Alterações de pele e lesões em

Cuidados Paliativos

Enfª Luiza Pina Contato:

luiza.pina@gmail.com
27 98182 - 8562
 “Cada um é dono da sua própria morte, e a única
coisa que podemos fazer, chegada a hora, é ajudá-lo
a morrer sem medo e sem dor “.
Gabriel García Márquez, 1985
O Amor nos Tempos de Cólera
 Casos
Clínicos
 LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS
José Carlos, 72 anos, portador de CA cólon com lesões metastáticas hepáticas múltiplas. Diabético e hipertenso. Realizada
cirurgia de colectomia com confecção de colostomia devido obstrução intestinal. Após 20 dias paciente retorna ao
hospital com quadro de sepse, revertido após tratamento conforme protocolo, mas que lhe causou insuficiência renal
crônica sendo indicada hemodiálise. Segue internado há 12 dias com perda peso importante e inapetência, sendo
indicada SNE, mas mesmo com a SNE aceita algumas porções de comida que a esposa traz de casa, mesmo após
proibição da nutricionista. Após 3 dias de internação a esposa relatou à equipe que notou que sua região sacral estava
muito hiperemiada e que o decúbito somente era mudado após o banho pela manhã. Em 5 dias depois houve ruptura da
pele, caracterizando LPP estágio 2 e no momento apresenta estágio 3, com exsudato seroso em grande quantidade e
pouco odor. A enfermagem segue utilizando Ácidos Graxos Essenciais e trocando curativo a cada 24h, mas a lesão não
apresenta melhora.
Paciente católico praticante e envolvido em vários projetos da igreja, acredita que Deus enviou o CA para prová-lo e
relaciona as lesões a castigo divino, como forma de punição por sua tristeza diante do diagnóstico e falta de esperança de
ser curado. Solicita que a lesão não seja tratada cirurgicamente para não remover a “marca que Deus deixou em seu
corpo”. Relata que mesmo com esta certeza, segue muito triste e sem alegria alguma e que a situação tem trazido muito
conflito espiritual.
Deseja ir para casa, pois afirma que sentirá mais alegria em casa, perto dos filhos, netos e seus animais de estimação. A
esposa pede que o médico dê alta hospitalar, pois a família e paciente possuem clareza quanto ao prognóstico. O médico
assistente afirma que não realizará alta até a lesão estar totalmente cicatrizada e paciente apresentar ganho de peso,
pois no momento somente parou de perder peso, porém não houve ganho. Também indica desbridamento cirúrgico da
lesão, porém diante da negativa do paciente em ser submetido ao procedimento e conflitos desta decisão, o médico
assistente solicita auxílio da equipe de Cuidados Paliativos.
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Fátima, 89 anos, portadora de DPOC, DM, HA, obesa e tabagista desde os 20 anos. Viúva, possui somente um filho que vive em
outra cidade. Trazida ao PS pelo SAMU após mal súbito na rua de sua casa enquanto conversava com vizinhos. Relato de PCR
por 8 minutos durante o trajeto até o hospital, chega intubada e encaminhada à UTI. Sua acompanhante é Simone, uma de suas
vizinhas, que informa que a paciente sempre foi muito solitária e que recebe raras visitas de seu filho e que já percebeu que a
relação entre os dois é conflituosa. Simone também relata que sempre Fátima passava mal lhe dizia que seu maior medo era
de morrer sozinha, jogada e esquecida em um hospital, e que pedia para que tivesse uma morte rápida. Após 4 dias de
internação o filho, Felipe, a visita pela primeira vez e em conversa com a médica assistente e enfermeira da UTI recebe a
