PROFILAXIA DO TÉTANO E DA RAIVA

CASO CLÍNICO 1: Masculino, 76 anos, foi atacado por um pitbull quando caminhava na calçada. Sofreu
múltiplas mordidas pelo corpo sendo as mais graves no braço direito, rosto e na cabeça. Foi salvo por um
vira-lata que virou herói e enfrentou o enfurecido pitbull o qual foi morto a pauladas por vizinhos. O pitbull
era conhecido pois já havia mordido vários vizinhos e transeuntes, sem motivo aparente, em ocasiões
anteriores. O idoso registrou queixa e o dono do cão terá que responder judicialmente por omissão na
guarda de animais e por lesão corporal culposa. As lesões mais graves eram contusas, de formato
estrelado, profundas, sendo atendido em emergência 2 horas após. O dono do pitbull informou que o
animal era vacinado todo ano com vacina contra a raiva. O idoso era vacinado corretamente contra o
tétano, sendo o último reforço há cerca de 15 anos. Trata de cirrose hepática há vários anos, compensada
no momento e o seu estado nutricional é regular. Apresentou, 2 dias depois do episódio, febre de 39 º C e
celulite extensa no braço direito e adenite axilar do mesmo lado.
Avaliação do caso: Animal não passível de observação (período de 10 dias) para avaliar
● Risco de infecção pelo tétano e raiva adoecimento após possível período de incubação
○ Acidente de alto risco → lesão múltiplas, profundas, em várias regiões do corpo (braço, rosto
e cabeça)
○ Hospedeiro de alto risco → indivíduo idoso, cirrótico e com grau de desnutrição
○ Vacinação antitetânica há 15 anos → deve-se fazer um intervalo de 10 anos entre as doses da
vacina, porque com o tempo, a quantidade de anticorpos vai caindo
● Conduta do paciente:
○ Situação imunitária do paciente → vacinado corretamente, porém último reforço há 15 anos
○ Tipos de ferimento → alto risco de tétano e de infecção piogênica
○ Medidas indicadas → vacina DT ou dTPa de reforço + cuidados locais adequados
■ Deveria ter sido considerada profilaxia antibiótica por causa de mordedura, por ser um
paciente idoso, cirrótico e com desnutrição, tendo alto risco de infecção piogênica
↳ Preferência para amoxicilina + clavulanato → como os agentes mais comuns das
infecções piogênicas são os Streptococcus, Staphylococcus aureus e bactérias da
boca do animal (anaeróbios gram positivas, Streptococcus em geral…), esses
antibióticos tem espectro de ação sobre todos esses agentes
■ Recomendação de SAT ou TIG → paciente idoso, cirrótico e desnutrido
Soro antitetânico (SAT) // Imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT ou TIG)
INTRODUÇÃO

