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Journal of Physical Activity and Health, 2016, 13, 946-951

http://dx.doi.org/10.1123/
jpah.2015-0614 © 2016 Human Kinetics, Inc. PESQUISA ORIGINAL

Efeitos do exercício aeróbico aplicado logo após a artéria coronária

Enxerto de Bypass na Função Pulmonar, Músculo Respiratório
Força e capacidade funcional: um estudo controlado randomizado
Daniel L. Borges, Mayara Gabrielle Silva, Luan Nascimento Silva, João Vyctor Fortes, Erika Thalita
Costa, Rebeca Pessoa Assunção, Carlos Magno Lima, Vinícius José da Silva Nina, Mário Bernardo-Filho e Danúbia
Sá Caputo

Fundamento: A atividade física é benéfica em diversas situações clínicas e recomendada para pacientes com cardiopatia isquêmica, bem como para
aqueles submetidos à cirurgia cardíaca. Métodos: Em um ensaio clínico randomizado, 34 pacientes foram submetidos à cirurgia de revascularização do
miocárdio. Um grupo controle randomizado (n = 15) submetido à fisioterapia convencional. O grupo intervenção (n = 19) recebeu o mesmo protocolo mais
exercícios aeróbicos adicionais com cicloergômetro. A função pulmonar por espirometria, a força muscular respiratória por manovacuometria e a capacidade
funcional por meio do teste de caminhada de 6 minutos foram avaliadas antes da cirurgia e na alta hospitalar. Resultados: Houve redução significativa da
função pulmonar em ambos os grupos. Em ambos os grupos, a força muscular inspiratória foi mantida enquanto a força muscular expiratória diminuiu
significativamente. A capacidade funcional foi mantida no grupo de intervenção (364,5 [324,5 a 428] vs. 348 [300,7 a 413,7] metros, P = 0,06), mas diminuiu
significativamente nos pacientes do grupo controle (320 [288,5 a 393,0] vs. 292 [ 237,0 a 336,0] metros, P = 0,01). Uma diferença significativa na capacidade
funcional também foi encontrada em análises intergrupos na alta hospitalar (P = 0,03). Conclusão: O exercício aeróbico aplicado precocemente em
pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica pode promover a manutenção da capacidade funcional, sem impacto na função pulmonar
e na força muscular respiratória quando comparado à fisioterapia convencional.

Palavras-chave: cirurgia cardíaca, cicloergômetro, fisioterapia, reabilitação

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é uma modalidade
terapêutica amplamente aplicada para o tratamento da doença arterial
coronariana.1 No Brasil, em 2014, foram realizadas mais de 22.000 cirurgias.2
Este procedimento foi proposto para (i) minimizar os sintomas, (ii) melhorar a
função cardíaca e (iii) aumentar a sobrevida.3 A atividade
física é benéfica em diversas situações clínicas e recomendada para
pacientes com cardiopatia isquêmica e também para aqueles submetidos à
cirurgia cardíaca.4 Herdy et al5 realizaram um ensaio clínico controlado, que
avaliou reabilitação composta por orientações pré-operatórias e exercícios
musculares e respiratórios após CRM. Herdy et al observaram redução
significativa nas complicações pulmonares e na incidência de arritmias, bem
como melhora na capacidade funcional.5 Em uma busca na base de dados
PubMed, foram encontrados poucos estudos
relacionados ao papel do exercício aeróbico em pacientes críticos.
Os pacientes foram inicialmente percebidos como “muito fracos” ou “muito
instáveis clinicamente” para mobilização,6 embora tenham demonstrado efeitos
benéficos do exercício, especialmente quando iniciado precocemente.7
A mobilização precoce é viável e segura mesmo em pacientes críticos sob
ventilação mecânica.8–10 Schweickert et al11 relataram que a mobilização
precoce está associada à diminuição do tempo de permanência hospitalar, delirium,
dias de ventilação mecânica e melhores resultados funcionais. Além disso, a
falta de mobilização precoce na unidade de terapia intensiva (UTI) pode aumentar
as taxas de reinternação e mortalidade no primeiro ano de acompanhamento.12
Uma estratégia de reabilitação na UTI é a realização de exercícios aeróbicos
com cicloergômetro.13 Essa modalidade de atividade é segura e viável em
pacientes acamados com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),14
durante hemodiálise em pacientes com insuficiência renal terminal,15 e em
pacientes sob ventilação mecânica.7 Após cirurgia cardíaca, Cordeiro et al16
mostraram que o uso de ciclo ergômetro na enfermaria, a partir do terceiro
dia de pós-operatório, é factível, seguro e bem aceito. No entanto, não foram
demonstrados os efeitos desse recurso aplicado na UTI desde o primeiro dia de
pós-operatório.
No presente artigo, foram investigados os efeitos do exercício aeróbico com
cicloergômetro aplicado precocemente em pacientes submetidos à CRM. A
função pulmonar, a força muscular respiratória e a capacidade funcional em
comparação com a fisioterapia convencional foram avaliadas. Foi levantada a
hipótese de que, em pacientes com CRM, a adição de exercícios aeróbicos
precoces durante a internação pode levar a melhorias significativas nos resultados
avaliados.

