CERTIFICADOS DE INCAPACIDADE TEMPORÁRIA

PARA O TRABALHO

Identificação e Declaração do Médico

Nome do Médico portador da Cédula Profissional
Nuno Páscoa
Nº 53820 emitida pela Ordem dos Médicos, declara por sua honra profissional que observou a pessoa abaixo indicada,
cuja identidade confirmou, tendo verificado que a mesma se encontra em estado de:

X incapacitado para a sua atividade profissional

X doença impedimento para o trabalho das beneficiárias grávidas
exigindo cuidados inadiáveis e imprescindíveis

Identificação do Beneficiário (1)

Nº Identificação de Seg. Social 12050279388 Data de Nascimento 1994-08-03
Nome
N JOAO LUIS PALAIO CANDEIAS
(1) Se for avô/avó/equiparado do familiar doente: Nº Identificação Seg. Social do progenitor impedido de prestar assistência

Identificação do Familiar Doente

Nº Identificação de Seg. Social Data de Nascimento
Nome

Parentesco com o beneficiário Filho/Equiparado Tutelado Enteado

Neto/Equiparado Outro

Elementos Relativos ao Estado de Doença / Impedimento PERMANÊNCIA NO DOMICÍLIO

CLASSIFICAÇÃO DA SITUAÇÃO PERÍODO DE (Em caso de incapacidade por doenca do
Doença Natural X DN
X Inicial Prorrogação O doente só pode ausentar-se do domicílio
Doença Direta DD para tratamento.
D.L. n28/2004 (Art 16.n 3) T Data de Início 2023-03-16 Em casos devidamente fundamentados o
Assistência a familiares médico pode autorizar a ausência no
AF período das 11 às 15H e das 18 às 21H.
Doença Profissional DP Data de Termo 2023-03-27
Acidente de trabalho AUTORIZAÇÃO
AT
Gravidez de risco clínico (*) RC
Cód. Trabalho (Artº 38.º) (*) IG Nº de dias 12
(dias)
Internamento Sim Não X
Rubrica do
Cirurgia de Ambulatório Sim Não X Medico

Autenticação
A informação clínica que fundamenta o presente certificado está anotada e guardada no processo clínico.

Local de arquivo/
Instituição de Saúde Nº de processo teste Médico

USF EBORAE (SEDE) Nuno Páscoa

Data 2023-03-16

Assinatura do Médico
*U 4 0 7 0 5 7 1 * *M 5 3 8 2 0 *

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Mod. 141.10 Processado por computador – Registo de Saúde Electrónico – Área do Cidadão