Hepatite A

Conceito
A infecção da Hepatite A é causada pelo vírus do hepatite A (HAV). Os seres humanos são o único reservatório que se conhece. A infecção de HAV é
geralmente uma doença autolimitada e benigna.

A hepatite fulminante ocorre em menos de 1 por cento dos casos. Este percentual é maior em pacientes acima dos 65 anos. A infecção confere imunidade
permanente. HAV é um membro do genus Hepatovirus na família Picornaviridae.

Epidemiologia
Global:

1.4 milhão casos estimados ocorrem todos os anos;

A Hepatite pode ocorrer de forma esporádica ou em epidemias;

HAV a transmissão geralmente é fecal-oral, por contato de pessoa a pessoa ou através de água e alimentos contaminados;

Brasileira:

Os casos de hepatite A concentram-se, em sua maioria, nas regiões Nordeste e Norte do país, que representam juntas 56,6%;

Desde 2006, tem mostrado tendência de queda: em 2016, a taxa observada foi de 0,6 casos para cada 100 mil habitantes.
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Transmissão:

Contribui para a transmissão a estabilidade do vírus da hepatite A (HAV) no meio ambiente é a grande quantidade de vírus presente nas fezes dos indivíduos
infectados. A transmissão parenteral é rara, mas pode ocorrer se o doador estiver na fase de viremia do período de incubação.

A disseminação está relacionada com o nível sócio-econômico da população, existindo variações regionais de endemicidade de acordo com o grau de
saneamento básico, de educação sanitária e das condições de higiene da população. Em regiões menos desenvolvidas as pessoas são expostas ao HAV em idades
mais precoces, apresentando formas subclínicas ou anictéricas, que ocorrem, mais freqüentemente, em crianças em idade pré-escolar.

Fatores de risco para transmissão de hepatite A

Contato de pessoa a pessoa

Transmissão dentro do ambiente familiar, sexual, em instituição fechada, em creche e entre militares

Contato com alimentos ou água contaminados

Mariscos crus ou não cozidos, legumes ou outros alimentos

Alimentos contaminados por manipuladores de alimentos infectados

Transfusão sanguínea

Uso de drogas ilícitas

Etiologia
A lesão hepática decorre da resposta imune do hospedeiro ao vírus da hepatite A (HAV). Ocorre replicação viral no citoplasma de hepatócitos. O dano
hepatocelular e a destruição de hepatócitos infectados são mediados por linfócitos T CD8 + específicos para o HAV e células NK. Interferon-gama parece ter
um papel central na promoção da depuração de hepatócitos infectados.

Uma resposta excessiva do hospedeiro (denotada por uma redução acentuada de circulação HAV RNA durante infecção aguda) está associada a hepatite grave.
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Quadro Clínico
O período de incubação da infecção por hepatite A é cerca de 28 dias (intervalo de 15 a 50 dias).

Mais de 70 por cento dos adultos com HAV têm doença sintomática, que começa com início abrupto de náuseas, vômitos, anorexia, febre, mal-estar e dor
abdominal (figura 1) . Dentro de alguns dias a uma semana, aparece urina escura (bilirrubinúria), fezes pálidas (sem pigmento de bilirrubina) também podem
ser observados. Estes são seguidos de icterícia e prurido (40 a 70 por cento dos casos).

Figura 1.

Os sinais e sintomas iniciais geralmente diminuem quando a icterícia aparece e a icterícia geralmente atinge um pico dentro de duas semanas.

Os achados físicos incluem febre, icterícia, icterícia escleral, hepatomegalia (80 por cento dos casos) e dor abdominal. Achados menos comuns incluem
manifestações esplenomegáticas e extra-hepáticas, como erupções cutâneas e artralgias.

As anormalidades laboratoriais incluem elevações de aminotransferases séricas (muitas vezes> 1000 unidades internacionais / dL), bilirrubina sérica
(tipicamente ≤ 10 mg / dL) e fosfatase alcalina (até 400 U / L). As elevações de soro aminotransferase precedem a bilirrubina elevação. A alanina
aminotransferase sérica (ALT) é comumente maior do que a aspartato aminotransferase sérica (AST). Sérum as aminotransferases atingem o pico
aproximadamente um mês após a exposição ao vírus e depois diminuem em aproximadamente 75% por semana. A concentração sérica de bilirrubina geralmente
diminui dentro de duas semanas de níveis máximos. Outras anormalidades laboratoriais incluem elevações de reagentes de fase aguda e marcadores
inflamatórios.

