EM DIREÇÃO A UM MODELO CONSTRUTIVO PARA TRATAR PROBLEMAS

SOCIAIS: PRECEITOS ÉTICOS E CONSTITUCIONAIS LEVANTADOS PELA

ANÁLISE DO APLICADA DO COMPORTAMENTO

Páginas 108-132
Atualmente, estão sendo aplicados conceitos de poder social e sua distribuição a
muitos assuntos sociais. De uma maneira relacionada, estão sendo levantadas crescentemente
perguntas com respeito aos direitos constitucionais e humanos de prisioneiros, pacientes
mentais, e outros assuntos de controle institucional Isto é o que deve ser esperado, dado este
clima intelectual e social, no qual os procedimentos de modificação de comportamento usados
em instituições (e em outros lugares) deveriam ocorrer sob análise. Faz-se desnecessário dizer
que estes procedimentos, não foram indicados para passarem por tais análises, partindo do
pressuposto de que estas análises fariam parte de uma inspeção maior. Contudo, o uso de
termos como "controle", "controle social", "condicionamento" e a relação explícita dos
procedimentos com um sistema conceitual derivado do laboratório animal parece lhes fazer
alvos de escolha, como também de oportunidade. Qualquer leitor está atento à indignação que
estes termos gerarão quando foram simplesmente usados como parte de um sistema conceitual
e aplicado na teoria do comportamento humano. Não há nada de novo sobre isto. O que existe
de novo é a ligação dos argumentos filosóficos antigos ao uso atual da análise de
comportamento aplicada. Esta confluência é composta pela aplicação do termo "modificação
de comportamento" com uma variedade de práticas institucionais questionáveis cujos
proponentes recorrem ao sistema conceitual e sua aplicação como justificação. O caminho
atual é o desafio de renovar o sistema conceitual e suas aplicações. Isto ameaça afetar as
oportunidades de pesquisas básicas como também o desenvolvimento de modelos sociais
úteis. Conseqüentemente, isto não é um assunto trivial de preocupação só para os estudantes e
médicos da modificação do comportamento.
Um exemplo do desentendimento gerado pela aplicação abstrata é determinado pelas
revisões do livro de Skinner (1971). Com poucas exceções, estas revisões foram
caracterizadas por enganos e menos distorções bondosas à respeito da experimentação
humana, do behaviorismo, e condicionamento. Nenhum trabalho, é claro, está além da crítica,
mas as revisões mostraram mais das posturas dos autores que do livro revisado. Em um nível
mais prático, Wexler (1973) revisou algumas relações recentemente entre modificação de
comportamento e a lei, com ênfase especial em pacientes em manicômios. Ele refletiu
algumas perguntas sérias que foram levantadas acerca destes procedimentos. Entre estas
perguntas está a que questiona, até que ponto as economias e a potência de quem reforça pode
estar acima da privação dos pacientes, e possa privar os pacientes do direito constitucional e
humano. Wexler não é desatento ao fato de que eliminação de tais procedimentos pode trazer
problemas terapêuticos. Estas questões e outras que ele notou perturbaram muitos membros
da comunidade de analistas do comportamento aplicados e outros. Estes são assuntos
importantes e Wexler os levantou com habilidade e entendimento. A pesquisa dele esteve
completa e sua erudição em lei e análise de comportamento, imponente. Se o artigo estiver
perturbando, também é alívio achar uma discussão desta natureza livre de distorções,
enganos, ou hipocrisia que caracterizaram muitas outras discussões. A revisão dele é,
conseqüentemente, uma contribuição impressionante e importante para o campo e deveriam
ser lidos seus pontos principais, desde que, somente esse germano presente à discussão será
considerado aqui. O campo da análise de comportamento é afortunado para ter em caminho
tal investigação feita por um estudante que entende isto.
Um foco da discussão de Wexler, e a preocupação legal que reflete, está nos assuntos
constitucionais (cf. Sen. Ervin, 1973) levantados por agentes de instituições que
intencionalmente aplicam técnicas de controle de comportamento explícitas em quem é, em
essência, uma populaç;ão cativa. Esta população, sujeita ao controle institucional, pode ser
vista, legalmente, como estando sob coerção e assim pode ser privada de direitos
constitucionais e da liberdade de consentir ou divergir. O assunto fica crítico quando a arena
para consentir ou divergir é a submissão a procedimentos de controle de comportamento que
podem moldar e controlar a direção do futuro consentimento ou divergência e, realmente,
controlar suas escolhas. Contra-argumentos filosóficos de que toda escolha é controlada, é
fora de questão quando se viu o tamanho do problema, em termos constitucionais. Em forma
de questão, isto poderia ser declarado: por que uma pessoa foi classificada como um paciente,
uma instituição ou seus agentes foram autorizados para o privarem de seus direitos de
consentir ou divergir, especialmente nessas áreas em que o assunto é aceitar ou não aceitar a
implantação do sistema de valor institucional que diz respeito à própria pessoa? Nosso
sistema político é caracterizado por uma suspeita bem-justificada de seu potencial para dano
quando os poderes estão concentrados e tenta-se separar e difundir estes poderes, instituir
exigências e preponderância, junto com outras proteções, inclusive processos legais. Até que
ponto se registram tantas exigências em uma instituição, e existe um processo legal devido
que especifica quais comportamentos estão dentro da esfera da instituição, e quais são
reservados a qual paciente? Que seguranças institucionais além da integridade pessoal e da
sujeira do sistema existem contra o abuso de poder? E se a modificação de comportamento
está promovendo o poder do controle eficiente, alguns de seus partidários (e oponentes,
também) reivindicarão isto.
Estas perguntas não são desnecessárias. Em minhas várias viagens ao redor do país eu
vi e recebi de primeira-mão, informações de várias instituições mentais.
Alguns relatórios foram caracterizados como tendo soluções engenhosas que eu achei
útes. Mas em uma instituição, os pacientes estavam dormindo no chão, porque eles não
estavam participando dos comportamentos institucionalmente decretados e não estavam
adquirindo os símbolos pelos quais eles poderiam comprar espaço na cama. Quais são os
limites no desenvolvimento das conseqüências? Em outro, foi diagnosticado um paciente que
abusava no uso de drogas, e que concomitantemente, era considerado como tendo uma
"personalidade inadequada". Foi decidido ajudá-lo a ficar mais adequado, utilizando as
conseqüências para moldar seu sotaque sulista e transformá-lo num sotaque mais culto da
região do Meio Oeste. Quais são os limites de comportamentos? Contudo, em outro caso, a
hospitalização de um paciente com depressão foi relacionada à desintegração de apoios
externos: a esposa dele tinha iniciado ação de divórcio, o sócio dele tinha fugido com os
fundos da empresa, e os amigos dele e filhos o tinham abandonado. Foi decidido aliviar a
depressão dele reforçando atividades de atenção (como ping pong) especificadas em uma lista
e também decidiu-se extinguir suas referências legítimas, impedindo sua tristeza, fazendo
com que ele as ignorasse. Quais são os limites para re-arranjar as contingências? Em todos os
três casos os agentes institucionais não foram treinados em modificação de comportamento,
mas os programas eram aprovados como tal pela instituição. Em outros casos, pessoas bem
treinadas foram envolvidas. É desnecessário dizer que a insuficiência profissional não é
limitada a qualquer orientação psicológica em particular, mas o assunto é importante em
qualquer discussão sobre ética, legalidade, ou relações humanas.
Estes três exemplos são atribuíveis a treinamentos inadequados. A incompetência
demonstrada pode ser comparada a uma miscelânea e confusão feita na interpretação de
sonhos por alguém que leu um livro psicanalítico sobre interpretação de sonho. Parece ser
inevitável que abusos tenham acontecido, dada a avidez com que a modificação de
comportamento foi buscada e dada a rapidez com que alguns de seus procedimentos se
disseminaram. Dada a existência de determinado mercado, livros e manuais para públicos
diversos se proliferaram, e muitos destes fazem afirmações sem suporte nas evidências
presentes ou são inadequados. A falta de público com conhecimento nesta área leva a uma
extensão e a uma alteração na identificação do próprio campo, de forma que a cirurgia de
cérebro para mudar comportamento é identificado como um procedimento de modificação de
comportamento. Os neurocirurgiões claro que poderiam não identificar os próprios
procedimentos assim, mas médicos de controles punitivos e outros, freqüentemente
identificam seus procedimentos. Analistas experimentais e da análise aplicada do
comportamento têm razão de estarem preocupados: como pessoas, na possibilidade de dano
individual ou ineficácia que pode resultar; como cidadãos, com os assuntos constitucionais
envolvidos; e como profissionais; nas disciplinas nas situações que podem ser afetadas.
