1.

INTRODUÇÃO

Grande parte dos meios de contraste utilizado na ressonância magnética (RM) é a base de quelatos do
íon paramagnético gadolínio (Gd). Os tipos existentes no mercado atualmente podem ser divididos em duas
categorias, extracelular inespecífico e intracelular específico, onde a principal diferença está na molécula
quelante que carrega o Gd.
O efeito desejado e por conseqüência o mais importante do Gd como meio de contraste para a RM é a
redução do relaxamento T1 nos tecidos em que se encontra o composto. Vale ressaltar que as imagens de
RM não mostram o Gd propriamente dito e sim seu efeito paramagnético.
Algumas características que afetam a segurança desses agentes são: estrutura molecular,
osmolaridade (quanto menor a osmolalidade, melhor) e viscosidade (baixa velocidade é preferível e
influência na velocidade com que o contraste pode ser injetado)(1,3).

Meios de contraste Características

Relaxamento
Nomes Concentraçã Estrutura Dose a ser
Nomes genéricos T1 (l/mmol/s)
comerciais o molecular administrada
0,47 T, plasma
Dotarem® Gd-DOTA gadoterate 0,5 mmol/mL Macrocíclica 4,3 0,2 mL/kg
meglumine
ProHance Gd-HP-DO3A gadoteridol 0,5 mmol/mL Macrocíclica 4,6 0,2 mL/kg
®
Gadovist® Gd-DO3A-butrol 1,0 mmol/mL Macrocíclica 5,6 0,1 mL/kg
gadobutrol
Optimark® Gd-DTPA-BMEA 0,5 mmol/mL Linear Não-disponível 0,2 mL/kg
gadoversetamide
Magnevist Gd-DTPA gadopentetate 0,5 mmol/mL Linear 4,9 0,2 ml/kg
® dimeglumine
Omniscan Gd-DTPA-BMA 0,5 mmol/mL Linear 4,8
® gadodiamide
Primovist® Gd-EOB-DTPA 0,025 Linear 8,7 0,1 ml/Kg
mmol/mL
Fonte: Adaptado do artigo (3,4,5,6,7,8,9)

Primovist® é um meio de contraste para aquisição de imagens de RM em T1 que apresenta

especificidade hepatocitória. Foi desenvolvido a fim de preservar a alta sensibilidade e acurácia alcançados
com TCs e RMs realçadas com contraste, melhorando a qualidade da informação relacionada à
caracterização da lesão e o mapeamento das lesões hepáticas (detecção das lesões) em um único
procedimento. O sucesso está relacionado com suas propriedades farmacocinéticas únicas subseqüentes à
injeção em bolus: aproximadamente 50% são eliminados por via renal e aproximadamente 50% por via
biliar. A eliminação pela bile resulta da alta porcentagem de Primovist® que é específica e rapidamente
transportada para os hepatócitos(1).

Com a administração em bolus de um volume pequeno, esse contraste proporciona imagens

dinâmicas da mesma forma que outros meios de contraste à base de gadolínio e facilita a caracterização das
lesões e a definição da relação tumor-vascularização. Devido sua propriedade de ser captado pelos
hepatócitos nas imagens ponderadas em T1, entre 10 a 20 minutos pós injeção, há realce do parênquima
hepático saudável enquanto os lesões desprovidas de hepatócitos viáveis, exibem áreas hipointensas. Lesões
com elementos hepatocelulares podem mostrar a captação do Primovist®, resultando em realce parcial do
sinal (aumento do brilho). As lesões com vascularização relevante mostram um realce – durante a fase
dinâmica - resultando também em aumento parcial do brilho(1).

Fig 01 :Relação hepatócitos e irrigação hepática

Fonte: Hepcentro

1 PRIMOVIST® – DESCRIÇÕES

O princípio ativo é o Ácido Gadoxético, dissódico (gadolínio-etoxibenzil-ácido dietileno

triaminopentacético, dissódico; Gd-EOB-DTPA), um quelato de gadolínio hidrofílico de baixo peso
molecular. É fornecido na forma de solução transparente de 0,25 mol de Gd/l, exibindo baixa viscosidade,
relativamente baixa osmolalidade e alta estabilidade.