Os indivíduos infectados são contagiosos durante o período de incubação e permanecem assim por aproximadamente uma semana após a icterícia aparecer.
HAV repete no fígado e é derramado nas fezes em altas concentrações de duas a três semanas antes de uma semana após o início de doença clínica (figura 2).

Figura 2.
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A recuperação clínica e bioquímica completa é observada dentro de dois a três meses em 85 por cento dos pacientes, e a recuperação completa éobservado por
seis meses em quase todos os pacientes. A infecção por VHA não se torna crônica, e os indivíduos não podem se tornar reinfeccionado após a recuperação da
infecção.

A falência hepática fulminante refere-se ao desenvolvimento de lesão hepática aguda grave com encefalopatia e função sintética prejudicada (taxa normalizada
internacional [INR] ≥1,5). Ocorre mais comumente em indivíduos com idade de 50 anos e indivíduos com outros fígados doenças como a hepatite B ou C.

Manifestações extrahepáticas - Uma série de manifestações extrahepáticas associadas à infecção do vírus da hepatite A foram descrito. As manifestações
extrahepáticas ocorrem mais comumente em pacientes com doença prolongada, como recidiva ou hepatite colestática. As manifestações extra-hepáticas mais
comuns incluem erupção evanescente e artralgias (ocorrendo em 10 a 15 por cento dos pacientes). Vasculite leucocitoclástica (mais frequentemente aparente nas
pernas e nas nádegas, a biópsia demonstra imunoglobulina anti-HAV (Ig) M e complemento nas paredes dos vasos sanguíneos. Outras condições relacionadas à
doença do complexo imune e à vasculite também ocorrem, incluindo:

Artrite

Glomerulonefrite

Crioglobulinemia

Neurite óptica

Mielite transversa

Necrólise epidérmica tóxica

Miocardite

Trombocitopenia

Anemia aplástica

Aplasia de células vermelhas

Manifestações Clínicas
Crianças

A infecção pelo vírus da hepatite A (VHA) em crianças é tipicamente aguda, ilimitada doença associada a sintomas gerais e inespecíficos, como febre, mal-
estar, anorexia, vômitos, náuseas, dor abdominal ou desconforto e diarréia. Durante o período prodrômico, as aminotransferases são tipicamente elevado. A
icterícia (hiperbilirrubinemia conjugada) geralmente ocorre uma semana após o início dasintomas, juntamente com a coluria (bilirrubina na urina) e
hepatomegalia leve.
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Fases da hepatite A

Prodrômica: início abrupto de náuseas, anorexia, febre, mal-estar e dor abdominal

Icterícia: dentro de alguns dias a uma semana, urina escura e fezes acólicas, seguido de icterícia e prurido. As manifestações clínicas iniciais geralmente
diminuem quando aparece icterícia, e a icterícia geralmente atinge o pico dentro de duas semanas
Convalescência: melhora dos sintomas percebida pelo paciente e sinais da fase ictérica

Em contraste, crianças mais velhas e adultos com infecção pelo VHA são geralmente sintomáticos por várias semanas. Aproximadamente 70 por cento são
icterizados, 80 por cento têm hepatomegalia e 40 por cento são hospitalizados. Sintomas de até seis meses foram descritos. A insuficiência hepática aguda é rara,
ocorrendo em menos de 1 por cento dos casos. No entanto, a fatalidade do caso do HAV a infecção varia de acordo com a idade. Em 2001, a taxa de mortalidade
foi de 0,3 por cento em crianças menores de 14 anos, 0,1 por cento em adolescentes e adultos jovens (15 a 39 anos), 0,4 por cento em adultos mais velhos (40 a
59 anos),e 1,7 por cento em pessoas com mais de 60 anos. Esta taxa de mortalidade por casos manteve-se bastante estável. Em 2013 as estimativas de casos de
mortalidade variaram de 0,3 a 0,6 por cento para a maioria dos grupos etários e de até 1,8 por cento entre adultos com idade> 50 anos. De 2009 a 2013, a taxa de
mortalidade geral também permaneceu aproximadamente estável em 0,02 óbitos por cada 100.000 habitantes por ano.A hepatite sintomática ocorre em
aproximadamente 30% das crianças infectadas menores de seis anos, algumas de quem se tornaram ictéricos. Quando ocorre, a icterícia geralmente dura menos
de duas semanas. Conjugado bilirrubina e aminotransferases retornam ao normal dentro de dois a três meses.