Considerando a constitucionalidade um assunto, nós abriremos nossa discussão com
uma análise da constituição como um guia para uma discussão de assuntos éticos e legais
levantadas pela análise do comportamento aplicada. Os argumentos que serão desenvolvidos
são que suas proteções proporcionam um guia excelente para o desenvolvimento de um
programa de aplicação efetiva da análise do comportamento para problemas de nível social e
que a violação destes direitos pode ser contra-produtivos ao paciente, aos objetivos dos
agentes institucionais cujos incentivos são terapêuticos, e para os objetivos terapêuticos da
sociedade que mantêm a relação paciente-terapeuta (programador, professor, etc.). Porém, tal
violação pode servir para outros fins que, em nossa sociedade pelo menos, não são
considerados consoantes com o contrato social assumido para sustentar a política adotada.

A CONSTITUIÇÃO COMO CONTRATO

O contrato comportamental é uma característica de muitos programas em modificação

de comportamento. Os contratos podem ser explícitos, como quando profissional e paciente
entram em acordo e escrevem as metas terapêuticas, mas também, o acordo explícito pode ser
verbal. Quando as negociações acontecem entre dois adultos que consentem, geralmente
advém de profissionais de psicoterapias bem-estabelecidas. As contribuições da análise
aplicada do comportamento, simplesmente não mentem na clareza de metas ou resultados
(também chama-se de"objetivos") e nas negociações necessárias, mas também é necessário
que os procedimentos dirigidos para estes objetivos e as exigências processuais programadas
de instrução sejam explícitas. Por outro lado, os contratos podem estar implícitos, como
quando alguém compra um texto de cálculo programado na esperança de poder aplicar seus
conceitos e procedimentos a problemas matemáticos. Faz-se desnecessário dizer que não há
nenhum registro de ação bem-sucedida no caso de quebra de contrato, contra um editor se o
resultado especificado no título não é atingido, e também, não conheço nenhum caso que
tenha ocorrido, neste sentido, em relação à psicoterapia. Porém, o leitor está indubitavelmente
atento na controvérsia em relação à responsabilidade na educação. As discussões estão sendo
estendidas à psicoterapia, e conseqüências sociais explícitas podem também ser aplicadas no
futuro. Porém, no momento o termo “contrato psicoterápico”, é usado diferentemente nestas
profissões terapêuticas, não está ligado a uma causa legal (para uma opinião sobre as
implicações legais e outras implicações da relação contratual entre o médico e paciente, veja o
Fletcher, 1972). .Conseqüentemente, enquanto faltam as sanções legais típicas das transações
comerciais, o termo "contrato" compartilha a relação de consentimento entre os adultos tal
que, se uma parte se comportar de um modo, a outra se comportará de outro modo. O
resultado acordado por ambas as partes pode ser assim o objetivo e ambas as partes
trabalharão para sua realização, através de caminhos admissíveis.
A Constituição pode ser vista como uma declaração da organização governamental e
dos poderes, ou como um contrato entre um governo federal por um lado e seus estados
constituintes e as pessoas no outro. Considerando assim, todos os legisladores e oficiais do
judiciário e do executivo "tanto dos Estados Unidos quanto dos vários Estados" são
especificamente requeridos a prometer apoiar as condições deste contrato (Artigo VI). No
entanto, não há nenhuma exigência paralela específica para a outra parte no contrato, isto é, as
pessoas, o contexto histórico da Constituição sugere sua liberdade. O Contrato Social de
Rousseau (1762) relaciona a legitimidade de governo e o consentimento dos governados, em
contraste com uma aproximação alternativa do cumprimento das regras de obediência
decretadas unilateralmente pela fonte mais forte. A Declaração de Independência
explicitamente declara que em relação aos governos "... seus Poderes merecidos e justos
consentidos para o governo." Mais adiante diz que "os Governos são instituídos entre os
Homens" com objetivo de "Garantir seus Direitos", isto é, "vida, liberdade, e a busca da
felicidade." No entanto, estes direitos são anulados, é o "Direito, isto é dever delas, se livrar
de tal Governo, e promover novos Guardas para sua Segurança futura". No entanto, o que
acontece quando um governo é estabelecido com o consentimento das pessoas é que o acordo
feito faz com que as obrigações contratuais referentes às pessoas, sejam apoiar aquele
governo de todos os modos que foram negociados.
A Constituição também pode ser considerada como um contrato de programa, como o
termo é usado na instrução programada. O cumprimento de tais contratos requer especificação
dos (1) objetivos, ou a declaração explícita dos resultados, (2) repertório atual que é pertinente
ao resultado, (3) os passos que mediarão o repertório atual e o repertório referente ao objetivo
(que pode ser desenvolvido) e (4) um sistema de conseqüências explicitamente dependente do
avanço das progressões exigidas, e que mantêm tal comportamento.
O resultado do programa Constitucional é declarado, como em todos os bons contratos
de programas, como diz logo no começo do documento,: "Nós as pessoas dos Estados Unidos,
com o objetivo" seguidos pelos sete resultados. Todos os sete são declarados positivamente,
por exemplo, "estabeleça justiça", e não "elimine injustiça"; "garanta as bênçãos de
liberdade", e não "desfaça a maldição de tirania." O sentimento de dever dos resultados não só
é carregado pelo teor mas pelas possíveis alternativas excluídas, por exemplo, "estabeleça
uma verdadeira Igreja e assim propague uma verdadeira Fé." O Preâmbulo não é declarado
tão explicitamente quanto poderia desejar um contratante terapêutico, mas suas metas são
consideravelmente mais largas e mais ambiciosas. Eles também são planejados para "nossa
posteridade"; então, as limitações de tempo que tipicamente governam outras afirmações de
contratos de objetivos não se encaixam nesse caso. Os repertórios atuais pertinentes a estes
fins está, em parte, disponível no contexto social (que inclui história inglesa, direito comum e
tradições religiosas e bíblicas) e também é especificado na base da estrutura e na enumeração
dos poderes na Constituição (por exemplo, Artigo I, Seção 8, para Poderes do Congresso),
com uma condição significante de ser notado em poucas palavras. Os procedimentos para
mudança de programa são inclusos anteriormente, como ocorre também na renegociação de
contrato e na emenda no Artigo V. O Tribunal Supremo e seu mau uso, claro que,
promoveram procedimentos adicionais. Também são articuladas conseqüências para manter
aderência ao contrato. Alguns envolvem controle aversivo, mas o modo mais freqüente de
manter as conseqüências está relacionado ao reforço, por exemplo, procedimentos para
crescimento por somar situações ou estados novos.
Uma propriedade do contrato que é crítica em nosso argumento é que os poderes
nomearam a uma das partes contratantes, isto é, o governo federal, é limitado explicitamente a
esses declarados no contrato, como proposto para emenda dois anos depois de assinar e como
emendado (1791): "Os poderes não delegaram para os Estados Unidos pela Constituição... é
reservado respectivamente aos Estados, ou às pessoas." Com respeito a outra parte
contratante, os poderes não estão explicitamente “proibidos por isto (o contrato) para os
Estados" são reservados de maneira semelhante aos Estados e as pessoas. Contudo, pode-se
dizer que uma parte contratante tem só os poderes explicitamente especificados pelo contrato.
A outra parte tem todos os outros poderes exceto esses retirados explicitamente. Este, é claro
que é o oposto exato de uma autoridade central na qual todos os poderes residem, exceto
aqueles delegados ou concedidos a outras autoridades. A Constituição, conseqüentemente,
provê limites para um sistema-limitado, somente nesses procedimentos especificados. Esta
distribuição de poderes é projetada para produzir e manter somente esses resultados positivos
que são especificados. Não provê para um sistema total. Em termos políticos, não é uma
fotocópia de um estado totalitário. Levanta-se assim um contraste afiado nos sistemas totais
desenvolvidos em sanatórios e outras instituições. Enquanto a violação de direitos
constitucionais específicos foi feita por agentes terapêuticos (ou pesquisa relacionada), que é
a preocupação atual, deveria ser notado que tal violação está acontecendo no contexto
institucional ou social de sistemas cujas pretensões políticas são diametralmente opostas a
esses estando por baixo da Constituição. Estas instituições totais não só são caracterizadas,
como já falado, por divergência afiada de certas pretensões básicas da sociedade que os
patrocina, mas também por suas pretensões, que ocorrem sob patrocínio social, de corretivo
ou metas terapêuticas. Possivelmente, a contradição política de procedimentos constitucionais
e institucionais reside nas pretensões que estão por baixo destas metas. Assim, nós
exploraremos a relação de contradição das metas terapêuticas, como definidas atualmente.

