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47 OXIGENOTERAPIA AGUDA

Nilva Regina Gelamo Pelegrino


Médica Pneumologista, plantonista da UTI do Pronto Socorro, Hospital
das Clínicas, Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP
Irma de Godoy
Profa. Assist. Dra. da Disciplina de Pneumologia, Departamento de Clínica
Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP

Introdução prescrever, administrar e monitorizar a terapia de for-


ma apropriada.
O oxigênio é rotineiramente utilizado como parte Embora as normas sejam simples e bem conhe-
do arsenal terapêutico para o tratamento de várias cidas, o oxigênio é, freqüentemente, administrado sem
patologias em pacientes hospitalizados. Em condições a atenção e o cuidado que são utilizados na prescri-
associadas com hipoxemia aguda, a oxigenoterapia ção de outras drogas. Alguns estudos mostram que,
baseia-se na experiência clínica de que esta condição, em aproximadamente 30% dos pacientes recebendo
se não corrigida, freqüentemente progride para hipóxia oxigênio, nenhum dos critérios estabelecidos para in-
tecidual que resulta em lesões graves e, muitas vezes, dicação do tratamento estava presente (1, 5). Adminis-
irreversíveis em órgãos vitais. Em indivíduos tração do oxigênio sem prescrição ou de forma dife-
hemodinamicamente estáveis, a hipóxia tecidual pode rente da prescrita, fluxo incorreto ou desligado foram
ser prevenida quando a hipoxemia é corrigida. observados em outros estudos (6, 7). Monitorização ina-
A importância da suplementação com oxigênio e dequada do tratamento tem sido descrita em 20 a 80%
os seus efeitos terapêuticos são bem conhecidos (1, 2). dos pacientes (5, 7, 8). Em nosso meio, as improprieda-
O oxigênio é uma medicação e, portanto, sua utiliza- des no uso de oxigenoterapia são similares às descri-
ção deve ser orientada pelos mesmos princípios em- tas em outros países. Verificamos, em estudo realiza-
pregados na prescrição de outros agentes farma- do em hospital universitário que, embora 76% dos pa-
cêuticos. Recomenda-se que a prescrição seja guiada cientes clínicos e 7% dos cirúrgicos apresentassem pelo
por parâmetros fisiológicos, tais como aqueles especi- menos uma indicação para o tratamento, apenas 24%
ficados pela conferência em oxigenoterapia realizada dos pacientes clínicos e 3% dos cirúrgicos tinham
pelo American College of Chest Physicians/National hipoxemia documentada antes do início do tratamen-
Heart, Lung and Blood Institute (ACCP/NHLBI) e re- to. Além disso, a monitorização da terapia ocorreu
afirmados em revisões recentes sobre o assunto (2-4). em, aproximadamente, metade dos pacientes e a sus-
O uso apropriado do oxigênio é importante em termos pensão do tratamento foi baseada em medidas apro-
de custo, de conforto para o paciente, dos riscos as- priadas em apenas 10-12% dos casos (9).
sociados à falha em usá-lo quando necessário e, tam- Neste capítulo iremos revisar os mecanismos e
bém, dos seus efeitos colaterais. O profissional res- os métodos diagnósticos de hipoxemia e hipóxia
ponsável pela prescrição do oxigênio deve conhecer tecidual, as indicações, os métodos e critérios para
as evidências que suportam o seu uso, saber identifi- administração, monitorização e cessação da terapia
car os pacientes que necessitam da terapia e, também, com oxigênio e os seus efeitos colaterais.