Borges, M Silva, L Silva, Fortes e Nina estão com UTI Cardio; Costa,
Assunção e Lima estão na Clínica Cirúrgica; Hospital Universitário da
Universidade Federal do Maranhão, Maranhão, São Luis (RJ) Brasil.
Bernardo Filho e Caputo são do Departamento de Biofísica e Biometria,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. Borges
(dlagofisio83@hotmail.com) é o autor correspondente.
Métodos
Sujeitos
Foi incluída uma amostra não probabilística de 42 pacientes
submetidos à CRM entre janeiro e outubro de 2015, dos quais 34
completaram todo o estudo (Figura 1). Os dados demográficos,
clínicos e cirúrgicos desses pacientes são apresentados nas Tabelas 1 e 2.

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Figura 1 — Fluxograma do estudo.

Tabela 1 Dados Demográficos e Clínicos dos Pacientes Submetidos a Coronariopatia

Enxerto de Revascularização do Miocárdio

Variáveis Intervenção (n = 15) Controle (n = 19) P

Gênero (n) 0,15a

Macho 12 10

Fêmea 3 9

Anos de idade) 62,5 ± 7,1 62,8 ± 4,2 0,85b

IMC (kg/m2) 26 ± 3,2 26 ± 4 0,88b

Comorbidades (n)

Hipertensão 11 17 0,37a

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Fumar 4 6 0,99a

IAM 8 7 0,49a

diabetes melito 5 11 0.18a

dislipidemia 8 5 0.16a

InsCor 0,49c

Baixo risco 14 17

Risco médio 1 1

Alto risco 0 1

Duração VM (horas) 13,4 ± 4,1 13,7 ± 4,4 0,64b _

Permanência na UTI (dias) 3,2 ± 1,4 3,6 ± 1,4 0,31 b

Internação hospitalar (dias) 8,1 ± 0,9 8,3 ± 2,2 0,53b _

Abreviaturas: IMC, índice de massa corporal; IAM, infarto agudo do miocárdio; InsCor, risco de mortalidade em cirurgia cardíaca; VM,
ventilação mecânica; UTI, unidade de terapia intensiva.

ba Teste exato de Fisher; teste de Mann-Whitney; c Teste de Kruskal-Wallis.

Tabela 2 Dados Cirúrgicos dos Pacientes Submetidos à Revascularização do Miocárdio

Enxerto

Intervenção (n = 15) Controle (n = 19)

Variáveis Mediana (Q25; Q75)* 3 Mediana (Q25; Q75)* 3 P

Ignora (2; 3) 2 (2,5; 3) 2 0,06

Tubos de drenagem (2; 2) 90 (1,5; 2) 110 0,15

Tempo da bomba (min) (67,5; 92,5) 63 (77,5; 122,5) 66 0,06

Tempo de aperto cruzado (min) (47; 68,5) 221 (54,5; 98,5) 242 0,13

Tempo de cirurgia (min) (187,5; 245) (207,5; 265) 0,09

* ANOVA unidirecional.