INSTITUIÇÕES TOTAIS E METAS TERAPÊUTICAS

Goffman (1961) nota em sua discussão sobre "todas as instituições”: " um arranjo
social básico na sociedade moderna é que o indivíduo tende a dormir, se divertir, e trabalhar
em lugares diferentes, com companheiros diferentes, seguindo autoridades diferentes, e sem
qualquer planejamento administrativo. A característica central de todas as instituições pode
ser descrita como uma quebra nas barreiras que ordinariamente separam estas três esferas de
vida” (1962, pp. 5-6). As principais características percebidas por Goffman são que todos os
aspectos ocorrem no mesmo lugar e sob uma única autoridade. Eles estão firmemente atados a
um sistema explícito de regras e de controles e estão sob um único plano administrativo que
deriva de objetivos institucionais; em algumas instituições, normalmente os internados " são
obrigados a fazerem as mesmas coisas e juntos ".
Nem todas as instituições, mas algumas, como as fábricas por exemplo, também
podem ter instalações para almoço e para diversões, e períodos específicos para almoço e
diversão, mas Goffman salienta que " a autoridade básica não se estende a eles ".
O termo " total " é renomeado por algumas instituições. Por exemplo, a Instituição de
Patuxent, montada como uma prisão terapêutica, se descreve como " um tratamento total de
oportunidades”(Goldfarb, 1974).
Stanton e Schwartz (1954) consideram o hospital psiquiátrico como uma "instituição
social total" e como " um lugar onde os princípios básicos da liberdade civil, são chamados de
“privilégios” (pág. 244). Mais adiante, no hospital psiquiátrico, eles investigaram " sérios
distúrbios de conflitos relacionados à delegação de autoridade, ao autoritarismo e à
liberdade... no hospital , esses distúrbios, não só eram freqüentes entre pacientes e
empregados, como eles eram quase a regra " (pág. 244).
Ocorre também que algumas das questões legais que Wexler levanta diz respeito,
numa extensão considerável, à administração das fichas utilizadas como reforçadores , daí
deriva a existência destes conflitos dentro das instituições totais. O administrador das fichas
que opera de acordo com as necessidades da instituição não se considera fora das regras.
Porém, com referência às três esferas de Goffman, isto é, durma, divirta-se, e trabalhe, o
administrador de ficha pode deliberadamente fazer com que a disponibilidade das fichas ou
seu método de entrega esteja contingente aos comportamentos que estiverem de acordo com
os objetivos institucionais, quer dizer, pode retê-las ou apresentá-las como reforçadores. Isto o
deixa considerar-se notável e vulnerável à investigação legal.
 A Constituição, como foi notado anteriormente, estipula um governo limitado ao invés
de um totalitário, e direitos civis devem ser considerados neste contexto. De onde vem o
poder total exercido pelas instituições totais?
Uma pessoa pode ser privada de vida, liberdade, ou propriedade " somente através de
processos legais; esta limitação é imposta no governo federal (Quinta Emenda) e nos Estados
(Décimo quarto). Sentenças e multas que atacam a liberdade ou propriedades costumam
especificar, dentro de limites, a duração da privação de liberdade, e o tipo e o valor da
propriedade (normalmente financeiro) que é a multa. Com que razão a falta de especificidade,
a imprevisibilidade e as constantes privações derivadas das instituições totais, que são
freqüentemente os agentes do governo, parecem ser exceções do conceito Constitucional de
limitação do governo?
Uma parte da resposta, em minha opinião, encontra-se na freqüente incerteza das
definições de enfermidade mental, na freqüente imprevisibilidade da topografia exata dos
distúrbios de comportamentos ou no momento e lugar de sua ocorrência e mais, na atribuição
conseqüente desses comportamentos a um estado patológico penetrante do qual tais
comportamentos são considerados manifestações ou sintomas. Estas formulações afetam o
objetivo primordial da prática terapêutica para a qual a instituição foi feita. Onde a
perturbação é episódica, (desde que não possam ser preditas o momento exato de sua
ocorrência e onde ocorre) a vigilância é requerida sempre e onde quer que a perturbação
possa acontecer. Desde que não se possa descrever a topografia exata da perturbação e o grau
em que poderá perturbar aos demais, parece que o isolamento costuma ser prescrito.
Independente da perturbação ser episódica ou contínua, o paciente é considerado como um
paciente que deve ser tratado, e a patologia dele deve ser eliminada ou deve ser controlada de
forma que se possa predizer que aquela perturbação não ocorrerá novamente. Parece que
haveria então uma tarefa pesada posta na instituição, de se esforçar para a onipotência e a
onisciência (inclusive clarividência). Tentações para comandar o paciente, de tentar substituir
unilateralmente os próprios objetivos da pessoa para os do paciente ou em outros casos, de
assumir papéis parentais (punitivo, indulgente ou prudente) são posturas que costumam
oscilar, por parte dos agentes institucionais.
A responsabilidade total e a longo prazo, os papéis assumidos em acordo, e a ideologia
da enfermidade penetrante que os administra pode ser relacionada, em parte pelo menos, para
exigências impostas pelo sistema social maior. Algumas destas exigências são evidentes nos
ataques às instituições e ao sistema de saúde mental, seguidos por clamores para uma "
investigação apurada ", quando é descoberto que o feitor de uma série de crimes era um
paciente psiquiátrico. O sistema está então sendo atacado por não ter previsto o futuro, quer
dizer, por ter dado liberdade ao paciente antes da enfermidade ser totalmente extirpada. O
sistema pode então ser ameaçado com uma mudança no corpo de funcionários e com uma
diminuição financeira. Além do baixo estado de consolidação da dívida flutuante, o sistema
discute, afirmando que fez isto mais de uma forma custodial ao invés de curativo; isto o faz
impotente.
A este ataque social, é somado o ataque atual dos proponentes da liberdade civil e
então, até estes poderes são diminuídos. Um resultado do controle institucional total que foi
observado, foi a institucionalização. Esta consiste na aquisição de novos padrões de
comportamentos que estejam de acordo com as exigências institucionais. Estes padrões são
então citados pelo sistema de custódia como evidência do tratamento pelos quais estão
passando os pacientes com enfermidade mental severa. Estes padrões são considerados
anti-terapêuticos e em desacordo com aqueles requeridos fora da instituição. Os pacientes
foram, freqüentemente, considerados impotente contra o poder de seus controladores.
Realmente o comovente romance de Kesey (1962) , e sua adaptação como um jogo, descreve
pacientes que tentam manter sua dignidade humana contra o poder total dos agentes
institucionais. A atribuição de tal impotência foi parte de ataques a instituições por parte de
cientistas sociais, entre outros.
Embora eles concordem que a maneira atual de tratar o assunto esteja se degradando,
Braginsky, Braginsky, e Anel (1969) apresentam uma visão diametralmente oposta à noção de
que a institucionalização seja um produto da impotência do paciente contra uma instituição
toda poderosa. Eles discutem que os padrões dos pacientes incluem a chamada "
administração de impressão, " isto é, que os pacientes administram as impressões deles
habilmente, apoiados pelo corpo de empregados, com o objetivo de “alcançar resultados
correspondentes com suas motivações primárias” (pág. 46) e que há “continuidade
considerável entre o estilo de vida dos pacientes fora da comunidade do hospital e o que eles
desenvolveram dentro do hospital" (pág. 46). Declararam sucintamente, que os pacientes
utilizam o modelo de enfermidade mental para atingir seus objetivos e isto é o oposto da
impotência. (contra-controle). A tese dos autores pode ser traduzida em termos operantes
claros: ficar no hospital é um reforçador cuja exigência para disponibilização é a presença do
comportamento definido como doente. Em um de seus estudos, os pacientes variaram seus
comportamentos conforme eram feitas as mudanças nas definições experimentalmente.
Braginsky, Braginsky, e Anel propõem soluções institucionais consideravelmente diferente
das instituições presentes.
Em qualquer dos casos, seja se o paciente é visto como sendo manipulado, como
reagindo a uma manipulação, ou como manipulando, a instituição psiquiátrica, considerada
como uma instituição total está sob uma fiscalização que encontra-se indiferente a estas
situações. Quando se soma isto ao ataque às instituições totais, em geral, as influências
desorganizadas das administrações estaduais que têm em mente a economia, as recentes
opiniões legais notadas na revisão de Wexler e o assunto crescente da liberdade civil,
pareceria evidente concluir que há pressão forte o suficiente para diminuir qualquer poder
dado a tais instituições. Para estes dias, pelo menos, parafraseando W. S. Gilbert, o lote de " O
destino de uma instituição não é um destino feliz". Nem pareceria, serão todos os seus agentes
que instituem os programas e que capitalizam a favor das propriedades da instituição total.