2.1 Farmacocinética

Distribuição: O Gd-EOB-DTPA é distribuído no espaço extracelular. A substância provoca apenas

ligação menor à proteína (menos de 10%). Não atravessa a barreira hematoencefálica intacta e se difunde
pela barreira placentária somente em pequena extensão.
Eliminação: É completamente eliminado do organismo em 24 horas, por meio tanto da urina como
das fezes, com meia vida de aproximadamente 1 hora. Devido à porção etoxibenzil (EOB), cerca de 50% da
dose administrada de Primovist® são seletivamente absorvidos por um transportador aniônico presente na
membrana celular dos hepatócitos normais e subseqüente eliminados através do sistema biliar. Esta dupla via
de eliminação (vias urinárias e biliares) é uma vantagem para seu uso em pacientes com comprometimento
da função hepática ou renal(1,2).

2.2 Farmacodinâmica

O efeito do realce do contraste é mediado pelo complexo estável de gadolínio, Gd-EOB-DTPA. Na

varredura ponderada em T1, o encurtamento do tempo de relaxação da estrutura spin dos núcleos atômicos
excitados induzido pelo íon do gadolínio leva a um aumento na intensidade do sinal e, consequentemente, a
um aumento no contraste da imagem de certos tecidos. As lesões com mínima ou nenhuma função
hepatobiliar não acumularão o Primovist®(1).
Comparando com outros meios de contraste como o Magnevistan®, o Primovist® exibe ligação
transitória de baixo nível às proteínas plasmáticas. Em relação a sua relaxividade do T1 no plasma, é cerca
de 2 vezes maior comparada ao Magnevistan®, sendo vantajoso principalmente para a fase dinâmica. Após o
acúmulo nos hepatócitos, a relaxividade do T1 é ainda maior, produzindo um realce positivo pronunciado
(aumento do sinal) do tecido normal do fígado, que dura pelo menos duas horas após a administração do
Primovist®.
Apesar do Primovist® ter sua captação específica e se torne transitoriamente intracelular (nos
hepatócitos), não foi observada nenhuma alteração relevante nos níveis séricos das enzimas hepáticas (por
exemplo, alanina transaminase e aspartato aminotransferase) ou das enzimas que indicam o estado do
sistema biliar (fosfatase alcalina e ƴ-glutamiltransferase, por exemplo).

2.3 Interação medicamentosa e outras formas de interação

Não foram realizados estudos de interação em seres humanos. Em geral, drogas aniônicas excretadas
primariamente para a bile (como a rifampicina) podem competir com o realce do contraste hepático e a
excreção biliar do Primovist®. Estudos em animais demonstraram que os compostos pertencentes à classe
das rifamicinas bloqueiam a captação hepática do Primovist®, reduzindo assim o efeito do contraste
hepático. Neste caso, o efeito benéfico esperado da injeção do Primovist® pode ser limitado.
Pacientes com hiperbilirrubinemia podem reduzir o efeito de contraste de Primovist®, pois ambos
competem diretamente pelo mesmo transportador no hepatócito, o que limita seu uso em pacientes com
bilirrubina total > 3 mg/dL. 9,10).
Em relação a interferências, níveis de ferritina podem reduzir o efeito do contraste hepático do
Primovist®. Em exames diagnósticos na determinação de ferro sérico usando métodos complexométricos
podem resultar em valores falsos por até 24 horas após o exame com Primovist®, devido ao agente de
complexação livre contido na solução do meio de contraste(1,9).
2.4 Gravidez e Lactação

• Só deve ser usado em mulheres grávidas após uma clara análise do risco-benefício;
• No caso de lactação, recomenda-se que a amamentação seja interrompida por 24 horas após a
administração de Primovist®(1,9).

2.5 Aplicabilidade clínica

Não pode ser administrado em pacientes menores de 18 anos devido falta de estudos conclusivos com
relação ao efeito desse contraste nesses pacientes;

Adequado para detectar lesões < 1cm de diâmetro e em geral, é superior na detecção de lesões,
comparado à RM e TC pré-contraste (simples), resultando em elevada precisão diagnóstica sobre a
presença ou ausência de lesões;
Alta confiança diagnóstica para caracterização das lesões devido as informações obtidas durante a
aquisição de imagens na fase inicial (arterial, venosa portal) e tardia (hepatócitos);
Várias dúvidas diagnósticas podem ser esclarecidas, por meio da avaliação da vasculatura hepática
durante a primeira passagem do contraste;
Sua administração é via injeção em bolus em uma baixa dose 25 µmol de Gd/Kg peso corporal(1).