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Os critérios de exclusão foram uso de balão intra-aórtico ou outro
dispositivo femoral invasivo, reintervenção cirúrgica, óbito e internação
hospitalar prolongada (mais de 10 dias). Os pacientes foram informados sobre
a natureza e os riscos dos procedimentos antes que seu consentimento
informado por escrito fosse obtido. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa Institucional (nº 691.625).
Desenho do
estudo Este foi um estudo prospectivo randomizado controlado com
intervenções paralelas. Todos os pacientes participaram de um
programa de fisioterapia, iniciado em até 24 horas após a CRM. Os
participantes foram designados aleatoriamente por randomização
simples (uma única sequência de atribuições aleatórias por sorteio)
para (i) o grupo controle (n = 19), que recebeu fisioterapia convencional,
ou (ii) o grupo de intervenção (n = 15), que recebeu o mesmo
protocolo mais exercício aeróbico adicional com um cicloergômetro.
Os pacientes, os fisioterapeutas que supervisionaram as sessões e
os investigadores que realizaram as medições não foram cegados para a exercícios
A função pulmonar por espirometria, a força muscular respiratória
por manovacuometria e a capacidade funcional por meio do teste de
caminhada de 6 minutos (TC6M) foram avaliadas antes da cirurgia
e na alta hospitalar.
Medidas
Identificação. Os pacientes foram identificados por dados demográficos e clínicos. (2–5 mg cada 4 horas).
Risco de Mortalidade. O risco de mortalidade foi avaliado pelo InsCor, escore brasileiro
que considera como fatores de risco: idade, sexo, cirurgia associada, infarto do miocárdio
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recente, reoperação, tratamento da valva aórtica, tratamento da valva tricúspide,
creatinina, fração de ejeção e eventos antes da cirurgia, como balão intra-aórtico,
choque cardiogênico, taquicardia ou fibrilação ventricular, intubação orotraqueal,
insuficiência renal aguda, drogas inotrópicas e massagem cardíaca.17
Manovacuometria. Um manovacuômetro digital (MVD300, Glo balmed, Porto
Alegre, Brasil) foi usado para avaliar a força muscular respiratória por meio das
pressões inspiratória e expiratória máximas (MIP e MEP) de acordo com as
diretrizes para testes musculares respiratórios.18 Para calcular os valores
previstos, as equações foram usadas como descrito por Neder et al.19
Espirometria. Um espirômetro Microlab (Cardinal Health, Dublin, OH) foi usado
para medir a função pulmonar: FVC—capacidade vital forçada; VEF1—volume
expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF — coeficiente expiratório
forçado no primeiro segundo; e PFE - pico de fluxo expiratório, de acordo com
as diretrizes para testes de função pulmonar.20
Teste de Caminhada de Seis Minutos. Um TC6 foi usado para verificar a
capacidade funcional de acordo com as diretrizes da American Thoracic
Society.21 Antes e após o teste, a pressão arterial (PA) foi medida com um
esfigmomanômetro digital (G-Tech RW450, Rossmax International, Taipei,
Taiwan). Durante o teste, os pacientes usaram um oxímetro digital (SB100,
Rossmax International, Taipei, Taiwan) para monitorar a frequência cardíaca
e a saturação periférica de oxigênio.
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Protocolos de Fisioterapia
Os pacientes foram aleatoriamente designados para fisioterapia convencional
(grupo controle) ou exercícios aeróbicos (grupo intervenção). O protocolo
fisioterapêutico22 foi idêntico nos dois grupos. No grupo intervenção, foi
adicionado exercício aeróbico com cicloergômetro.
As sessões foram realizadas duas vezes ao dia na UTI e uma vez ao dia
na enfermaria, até a alta hospitalar. Na UTI, pressão arterial, frequência
cardíaca e saturação periférica de oxigênio foram avaliadas por monitor
multiparamétrico (Infinity Delta XL, Dräger Medical, Lübeck, Alemanha). A PA
foi avaliada na enfermaria antes e após as sessões por um esfigmomanômetro
digital. Durante o exercício, os pacientes usaram um oxímetro digital para
monitorar a frequência cardíaca e a saturação periférica de oxigênio. A Escala
de Borg23 foi utilizada para avaliar a percepção de esforço.
O protocolo de fisioterapia convencional envolveu técnicas de remoção
de secreção, exercícios respiratórios diafragmáticos, exercícios ativos e
assistidos para membros superiores e inferiores e deambulação progressiva.22
O protocolo de intervenção envolveu os mesmos procedimentos com
alocação aeróbicos adicionais com cicloergômetro sem carga. Na UTI, os
do tratamento.
pacientes foram posicionados em Fowler 45° para realizar 5 minutos de
exercício. Na enfermaria, os pacientes realizaram exercícios aeróbicos sentados
em uma cadeira por 10 minutos no primeiro e segundo dias e por 20 minutos
do terceiro dia até a alta hospitalar. Os pacientes realizaram o exercício em seu
próprio ritmo, porém foram solicitados a pedalar o mais rápido possível,
mantendo o mesmo ritmo durante o período de intervenção.13,16,24 Todos os
pacientes receberam o mesmo protocolo de analgesia, com morfina endovenosa
Análise estatística
Os dados foram analisados estatisticamente usando Stata/SE 12.1 (Stata
Corp, College Station, TX). Para verificar a normalidade, Shapiro-Wilk foi usado.
As variáveis quantitativas foram expressas como média e desvio padrão ou
mediana e intervalo interquatil e suas diferenças foram avaliadas por meio
dos testes Mann-Whitney, Wilcoxon ou ANOVA one-way, de acordo com a
normalidade. Para variáveis categóricas, foram realizados os testes exato
de Fisher e Kruskal Wallis. A significância estatística foi estabelecida em P < 0,05.
Resultados
Trinta e quatro participantes (idade 62,7 ± 15,6 anos, 64,7% do sexo masculino,
índice de massa corporal 26 ± 2,6 kg/m2) completaram o estudo. A artéria
torácica interna esquerda (ATIE) foi utilizada como enxerto em todos os
pacientes e 91,2% deles tiveram baixo risco de mortalidade. O tempo de
intubação, permanência na UTI e internação foi de 13,6 ± 4,2 horas, 3,4 ± 1,4
dias e 8,2 ± 1,7 dias, respectivamente, sem diferenças entre os grupos estudados (Tabela
Em ambos os grupos, houve diminuição significativa da CVF, VEF1 e
PFE na alta hospitalar em relação ao pré-operatório. A força muscular
inspiratória foi mantida em ambos os grupos, enquanto a força muscular
expiratória diminuiu significativamente (Tabela 3).
A capacidade funcional, medida pela distância predita caminhada no TC6,
foi mantida no grupo intervenção (364,5 [324,5 a 428,0] vs. 348,0 [300,7 a
413,7] metros, P = 0,06), mas diminuiu significativamente nos pacientes
submetidos à fisioterapia convencional (320,0 [288,5 a 393,0] vs. 292,0 [237,0
a 336,0] metros, P = 0,01)
(Figura 2). Uma diferença significativa também foi encontrada nas análises
intergrupos na alta hospitalar (P = 0,03).
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Tabela 3 Função Pulmonar e Força Muscular Respiratória no Baseline e