● Epidemiologia:
○ EUA → 1-2 milhões de casos de mordeduras por animais ao ano
○ Brasil → > 600 mil atendimentos anuais para profilaxia da raiva
■ Cães (85%), gatos (10%), todos os demais animais (5%)
○ Mais comum no sexo masculino
○ Acomete mais adolescentes e adultos jovens
○ Mais comum no verão/férias
○ Principais sítios → extremidades, braços, rosto (rosto + comum em crianças)
○ Profissões mais expostas → veterinários, carteiros…
○ 5-10 óbitos por ano → acometimento de grandes vasos, pescoço
● Atendimento em emergências → deve ser feito nas primeiras 8 horas, para reduzir o risco
de contaminação e facilitar a abordagem da ferida!
○ Traumatologia produzida pelas mordeduras
■ O trauma causado pela mordedura é a primeira preocupação que deve-se ter no
atendimento, devendo-se avaliar:
↳ Lesão de vasos
 ↳ Sinais de choque/hipotensão
↳ Tamanho da extensão
↳ Lavagem exaustiva da ferida → essencial para evitar infecções secundárias
↳ Avaliação de perda tecidual
■ Após a avaliação, deve-se tentar a reconstituição do tecido → evita-se suturas,
porque a mordida de animais é de alto risco para infecções, preferindo apenas
aproximar as bordas da lesão
○ Profilaxia do tétano → doença de notificação compulsória!
■ Características de gravidade:
↳ Feridas múltiplas e profundas
↳ Lesões isquêmicas por perda de suprimento sanguíneo e grandes áreas de
necrose tecidual → os bacilos se multiplicam bem em locais de anaerobiose
(baixo teor de O2)
↳ Lesões com sujidade e corpo estranho → quanto mais risco de sujidade no
ferimento, maior é o risco de multiplicação do bacilo tetânico
○ Profilaxia da raiva
■ Pré exposição → importante ser feita para indivíduos que encontram-se em
constante contato com animais
■ Pós exposição → depende da gravidade do caso
■ Características de gravidade:
↳ Profundidade
↳ Número de lesões
↳ Localização → extremidades (mãos e pés), cabeça e pescoço
⤷ Maior chance de atingir o SNC, sendo considerada grave
↳ Hospedeiro de alto risco → idosos, doenças hepáticas, desnutrição…
● Tipos de lesões → esmagamentos, arrancamentos, lesões de ossos, nervos, vasos,
tendões, articulações, perda de substância, lacerações…
○ Cães → mais comum por Pitbull e Rottweiler
■ Mordida com pressão de 100-300 kg → mordem, fixam e sacodem a cabeça
○ Gatos → quando profundas, tem taxa de infecção de até 80%
■ Nas mordidas consideradas profundas com feridas puntiformes, há indicação de
iniciar antibiótico profilático, pelo risco de infecção
○ Morcego → deve-se sempre incluir soro ou imunoglobulina e vacina no tratamento
■ Soro/imunoglobulina → imunização passiva (anticorpo pronto)
↳ Em acidentes graves com alto risco de contaminação, deve-se
administrá-los
■ Vacina → leva um tempo para produzir os anticorpos
Cães Gatos Morcego

Lesão contusa, profunda, de Feridas puntiformes, normalmente

Lesão puntiforme, que deve
formato estrelado, com perda profundas, com grande chance de infecção
sempre ser considerada grave
de substância secundária

TÉTANO

● Fonte de infecção → esporos largamente disseminados pela natureza

○ Normalmente encontrados no tubo digestivo de animais, principalmente herbívoros,
sendo muito resistentes
 ● Transmissão → contaminação de ferimentos em geral (coto umbilical, cirurgias, injeções,
abortos sépticos, feridas crônicas com úlcera angiodérmica, dentário)
● População alvo:
○ Não vacinados
○ Mais frequente no sexo masculino
○ Profissão → contato com solo e traumas
○ Nível socioeconômico e cultural baixo
○ Pouco acesso a cuidados médicos de ferimento
○ Mais frequente em áreas rurais
○ Mais frequente em jovens
● Patogenia do tétano:

○ Principais condições que

facilitam o crescimento do bacilo
tetânico nas lesões e produção de
toxinas:
■ Sujeiras
■ Terra
■ Corpos estranhos em geral
■ Tecidos desvitalizados
■ Isquemia local (anaerobiose)
■ Sais de cálcio
■ Ácido lático
■ Quinino
■ Infecção bacteriana secundária

A tetanolisina cria condições

para a proliferação do bacilo no foco tetânico e a tetanospasmina
atua na placa mioneural, reduzindo a acetilcolina e levando à
paralisia flácida e, além disso diminui a ação dos neurônios
inibitórios, principalmente a glicina e o GABA, que fazem a
inibição da excitação, logo, quando inibe-se a inibição da
excitação, há um estado de hiperexcitabilidade, que gera
hipertonia muscular. Dessa forma, quanto maior é a produção
dessa toxina, mais generalizada será a doença e a hipertonia
muscular. aumento do tônus muscular, espasmos dolorosos
Além disso, os neurônios pré ganglionares simpáticos e parassimpáticos também são
acometidos, predominando a disautonomia simpática, que agrava o quadro do tétano. Por fim,
como há predomínio da ação medular, ou seja, há uma exteriorização periférica da hipertonia e
contraturas, o paciente encontra-se lúcido e orientado.