Não se sabe se as novas ideologias e maneiras de lidar com o assunto substituirão as
ideologias das enfermidades mentais, mas vão, é claro, ser um instrumento para saber até que
ponto as mais novas contingências sociais (administradas pelas novas ideologias), substituirão
as contingências sociais menos recentes (administradas pelos modelos presentes). Ideologias
podem existir por muito tempo sem ter muito impacto social e modelos podem existir por
muito tempo sem ter muito impacto científico, mas a " idéia trazida pelo tempo" isso é que
começa a ter impacto social ou científico e que exerce uma influência no comportamento que
tem sido deixado de lado, até agora. Isto deriva do poder de mudanças nas contingências
sociais ou científicas. Isto exige aquisições comportamentais novas, e as ideologias e modelos
que administram estes comportamentos e as contingências das quais eles são agora uma parte
parecem invencíveis (e até mesmo causais).
Os hospitais psiquiátricos foram acusados de desumanização e ineficiência durante
algum tempo, mas há uma pergunta: se a ânsia atual para separá-los simplesmente em vários
estados se origina da preocupação humanitária em relação a estes pacientes e suas famílias, ou
da administração e assim, da re-alocação de capitais estatais para reparar outros problemas
humanos que impõem exigências mais fortes. A crise de óleo acelerou nossa percepção de
que a disponibilidade de energia ilimitada, que até mesmo reforçou as tendências dos projetos
da arquitetura urbana, foi uma ilusão. Nós teremos que alterar nossos comportamentos para
viver dentro dos limites de energia. De modo semelhante, nós teremos que aprender viver
com limites de apoio em programas sociais. Eu adiarei a consideração das crises que estão
surgindo para uma discussão mais recente sobre os modelos que são responsivo tanto para as
crises, quanto para os assuntos de preocupação constitucional e ética.
 Como parte do esforço para nomear prioridades, estão sendo feitas tentativas para
aplicar análises de custo benefício no sistema total, em comparação com outros sistemas. É
claro que requer o desenvolvimento de outros sistemas, como também o refinamento de
medidas de resultados, custos e benefícios. Possivelmente, nós estamos em um período a
favor de re-alocação de recursos, para criar alternativas que gerem uma oportunidade para
compra comparativa. Criar alternativas implica no descontentamento com os
empreendimentos presentes, e nós deveríamos esperar uma fiscalização contínua, que não seja
complacente com o empreendimento presente. Por outro lado, comparar as alternativas para o
empreendimento atual implica a existência e apoio deste empreendimento, e nós deveríamos
esperar que isto ocorresse durante algum tempo, ainda que com apoio diminuído e com pouca
confiança.
A pressão da sociedade para que a instituição tenha previsões fantásticas sobre o
comportamento do paciente, foi percebida como aquele modelo de enfermidade mental que é
centrada em uma missão terapêutica (therapeuein, em grego = para curar) em qual o terapeuta
é um agente social que (a) é o clarividente e produz resultados irreversíveis, e (b) combina
este resultado com a sociedade ao invés de com o paciente. Nós percebemos que a primeira
exigência (a) supre uma parte da administração da instituição total que designa conflitos com
o sistema constitucional mais limitado que sanciona isto. A segunda, (b) se conflita com a
natureza contratual do sistema constitucional maior no qual o resultado acordado está entre o
governo e os governados, ao invés de ser um acordo que impõe um resultado a terceira parte
que não entrou nas negociações.
Foram designadas ambas as exigências ao modelo médico. Com respeito à primeira
exigência, a cura permanente e onipresente desejada para enfermidade mental compara a
definição de cura completa com outras enfermidades. Por exemplo, em relação à cirurgia de
apêndice, o cirurgião pode ser considerado um clarividente. Apendicite nunca e em nenhum
lugar ocorrerá periodicamente. De maneira semelhante, certos tipos de imunização têm efeitos
a longo prazo. Porém, a pessoa pode apresentar um modelo diferente de tratamento. Nós não
julgaríamos, por exemplo, a qualidade do tratamento médico para pneumonia pela
não-ocorrência da pneumonia. De fato, doenças respiratórias atualmente podem ser mais
prováveis. A pressão da sociedade em cima dos profissionais de saúde mental, por alguma
razão, implica mais no uso do modelo de doença de apendicite que no modelo de pneumonia.
Um das razões para esta escolha social pode ser o fato de que muitos profissionais aceitaram
isto para eles: descrevendo o estado presente de sua profissão ou então descrevendo seu
estado desejado no futuro. Um resultado que esteja presente em todos os lugares não só é
considerado desejável por esses que derivam deste modelo de enfermidade e de
personalidade, mas também por seus oponentes tanto dos modelos de personalidade quanto de
enfermidade como os behavioristas e os terapeutas de comportamento. Em lugar de atribuir a
onipresença desejada da cura da doença, atribui-se isto a um processo de “generalização de
estímulo” eles designam isto a um processo de " generalização " de incentivo. Se isto faz com
que se evite o estado presente do ofício, isto é uma meta desejada. Por exemplo, eu tenho uma
carta em minha escrivaninha que me pede em um de nossos programas, para " mostrar dados
ou evidências que comprovem a generalização fora do setting de tratamento". (Minha
resposta, eu espero, será mais satisfatoriamente sensível ao conteúdo da questão que a sua
forma.)
Diz-se que o modelo de enfermidade para a qual a demanda social exige a onipotência
profissional e sua solução na institucionalização total é considerada como “o” modelo médico
desejável para o qual foram propostas várias alternativas. Porém, eu já notei duas barreiras. A
primeira é o fato de que a exigência social e sua solução não se limita apenas ao modelo
médico. Modelos comportamentais podem funcionar, como também os vários modos atuais
de lidar com o assunto, e alguns são utilizados em prisões atuais. Todos estes têm em comum
a definição de intervenção de sucesso pela não-ocorrência do problema apresentado. A
segunda barreira, está relacionada ao fato de que esta definição também exclui as correntes da
medicina que fazem o tratamento com práticas diferentes das imunizações, isto é, nestes
casos, os tratamentos de sucesso e o alívio da enfermidade não são definidos por sua
não-ocorrência. Seja por inclusão de outros modelos ou por exclusão de algumas práticas
médicas, pode-se dizer que o modelo médico não é o culpado.
Se a não-ocorrência da enfermidade não caracteriza a prática médica em geral,
tampouco isto ocorre com o obrigado legalmente ao tratamento. Por exemplo, o
consentimento por escrito é requerido para uma cirurgia.O contrato está entre as duas partes
envolvidas. Em praticamente toda seção do hospital um paciente pode recusar uma
determinada forma de tratamento, pode recusar o medicamento, e pode deixar o hospital
(contra a advertência médica)-até quando é pensado que fazendo assim, ele arrisca a vida
dele, no entanto, ao paciente psiquiátrico este direito não lhe é dado. É interessante que
quando o paciente sai do hospital contra a advertência médica, e isto constitui uma ameaça
para vida, um psiquiatra pode ser chamado e pode prover o bloqueio da saída diferentemente
da equipe de pessoal que trabalha na instituição.
Se a aderência a um modelo médico e a um modelo de enfermidade mental sob
controle da instituição total e da natureza autoritária de seu tratamento, tais modelos são
exceções nos campos de medicamento e tratamento médico. A enfermidade mental pode ser
um mito, como Szasz (1961) diz (é um termo aplicado a uma classe de modelos), mas o
controle total e seu efeitos, inclusive a ausência de uma responsabilidade pessoal, não são
impostos apenas pelo modelo médico. O controle total e seus efeitos também podem ser
derivados de outros modelos. Estes incluem modelos comportamentais, educacionais,
psicológicos, e sociais, entre outras alternativas sugeridas. Cada foi um dos modelos foi
comparado com o modelo médico com o fim oposto, levando em consideração o conceito de
saúde-doença com sua dicotomia implícita, buscando a inovação dos status quo.
Uma parte da insistência nesta dicotomia, tanto pelos proponentes quanto pelos
oponentes, está relacionado, sem dúvida, a considerações políticas e econômicas visto que,
quem impuser a política, será profissionalmente responsável, e colecionará pagamentos. Neste
contexto social, o modelo médico de enfermidade mental administra o controle e o pagamento
dos médicos. Outros modelos de distúrbios comportamentais administram o controle e o
pagamento de membros de outras disciplinas. Eu não posso adivinhar até que ponto esta
mesma realidade de conflito profissional está por baixo do conflito de ideologias, mas minha
discussão não se baseará neste conflito. Na verdade, ela será limitada à relação entre os
modelos e o controle de estímulos que eles mostraram ultimamente nos resultados
comportamentais, um fator importante para o contrato social implícito entre sociedade e suas
ajudas profissionais.