Após o Exercício Aeróbico Inicial e Grupos de Controle
Intervenção (n = 15) Controle (n = 19) P

CVF (%)

pré-operatório 81,9 ± 16,6 79,4 ± 20,3 0,71

Alta hospitalar 54 ± 14 51,4 ± 11,4 0,57

P 0,001 0,001

VEF1 (%)

pré-operatório 83 ± 15 80,8 ± 18,6 0,72

Alta hospitalar 56,6 ± 14,9 54,4 ± 12,6 0,66

P 0,001 0,001

VEF1/CVF (%)

pré-operatório 103,9 ± 8,7 103,1 ± 11,1 0,71

Alta hospitalar 105,2 ± 9,3 105,5 ± 12,2 0,93

P 0,13 0,27

PEF (%)

pré-operatório 60,4 ± 17,1 64,3 ± 22,4 0,60

Alta hospitalar 46,8 ± 14,3 51,9 ± 17,9 0,61

P 0,02 0,01

MIP (%)

pré-operatório 78,2 ± 32,6 68 ± 22,5 0,29

Alta hospitalar 68,3 ± 34,2 52,8 ± 13,5 0,08

P 0,14 0,16
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MPE (%)

pré-operatório 95,7 ± 38,6 92,3 ± 29,2 0,77

Alta hospitalar 69,1 ± 20,3 71 ± 20,9 0,79

P 0,006 0,004

Abreviaturas: FVC, capacidade vital forçada; VEF1, volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF, coeficiente expiratório
forçado no primeiro segundo; PFE, pico de fluxo expiratório; PImáx, pressão inspiratória máxima; PEmáx, pressão expiratória máxima.