2.6 Caracterização das lesões hepáticas

O realce tem dois componentes: a fase de perfusão dinâmica, que ocorre imediatamente após a
injeção até cinco minutos após a administração; e a fase hepatobiliar, no qual o Primovist® fica basicamente
residindo dentro dos hepatócitos e sendo transportado mais lentamente para a bile. Ambas as fases são
importantes para a caracterização.
O realce produzido durante a fase de perfusão inicial apresenta informações sobre a caracterização
das lesões hepáticas focais baseadas no padrão de realce. Adicionalmente, o realce vascular facilita a
diferenciação entre os vasos sanguíneos e pequenas lesões intra hepáticas(1,2).

LESÕES BENIGNAS
Hiperplasia nodular focal
Sequência (HNF) Adenoma hepatocelular Hemangioma
T1 natural Hipointenso Homogêneo e hipointenso Hipointenso
Realce nodular periférico na
Realce inicial forte durante a
fase arterial, progredindo
fase arterial, isointenso para
T1 fase dinâmica Forte realce centripetamente para
parênquima hepático nas fases
hiperintensidade quase
venosa portal e tardia
completa na fase tardia
Hiperintenso para parênquima
normal devido à taxa normal de
Bem delineado e moderadamente
T1 fase de acúmulo captação e taxa mais lenta de Bem delineado e hipointenso
hiperintenso
eliminação das células tumorais
da HNF

Fonte:Bayer HealthCare
 LESÕES MALIGNAS
Carcinoma Hepato Celular
Sequência (CHC) Colangiocarcionoma (CCC) Metástases hepáticas
Os tumores mal diferenciados
são hipointensos - enquanto que
T1 natural Discretamente hipointenso Hipointenso
os tumores bem diferenciados
são hiperintensos
Metástases principalmente
hipovascularizadas: realce
Realce moderado progressivo periférico moderado /
Realce forte e heterogêneo
T1 fase dinâmica que omite a área central da Metástases
durante a fase arterial
massa hipervascularizadas: realce
arterial inicial sem
preenchimento centrípeto
CHC mal diferenciado:
hipointenso. Podendo apresentar
grau variado de realce em 10-
T1 fase de acúmulo Hiopintenso Hipointenso
25% na dependência da
expressão tumoral dos
transportadores membranosos
Fonte:Bayer HealthCare

2.7 Administração e aquisição das imagens

É uma solução incolor a amarela pálida, transparente, isenta de partículas visíveis e deve ser
administrado não diluído na forma de injeção em bolus intravenosa a um fluxo de cerca de 1 ml/seg(1).
Esta administração deve ser rigorosamente lenta e com colaboração da apneia do paciente já que após
a injeção em bolus, o estudo dinâmico durante as fases arterial, portovenosa e de equilíbrio utiliza o padrão
de realce temporal diferenciado das lesões hepáticas com base para a caracterização dessas. Durante a fase
hepatobiliar o realce do parênquima hepático auxilia na identificação do número, distribuição segmentar,
visualização e delineamento das lesões hepáticas, melhorando assim a detecção das lesões. O padrão de
realce diferencial das lesões hepáticas contribui para as informações vindas da fase dinâmica.
A fase tardia (hepatobiliar) pode ser investigada em 10-20 minutos após a injeção com uma janela de
imagens durando pelo menos 120 minutos. Os resultados da eficácia diagnóstica e técnica dos resultados
clínicos mostram uma melhora mínima aos 20 minutos após a injeção em comparação com 10 minutos após
a injeção(1).
É importante seguir o protocolo a sua ordem, pois foi elaborada para garantir a propriedade
hepatobiliar do contraste. Em casos de pacientes “grandes” é importante nas fases “Axial T1 hepatobiliar”
incluir fígado e vias biliares. E em caso de pacientes sequencias trigadas muito longas, deixar estas
sequencias por ultimo.
 Protocolo