AS ORIENTAÇÕES CONSTRUTIVAS E PATOLÓGICAS

A presente seção comparará duas orientações de tratamento que, eu acredito, pode

perfeitamente ser aplicado na prática e pesquisa atuais. Eu espero deixar certas suposições e
procedimentos explícitos, que quando são deixados de maneira implícita, como ocorre
atualmente, cria problemas em sua comparação e análise. Existe um novo termo para uma das
orientações. Depois disso, na seção seguinte, eu apresentarei um modelo que deriva desta
orientação e que é completamente consistente com (a) as exigências constitucionais de acordo
mútuo e de limitação de poder, (b) outras obrigações éticas que a Constituição exemplifica,
(c) as necessidades terapêuticas do paciente (ou outro consumidor), e (d) as exigências
investigativas e analíticas da análise do comportamento. De fato, usando este modelo, tanto as
necessidades do pesquisador, quanto as do cliente podem ser mais conhecidas, visto que vai
de encontro com as exigências constitucionais e as obrigações éticas. A orientação mais geral
no qual este modelo específico se encaixa, é compartilhado por muitos outros modelos, não
sendo exclusivo a este. Eu acredito que a apresentação pode deixar explícita a direção à qual o
campo tem se orientado. Espero que isto acelere o processo.
A orientação a ser proposta é construtiva. Isto é definido como uma orientação cuja
solução para problemas é a construção de repertórios (ou o restabelecimento deles ou sua
generalização a situações novas) em lugar da eliminação de repertórios. A ajuda sempre é
buscada devido à angústia ou ao sofrendo que são provocados por certos repertórios ou por
sua ausência. O modo de lidar com a situação prevalecente no momento são os enfoques no
alívio ou na eliminação da angústia por uma variedade de meios que podem incluir
quimioterapia, psicoterapia, ou terapia comportamental. Eu designarei estes modos como uma
orientação patólogica (pathos, grego = que sofre, sentindo). Tais modelos consideram
freqüentemente o problema em termos de uma patologia que – independente de como foi
estabelecida, foi desenvolvida e mantida - precisa ser eliminada. Levando em consideração o
mesmo problema de angústia e sofrimento, a pessoa pode caminhar em uma direção diferente.
O enfoque aqui está na produção de recursos desejáveis que tenha uma relação direta no
aumento das opções disponíveis ou no aumento dos repertórios sociais, em lugar de fazer
indiretamente surgir um sub-produto provocado por um procedimento de eliminação. Tais
modelos são orientados de maneira a construírem repertórios.
O fato dos resultados serem descritos de modos diferentes, não é simplesmente uma
questão de re-definição verbal. As diferenças que podem resultar ficam mais claras quando
consideradas na divisão em quatro elementos de um programa, previamente observados.
1. resultados ou objetivos: - Embora resultados semelhantes possam ser produzidos
pelas duas orientações, quando consideradas em termos de alívio de stress, os resultados dos
dois modelos não são necessariamente semelhantes quando vistos em termos de
estabelecimento de repertórios. Por exemplo, em uma série de sessões de tratamento uma
pessoa pode diminuir progressivamente a gagueira e assim pode aumentar a relação de
palavras fluentes em sua expressão vocal. A pessoa também pode, progressivamente, instalar
e estender um padrão de fluência específico que consiste em uma fala bem articulada e, deste
modo, aumenta a relação de palavras fluentes no geral (e diminui a gagueira). Visto em
termos da eliminação do gaguejar ou do aumento da fluência (as afirmações alternadas podem
simplesmente ser redefinidas verbalmente), os resultados podem ser semelhantes. Porém,
vistos em termos de padrões estabelecidos, os resultados podem ser bastante diferentes. E os
procedimentos de treino e outros elementos do programa também são diferentes. Isto levanta
perguntas sobre a comparação de resultado.
2. Repertórios atuais utilizados (que são relevantes): - no momento em que os
resultados, em termos de repertórios a serem estabelecidos, diferem, a procura sobre o que é
atualmente relevante deve ser orientada diferentemente. Por exemplo, a pessoa pode enfocar
em (e tentar descrever) o que está errado ou está faltando para corrigir isto. No outro caso,
desde que a pessoa esteja tentando construir repertórios novos, a pessoa deve enfocar em
quais repertórios está disponíveis, presentes, e que são efetivos. Consequentemente, são
requeridos diferentes informações de base. Onde há sobreposição nas informações de base,
eles podem ser interpretados diferentemente. Por exemplo, a pessoa pode considerar os
sintomas apresentados como ocorrendo no meio das patologias existentes que devem ser
superadas ou eliminadas; eles podem ser considerados como indicadores de uma patologia
específica. Por outro lado, os sintomas apresentados podem ser considerados como um
elemento entre os repertórios existentes e disponíveis para construção e a direção do
programa; eles podem ser considerados como instrumentos efetivos que produzem resultados
razoáveis específicos e atrelados. Por exemplo, uma fobia de barata muito forte pode ser
interpretada como um medo irracional que está incapacitando a esposa de modo que ela não
pode se mover de um quarto para outro, ficando em desamparo. Por outro lado, pode ser
interpretado como comportamento instrumental altamente eficaz que força o marido a prover
dramaticamente a atenção que ele não lhe deu até agora, privando-a de tal atenção. Assim, o
programa inicial visa ensinar ele a responder às necessidades essenciais da esposa e ensinar a
ela a se expressar de modo que sua comunicação chegue mais rapidamente, de modo
compreensivo, até o marido.
3. Seqüência de procedimentos de mudança: considerando diferentes objetivos de
resultados e diferentes pontos de partida selecionados de acordo com sua relevância nos
resultados, os procedimentos que convertem o repertório já existente em repertório referente
aos objetivos também têm que diferir. Os dados que são considerados como designando
progresso diferirão, assim como a taxa de efetividade terapêutica. No caso de fobia, há pouco
citado, embora a fobia possa diminuir progressivamente, os gráficos serão de comunicação
crescente. No caso de um regresso severo de esquizofrenia em uma mulher, os procedimentos
de mudança envolvem ao mesmo tempo muitos repertórios específicos, alguns em seqüência,
e alguns simultâneo.
4. Mantendo conseqüências: - As contingências das quais cada um dos passos em um
programa é componente também pode diferir nos programas orientados patologicamente ou
construcionalmente. Em um caso, as conseqüências podem ser um alívio progressivo, a
diminuição do controle aversivo ou a progressão gradual para tal alívio. No outro caso, elas
podem ser um reforço explícito de unidades em uma progressão, ou numa progressão gradual,
visando o repertório a ser estabelecido. Neste último caso, as taxas se concentram nos
reforçadores do ambiente natural. Estes reforçadores podem ser aqueles que estavam até agora
desintegrando o comportamento. Por exemplo, uma mãe se considera um fracasso na criação
e educação de seu filho. O comportamento irritante dele a enfurece continuamente, e o mau
comportamento dele e a ira dela estão aumentando. Ela relata que ela é um fracasso completo.
Nossa análise diz que ela é um sucesso completo. Ela moldou o mau comportamento dele de
modo efetivo, ignorando-o quando estava perturbando somente um pouco e só começou a agir
quando este tinha excedido o limite estabelecido para sua tolerância. Isto sugere que a atenção
dela seja um reforçador poderoso. O modo principal dele adquirir esta atenção agora é
enfurecendo-a. Ela agora vai usar este reforçador para manter progressão em um tipo
diferente de programa que ela irá aplicar.
O sintoma cuja eliminação é o objetivo de um modelo patológico não só pode ser
considerado como um repertório atual (como a fobia de barata que foi mencionada), mas
também como um guia importante para os reforçadores cruciais. Por exemplo, uma paciente
obsessiva falou rapidamente e quase sem parar sobre os elementos que atacam seus
pensamentos; seus olhos estavam incomodados e ela estava completamente agitada. Ela tinha
sido, alternadamente, uma paciente internada e uma paciente de ambulatório durante 20 anos.
Seu traje típico de cor preta e purpúrea fê-la imediatamente reconhecível na sala de
emergência, que .
imediatamente a enviou ao setor de Psiquiatria. Ela foi sustentada por uma pequena pensão e
viveu sozinha e sem amigos em um quarto pequeno alugado. No momento em que ela foi
“curada”, o que ela poderia achar para ocupar todo o seu dia? No momento, ela veio para o
hospital e conheceu todos os tipos de pessoas diferentes que se preocuparam com ela. Ela
pertenceu a um grupo - ela teve uma comunidade. Se nós estivéssemos loucos o bastante para
pensar que nós pudéssemos “curá-la", ela não estaria louca o bastante para ser “curada". Tal
eliminação tinha sido um ataque aos vários esforços terapêuticos antecedentes que tinham
feito pouco progresso. Nós lhe falamos que apesar do comportamento dela, ela era sempre
bem-vinda: ela era uma parte permanente da história do hospital e foi-lhe dado a liberdade de
acesso ao hospital. A comunidade era um reforçador crítico e a estratégia de intervenção foi
aberta como medida enquanto foram se desenvolvendo outras contingências.
