não ossificante
– Lesão lítica bem definida com uma borda esclerótica no córtex de um osso longo;
– Comprimento menor ou maior que 3 cm respectivamente;
• Tumores ósseos primários são solitários, enquanto outras anormalidades podem ser múltiplas;
Lesões Múltiplas
ENVOLVIMENTO CORTICAL

• A medida que um processo

medular se expande, pode
causar erosão da superfície
interna do córtex, chamada
remodelamento endosteal;
ENVOLVIMENTO CORTICAL

• Se o osso tiver tempo de

depositar novo periósteo na
superfície externa do córtex,
à medida que a superfície
interna estiver sendo erodida,
o osso poderá parecer
expandido devido ao
abaulamento externo do
córtex;
ENVOLVIMENTO CORTICAL

• Dependendo da agressividade
da lesão, o córtex abaulado
pode ter espessura normal
ou afilada. A tabela a seguir
classifica as lesões expansivas
e as “bolhas de sabão” líticas;
Aspecto lítico expansivo em bolha de sabão
ENVOLVIMENTO CORTICAL

• Um processo que começa na

superfície externa do córtex,
seja no periósteo ou partes
moles adjacentes, pode erodir
a superfície externa do córtex;
COMPONENTE DE PARTES MOLES

• A presença de um componente de
tecido mole com lesão óssea sugere
um processo maligno;
• Os tumores que geralmente têm um
componente de tecido mole são
osteossarcoma, sarcoma de Ewing e
linfoma;
ESSENTIALS

• Os tumores têm uma faixas etárias típicas:

• <20
• 20-40
• > 40 anos
• E uma localização típica no esqueleto
• Ossos planos versus Tubulares;
• Epifisários versus Metafisários versus Diafisários;
• Medulares versus Corticais versus Justacorticais;
ESSENTIALS

• A margem de uma lesão e o tipo de reação periosteal são indicadores de agressividade;

• Mas não necessariamente indica ser benigna ou maligna;
• Lesão bem definida com borda esclerótica e reação periosteal unilamelar espessa é a aparência
mais inócua, enquanto a permeada com reação periosteal espiculada é o mais agressivo;
ESSENTIALS

• O padrão de mineralização é frequentemente indício do tipo de tumor:

– Tecido condral = mineralização puntiforme, em flocos ou arqueada;
– Tecido ósseo = mineralização felpuda ou semelhante a nuvens;
Bone Tumors and Tumorlike Conditions: Analysis with Conventional Radiography
Theodore T. Miller
Published Online: Mar 1 2008
https://doi.org/10.1148/radiol.2463061038