Insuficiência hepática aguda secundária à infecção por VHH é mais comum naqueles com doença hepática subjacente, como a hepatite C. HAV é responsável
por não mais do queum por cento da insuficiência hepática aguda em crianças nos Estados Unidos e até 60 por cento da insuficiência hepática em América
Latina ou outros países em que a infecção por VHA é endêmica. (Ver "Insuficiência hepática aguda em Adultos: Etiologia, manifestações clínicas e diagnóstico
".)

As manifestações extrahepáticas mais comuns da infecção por VHH incluem uma erupção evanescente (11 por cento) e artralgias (14 por cento). Muito menos
manifestações extra-hepáticas comuns incluem vasculite, artrite, ótica neurite, mielite transversa, encefalite e supressão da medula óssea.

HAV raramente está associado a um padrão de recidiva. Também pode desencadear a hepatite auto-imune em hospedeiros predispostos.

Diagnóstico
Devido à alta circulação do vírus da hepatite A em nosso meio em crianças, adolescentes e adultos jovens esta deve ser a primeira a ser pesquisada em casos de
suspeita de hepatite aguda, salvo se o paciente apresenta algum vínculo epidemiológico ou risco específico para outro tipo de hepatite.

O diagnóstico de infecção aguda pelo vírus da hepatite A (HAV) deve ser suspeitado em pacientes com início abrupto de sintomas prodrômicos (náuseas,
anorexia, febre, mal-estar ou dor abdominal) e icterícia ou elevação da aminotransferase sérica níveis, particularmente no cenário de fatores de risco
conhecidos para a transmissão da hepatite A.

O diagnóstico é estabelecido pela detecção de anticorpos anti-VHA de imunoglobulina sérica (Ig) M. Os anticorpos IgM séricos são detectável no momento do
início dos sintomas, pico durante a fase de convalescença aguda ou precoce da doença e permanece detectável por aproximadamente três a seis meses. Entre os
pacientes com hepatite recidivante, os anticorpos IgM séricos persistem para a duração deste padrão de doença. (Veja "hepatite recidivante" acima).

A detecção de anticorpos IgM séricos na ausência de sintomas clínicos pode refletir a infecção prévia contra hepatite A com prolongada persistência de IgM,
resultado falso-positivo ou infecção assintomática (que é mais comum em crianças menores de 6 anos do que idosas crianças ou adultos).

Os anticorpos IgG de soro aparecem no início da fase de convalescença da doença, permanecem detectáveis por décadas e estão associados com imunidade
protetora ao longo da vida. A detecção de IgG anti-HAV na ausência de IgM anti-HAV reflete infecção passada ou vacinação em vez de infecção aguda. Estudos
de imagem não são geralmente necessários para o diagnóstico de infecção por VHA. A ultra-sonografia é apropriada para alternar diagnósticos (como obstrução
biliar); A colangiografia ou biópsia hepática geralmente não são necessárias.
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Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial da infecção pelo vírus da hepatite A inclui outros vírus que podem causar hepatite, tudo o que pode ser distinguido através da
sorologia:

Hepatite B, C, D e E - Hepatite A e E são infecções agudas transmitidas pela via fecal-oral, enquanto a hepatite B, C, e D pode apresentar agudamente ou
cronicamente e são transmitidos por fluidos corporais.

Epstein-Barr e citomegalovírus - Ambos Epstein-Barr e citomegalovírus podem apresentar anormalidades da função hepática como bem como febre,
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 fadiga e linfadenopatia.