Localizador

Coronal T2 Haste

Axial in/out

Axial T2 Apnéia Blade

Axial T1 Fat Pré Hepatobiliar

Incluir Fígado, Vias
Biliares e Pâncreas

** Care Bolus **

Axial T1 fat Pós Hepatobiliar

Coronal T1 Fat Pós (Flip 10)

Axial T2 Trigado Blade

Axial Trigado Difusão

** Após 15 minutos **

Axial T1 Fat Pós Hepatobiliar

** Após 20 minutos **

Axial T1 Fat Pós Hepatobiliar

Coronal T1 Fat Pós (Flip 30)

Axial T1 Fat Pós (Flip 30)

Axial T1 Fat Pós (Flip 40)

2.8 Casos

Adenoma Hepatocelular

A B C

D E F

G H I

Fig 02 : Comportamento do Adenoma Hepatocelular em Ressonância Magnética utilizando contraste hepatocelular. Apresenta restrição à difusão à
molécula de água na sequência difusão (A) e elevação de sinal em T2 (B). Após a administração do contraste, observa-se elevação do sinal na fase arterial (C), e
mantendo a captação nas fases tardias (D,E). Após 15 minutos da administração do contraste hetoespecífico, observação a diferenciação da lesão (hiposinal) em
relação ao parênquima hepático (F). Após 20 minutos da administração (G) e utilizando recursos de alteração no valor do flip angle para 30°(H) e 40° (I), ainda
observa-se essa queda de sinal. Fonte : HSL

Hiperplasia Nodular Focal

A B C

D E

Fig 03 : Comportamento da Hiperplasia Nodular Focal em Ressonância Magnética utilizando contraste hepatocelular. Apresenta restrição à difusão à
molécula de água na sequência difusão (A) e elevação de sinal em T2 (B). Após a administração do contraste, observa-se elevação do sinal na fase arterial (C), e
mantendo a captação nas fases tardias realizadas após 15 minutos (D) e 20 minutos (E). Fonte : HSL
 ARTIGOS

Importância da velocidade de injeção do Primovist

Este artigo teve como objetivo comparar as taxas de injeção meio de contrate hepatocelular em 0,5
ml/s e 1 ml/s na fase arterial hepática na ressonância magnética.
Clinicamente o uso deste ácido gadoxético garante um bom contraste entre os hepatócitos normais e
com lesões. Porém, a qualidade adequada das imagens em fase arterial também é crucial para a detecção e
caracterização de lesões hepáticas focais hipervascular. Para esta qualidade é necessário a utilização do
método de test bolus. Ao utilizar uma taxa de injeção mais baixa (1 ml/s), o bolus é esticada, e tem uma
maior oportunidade para estabelecer o processo de ligação da proteína no sangue humano, o que resulta em
uma relaxividade mais alta que pode evitar efeitos de saturação, além de considerarmos o fato do volume ser
menor.
Limitações do estudo: toda a série de exames de RM com taxas de injeção de 0,5 ml/s não pode ser
comparada no mesmo paciente.
Conclusão: a qualidade da imagem e a sensibilidade da fase arterial não foram significativamente melhorada
através da redução de injeção de contraste.
3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bayer HealthCare. A Solução Inovadora para Ressonância de Fígado: Monografia do produto

Primovist Gadoxetato Dissódico.

2. Bernard EVB, Catherine MP, Hero KH. Primovist, Eovist: What to expect? J Hepatol. 2012;57:421-
429.

3. Jorge EJ, Antonio CS, Marcel KS, Marcello HNB, Marcello HNB, Valdir FM. Complicações do uso
intravenoso de agentes de contraste à base de gadolínio para ressonância magnética. Radiol Bras.
2008; 41(4):263-267.

4. Bayer HealthCare. Magnevistan. Bula.

5. Guerbet. Dotarem. Bula.

6. Bayer HealthCare. Gadovist. Bula.

7. GE HealthCare do Brasil Comércio e Serviços para equipamentos médico-hospitalares LTDA.

Omniscan. Bula.

8. European Medicines Agency. Optimark. Bula.

9. Bayer HealthCare. Primovist. Bula.

10. Francisco FAF, Araújo ALE, Neto JAO, Parente DB. Contraste hepatobiliar: diagnóstico diferencial
das lesões hepaticas focais, armadilhas e outras indicações. Radiol Bras. 2014; 47(5): 301-309.