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IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ______________________________________________________________________
Data de nascimento: ______________________________________ Idade: _______________
Encaminhado por: _____________________________________________________________
Queixa principal: ______________________________________________________________
FORMA DE COMUNICAÇÃO:
Verbal
Não Verbal
Pré-operatório (2 a 7 anos) – Caracteriza-se principalmente pela interiorização de esquemas de ação construídos no estágio
anterior; é a fase dos “por quês”; deixa se levar pela aparência sem relacionar fato.
Operatório-concreto (7 a 11 anos) – Não se limita a uma representação imediata, mas ainda depende do mundo concreto
para chegar à abstração; Desenvolve noções de tempo, espaço, velocidade, ordem e casualidade.
Operatório-formal (12 anos em diante) – A representação agora permite a abstração total. A criança não se limita
mais a representação imediata; Aptas a aplicar o raciocínio lógico a todas as classes de problemas.
Esquema Corporal:
Reconhece Nomeia
Em si No outro Em si No outro
Cabeça
Olhos
Nariz
Orelhas
Boca
Dentes
)
Língua
Lábios
Sobrancelhas
Testa
Cílios
Cabelo
Queixo
Ombros
Peito
Barriga
Braços
Mãos
Dedos
Cotovelos
Cintura
Tornozelos
Pescoço
Nuca
Costas
Cores:
Primárias:
Reconhece Nomeia
Azul
Amarelo
Vermelho
Secundárias:
Reconhece Nomeia
Verde
Rosa
Preto
Branco
Marrom
Laranja
Formas geométricas:
Reconhece Nomeia
Círculo
Quadrado
Retângulo
Triangulo
Losango
Estrela
)
Tamanhos:
Reconhece Nomeia
Pequeno
Médio
Grande
Alto
Baixo
Curto
Comprido
Textura:
Reconhece Nomeia
Liso
Rugoso
Áspero
Macio
Espessura
Reconhece Nomeia
Fino
Grosso
Largo
Estreito
Espaço:
Reconhece Nomeia
Em cima
Em baixo
Frente
Atrás
Lado
Dentro
Fora
Perto
Longe
No meio
No centro
Entre
Sobre
Sob
Orientação Temporal:
Sequência lógica:
( ) 2 Fatos ( ) 3 Fatos ( ) 4 Fatos ( )5 Fatos ( ) 6 Fatos
Noções de:
( ) Dias da semana ( )Meses do ano ( )Contagem de números
( ) antecessor ( ) sucessor ( ) nenhum
Datas significativas:
( ) Aniversário ( ) Natal ( ) Outras ( ) Nenhuma
Habilidades visuais:
( ) Discriminação visual ( ) Figura-fundo visual
( ) Análise síntese visual ( ) Memória visual
Habilidades auditivas:
Discriminação auditiva:
( ) Sons ambientais ( ) Sons verbais ( ) Figura-fundo auditivo
( ) Análise síntese auditiva ( ) Memória auditiva
Coordenação:
Lateralidade:
- Orientação direita/esquerda: ( ) Sim ( ) Não
- Domínio manual: ( ) Direita ( ) Esquerda
- Domínio dos pés: ( ) Direita ( ) Esquerda
- Domínio visual: ( ) Direita ( ) Esquerda
Articulação:
Velocidade:
( ) Adequada ( ) Lenta ( ) Rápida
Fluência:
( ) Trocas: ________________________________________________________________
( ) Omissões: ______________________________________________________________
( ) Distorções: _____________________________________________________________
( ) Transposições: __________________________________________________________
( ) Adição: ________________________________________________________________
Desvios fonológicos:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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LEITURA E ESCRITA
ESCRITA:
Desenho do esquema corporal: _____________________________________________
Escrita do nome: _________________________________________ ( ) Sim ( ) Não
Escrita de números: ______________________________________________________
Ditado: ________________________________________________________________
Copia: _________________________________________________________________
Redação: _______________________________________________________________
Confunde letras, sílabas ou palavras com diferenças sutis de grafia? _______________
Espelhamento de letras ou números? ( ) Sim ( ) Não
Adiciona ou emite sons, sílabas, palavras ou frases? ( ) Sim ( ) Não
Repete sílabas, palavras ou frases? ( ) Sim ( ) Não
Preensão correta do lápis? ( ) Sim ( ) Não
Coordenação dos traçados? ( ) Sim ( ) Não
Manutenção da escrita dentro da linha? ( ) Sim ( ) Não
Escrita da esquerda para direita? ( ) Sim ( ) Não
Proporção adequada do traçado das letras? ( ) Sim ( ) Não
Separação correta das letras nas palavras? ( ) Sim ( ) Não
Pressão excessiva do lápis? ( ) Sim ( ) Não
Mescla de “script”, cursivo ou imprensa? ( ) Sim ( ) Não
Nível: ( ) pré silábico ( ) silábico ( ) silábico alfabético ( ) alfabético
)
LEITURA:
Do total de palavras lidas a criança deve apresentar: 18 acertos em casa 20 palavras lidas
ou uma precisão 90% de acertos.
OBSERVAÇÕES:
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CÁLCULOS:
OBSERVAÇÕES:
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ENCAMINHAMENTOS:
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HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
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Data: ____/____/____
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Estagiário Preceptor
DESENHO DE FIGURA HUMANA