informação de que o estado de sua mãe é gravíssimo, ela encontra-se em coma vigil, ainda com TOT/ AVM, pneumonia que não
responde aos tratamentos propostos, com exacerbação da doença pulmonar crônica e com prognóstico reservado.
Após receber a informação Felipe fica visivelmente alterado, muito nervoso e diz à medica que ela tem obrigação de salvar a
vida de sua mãe, uma vez que a medicina está tão avançada e ameaça processar o hospital e equipe de enfermagem por maus
tratos, pois estava presente em uma troca de fralda e percebeu que sua mãe apresentava uma grande lesão em região sacral,
mas a enfermeira Letícia garante que realizou a admissão de sua mãe e a mesma não apresentava nenhuma lesão e que era
impossível que houvesse uma lesão tão profunda quanto a que o filho descrevia. Letícia esclarece que há 02 dias atrás notou
hiperemia, mas que já estava supervisionando a mudança de decúbito de 2 em 2 horas, que conseguiu liberação de um colchão
pneumático e que todos cuidados estava sendo prestado conforme o ideal. Intrigada, Letícia avalia a paciente e durante
avaliação nota as seguintes características:
Em apenas 02 dias a lesão aumentou drasticamente de tamanho, com bordas irregulares que a deixavam semelhante a uma
“borboleta”, o tecido antes somente apresentando hiperemia agora apresentava tecido necrótico e que a progressão foi muito
rápida. Ao discutir com a médica assistente os aspectos da lesão, fica agenda uma conferência familiar com o filho, o que deve
ser abordado nesta conversa?
 LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Arnaldo, 80 anos, portador de Alzheimer (FAST 7) admitido na UTI proveniente do PS devido quadro de SEPSE de partes moles. Ao ser examinado a
equipe identifica 02 lesões:
Lesão por pressão estágio 4 em região sacral, 10x8x4, presenta de tecido desvitalizado e exposição de osso, presença de tecido necrótico e
exsudato em abundante quantidade, odor fétido e amarelado.
Lesão por pressão em Região Trocantérica estágio 4, medindo 8x7x5, com bordas regulares, exsudato purulento em grande quantidade, odor
fétido e quando manipulada a área, paciente apresenta face de dor.
Também são observadas diversas lesões por pressão estágio 2 em região de calcâneo, escapular e occipital. Paciente gemente quando
manipuladas áreas de lesão, faces de dor.
Acompanhado pelo cuidador Thiago, colaborador da ILPI onde Srº Arnaldo vive há 8 anos. Thiago conta que Srº Arnaldo é visitado todos os
domingos pelos 2 filhos, João e Rafael, e suas respectivas esposas. Também informa que os filhos e noras o visitam rapidamente pois sempre
estão com pressa, mas que pagam a mensalidade rigorosamente e fornecem materiais para cuidado pessoal sempre que necessário, sempre de
excelente qualidade, mas não fazem perguntas em relação ao cuidado e não questionam condutas médicas.
Ele conta que Srº Arnaldo é dono de uma grande construtora da cidade, um homem que sempre foi muito poderoso e vaidoso, casou-se 5 vezes e
a última esposa o deixou após o diagnóstico de Alzheimer. Sempre praticou natação, seu esporte preferido e viajava para os mais diversos litorais,
até os 70 anos era um homem extremamente vaidoso e muito elegante, segundo informações de Thiago, que finaliza com a frase: “Agora está aí,
cheio de buraco pelo corpo, parece que desmanchando um pouco a cada dia. Coitado! Isso não é vida, ele ficaria muito triste em ver o corpo dele
deste jeito”.