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Histórico Os mecanismos fisiopatológicos da hipóxia
Por volta do século XVIII, Karl Wilhelm Scheele tecidual podem ser divididos em dois grandes grupos:
e Joseph Priestley isolaram da composição do ar o aqueles que causam hipoxemia arterial e aqueles que
gás responsável pela propriedade de combustão, ao causam falência do transporte de oxigênio pela
qual Antoine-Laurent Lavoisier deu o nome de oxigê- hemoglobina sem a existência de hipoxemia arterial
nio (10). Somente durante a primeira guerra mundial, o (Quadro 1) (3, 12, 13).
oxigênio passou a ter indicação médica, baseado na Embora o transporte e liberação de oxigênio se-
premissa que a privação deste traria sérias conseqü- jam importantes, a hipoxemia geralmente implica em
ências aos pacientes. Meakins, em 1921, e Alvan alteração da função pulmonar (13). A seguir, são discu-
Barach, em 1922, descreveram o uso da tidos os seis mecanismos que contribuem para o de-
oxigenoterapia em casos de pneumonia lobar. Mais senvolvimento de hipoxemia e/ou hipercapnia
(13, 14)
tarde, em 1950, Comroe e Dripps fizeram uma análise .
completa sobre as bases fisiológicas da terapia com 1. Diminuição da pressão parcial de oxigê-
oxigênio (11). nio no ar inspirado: ocorre durante a inalação de
fumaças tóxicas, em incêndios, situação em que há
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE consumo de oxigênio durante a combustão, e em
HIPÓXIA TECIDUAL grandes altitudes. Quando é o único mecanismo
envolvido no desenvolvimento da insuficiência res-
A oxigenoterapia deve ser prescrita sempre que piratória, resulta em hipoxemia sem evidências de
a oferta de oxigênio aos tecidos está, ou pode tornar- hipercapnia.
se, inadequada. A oxigenação tecidual depende da
integridade da troca gasosa pulmonar e de fatores ex- 2. Hipoventilação: ocorre quando o conteúdo
tra-pulmonares como o débito cardíaco, a concentra- de ar alveolar não é renovado proporcionalmente à
ção de hemoglobina no sangue e sua capacidade em produção de CO2 pelos tecidos; em conseqüência, o
transportar e liberar o oxigênio. Como a reserva de dióxido de carbono acumula-se e a pressão parcial de
oxigênio nos tecidos é relativamente pequena, a hipóxia gás carbônico no sangue arterial (PaCO2) aumenta. A
tecidual ocorre dentro de quatro minutos após falha relação entre a ventilação alveolar (VA), a produção
em qualquer uma das fases do transporte de oxigênio. de CO2 (VCO2) e a PCO2 alveolar (PACO2) pode

Quadro 1. Mecanismos fisiopatológicos de hipóxia tecidual

Mecanismos de hipoxemia arterial Alteração do transporte de oxigênio

• Hipoventilação alveolar (depressão do sistema • Perfusão inadequada dos tecidos (hipotensão


nervoso central, doenças neuro-musculares) arterial, parada cardio-respiratória)

• Desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão • Diminuição da concentração de hemoglobina


pulmonar (asma, DPOC, insuficiência cardíaca (hemorragia, anemia)
congestiva)

• Alteração da difusão pulmonar (enfisema, • Alterações na curva de dissociação da


doenças intersticiais) hemoglobina (hemoglobinopatias, carboxi-
hemoglobina)

• Shunt artério-venoso (defeitos intracardíacos, • Alterações das enzimas intra-celulares


preenchimento álveolar) (intoxicação por cianeto, septicemia)

• Diminuição da pressão parcial de oxigênio no sangue venoso ou no ar inspirado

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ser observada na equação abaixo: cessário, com suporte ventilatório.