 Antes de continuar a apresentação, tenho que acentuar que eu não estou distinguindo
entre, psicanálise e análise do comportamento. A terapia psicanalítica contém procedimentos
de construção, e a análise aplicada do comportamento contém procedimentos de extinção. A
distinção que eu estou fazendo está entre procedimentos de extinção que derivam de uma
orientação patológica e procedimentos de construção que derivam de uma orientação de
construção. Existe um corte entre as diferentes escolas e modelos. Eu retornarei a este
assunto.
O assunto dos conjuntos: - A eliminação eficaz de um padrão relacionado ao
sofrimento pode aliviar aquela angústia e pode até eliminá-la. A medicina, dentre outras
disciplinas, apresenta exemplos abundantes. Quando uma perturbação passageira faz com que
repertórios pessoais existentes ou recursos ambientais fiquem temporariamente indisponíveis,
o controle ou a eliminação direta daquela perturbação são efetivas. Porém, quando a solução
requer um estabelecimento de repertórios, um modelo de extinção apresenta problemas. Isto
está relacionado ao fato de que o conjunto de elementos que não afetam um problema é
normalmente mais extenso que o conjunto de elementos que o fazem. Um exemplo simples,
tirado de uma discussão com o paciente obsessivo (que falou incessantemente sobre coisas
que dão errado) pode ilustrar o ponto. A resposta correta, eu falei a ela, sobre a questão do
calendário: que dia é hoje? É 26 de março de 1974 Ponto. O número de respostas incorretas é
ilimitado. Torna possível (como eu notei) a conversa prolongada. Eu posso declarar: Hoje não
é 15 de março de 44 A.C. Assim eu exibo meu conhecimento sobre história. Ou, eu posso ser
altamente original e criativo: hoje não é 57 de setembro de 2074. Eu posso tentar
constantemente excluir elementos da minha resposta na esperança de obter o que for correto
ou eu posso tentar desenvolver alguma regra lógica para guiar tais eliminações economizar
tempo. Aprendendo o que fazer usando este modelo pode ser lento e doloroso, assim como
pode ser tentar resumir as regras que guiam comportamento apropriado. Costello (1974) relata
que quando ela associa uma conseqüência de time-out (fora do tempo) a palavra ditas
repetidamente ou gagas, este padrão particular se atenua mas ela tem que associar o time-out
a sílabas repetitivas, etc. Costello é consistente, mas onde reforço é ou era ocasional, nosso
conhecimento de contingências de laboratório nos ensina que castigo e extinção podem
produzir a constância do comportamento. Então, o padrão ineficaz pode não ser eliminado, e
um elemento da classe de respostas efetivas pode não aparecer.
É claro que há contingências diferentes destas testadas, mas um dos efeitos de se focar
no conjunto de problemas a ser eliminado é o passo mais devagar para o desenvolvimento dos
procedimentos de intervenção e de formulações pertinente para se obter satisfação. É
impressionante o contraste encontrado em pacientes que evoluem lentamente durante o
detalhado e extenso relato da doença atual e sua história, e as sugestões insuficientes e globais
para tratamento. Realmente, o contraste encontrado no relato dos profissionais, geralmente
muito precisos, reflete um contraste idêntico no próprio relato do paciente. Isto gerará grande
aflição, pouco e ineficaz tratamento. O paralelismo nos dois relatos não é acidental. Nem é
derivado somente da manipulação mútua baseada na identificação atual das profissões de
saúde mental com a eliminação da patologia. Para o paciente, desde que apresentação de uma
patologia é uma condição necessária para a admissão, ele então se apresentará assim; para o
terapeuta, desde que o tratamento da patologia é o seu repertório, ele então trabalhará assim.
Estes operantes ocorrem, sem dúvida, em muitas ocasiões, mas outras contingências podem
contribuir para a repetição ininterrupta deste paralelismo.
Uma força deste paralelismo deriva do fato que não só é encontrado na apresentação
do paciente por parte do profissional e na apresentação do paciente por ele mesmo, mas
também na busca do paciente por ajuda de outros e na busca do paciente por ajuda de si
mesmo. Caso contrário, sabe-se que o paciente não vem para tratamento quando as coisas vão
bem, não só porque lhe falta o “ingresso” para sua admissão, como poderia ser deduzido de
uma análise operante simples, mas pela mesma razão que ele não irá se aborrecer para
analisar o que está acontecendo em sua própria vida quando as coisas vão bem. Pode ser
argumentado que é da natureza humana só definir problemas quando as coisas estão saindo
errado, quer dizer, quando a crise está nos atingindo. Esta observação pode ser explicada em
termos de contingências mais mundanas, isto é, que quando as coisas são descritas como indo
bem, certas contingências de comportamento-reforço estão ocorrendo. A análise destas não só
é cara por elas mesmas, mas por alterar seus comportamentos de referência, isto então quebra
suas contingências. Consequentemente, o custo duplo da análise do comportamento é
assumido somente quando as contingências de referência mudam de forma que os
comportamentos de referência ou as conseqüências fiquem excessivamente custosas. Dito em
linguagem comum, o paciente está sofrendo. Ele pode então levar um tempo para analisar e
refletir, mas especificamente, ele irá refletir sobre o que saiu errado, e como isso pode ser
evitado ou eliminado. Então, a probabilidade de ocorrer uma solução construtiva está distante.
De maneira paralela, pode ser mostrado que o paciente buscará ajuda fora, sob condições
semelhantes, freqüentemente depois de fracassos repetidos de tentar fazer uma análise
própria.
Conseqüentemente, o consumidor do serviço médico (ou terapêutico) como também
o agente que atua nele, ambos podem enfocar na angústia envolvida e em seu alívio. O
paciente busca ajuda porque as coisas estão ruim e o terapeuta é um membro de uma profissão
da ajuda. Mais que o moldar mútuo descrito, ocorre que: ambos são governados por
ideologias semelhantes. A história pessoal do consumidor como também a história
profissional do agente do serviço terapêutico podem se tornar um elemento dos problemas
vistos como angustiantes, de situações nas quais as coisas ocorreram de modo errado, de
gritos de socorro que passaram despercebidos, da natureza freqüentemente árdua e duvidosa
da efetividade da empresa medicinal. Com Muller (1953) eles podem concluir que " a
sensação trágica é a mais profunda que a humanidade pode sentir", e que a nossa aceitação
desta sensação provê a esperança que nós poderíamos então “ sermos livres da vaidade de
esperanças grandiosas a partir de preocupações insignificantes. Nós poderíamos aprender que
' maturidade é tudo, ' e isso é bastante " (pág. 374).
Porém este paralelismo pode ser desenvolvido de outra maneira. Com respeito à
análise individual, é quando as coisas estão indo bem que a pessoa deveria tentar analisar as
contingências pertinentes e depois disso tentar reproduzi-las, e então, observar as condições
sob as quais a replicação obteve êxito, tentando estabelecê-las, e assim por diante. O
profissional que está ajudando, deveria ajudar o paciente a fazer assim. É claro que pessoas
estão fazendo isto atualmente, de fato, os profissionais estão fazendo isto freqüentemente,
peça para outros profissionais tal conselho construcional para resolver um problema. Porém, a
afirmação de que “o fazer” é não fazer tende a produzir aclamação profissional. Nem há
teorias que organizem tais conceitos e que digam qual aquisição de dados direta seria
prevalecente como o fazem essas com uma orientação patológica (tais escritas contêm
elementos construcionais e sínteses). Os modelos de construção tendem a ser considerados
como livros de receita, e seus os autores, como técnicos ou populares. Não obstante, eles
mexem em um elemento tremendamente popular; testemunhe o sucesso dos livros e
programas de Vale Carnegie e de outros livros de “Como fazer para...”. O que eu estou
propondo é que aqueles pensadores acadêmicos orientem seus repertórios de pesquisa
altamente desenvolvidos para encher este buraco. Isto requererá trocas nas orientações e nas
expectativas, por muitos lados. Isto foi exemplificado pelo comentário de um paciente quando
perguntou, depois de listar suas queixas e deficiências; que agora iria dedicar o mesmo tempo
às suas virtudes e recursos positivos: " Eu não sabia que eu estava vindo para uma entrevista
de trabalho”. O comentário também ilustra o fato que explicitamente em outras áreas, e
implicitamente na área da qual falamos, nós já somos construtivos. Eu sugiro que nós
comecemos a fazer explícitamente e a sistematizar o que nós já estamos fazendo. Na
atualidade, o tremendo buraco entre a teoria acadêmica e a pesquisa, por um lado, e prática,
no outro, é relacionado à ameaça recorrente de romper e deixar estraçalhada pelo menos uma
organização profissional.