Diante de todo relato da biografia do paciente e avaliação das lesões, a enfermeira Patrícia solicita curativos de alto custo, que são negados pela
operadora de saúde por se tratar de um paciente em Cuidados Paliativos. Além disso, os técnicos de enfermagem de sua equipe também a
questionam sobre a necessidade de troca diária dos curativos, uma vez que o paciente não terá as lesões cicatrizadas. Patrícia solicita ajuda da
equipe de Cuidados Paliativos para discutir o caso junto à auditoria da operadora de saúde e equipe da UTI. Como seria a abordagem de sua
equipe?
LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS
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LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS
 LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

669 Prontuários Hospice Italiano

- Ao menos 01 lesão;
- Sobrevida < 06 meses;
- Óbito no hospice ou 7 dias pós transferência.

124 Pacientes
64% DAS LESÕES ESTAVAM EM DETERIORAÇÃO.
SEDAÇÃO CONTÍNUA PREDILETOR DE DETERIORAÇÃO, ALÉM DE ASSOCIAR A PIORA MAIS
RÁPIDA.

DESNUTRIDOS E > 70 ANOS MAIOR RISCO DE ADQUIRIR LESÃO E RISCO DE DETERIORAÇÃO.

Especialistas unânimes em afirmar que nem todas as lesões são evitáveis,

principalmente em condições extremamente frágeis dos pacientes que se
aproximam da morte.
 LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

“Cuidados Paliativos é uma abordagem

que melhora a qualidade de vida de
pacientes (adultos e crianças) e famílias
que enfrentam problemas associados a
doenças que ameaçam a vida.
Previne e alivia o sofrimento através da
identificação precoce, avaliação correta
e tratamento da dor e outros problemas,
físicos,psicossociais ou espirituais”
(OMS, 2017)
 LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Aspectos Físicos Aspectos Sociais

Dor Tratamento Cuidadores

Isolamento
Funcionalidade Invalidez

Aspectos Emocionais Aspectos Espirituais

Angústia Medo Cura Perdão

Imagem Chagas / Penitência

LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS
LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS
FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES POR PRESSÃO
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO

A pressão exercida pelo peso do corpo do indivíduo é transmitida a todas as

camadas teciduais por meio do contato com o leito.

Pressões apenas ligeiramente superiores à pressão de enchimento capilar

mantidas por longos períodos criam condições para a necrose tecidual e a
ulceração.

As Lesões por Pressão são categorizadas para indicar a extensão do dano

tissular.

Os estágios foram revisados com base nos questionamentos recebidos pelo

NPUAP dos profissionais que tentavam diagnosticar e identificar o estágio das
lesões.

(NPUAP, 2016)
GRAU
ESTÁGIO

IV
NUMÉRICOS (1,2...)
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO
 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO

Perda da pele em sua espessura total na qual a hipoderme é visível e,

frequentemente, tecido de granulação.

Esfacelo e /ou escara pode estar visível e a profundidade do dano tissular varia
conforme a localização anatômica.

Podem ocorrer descolamento e túneis.

Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso.

Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda

tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO
 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO

Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode
parecer diferente em pele de cor escura.

Presença de eritema que embranquece ou mudanças na sensibilidade,

temperatura ou consistência (endurecimento) podem preceder as mudanças
visuais.

Mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas podem

indicar dano tissular profundo.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO
 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO

Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha

escura, marrom ou púrpura que não embranquece.

Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as alterações de

coloração da pele.

Pode evoluir rapidamente e revela a extensão atual da lesão tissular ou resolver

sem perda tissular.

Quando tecidos e/ou estruturas subjacentes estão visíveis, isso indica lesão por
pressão com perda total de tecido.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO
 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO

Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou

palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso.

Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole (lesão com bordas enroladas),
descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente.

A profundidade varia conforme a localização anatômica. Quando o esfacelo ou

escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-
la como Lesão por Pressão Não Classificável.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO
 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES POR PRESSÃO

Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme, o leito da ferida é viável,
úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta ou rompida.

O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis, tecido de granulação, esfacelo e escara
não estão presentes.

Essas lesões geralmente resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região

da pélvis e no calcâneo.

Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade,
incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), lesão de pele associada a adesivos médicos
ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões).
FATORES DE RISCO
Escala de Braden
FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES POR PRESSÃO
FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES POR PRESSÃO

(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019)

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES POR PRESSÃO

(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019)

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES POR PRESSÃO

(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019)

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES POR PRESSÃO

(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019)

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES POR PRESSÃO

(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019)

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES POR PRESSÃO
LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS
 }
LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

(Ministério da Saúde, 2017)

LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS
LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019)

 LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

“Um evento em que a pele e tecidos

adjacentes morrem devido à
hipoperfusão que ocorre concomitante
com disfunção grave ou falha de outros
sistemas de órgãos.”

(Langemo & Browm, 2006)

LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Falência orgânica da pele é desconhecida e

subestimada pelos profissionais de saúde. 

Ao contrário de outras falências não há exames

laboratoriais para identificar.

Não há medicações ou procedimentos que

reestabeleçam sua função.
LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Chicago, 2008

Elaborado por 18 especialistas.

Revisado por 49 referências,

Posicionamentos desenvolvidos para

facilitar a implementação de
estratégias para prática clínica,
visando qualidade de cuidado .
LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS
LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Posicionamentos do Consenso foram desenvolvidos para facilitar a

implementação de estratégias de transferência de conhecimento para a prática
clínica;

Devem incluir a participação de equipe interdisciplinar, possibilitando o alcance

efetivo das propostas médicas, sociais, legais e financeiras incluídas no projeto
SCALE;

Plano de Cuidados Individualizado

 POSICIONAMENTO 1

Podem ser inevitáveis e podem ocorrer com a aplicação de

intervenções apropriadas que atendem ou excedem o padrão de
atendimento.

Modificações mais comuns:

Alteração da cor
Turgor
Integridade

(NPUAP, 2009)
 POSICIONAMENTO 2

Plano de cuidados e respectivas respostas

do paciente devem ser devidamente
registrados em prontuário e compartilhado
com equipe.