PACO2 ≈ VCO2/ VA 3. Alteração da difusão: é definida como a in-


capacidade do sangue capilar pulmonar equilibrar-se
Nesta fórmula, assume-se que a PaCO2 é igual com o ar alveolar. A difusão de gás através da mem-
à PACO2, o que é verdadeiro para a média dos al- brana alvéolo-capilar é diretamente proporcional à área
véolos. Verificamos que a PaCO2 é inversamente de troca, ao peso molecular e à solubilidade do gás,
proporcional à ventilação alveolar e, portanto, quan- ao gradiente da pressão parcial do gás entre o alvéolo
do a ventilação diminui a PaCO2 aumenta e a PaO2 e o sangue e inversamente proporcional à espessura
diminui. Em indivíduos respirando ar ambiente, a da membrana. Desta maneira, alterações em qualquer
elevação de CO2 está sempre associada à hipoxemia destes componentes e diminuição do tempo de con-
devido aos efeitos da hipercapnia na pressão parci- tato entre a hemácia e o ar alveolar podem resultar em
al de oxigênio no ar alveolar. Este fato pode ser prejuízo da difusão. Normalmente, há grande reserva
observado analisando-se a equação do gás alveolar de difusão pulmonar porque o sangue capilar equili-
que estabelece o seguinte: bra-se com o ar alveolar em 1/3 do tempo de sua pas-
sagem pelos alvéolos. Assim, esta alteração raramen-
PAO2= [FIO2 x (PB- PH2O)] - PaCO2 /QR te é causa de hipoxemia significante em repouso. En-
tretanto, condições que causam aumento da velocida-
Quando consideramos a pressão barométrica de de passagem do sangue pelos capilares, como exer-
(PB) de 760 mmHg, a pressão de vapor de água cício ou septicemia, podem desencadear ou acentuar
(PH2O) a 37 ºC como 47 mmHg e o quociente res- a hipoxemia em pacientes com grandes alterações da
piratório (QR) como 0,8, a resolução da equação difusão. As graves alterações de difusão resultam em
seria: hipoxemia e aumento da P(A-a) O2 , que são corrigi-
dos pela administração de baixas FIO2. A diminuição
PAO2= 147- PaCO2 /0,8 da difusão pode ser um dos mecanismos envolvidos
no desenvolvimento de hipoxemia nas doenças
Subtraíndo-se a PaO2 da PAO2 obtém-se a di- intersticiais pulmonares e no enfisema pulmonar.
ferença alvéolo-arterial de oxigênio [P(A-a) O2]; va-
lores resultantes acima de 20 mmHg são considera- 4. Desequilíbrio entre a ventilação e a
dos anormais. A hipoventilação é caracterizada por perfusão: é o mecanismo mais freqüente de
valores normais de P(A-a) O 2 ,hipoxemia e hipoxemia clinicamente importante. A PaO2 normal
hipercapnia. Levando em consideração a equação dos é determinada pela relação adequada entre a venti-
gases alveolares, observa-se que o aumento da PaCO2 lação e o fluxo sanguíneo (relação V/Q) em cada
e a diminuição da PaO2 devem apresentar magnitudes unidade de troca pulmonar. Em indivíduos normais,
similares. em posição ortostática, a ventilação e a perfusão
A hipoventilação ocorre nos pacientes com pulmonar são menores no ápice e aumentam em
depressão do sistema nervoso central e anormali- direção à base pulmonar. Este gradiente é maior para
dades neuro-musculares ou músculo-esqueléticas a perfusão que para a ventilação, assim a relação
que resultam em movimentação inadequada da cai- ventilação/perfusão (V/Q) não é uniforme em todo
xa torácica. Na maioria dos casos, a hipoventilação o pulmão e decresce do ápice para base. Embora os
está associada a outros mecanismos de hipoxemia. ápices sejam mais ventilados que perfundidos, e as
Embora a suplementação com oxigênio possa com- bases mais perfundidas que ventiladas, na maior
pensar o fluxo reduzido de ar inspirado e corrigir a parte do pulmão há equilíbrio entre a ventilação e a
hipoxemia, apenas a reversão da hipoventilação perfusão (valores próximos de 1). Várias doenças
corrige a hipercapnia e previne suas graves conse- podem acentuar as anormalidades da relação V/Q e
qüências. Assim, a prioridade deve ser a correção as áreas com valores baixos desta relação contribu-
do distúrbio que precipitou a hipoventilação, se ne- em para o aparecimento de hipoxemia e hipercapnia.