O ambiente social da orientação patológica: - uma orientação patológica é congruente
não só com as visões pessimistas notadas, mas também é alimentada por uma fonte otimista.
O exemplo da ciência médica indicou que pelo menos certos tipos de angústia podem ser
aliviados, eliminados ou podem ser prevenidos de um sofrimento, através do alívio, da
eliminação ou da prevenção de uma patologia subjacente. As conseqüências de ignorar uma
patologia ou seus indicadores no início (por exemplo, no caso do câncer) são conhecidos,
assim como as conseqüências de adiar o tratamento até que a crise se instale no paciente. A
orientação patológica, consequentemente, não só deriva desta força da tradição médica
otimista, mas também da fonte humanista pessimista, como foi observado, de imperativos
éticos em um profissional que provê o que um paciente busca para um paciente que define
seus resultados em termos de angústia, e de outra experiência humana como foi relatado em
primeira mão e refinado por nossa tradição literária. A orientação patológica afetou
profundamente nossa cultura literária. Sua aceitação difundida está implícita na caracterização
de W.H. Auden acerca de nossa Era, chamando-a de “A Era de Ansiedade”.
A orientação patológica também tem afetado profundamente nossas instituições
sociais, a atividade e o treinamento de profissionais relevantes, e as culturas científicas e
tradições relacionadas.
Instituições sociais complexas se desenvolveram em resposta a pressões para aliviar a
angústia que certos padrões de comportamento podem produzir. As soluções foram expressas
classicamente em termos como alívio, eliminação, ou prevenção da angústia, proteção do
sistema individual ou social contra tais padrões, e assim por diante. Mais recentemente, foram
feitos esforços para redefinir estes padrões como aceitáveis. A angústia é então atribuída aos
efeitos das reações sociais em relação aos padrões.
Quando a angústia é individual, ela pode ser conceitualizada e definida
experiencialmente ou, em condições mais observável, através de outros. Exemplos são termos
como ansiedade e depressão. Angústia individual também pode ser conceitualizada
psicologicamente e, realmente, a facilidade com que a angústia experienciada pode ser
alterada quimicamente não requer nenhuma elaboração. Ou a angústia pode ser entendida
como um fenômeno social e definida por observação, através do que se considera serem seus
indicadores. Um exemplo é o termo alienação.
As várias estruturas da angústia influenciaram uma à outra consideravelmente, mas o
intercâmbio conceitual mais pesado foi do modelo individual para o social, pelo menos em
nossa sociedade. Nós somos assim acostumados com o conceito de patologia social e seus
instrumentos como, por exemplo, a saúde social, a doença social e cura social. Estes conceitos
emprestados da patologia individual, foram usados para explicar e perdoar aquela patologia,
por exemplo, “é a sociedade que está doente, não ele”. Realmente, esses esquizofrênicos cuja
estruturação poderia ser considerada como mentalmente doente e divergindo do normal,
outros poderiam considerá-lo como superior em percepção e perspicácia em relação à
sociedade doente da qual eles se retiraram sabiamente. Também houve um intercâmbio
conceitual considerável entre a fisiologia e a psicologia para definir a estrutura da patologia.
Uma direção pode ser exemplificada pelo esforço em achar determinantes orgânicos e
genéticos da patologia. O fluxo inverso é exemplificado através da medicina psicossomática.
Nem o animal controlado e condicionado em laboratório tem sido desconsiderado. Exemplos
disto são a produção e a análise de neuroses animais, neuroses experimentais, e a
psicopatologia comparativa.
 Cada um destes modelos, isoladamente ou em combinação, gerou uma pesquisa e uma
teoria consideráveis. Estes modelos foram dedicados aos problemas conceituais,
metodológicos, e práticos envolvidos. Os modelos e as instituições envolvidas estão entre os
principais contribuintes da aceitação prevalecente da orientação patológica.
As contingências sociais que os modelos eliminativos administram estão além do
âmbito desta discussão. A relação entre a socialização acadêmica nas ciências sociais e o
reforço dado para achar insuficiências no trabalho dos outros precisa não ser elaborado: o
comentário “crítico” é elevado a um nível alto com respeito a teoria acadêmica e pesquisa
como também ao cenário social. A existência de mais opções no conjunto de elementos de
soluções irrelevantes que no outro conjunto facilita, é claro que, achar inadequações.
Qualquer investigação, em suas considerações, deve ter mais omitido que incluído as
variáveis. E focar no maior conjunto torna possível, como foi possível notar no exemplo do
paciente obsessivo, discurso notável, pesquisa, e publicação. Nada do que foi dito
anteriormente deve ser interpretado como querendo dizer que o discurso notável, a pesquisa, e
a publicação são desnecessárias. A necessidade deles é mais crítica que sempre.
Em todos os eventos, a orientação patológica é até agora tão prevalecente que
geralmente é considerado como sendo evidente por si mesma, como se fosse conceitualizada
como " as leis dos Persiano e Medes, nunca serão revogadas " (Esther, 1:19). Realmente,
alguns dos padrões envolvidos não foram considerados patológico em outras épocas, e pode
não ser assim em outras culturas. Em nossa sociedade e nosso tempo eles são considerados
assim, e o termo enfermidade mental (emocionalmente transtornado, etc.) pode ser
considerado como uma metáfora que implica no tratamento por meio de estruturas usadas
para outras enfermidades. Realmente, os diagnósticos, ou classificações, são baseadas
principalmente em padrões considerados aqueles indesejáveis e que então devem ser
eliminados, controlados ou superados. Assim, alucinações, ilusões, e desordens de
pensamento entram no diagnóstico da esquizofrenia e “etiqueta” a pessoa como um
esquizofrênico. Medos incapacitantes entram nas desordens de fobia. E assim por diante. As
pessoas podem ser vistas como perturbando outros pela face que elas apresentam e pelo “o
quê” e também pelo que eles não fazem. E, como foi indicado, aprender “como” eles podem
se apresentar ou podem se comportar de maneira satisfatória para eles mesmos e para outros
não ocorre prontamente enfocando aquilo que está atualmente errado. Dada esta discrepância,
a solução pode ser enganosa, e a atribuição dos padrões a uma patologia cujas erupções são
impossíveis de predizer faz sentido. Como foi dito anteriormente, a incerteza da definição da
patologia entra na administração das instituições totais e na contradição que eles apresentam
para o sistema constitucional maior. Um modelo de construtivo pode tratar de alguns destes
assuntos e pode chegar a conclusões diferentes que nem sempre implicam numa contradição.
Isto será considerado em maior detalhe na próxima seção
Contudo, as condições para escolha de um modelo de construtivo, um patológico, ou a
combinação de ambos, não tem sido explorado sistematicamente. Dada a possibilidade de
que eles podem render diferentes razões de custo e benefício dependendo das condições
(dependendo das negociações eu classifico o tipo de problema), a preponderância atual de um
modelo sobre o outro pode ter produzido relações de custo-benefício altas,
desnecessariamente. Estas podem contribuir (ou pelo menos provê argumentos para) desafios
atuais para o sistema presente. Entre estes está a agressão às profissões de saúde mental que
não só são feitas por administrações em níveis federais e estatais, mas também por grupos da
política da esquerda política, assim como por pessoas relacionadas aos direitos civis e por
grupos de consumidores orientados como o Nader. Isto sugere um terceiro paralelo nas, já
citadas, avaliações eliminatórias por parte do próprio sujeito assim como por parte do
terapeuta. Este é uma avaliação eliminatória da sociedade à respeito das práticas profissionais.
O aparecimento recorrente de novas formas de psicoterapia, a reformulação ininterrupta dos
modelos e formas clássicas, e o mercado aparente para reapresentação simplista destes e da
modificação do comportamento também pode derivar do descontentamento com as relações
de custo-benefício obtidas atualmente. Nesses casos em que as alternativas propostas são
simplistas, o custo alto do sistema presente pode ter sido atribuído, em parte, à complexidade
de suas formulações. Por um lado, as instituições estão sendo ordenadas através de tribunais
para prover o tratamento que é da administração delas, e no outro, seus capitais estão
cortados, assim como o capital para treinamento profissional.
A junção do modelo construtivo com o patológico: - Embora muito do que esteja
ocorrendo agora seja novidade, os problemas gerais tem sido discutidos há algum tempo.
Realmente, os profissionais estiveram entre os críticos mais afiados de seus próprios sistemas.
Num esforço para conseguir com que todos assumissem um acordo, ou na tentativa de
dicotomizar os diferentes modelos, foram oferecidas várias condições para sua junção.