(NPUAP, 2009)
 POSICIONAMENTO 3

Demandas centradas no paciente devem ser avaliadas, assim

como impacto multidimensional.

(NPUAP, 2009)
POSICIONAMENTO 4

(NPUAP, 2009)
 POSICIONAMENTO 5

Expectativas quanto aos objetivos e preocupações baseadas em risco,

devem ser comunicadas à equipe, paciente e/ou familiares.

(NPUAP, 2009)
 POSICIONAMENTO 6

Fatores de risco podem incluir:

(NPUAP, 2009)
 POSICIONAMENTO 7

Realizar, diariamente, avaliação e

inspeção minuciosa da pele e
registrar a avaliação em prontuário.

(NPUAP, 2009)
 POSICIONAMENTO 8

Avaliação por profissionais especializados

quando manifestações da pele associadas à
dor, sinais de infecção, estagnamento de
cicatrização e/ou sempre que solicitado por
pacientes e familiares.

(NPUAP, 2009)
 POSICIONAMENTO 9

PREVENÇÃO

5 P's
PRESCRIÇÃO

PRESERVAÇÃO

PALIAÇÃO

PREFERÊNCIAS
(NPUAP, 2009)
 POSICIONAMENTO 10

Conversa Difícil em Saúde

S.C.A.L.E

(NPUAP, 2009)
 LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Úlcera Terminal de Kenedy (UTK)

Pacientes que desenvolviam determinada LPP ,

500 pacientes
morriam dentro de 2 semanas ou poucos meses.

55,70%
óbitos  ocorreram até 6 semanas após terem
desenvolvido determinado tipo de lesão.

(Vera, 2014; Reitz & Schindler, 2016)

 LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Insuficiência vascular

Sangue desviado da pele para os órgãos vitais

Falência da pele ocorre por hipoperfusão da mesma e do subcutâneo devido à

grave disfunção ou falência de outros sistemas de órgãos

Ocorre falência da pele, um episódio agudo, em que por falência de outros

sistemas orgânicos, esta hipoperfusão resulta na necrose do tecido subcutâneo
e da própria pele.

(Maia, 2019)
 LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Úlcera Terminal de Kenedy (UTK)

UTK se desenvolvem com
o processo de morte;

Lesão dos tecidos profundos, surgem subitamente,

agravando-se, rapidamente, aumentam estadiamento em
horas;

Sugerem que óbito ocorrerá, provavelmente, entre duas horas

a seis semanas;

As UTK atuam como um critério de mau prognóstico.

(Maia, 2019)
LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS
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LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS
 LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Evolução em 72 horas:
 LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Paciente em processo ativo de morte:

 LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Condutas UTK:
Compreender as UTK permite à Desmistificar a ideia de que as lesões
equipe preparar a família para a surgem por negligência dos
proximidade do óbito. profissionais de saúde.

Informar paciente e família sobre Intervenções devem considerar a rápida

mau prognóstico e conhecimento deterioração, os efeitos sistêmicos e
sobre a situação que está por vir. alterações que poderão surgir na pele.

(Maia, 2018)
 LESÕES DE PELE EM CUIDADOS PALIATIVOS

Condutas UTK:

"As UTK são um anúncio do momento de partida e não há prognóstico de

cicatrização ou remissão para este tipo de lesão. No entanto, pode ser
um convite aos familiares e pessoas do convívio do paciente a estarem
presente e se despedirem aos poucos de seu ente querido."

(Barrioso, 2019)
Tratamento de Lesões
TECIDOS INVIÁVEIS
TECIDOS INVIÁVEIS
TECIDOS INVIÁVEIS
TECIDOS VIÁVEIS
 Tratamento de Lesões

PREVENÇÃO
 Tratamento de Lesões

DESBRIDAMENTO
 Tratamento de Lesões

ABSORÇÃO/ CONTROLE DE EXSUDATO

Tratamento de Lesões
Tratamento de Lesões
Tratamento de Lesões
 Tratamento de Lesões

PROTEÇÃO / UMIDADE / NÃO ADERENTE

Tratamento de Lesões
Não tenho medo (da morte).
Só tenho medo de morrer
sem terminar um livro que
eu esteja escrevendo; e não
ter uma morte limpa. Eu
quero pelo menos uma
morte limpa.
Ariano Suassuna