Clínica → estado de hiperexcitabilidade, que leva a hipertonia muscular (localizada ou

generalizada). Qualquer estímulo (sonoro, luminoso ou físico) em um paciente com tétano
aumenta a área de hipertonia, podendo levar a espasmos musculares (contraturas paroxísticas),
que, quando em alta intensidade, podem levar à insuficiência respiratória → pacientes que
apresentam contraturas estão no período de progressão da doença, em que agrava-se o estado
de excitação
■ Nesses pacientes, deve-se fazer relaxantes musculares potentes (diazepam) e
bloqueio neuromuscular, além de manter as vias aéreas
○ Paciente lúcido e orientado
○ Tétano generalizado → paciente pode assumir a posição de opistótono (estado de
distensão e espasticidade grave, no qual a cabeça, pescoço e coluna vertebral
formam uma posição em arco para trás, fazendo com que o indivíduo se apoie
apenas na cabeça e nos calcanhares)
○ Achados clínicos frequentes → trismo (contratura bilateral dos masseteres), crise de
contraturas, rigidez de membros, rigidez de nuca, rigidez abdominal, opistótono,
riso sardônico

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DO TÉTANO

○ Paciente não vacinado corretamente com erros na profilaxia após o trauma
○ Presença de uma porta de entrada ou foco tetânico (detectável em cerca de 90% a
95% dos doentes)
○ Hipertonia muscular generalizada
○ Trismo
○ Contraturas paroxísticas
○ Disautonomia → disfunção dos nervos que regulam as funções corporais
involuntárias, como frequência cardíaca, pressão arterial e transpiração
○ Lucidez, sem irritação meníngea, sem hipertensão craniana
○ Complicações

● Profilaxia do tétano:
○ Tipos de ferimento → alto e baixo risco
■ Alto risco → lesões múltiplas, contusas, profundas, hospedeiro suscetível
○ Estado imunitário em relação ao tétano → deve-se avaliar a situação vacinal do
paciente
■ Esquema básico de vacinação contra o tétano do MS:
↳ 2, 4 6 meses de idade → deve-se iniciar a vacinação nessa idade, sendo um
dos componentes da pentavalente
↳ Aos 15 meses e aos 4 anos → vacinação de reforço com a DTP (difteria,
tétano e coqueluche)
↳ Reforço a cada 10 anos com a DT
↳ Particularidades:
⤷ Vacinação iniciada depois dos 7 anos → deve ser feita com a DT, uma
dose a cada 2 meses, seguida de reforço a cada 10 anos
⤷ Gravidez → existe risco de coqueluche, especialmente na gestante,
pela queda no título de anticorpos e, como nos primeiros 6 meses a
criança não está imune e recebe os anticorpos da mãe, existe uma
recomendação de toda gestante receber, além da DT (que já é rotina
para toda gestante a partir da 20ª semana), incluir uma dose do
componente acelular da coqueluche (dTPa), porque a forma não
acelular tem risco de toxicidade neurológica
⤷ Indivíduos com 1 ou 2 doses da vacina → devem completar o esquema
de 3 doses e, a partir daí, reforço a cada 10 anos
 ⤷
Pelo menos em uma das vacinações de reforço a cada 10 anos
recomenda-se usar a dTPa, para reforçar a imunidade contra a
coqueluche
⤷ Idoso rotina → atualizar dTPa independente de intervalo prévio com
DT
⤷ Idoso com esquema de vacinação básico completo → reforço com
dTPa a cada 10 anos
⤷ Idoso com esquema de vacinação básico incompleto → 1 dose da dTPa
e completar a vacinação básico com 1 ou 2 doses de DT
⤷ Idosos não vacinados e/ou histórico vacinal desconhecido → 1 dose
de dTPa e 2 doses de DT no esquema 0-2-4 a 8 meses
○ Imunização antitetânica frente ao ferimento → avalia-se de acordo com a
gravidade do ferimento e com a história vacinal