Observação. Os dados foram apresentados como média ± desvio padrão. Teste de Wilcoxon (intragrupo) e ANOVA one-way (intergrupo).

Figura 2 — Capacidade funcional avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos (teste de Wilcoxon).

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Discussão
Este estudo verificou os efeitos do exercício aeróbico aplicado
precocemente em pacientes com CRM sobre a função pulmonar, força
muscular respiratória e capacidade funcional. Os achados foram: (i)
manutenção da capacidade funcional em pacientes que realizaram
exercícios aeróbicos em relação aos que realizaram fisioterapia
convencional; (ii) não foram observados efeitos benéficos adicionais na
força muscular respiratória e na função pulmonar.
Observou-se diminuição significativa dos valores espirométricos (ver
Tabela 3), mostrando deterioração da função pulmonar após cirurgia
cardíaca, conforme também relatado por Oliveira et al.25 Pesquisas
anteriores, como Morsch et al26 e Renault et al,27 indicam que esses
distúrbios são frequentes e duram até o sétimo dia após a cirurgia.
Pesquisas anteriores constataram que a redução da VFC e do VEF1
ocorre devido ao aumento do trabalho respiratório e da respiração
superficial, como consequência da dor, diminuição da expansão pulmonar,
esternotomia mediana e manuseio cirúrgico, resultando em disfunção
ventilatória restritiva.28,29 Isso o estudo atual mostrou função pulmonar
diminuída (ver Tabela 3), como esperado, e nem a fisioterapia
convencional nem o exercício aeróbico minimizaram essa disfunção.
A força muscular respiratória pode ser comprometida após CRM,
principalmente quando se utiliza enxerto de ATIE. Representa um trauma
cirúrgico adicional e leva à redução do aporte sanguíneo aos músculos
intercostais.30 Todos os pacientes do presente estudo necessitaram desse
tipo de enxerto, o que poderia justificar alterações na força muscular respiratória. em pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada: uma revisão da
Borghi-Silva e cols.31 relataram que a força muscular respiratória
diminui após a cirurgia cardíaca e não reverte aos níveis pré-operatórios
até a alta hospitalar. Alguns recursos têm sido descritos para melhorar a
força muscular respiratória, como limiar e espirometria de incentivo.32
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Em nosso estudo, o exercício aeróbico precoce não apresentou melhores
efeitos em comparação com a fisioterapia convencional (ver Tabela 3).
Nery e cols.4 recomendam a atividade física tanto na prevenção
quanto no tratamento de pacientes com cardiopatia isquêmica, inclusive
aqueles submetidos à CRM. O TC6 é um método submáximo, fácil e de
baixo custo para avaliação da capacidade funcional, que identifica mau
prognóstico e determina tratamento adequado.33,34
No presente estudo, a capacidade funcional, medida pelo TC6, foi
mantida em pacientes que realizaram exercícios aeróbicos, demonstrando
algum benefício em relação à fisioterapia convencional. Oliveira e cols.35
mostraram que o tipo de cirurgia, o tempo de circulação extracorpórea, a
Medida de Independência Funcional e o índice de massa corporal foram
determinantes da distância percorrida no TC6 na alta hospitalar em
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.
Ambos os grupos foram homogêneos em termos de variáveis demográficas,
clínicas e cirúrgicas. Assim, consideramos que o impacto observado no
grupo de intervenção foi consequente ao exercício realizado.
Oliveira e cols.25 estudaram 18 pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca e observaram que aqueles que caminharam longas distâncias
tiveram menor tempo de internação; no entanto, não observamos
diferenças entre os grupos estudados (ver Tabela 1).
Em conclusão, o exercício aeróbico aplicado precocemente em
pacientes com CRM pode promover a manutenção da capacidade
funcional, sem impacto na função pulmonar e na força muscular respiratória
quando comparado à fisioterapia convencional.
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado por uma bolsa (bolsa 00278/14) da Fundação de Amparo à
Pesquisa e Desenvolvimento Científico do Maranhão. Este estudo está registrado em
www.ensaiosclinicos.gov.br (identificador: RBR-453vyf).
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