A junção que eu estou sugerindo é construtivo-patológico. As condições podem ser
consideradas como sendo condições justapostas, desde que possam ser descritas com
semelhanças (ambos os modelos aliviam a angústia). Porém, eles pedem informações de base
diferentes que podem ser expressas através de resultados diferentes, pontos de partida e
formulações de diagnóstico que não podem ser comparados. Até que ponto eles são modelos
diametralmente opostos ou contraditórios, ou são ortogonais e não podem ser avaliados no
momento. Se eles são ortogonais, então a implicação é que nós temos que descrever
problemas, suas soluções, sua história, e sua compreensão de modo que ao cruzar as
coordenadas um dos modelos pode ter um valor zero. A suposição da ortogonalidade parece
ser a condição que apresenta menor dificuldade no momento.
A junção não é congruente com nenhum outro que tenha sido proposto. Os termos que
todos iriam gostar que fosse unido, sendo oposto ao modelo médico, não é correspondente
com uma orientação patológica. Sentado como eu estou em uma cadeira de rodas, nem eu
nem meus médicos estão interessados em eliminar minha paraplegia. Nós gostaríamos de
programar meu andar. E nós desejamos que a neurologia aprenda mais rápido como criar
nervos. Nem o médico é contrário ao meio ambiente. Muitas das pesquisas de câncer atuais se
preocupam com as variáveis ambientais. Isto pode ser visto como se estivessem produzindo
uma patologia. Por outro lado, eles podem manter controles orgânicos através da regulação do
crescimento da célula. Termos que freqüentemente são unidos com oa médicos, como
preventivo, psicológico, social, educacional, comportamental (cf. Cowen, 1973) podem
conter modelos patológicos, como também, construtivos, como em “prevenção da
enfermidade” ou “manutenção da saúde”, “eliminação da baixa auto-estima” ou “criação de
auto-estima”, “superando discriminações” ou “estabelecendo emprego justo”, “acabando com
o analfabetismo” ou “ensinando russo”, “eliminando a homossexualidade ou estabelecendo
relações sexuais cruzadas”. Termos como diagnóstico-tratamento foram propostos. Porém, o
termo “taxa” pode servir para os propósitos construtivos enquanto “tratamento”, para
propósitos patológicos. Além disso, uma pessoa pode diagnosticar um problema em termos do
que precisa ser feito. Dentro do domínio psicológico, dicotomias
mentalistas-comportamentais, ou psicodinâmicas-comportamentais não são aplicáveis, visto
que cada um contém tanto formulações e procedimentos patológicos quanto construtivos.
Finalmente, dentro do domínio behaviorista, as dicotomias da terapia- modificação ou do
respondente-operante apresentam o mesmo problema, assim como o faz o termo programa.
Dentro de sua estruturação, Wolpe abriu caminho nos procedimentos de dessensibilização e
assertividade, e Lang é o precedente. O controle conseqüente sobre o comportamento pode ser
aversivo, como também reforçador. É notável que as orientações construtivas e patológicas
são comparáveis quando vista em relação à exigência do resultado posterior, isto é, a
eliminação de uma patologia ou alívio da angústia. Vista em relação à exigência anterior ao
resultado, isto é, a construção de um resultado, elas diferem. As estruturações básicas das
duas diferem, assim como o fazem os procedimentos utilizados. Isto cria problemas na
tradução dos conceitos e na transferência dos procedimentos entre as orientações.
Conseqüentemente, dado dois modelos, sendo que cada um combina elementos construtivos
e patológicos, pareceria que a comunicação entre os dois modelos é facilitado quando os
elementos comparáveis estão relacionados – por exemplo, os elementos construtivos de um
modelo comparáveis aos elementos construtivos do outro. Como um médico que opera em um
modelo constrói um repertório, isto pode ser útil a um médico que opera em outro modelo, na
construção de um repertório semelhante. Porém, assim com uma pessoa elimina um elemento
patológico, isto pode não ser útil no caso de um elemento construtivo – isto pode ocorrer
dentro do mesmo modelo, ou entre os modelos.
Conseqüentemente, a tradução e o intercâmbio podem ser facilitados pela atenção aos
elementos construtivos e patológicos nos modelos. Isto também pode ser dito em relação aos
padrões de uma determinada pessoa ou instituição. Esta na moda denunciar hospitais mentais
como produtores de institucionalizações, ou depreciar sua incompetência. Como nós os
fazemos competentes? Tal análise parece difícil, e a mudança de sistema parece cara: mais
equipe de pessoal, etc. Além disso, tal ataque gera um contra-ataque por parte da instituição e
dos agentes de profissionais envolvidos. A probabilidade de mudança é diminuída. Se, porém,
a instituição é vista como programando competentemente os resultados indesejáveis
observados, isto pode resultar em conseqüências diferentes. Dito em termos construtivos, os
procedimentos usados pela instituição estão estabelecendo competentemente os resultados
identificáveis pelos repertórios dos pacientes. O programa está implícito – seria exigido um
cinismo extremo considerar isto explícito. A tarefa analítica se torna então fazer o programa
se tornar explícito, aproveitando os procedimentos competentes para produzir resultados
diferentes que estejam em acordo com o contrato social, como foi notado nas discussões
anteriores. Da mesma maneira que a instituição pode aprender através de sua própria
efetividade -se isto for visto de maneira construtiva - assim, eu acredito que profissionais que
usam modelos diferentes possam aprender um com o outro se eles virem o comportamento
profissional construtivamente.
Será apresentado um modelo específico para pesquisa e intervenção, orientado
construtivamente e com características do modelo operante do behaviorismo. Trabalhando os
detalhes do modelo, suas aplicações específicas para a mudança na contingência não são
apresentados, mas isto fica reservado para outra publicação - nossa preocupação principal
aqui é conceitual e ética. Devido ao fato do modelo seguir a tradição operante, ele se preocupa
com o desenvolvimento de procedimentos que sejam validados com pacientes individuais
tratados numa base a longo prazo (ou grupos tratados assim). Pela mesma razão, os
procedimentos não são validados somente ao término do programa, mas conforme eles
mudam ao longo do tempo, buscando sempre seu refinamento. A pesquisa operante de
laboratório não só foi usada para moldar e estabelecer padrões, mas também para investigar
relações funcionais – isto lhe dá legitimidade. Dito de outra forma, isto pode ser usado para
contribuir no desenvolvimento do conhecimento. Realmente, para nós, este é seu principal
objetivo. Para o paciente, o maior objetivo é conseguir atingir metas que ele mesmo desejou.
Pelo fato do modelo ser construtivo, eu acredito que seus procedimentos podem ser
transferidos e podem ser usados por profissionais que trabalham dentro de outros modelos,
nos quais estes procedimentos são examinados de modo que possam ter um papel de
construção. Ao desenvolver o modelo, nós insistimos que nosso objetivo não é desenvolver
uma terapia nova que substitua outras, é deixar explícito o que ocorre em uma psicoterapia ou
tratamento, como quer que ela seja chamada. Eu acredito que no momento, pelo menos,
nossas contribuições principais residem nesta área. Nós não pretendemos substituir outros
modelos, não porque estejamos tentando ser humildes, mas porque nós escolhemos ver o
trabalho profissional de outros através de uma orientação construtiva. Assim, nós podemos
muito egoisticamente, aprender com os sucessos deles.
O modelo a ser proposto tem outra característica importante. Ele está completamente
em concordância com as exigências constitucionais encontradas pela maior parte da prática
médica. Estes incluem entrar em acordo com o paciente em relação aos resultados e
procedimentos que ambos consideram valer a pena, em lugar de considerar o paciente como
uma terceira parte que conhecerá os resultados definidos através de duas outras partes que
usam procedimentos que eles mesmos fixaram. O contrato também requer declaração
explícita de nossas áreas de preocupação, e requer que sejamos limitados a elas. O restante diz
respeito ao paciente. A instituição total, e isto será recordado, difere nestes dois aspectos
importantes. Nosso ponto de vista não foi construído apenas para estar de acordo com as
exigências constitucionais. Deriva das necessidades analíticas e terapêuticas impostas pelo
modelo.

UM MODELO CONSTRUTIVO

Enquanto o laboratório experimental operante foi citado como a fonte principal para as
exigências processuais e conceituais das áreas clínicas e outras de intervenção social, pode ser
mais instrutivo considerar as contribuições da instrução programada. Dizendo em termos
simples, nós não podemos ver o terapeuta como uma máquina de reforço, mas como um
consultor de programa, isto é, um professor ou guia que tenta deixar as variáveis explícitas.
A Instrução Programada (p.i.) deriva, é claro, do laboratório experimental operante. Os
quatro elementos básicos de um bom programa instrucional são achados nos procedimentos
de modelação de comportamento ou de fading (desaparecimento gradual do estímulo) no
laboratório animal. Realmente, o p.i. serviu para articular procedimentos utilizados para trazer
o comportamento animal para algum nível em que fosse possível se fazer pesquisa.