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Entretanto, a hiperventilação, em resposta ao estímulo unidades alveolares. Devido ao estímulo dos
dos quimiorreceptores periféricos, mantém os níveis quimioreceptores periféricos, a hipercapnia ocorre
de PaCO2 normais ou baixos, enquanto corrige a apenas quando os valores de shunt são maiores que
hipoxemia apenas parcialmente. A maior eficiência da 50%.
hiperventilação em corrigir a hipercapnia que a
hipoxemia deve-se ao fato que o gás carbônico é, apro- 6. Diminuição da pressão parcial de oxigê-
ximadamente, 24 vezes mais solúvel que o oxigênio e, nio no sangue venoso: a capacidade de oxigenação
assim, é transportado mais rapidamente através da do pulmão normal é suficiente para compensar a
membrana alvéolocapilar (15). queda da saturação venosa de oxigênio (SvO2) que
Alguns reflexos, como a vasoconstrição lo- ocorre em situações associadas com débito cardía-
calizada secundária à hipóxia alveolar, podem co baixo, anemia e alto consumo de oxigênio. En-
minimizar os efeitos do desequilíbrio V/Q e corri- tretanto, quando há alguma doença pulmonar de
gir parcialmente o distúrbio. Doenças de vias aére- base, a queda da SvO2 pode ter influência significa-
as, como a asma e a doença pulmonar obstrutiva tiva na composição do sangue arterial.
crônica (DPOC), levam à ocorrência de regiões com
relação V/Q baixa devida à diminuição da ventila- Diagnóstico da oxigenação tecidual
ção. A hipoxemia secundária aos distúrbios V/Q inadequada
leves pode ser corrigida por pequenos aumentos da
FIO2. Quando o desequilíbrio se acentua, a respos- O diagnóstico da hipóxia tecidual requer alto grau
ta à admistração de oxigênio piora; entretanto, o de suspeição porque os sinais clínicos são
distúrbio é corrigido quando se utiliza oxigênio a inespecíficos. Os principais eventos clínicos que
100%. Assim, a P(A-a)O2 está aumentada em ar ocorrem na hipoxemia aguda são decorrentes do
ambiente e normal com FIO2 de 1,0. comprometimento da função cerebral, como perda
de memória recente, euforia e alterações de com-
5. Shunt artério-venoso: ocorre quando par- portamento. A resposta cardíaca inicial é a taqui-
te do sangue venoso atravessa o pulmão e não en- cardia e o aumento do débito cardíaco; porém, com
tra em contato com o ar alveolar. Em indivíduos o aumento da gravidade do distúrbio podem ocor-
normais, observa-se shunt de 2 a 3% devido à dre- rer arritmias. Quando a PaO2 diminui para valores
nagem da circulação venosa brônquica e de de, aproximadamente, 40 mmHg, ocorre
Thebesius em território arterial, o que resulta em hiperventilação e, em valores abaixo de 30 mmHg, há
pequena queda da PaO2. O aumento do shunt pode o aparecimento do coma e da hipotensão arterial (3, 12).
ocorrer por problemas intra-cardíacos, como de- A cianose é um sinal tardio de hipoxemia e pode nun-
feitos nos septos interventricular ou inter-atrial, pela ca aparecer em pacientes anêmicos, desde que a
persistência do canal arterial ou devido a conecções cianose, por definição, ocorre quando há mais que
arterio-venosas dentro dos pulmões. Entretanto, as 1,5g de hemoglobina dessaturada/100 ml de san-
causas mais freqüentes são aquelas em que há pre- gue capilar (3, 16). Assim, a indicação clínica de
enchimento alveolar por líquidos ou células, como oxigenoterapia geralmente é retardada até que a me-
ocorre na pneumonia e na síndrome do desconfor- dida objetiva dos gases sanguíneos seja realizada.
to respiratório agudo. A PaO2 e a saturação periférica de oxigênio
Os valores de PaO2 estão baixos e da P(A-a)O2 (SpO2) permanecem como principais indicadores
elevados, respondem pouco à oxigenoterapia e não laboratoriais para o início, monitorização e ajuste
são corrigidos pela administração de oxigênio a 100% da oxigenoterapia. Entretanto, a PaO2 e a SpO2
porque os alvéolos estão preenchidos por líquido e podem estar normais quando a hipóxia tecidual é
colapsados e o oxigênio administrado não tem acesso causada por alteração do transporte de oxigênio.
à membrana alvéolo-capilar nestas unidades. Assim, Nestes casos, a pressão parcial de oxigênio no san-
o tratamento da hipoxemia requer reversão da patolo- gue venoso central (PvO2) é indicador mais ade-
gia de base, incluindo medidas de recrutamento de quado da hipoxemia tecidual. Em pacientes com