FERIMENTOS DE BAIXO RISCO FERIMENTOS DE ALTO RISCO

HISTÓRIA VACINAL CONTRA
O TÉTANO
Vacina SAT ou TIG Vacina SAT ou TIG

Não vacinados ou incerta ou

SIM NÃO SIM SIM
< 3 doses

3 doses ou mais, sendo a

NÃO NÃO NÃO NÃO
última < 5 anos

3 doses ou mais, sendo a

NÃO NÃO SIM → 1 reforço NÃO
última > 5 anos e < 10 anos

NÃO* (em casos especiais usa-se

3 doses ou mais, sendo a
SIM NÃO SIM → 1 reforço SAT ou TIG → desnutridos
última > 10 anos
graves, imunodeprimidos…)

○ Cuidados locais: medida isoladamente mais importante

■ Atendimento o mais precoce possível
■ Usar degermantes em volta da lesão
■ Anestesia local e manejo das lesões com técnica asséptica
■ Limpeza das lesões → água e sabão, soro fisiológico estéril
■ Inventário correto dos ferimentos
■ Suturas → normalmente evita-se suturar mordedura animal, pelo alto risco de
infecção e risco de abertura da ferida
↳ Em geral se aproxima os bordos
■ Considerar a história patológica do paciente

○ Situações especiais na profilaxia do tétano:

■ SAT (soro) ou TIG (imunoglobulina) → devem ser feitos em local diferente da
vacina
↳ Soro → derivado de animais, tendo maior risco de reações alérgicas
⤷ Dose profilática do SAT → varia com o ferimento, em média 5.000 ui
IM
↳ Imunoglobulina → derivada de plasma humano (anticorpos produzidos a
partir de seres humanos, purificados), tendo menor risco de reações
alérgicas e adversas (reservado para esses casos)
⤷ Dose profilática da TIG → em média 250 ui IM
 ■ Pacientes idosos, sobretudo fragilizados, imunodeprimidos, desnutridos
graves, quando tiverem mais de 10 anos após uma vacinação correta → devem
fazer a vacina de reforço E o SAT ou TIG
■ Pacientes corretamente vacinados com problemas para continuar os cuidados
com o ferimento após o primeiro atendimento → devem fazer o reforço se
tiverem mais de 10 anos após a última dose E também SAT ou TIG
● Infecções piogênicas relacionada às mordeduras → a mais associada às infecções é a
mordedura dos gatos
○ Principais tipos de infecções relatadas → celulite, abscesso, tendinite, osteomielite,
endocardite e sepse
○ Fatores que aumentam o risco e a gravidade das infecções em mordeduras:
■ Lesões em mãos, pés, couro cabeludo, face e articulações
■ Lesões puntiformes e profundas ou com perda de substância
■ Retardo no tratamento
■ Indivíduos suscetíveis → idade > 50 anos, imunodeprimidos, corticóides,
alcoolismo, diabetes, edemas, inóculo, doença vascular, equimoses, fraturas,
próteses…
○ Uso de antibióticos profiláticos → os antibióticos são raramente necessários para
prevenção do tétano, mas se existir indicação para prevenir infecção piogênica,
tenta-se escolher antimicrobianos com ação contra o bacilo tetânico e que também
atue sobre a microbiota envolvida em infecção pós mordedura animal
○ Principais bactérias envolvidas → o objetivo do antibiótico profilático é tratar
empiricamente todos os possíveis microrganismos envolvidos, devendo-se escolher
um antibiótico que atue sobre todos eles
■ Anaeróbias → Peptostreptococcus spp, Bacteroides fragilis, Prevotella spp,
Porphyromonas sp, Fusobacterium sp, Veillonella sp
■ Aeróbias → Streptococcus spp, Staphylococcus aureus, Pasteurella multocida,
Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus, Corynebacterium spp
■ Esquemas para celulites:
↳ 1ª opção → amoxicilina + clavulanato 30 a 50mg/kg/dia de 8 em 8
↳ 2ª opção → clindamicina + ciprofloxacina ou sulfa
↳ Paciente grave com suspeita de CA-MRSA → SMZ + TMP + clindamicina
SENSIBILIDADE ANTIBIÓTICA ENCONTRADA EM MORDEDURAS INFECTADAS