Febre amarela - O vírus da febre amarela é transmitido por mosquitos em regiões endêmicas; manifestações iniciais consistem em mal-estar e outros
sintomas inespecíficos, seguidos de doença aguda com febre e manifestações gastrointestinais.

Vírus do herpes simplex - A hepatite é uma complicação rara da infecção pelo vírus do herpes simplex. Pode apresentar fulminantemente, a maioria
comumente em hospedeiros imunocomprometidos.

Adenovírus - A infecção por adenovírus geralmente envolve os tratos respiratório e gastrointestinal; a hepatite pode ser uma complicação de infecção por
adenovírus em hospedeiros imunocomprometidos.

Infecção por HIV - Pacientes com infecção aguda por HIV podem ter náuseas, diarréia e anorexia. Mais grave gastrointestinal manifestações como
hepatite podem ocorrer embora sejam raras.

Malária - A malária é uma infecção parasitária transmitida por mosquito caracterizada por febre, anemia e parasitemia; As manifestações incluem
icterícia por hemólise.

Leptospirose - Leptospirose é uma infecção bacteriana caracterizada por febre, mialgia, dor de cabeça e sufusão conjuntival. Pode-se observar elevação
moderada das transaminases hepáticas. O diagnóstico é estabelecido por sorologia.

Sífilis - A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível; A sífilis secundária consiste em várias manifestações clínicas, incluindo fosfatase alcalina
sérica elevada, frequentemente com transaminases normais ou apenas ligeiramente anormais. O diagnóstico é estabelecido por serologia.

Febre Q - A febre Q ocorre como resultado da infecção com Coxiella burnetii; O envolvimento hepático inclui transaminite, hepatomegalia sem icterícia
e granulomas na biópsia hepática. O diagnóstico é estabelecido por serologia.

Lesão hepática induzida por drogas (DILI) - A lesão hepática pode ser associada a muitos medicamentos (tabela 2). Pacientes com DILI podem ser
assintomático com testes anormais de função hepática ou com mal-estar, anorexia, náusea, vômito, dor no quadrante superior direito, escuro urina, fezes
achólicas, icterícia e prurido. O diagnóstico pode ser estabelecido através de biópsia hepática.

Síndrome de Budd-Chiari - A síndrome de Budd-Chiari é definida como obstrução do trato de saída venosa hepática. A síndrome de Chiari pode
apresentar doença hepática aguda ou subaguda ou insuficiência hepática aguda. O diagnóstico é estabelecido através de ultra-sonografia.

Hepatite auto-imune - A hepatite auto-imune pode estar assintomática ou apresentar sintomas inespecíficos, como mal-estar, anorexia, náuseas, dor
abdominal, coceira e artralgia. O diagnóstico é estabelecido através de testes serológicos e histologia.

Doença de Wilson - A doença de Wilson é uma doença genética caracterizada pelo excesso de cobre; pode apresentar-se como hepatite aguda, icterícia,
dor abdominal e níveis elevados de transaminases (tipicamente <2000 unidades internacionais / dL com um aspartato. Relação aminotransferase / alanina
aminotransferase> 2). O diagnóstico é baseado em níveis séricos de ceruloplasmina e cobre e exame ocular de lâmpada de fenda para anéis Kayser-
Fleisher.

Tratamento
Apenas de suporte e sintomático

Higiene e contactantes

Cuidado com medicações metabolizadas pelo fígado

Internação nos casos graves e com complicações (hepatite fulminante)

Terapia de suporte agressivo

Transplante

Prognóstico
Evolui para cura em 3 a 4 semanas

•Casos mais arrastados e sintomas persistentes duram 2 a 4 meses

Não cronifica

Profilaxia
Medidas de higiene, educação em saúde e saneamento básico

Agua sem tratamento e alimento contaminados são a principal forma de infecção

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 VHA vive por:

•30 dias em ambiente seco

•10 meses na água: cloração e fervura adequados

Vacinação

Imunização passiva: Gamaglobulina Imune Comum

Créditos
Autores

Dr. Rafael Ximenes

Joyce Matias

Editores

Thamara Alves de França

Ilustrador

Michel José de Carvalho

Edição
1º edição

Data de criação: 18/07/2019

Data da Última Modificação: 19/07/2019

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