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hipoxemia crônica, ocorrem mecanismos compen- desperdício do gás devido ao custo da terapia. Os
satórios como a poliglobulia e o desvio da curva de sistemas podem ser classificados como fixo e variável.
dissociação da hemoglobina para a esquerda. Nes- Os sistemas fixos fornecem FIO2 constante indepen-
tes pacientes, os valores de PvO2 e PaO2 não são dentemente das características de ventilação dos pa-
bons índices para avaliar quedas adicionais da cientes. Este tipo de sistema pode, também, ser clas-
oxigenação tecidual e devem ser interpretados em sificado como de alto fluxo porque, quando o sistema
associação com os dados clínicos e os resultados libera pelo menos quatro vezes a ventilação minuto do
da avaliação do estado ácido-básico. paciente, a FIO2 é mantida constante. Nos sistemas
A correção da hipoxemia aguda é muito im- variáveis ou de baixo fluxo, a FIO2 flutua porque o
portante e a demora em instituir a terapia com oxi- fluxo ofertado é menor que a ventilação minuto do pa-
gênio ou o uso de FIO2 menor que a necessária, ciente e o ar ambiente é inalado em diferentes propor-
para a correção da alteração, podem levar a morte ções para preencher as demandas ventilatórias (17).
ou incapacidade permanente. Estas conseqüências
da hipoxemia são muito graves quando compara- 1.Sistemas de fluxo baixo ou variável
das aos riscos associados com a administração de
concentrações elevadas de oxigênio. Portanto, nas Incluem a cânula nasal bilateral, o cateter naso-
condições em que a possibilidade de hipóxia grave faríngeo (Fig.1) e a máscara simples (Fig.2). Outro
é grande (parada cardíaca ou respiratória, sistema é o cateter nasal unilateral com ou sem
hipotensão arterial ou desconforto respiratório), o colar de espuma. O fluxo contínuo liberado por es-
oxigênio deve ser administrado empiricamente. tes sistemas preenchem o reservatório anatômico
Medida dos gases sanguíneos deve ser realizada, o das vias aéreas superiores (isto é, naso e orofaringe).
mais breve possível, para avaliar a gravidade da Esses reservatórios são inalados para dentro dos
hipoxemia, os valores da PaCO2 e o estado ácido- pulmões em cada inspiração, mesmo quando a boca
básico. A SpO2 pode ser determinada para estimar é mantida aberta. Assim, a cânula e o cateter são
a resposta à suplementação agudamente. De acor- igualmente efetivos durante a respiração bucal ou
do com as recomendações do ACCP/NHLBI, os nasal (4, 17). O fração inspirada de oxigênio (FIO2) é
critérios para iniciar oxigenoterapia estão apresen- alta no início da fase inspiratória, e decresce à me-
tados no Quadro 2 (2). dida que o ar ambiente é acrescido ao O2 inalado.
1a. Cateter e cânula nasal
Administração de oxigênio Descrita por Addis (18), a cânula nasal tornou-se
o sistema de administração de oxigênio mais popular,
Muitas condições exigem suplementação de oxi- porque propicia terapia contínua e confortável. As
gênio e há grande variedade de sistemas de forneci- vantagens de sua utilização incluem a facilidade de ins-
mento do gás. O ideal é que o sistema utilizado seja o talação e adaptação e a pequena interferência com a
mais adequado para o paciente segundo sua patolo- fala e a alimentação (18). Assim, a administração de
gia, levando-se em conta, além do conforto, o menor oxigênio por meio de cateter é técnica antiga, simples

Quadro 2 - Indicações de oxigenoterapia aguda

• Ressuscitação Cárdio-Repiratória
• Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg e SaO2 < 90%)
• Hipotensão arterial( PAS < 100 mmHg )
• Acidose metabólica ( bicarbonato sérico < 18 mmol/l )
• Taquipnéia (frequência respiratória > 24 irpm )

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FIGURA 1. Cânula nasal bilateral e catéter naso-farígeo FIGURA 2. Máscara simples

