Teorias e Técnicas

Psicoterápicas - Psicanálise

Profa. Andréa S. de Siqueira

Aula 03
 Conteúdo:
- A aliança terapêutica
Objetivos:

- Retomar e aprofundar os conceitos clínicos da psicanálise;

- Refletir sobre o relacionamento entre paciente e terapeuta;
- Delimitar diferentes aspectos desse relacionamento;
- Examinar o conceito de aliança terapêutica e considerar sua
aplicabilidade fora da situação de tratamento.
Texto Base:

SANDLER, Joseph; DARE, Cristopher; HOLDER, Alex. O Paciente e o

Analista - Fundamentos do Processo Psicanalítico. 2ª ed. Rio de
Janeiro: Imago, 1986.
CAPÍTULO 3
A aliança terapêutica

- Um dos conceitos psicanalíticos mais frequentemente usados de

forma indiferenciada e numa multiplicidade de sentidos é o
conceito de TRANSFERÊNCIA.
- Dentro da psicanálise clínica, sempre se fez uma distinção entre
“transferência propriamente dita” e um outro aspecto da relação
do paciente para com o analista, a “aliança terapêutica”, “aliança
de trabalho” ou “aliança do tratamento” (p. 24).
Aliança terapêutica/Contrato terapêutico

■A aliança terapêutica é um conceito usado na clínica

psicanalítica para descrever aspectos de algo que é
conhecido como “contrato terapêutico”.
■ CONTRATO TERAPÊUTICO: “o relacionamento
não-neurótico, racional, sensato que o paciente tem com o
seu analista e que lhe possibilita trabalhar com afinco na
situação analítica” (p. 24).
■ Abrange muito mais do que apenas o desejo consciente do
paciente de melhorar.
- O reconhecimento da diferença entre “aliança terapêutica” e outros
aspectos da interação paciente-analista (tal como a transferência)
conduz a um melhor entendimento do processo que se realiza nessa
situação e, em especial, dos processos que resultam em fracasso
terapêutico.
- A avaliação da capacidade de desenvolver uma aliança terapêutica é
decisiva na fase em que se tem de tomar uma decisão referente à
forma adequada de tratamento (pp. 24-25).
- Dentro da psicanálise, o conceito de aliança terapêutica teve
sua origem nos escritos de Freud sobre técnica (1912 - “A
Dinâmica da Transferência), embora não tenha sido um
conceito diferenciado e esteve incluído no conceito geral de
transferência que, àquela época, era dividida em:
- Transferência de sentimentos positivos subdivididos em:
- Sentimentos amistosos ou carinhosos (paciente consciente);
- Transferências que representavam o retorno, possivelmente
de forma distorcida, de relacionamentos eróticos infantis.
- Transferência negativa.
- As transferências positivas e negativas podem tornar-se
RESISTÊNCIA ao tratamento.
Fonte: https://www.centroeleia.edu.mx/blog/transferencia-positiva-una-aliada-en-el-analisis/
Primeiro objetivo do tratamento psicanalítico

- Antes de se poder começar o pleno trabalho da

psicanálise, Freud (1913 - “Sobre o início do
tratamento”) sustentava ser necessário esperar até
“que se tenha estabelecido uma transferência eficaz
efetiva no paciente, um rapport propriamente dito.
Continua sendo o OBJETIVO PRIMEIRO do
tratamento vincular o paciente ao tratamento e à
pessoa do médico” (p. 25).
📺
Vídeo: 3. Transferência e Aliança Terapêutica

Canal: Escola de Psicanálise de Curitiba

Duração: 6m08s

Link: https://www.youtube.com/watch?v=v64w4NBrb5A
- Grande parte do que foi escrito sobre aliança
terapêutica dá a entender que ela se utiliza das
“funções autônomas do ego” e atitudes
autônomas em relação ao mundo externo, à
consciência moral (superego) e às pulsões
instintuais (id) (p. 26).
- Para Richard Sterba (médico e psicanalista, nascido em
Viena em 1898), o conceito de “aliança terapêutica”
implica a necessidade do psicanalista efetuar uma
separação, DENTRO DO PACIENTE, entre aqueles
elementos que estão apoiados na realidade e aqueles que
não estão. Os elementos apoiados na realidade permitem
que o paciente se identifique com os objetos do terapeuta,
processo considerado essencial para o tratamento
psicanalítico bem-sucedido.
- Para Freud (1933 - “Novas Conferências Introdutórias), o tratamento
psicanalítico bem-sucedido necessita que o paciente utilize sua
capacidade de observar a si próprio como se fosse uma outra
pessoa.
- Fenichel (médico e psicanalista marxista vienense, nascido em 1897)
refere acerca de um aspecto “sensato” do paciente e acerca daquilo
que denomina “transferência racional”.
Aliança terapêutica:

- Transferência amistosa;
- Transferência eficaz;
- Elementos apoiados na realidade;
- Transferência racional;
- Auto-observação;
- Faculdades de autocrítica.
- Elementos diferentes entre si, que podem ser agrupados sob o
nome genérico de “aliança terapêutica”.
O cerne da aliança terapêutica está ancorado no RELACIONAMENTO
“REAL” ou “NÃO-TRANSFERENCIAL” que o paciente estabelece para
com seu analista (p. 26).
É distinto, por exemplo:
- Da revivescência de sentimentos amorosos ou sexuais
originalmente dirigidos a um personagem importante do passado
do paciente, mostrando-se em formas extremas, com o paciente se
apaixonando pelo terapeuta;
- Da idealização do terapeuta, na qual este é visto como um ser
perfeito ou possuidor de uma capacidade suprema (pode, inclusive,
encobrir sentimentos hostis subjacentes) que pode desmoronar se
o paciente se sente desapontado, ou se os sentimentos hostis se
tornam demasiado intensos.
- A aliança terapêutica fundamenta-se no desejo consciente ou
inconsciente do paciente de cooperar e na sua disposição de aceitar
a ajuda do terapeuta na superação das dificuldades internas (p. 27).
- Não é a mesma coisa que comparecer ao tratamento
simplesmente com o motivo de obter prazer ou alguma outra
forma de gratificação.
- Existe uma aceitação da necessidade de enfrentar os problemas
internos e de executar o trabalho analítico, apesar da resistência
interna ou externa.
Apaixonar-se pelo analista é “aliança terapêutica”?

Vídeo: O que fazer ao se apaixonar pelo/a analista? | Christian Dunker |

Falando nIsso 69
Duração: 4m59s
Link:https://www.youtube.com/watch?v=0wsVslK5nGA
Confiança Básica
- A aliança terapêutica também está relacionada ao que Erikson
(psicanalista alemão nascido em Frankfurt no ano de 1902)
denominou “confiança básica” - uma atitude relativa às pessoas e ao
mundo em geral, que se baseia nas vivências de segurança do bebê
nos primeiros meses de vida.
- A ausência da qualidade da “confiança básica” é responsável pela
ausência de uma aliança terapêutica que funcione plenamente, o que
se observa em certos psicóticos e em outros pacientes que passaram
por grave privação emocional quando crianças.
Para ampliar o conceito de “confiança básica”:
Vídeo: Teoria de Erik Erikson - Confiança Básica x Desconfiança Básica Parte 2

Duração: 9m58s

Link: https://www.youtube.com/watch?v=xqPoLXsNoB0
- A aliança terapêutica não deve ser tida como igual ao
desejo do paciente de melhorar. Embora esse desejo
certamente contribua para a aliança terapêutica, ele
também pode trazer consigo expectativas irreais e mesmo
mágicas com relação ao tratamento.
- Exemplo: Descrições de casos clínicos nos quais os
pacientes interrompem o tratamento tão logo há um grau
de alívio dos sintomas, perdendo todo desejo de investigar
os fatores que causam a doença.
A aliança terapêutica exige:

- A capacidade da pessoa considerar-se como poderia considerar uma

outra;
- A capacidade de tolerar uma certa quantidade de frustração;
- A existência de um grau de “confiança básica”;
- Identificação com os objetivos do tratamento.
“Uma deferência aparente e mesmo uma afeição pelo terapeuta, assim
como uma boa vontade de comparecer ao tratamento, não indicam
necessariamente que o paciente está decidido a continuar o trabalho na
terapia” (p. 28).
O QUE VOCÊ ACHA DOS CONTEÚDOS DESTE VÍDEO?
Vídeo: E quando o paciente desiste? Dicas de um Psicólogo
Duração: 11m55s
Link: https://www.youtube.com/watch?v=0rDrJWIcMf0
“Um paciente pode manter-se em tratamento porque este gratifica
desejos ocultos (por exemplo, desejos de dependência, de atenção e
amor, e até mesmo de sofrimento masoquista). Uma consequência disso
é que o paciente pode continuar em tratamento psicanalítico por muitos
anos, sem demonstrar disposição de abandoná-lo, mas também não
demonstrando melhora significativa” (p. 29).
Também há algumas pessoas que possuem fortes tendências paranóides
em sua personalidade e que são extremamente “desconfiadas”, mas
mesmo assim são capazes de estabelecer algum tipo de aliança
terapêutica com o terapeuta.
Diferentes pontos de vista sobre a “aliança terapêutica”:

- Melanie Klein e seus seguidores não aceitam a necessidade de uma

aliança terapêutica como pré-requisito do tratamento psicanalítico.
- Para eles, todas as comunicações feitas pelo paciente e toda a
conduta do mesmo no tratamento tendem a ser conceituadas e
interpretadas como transferência de pressupostas atitudes e
sentimentos do período de infância.
- Bion, embora pertença à escola kleiniana, referiu-se à afinidade de
trabalho em grupos, um conceito implicado de alguma forma à
questão da aliança terapêutica.
“Uma aliança terapêutica pode, e idealmente deve, desenvolver-se no
transcorrer do tratamento” (p. 29).
- É parte muito importante do trabalho do psicanalista favorecer o
desenvolvimento de uma aliança terapêutica.
- Prover uma situação constante e regular para as comunicações do
paciente;
- Inclui também a interpretação que o analista dá ao paciente das
resistências deste ao desenvolvimento de uma aliança terapêutica
adequada.
A aliança terapêutica não deve ser vista como uma constante através de
todo o tratamento psicanalítico.
- Pode diminuir por causa das resistências do paciente, aumentar com
o desenvolvimento de sentimentos positivos.
- Pode desfazer-se inteiramente por causa de manifestações
regressivas.
- Pode diminuir e mesmo desaparecer quando se desenvolve uma
transferência “erotizada”.
Capacidade do paciente de formar uma aliança terapêutica:

- A maioria dos psicanalistas normalmente não toma em análise um

paciente que está francamente psicótico (p. 30).
- Nesses casos, o tratamento pode ser orientado com vistas ao
desenvolvimento da capacidade de formar uma aliança terapêutica;
- Há também pacientes que por motivos irracionais alimentam o
desenvolvimento de uma aliança terapêutica, por exemplo, pacientes
que rivalizam com irmãos ou colegas rivais que também estão em
análise.
Ampliações do conceito de aliança terapêutica:

- Em muitas situações de tratamento, é aconselhável ampliar o

conceito de aliança terapêutica e nele incluir as capacidades e
atitudes da família do paciente ou de outras instituições do seu
ambiente.
- Exemplos: tratamento de crianças, tratamento ambulatorial de
pacientes psicóticos e tratamento de dependência química.
Importância da avaliação da capacidade do paciente de formar uma
aliança terapêutica:

- DIAGNÓSTICA: no que respeita ao quadro geral do paciente

(gravidade da doença, por exemplo);
- PROGNÓSTICA: definir um método de tratamento.
Para finalizar:
Mesmo em situações em que está fora de cogitação a PSICOTERAPIA, o
conceito de ALIANÇA TERAPÊUTICA parece útil ao considerar a natureza do
envolvimento do paciente no tratamento e a natureza do seu relacionamento com
as pessoas que exercem função terapêutica nessa situação.

- Naturalmente, a ALIANÇA TERAPÊUTICA é afetada pelos requisitos da

situação de tratamento e pelo estilo de trabalho de instituição envolvida no
tratamento.
- Há casos onde se desenvolve uma “pseudo-aliança”.
📺

Vídeo: O que significa vínculo? | Christian Dunker | Falando nIsso 34

Duração: 4m59s
Link: https://www.youtube.com/watch?v=QiO5Xa4eUio
Documentário
A Primeira Sessao 2009

Duração: 54m23s

Link: https://www.youtube.com/watch?v=qqIby82USGQ
Leitura para a próxima aula:
SANDLER, Joseph; DARE, Cristopher; HOLDER, Alex. O Paciente e o Analista -
Fundamentos do Processo Psicanalítico. 2ª ed. Rio de Janeiro: Imago, 1986.

CAPÍTULO 4 - A transferência (pp. 33-44)

CAPÍTULO 5 - Formas especiais de transferência (pp. 45-55)