Bactérias Antimicrobianos mais ativos

S. aureus MSSA Cefalexina, amoxicilina + clavulanato, clindamicina, oxacilina, SMZ +TMP

Estreptococos Pen G, cefalexina, clindamicina, amoxicilina + clavulanato

P. multocida Pen, amoxicilina + clavulanato, fluorquinolonas, cefuroxima

Anaeróbios Clindamicina, amoxicilina + clavulanato

E. corrodens Pen G, amoxicilina + clavulanato, fluorquinolonas

C. canimorsus Pen G, clindamicina, amoxicilina + clavulanato

A penicilina G benzatina NÃO pode ser utilizada, pois seu MIC não é suficiente para combater o
clostridium tetânico
 RAIVA

● Ciclo de transmissão:
○ O principal vetor é o morcego, que pode transmitir diretamente a doença para o ser
humano, assim como para outros animais, mamíferos e animais domésticos,
perpetuando a fonte de transmissão para o ser humano
○ Espécie animal envolvida → cães (85%), gatos (10%) e outros animais (5%)
■ Animais domésticos → médio risco de transmissão
■ Animais de interesse econômico ou de produção (risco de transmissão) →
bovinos, equinos, caprinos e suínos
■ Animais silvestres → morcegos (1ª causa de raiva humana)
○ Répteis, peixes e aves → não transmitem raiva
○ Animais de baixo risco → coelhos, hamster, rato, camundongo, porquinho da índia,
ratazana
○ Transmissão inter-humana (rara) → córnea, saliva, transplantes

● Epidemiologia → considerada endêmica no Brasil

● Critérios para proceder com a profilaxia:
○ Área geográfica de procedência do animal
○ Raiva controlada e não controlada
○ Possibilidade de observação de 10 dias válida somente para cães e gatos
(contaminantes de 2 a 4 dias antes de adoecer e morrem até o 6º dia da doença)
■ Não há registro de casos transmitidos por cães ou gatos que ficaram sadios até
o 10º dia (observação ideal por veterinário)
■ Animais domiciliados, sem contato com outros cães ou gato ou animais
silvestres em áreas de raiva controlada e bem cuidados → só observação

○ Estado de saúde no momento do acidente (cães e gatos):

■ Condição sanitária do animal → vacinação contra a raiva
■ Cães domiciliados, semi-domiciliados, comunitários e errantes
■ Acidentes em circunstâncias “normais” ou não
■ Mudança de comportamento do animal
■ Manifestações sugestivas de raiva
 ↳ Mudança de hábitos, procurando lugares escuros
↳ Mudança de comportamento → agitação, agressividade intensas
⤷ Pode ocorrer o contrário → quieto e aborrecido
↳ Mudança de hábitos alimentares → ingere materiais estranhos
↳ Dificuldade de deglutir água ou alimentos
↳ Salivação abundante → não consegue engolir a saliva
↳ Paralisia das patas traseiras
↳ Latido rouco ou bitonal

PATOGENIA
o vírus penetra na mucosa ou na pele e se replica nas células musculares, chegando aos
nervos periféricos e, posteriormente à medula, indo para o cérebro, onde pode seguir
dois caminhos: acometimento do córtex cerebral, desenvolvendo a raiva paralítica, ou
acometimento do sistema límbico, desenvolvendo a raiva furiosa
○ Nesse momento, o vírus se dissemina, atingindo as glândulas salivares e outros
órgãos, sendo eliminado pela saliva, podendo ser transmitido e contaminando outros
animais ou humanos

Quando se avalia um acidente com risco de transmissão de raiva, é importante ver o grau de
inervação da área e a proximidade com o sistema nervoso central, pois dependendo da região,
mesmo um inóculo menor, é capaz de levar ao adoecimento. Logo, o tipo de lesão aumenta ou
não o risco de transmissão da raiva.

Diagnóstico
○ Histopatológico → através da biópsia e observação do corpúsculo de Negri
contendo o vírus da raiva
○ Imunofluorescência direta → capaz de identificar o vírus da raiva no tecido,
principalmente cerebral, a partir de um teste imunológico com anticorpos
monoclonais dirigidos contra o vírus da raiva
Profilaxia da raiva
○ Deve-se avaliar:
■ Condição do animal agressor
 ■ Espécie do animal
■ Natureza → mordedura, arranhadura, lambedura, contato com saliva
■ Ferimentos causados pelos animais
↳ Local do corpo → áreas muito inervadas próximas ao SNC
↳ Profundidade

■
● Uso do soro antirrábico (SAR) → deve ser administrado no dia 0, sendo indicado até o 7°
dia apenas
○ Infiltrar em volta das portas de entrada
○ Se sobrar SAR, deve-se injetar por via intramuscular
○ Ferimentos extensos ou múltiplos → pode-se diluir o SAR em soro fisiológico
○ Usar locais diferentes para fazer o SAR e a vacina
○ Dose → SAR 40 UI/Kg e soro homólogo (ideal) 20 UI/Kg
● Vacina contra a raiva → deve ser feita nos dias 0, 3, 7 e 14 por via intradérmica ou IM
○ Via IM 0,5-1 ml → usar via IM profunda, preferencialmente no deltóide ou vasto
lateral da coxa
■ Não deve ser aplicada na região glútea
○ Aplicar em local diferente do SAR
 ● Doenças raramente transmitidas por mordedura de cão e gato:
○ Cão → brucelose e leptospirose
○ Gato:
■ Doença da arranhadura do gato → comum em crianças
↳ Na área da mordedura pode aparecer uma linfonodomegalia, com febre de
difícil controle
↳ Causada pela bactéria Bartonella henselae
↳ Mais grave em imunodeprimidos
■ Tularemia, peste, blastomicose norte-americana
■ Esporotricose → pode ser inoculado na pele através de traumatismos por
contato com plantas ou pela arranhadura do gato
↳ O fungo segue o trajeto linfático, formando lesões nodulares, evoluindo
para supuração central e ulceração com drenagem
↳ Pode causar acometimento cutâneo, articular, ósseo ou disseminada
↳ Diagnóstico → coleta do material da lesão (raspado ou biópsia)
⤷ Exame direto de material das lesões com potássio a 10%
⤷ Cultura nos meios habituais com bom rendimento → padrão ouro
⤷ PCR de espécimes clínicos
⤷ Sorologia → ELISA, imunofluorescência e imunoblot

TRATAMENTO

Itraconazol, 100-200 mg/dia, até cura clínica, em geral 90 dias

Forma cutânea Terbinafina
Solução saturada de iodeto de potássio

Anfotericina B lipossomal (preferencial) ou anfotericina B desoxicolato, até melhora

Forma cutânea disseminada
clínica evidente e, em seguida, itraconazol 200-400 mg/dia até resposta clínica
ou extra cutânea
indiscutível, em média o tratamento dura em torno de 1 ano nesta forma, que
disseminada
comumente ocorre em imunodeprimidos