e popular e adequada para o uso a longo prazo. A pacientes e resultou em SaO2 similares às obtidas
maior desvantagem é a incerteza sobre a FIO2 que com as máscaras (23-25).
está sendo liberada, porque a FIO2 aumenta com o O uso de máscaras com baixos fluxos de oxigê-
aumento do fluxo e varia de forma inversa com o pico nio está associado com o risco de reinalação;
de fluxo inspiratório (PFI) (19). A estimativa da FIO2 entretranto, não há concordância quanto à intensi-
pode ser realizada utilizando-se a seguinte fórmula: dade da reinalação e ao fluxo de oxigênio necessá-
FIO2 estimada = 21% + 4 x fluxo de oxigênio ( l/ rio para prevení-la. Na máscara de Hudson, aplica-
min.) da com folga sobre a boca e o nariz, verificou-se
O uso do catéter nasal não está indicado quan- grande aumento do volume minuto em fluxos de
do há bloqueio nasal (cirurgias otorrino- oxigênio menores que 5 l/min, principalmente devi-
laringológicas). Embora exista relato que o cateter do ao aumento do volume corrente. O aumento do
orofaríngeo é mais efetivo que o nasal na liberação volume corrente e minuto não pôde ser detectado
de oxigênio em crianças, eles são desconfortáveis e clinicamente e nem causou alteração na oximetria
foram substituídos pelo cateter nasal unilateral com de pulso (21). Portanto, o diagnóstico de que
colar de espuma (20). Podem ser utilizados fluxos de reinalação está ocorrendo é difícil. Os indivíduos
até 6 l/min., a partir do qual ocorre aumento do normais são capazes de aumentar a ventilação
risco de irritação da mucosa e desconforto, sem alveolar e manter a PaCO2 constante; em pacientes
oferecer benefícios (2, 3). com limitação da ventilação, a PaCO2 pode aumen-
1b. Máscara simples tar. Para evitar a reinalação recomenda-se o uso de
As máscaras faciais são rotineiramente utiliza- fluxos de 5 L/min ou mais (2, 21); assim, as máscaras
das para a administração de oxigênio desde a intro- não são recomendadas quando o objetivo é a libe-
dução das máscaras simples em 1950 (21). As más- ração de FIO2 menor que 30 a 35%.
caras simples têm uma entrada de oxigênio na base Existem, ainda, as máscaras simples que contêm
e orifícios laterais para a expiração. Elas têm ajuste reservatório de oxigênio acoplado à sua base, chama-
frouxo e são relativamente confortáveis. Entretan- das de máscaras com reinalação parcial ou sem
to, estudos que compararam o uso de máscara sim- reinalação. A diferença entre elas é a presença de um
ples com o de cateter nasal mostraram que a más- sistema de válvulas que pode, ou não, permitir o re-
cara permanece menor tempo na posição correta e torno de parte do ar expirado para dentro do reserva-
é, frequentemente, retirada pela enfermagem, para tório (4). A FIO2 oferecida com fluxos maiores que 10
realização de cuidados, ou pelos pacientes (22-24). L/min é de aproximadamente 60% nas máscaras com
Além disso, o cateter é mais barato, foi considera- reinalação parcial e 80 a 95% nas máscaras sem
do mais confortável e aceitável pela maioria dos reinalação. Estas máscaras poderiam ser utilizadas,

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como alternativa, em pacientes com insuficiência res-
piratória aguda quando não é possível o uso da venti-
lação com pressão positiva não invasiva (4).

2. Sistemas de fluxo alto ou fixo

As máscaras de oxigênio que usam o princípio


de Bernoulli liberam misturas constante e precisas de
ar e oxigênio em altos fluxos. Foram denominadas de
sistemas fixos porque liberam FIO2 constante durante
todo o ciclo respiratório, as mais conhecidas são as
máscaras de Venturi (Fig. 3). Nas máscaras que usam
o princípio de Bernoulli, os determinantes da adequa-
FIGURA 3 . Máscara de Venturi com os adaptadores que
ção da liberação de oxigênio são o pico fluxo liberam FIO2 diferentes. Azul: 24%; amarelo: 28%;
inspiratório (PFI) do paciente e o fluxo total liberado branco:31%; verde:35%; rosa:40% e laranja: 50%
pela máscara; o volume da máscara parece ser pouco
importante (26). umidificação dos gases medicinais antes do conta-
A máscara de Venturi apresenta excelente to com o paciente. A razão para essa indicação está
performance visto que, com pequeno tamanho, ofe- baseada no conceito de que o ar “seco” causa desi-
rece FIO2 constante. Apresenta vários adaptadores dratação da mucosa das vias aéreas com diminui-
de cores diferentes, que liberam FIO2 fixa, para de- ção da atividade ciliar e alteração da qualidade do muco.
terminado fluxo estabelecido, variando entre 24% De acordo com o consenso da ACCP/NHLBI, não
a 50%. Estes adaptadores possuem orifícios de ta-
manhos restritos, através dos quais o fluxo de oxi-
gênio passa em alta velocidade e o ar ambiente é
aspirado na mesma proporção da velocidade com a
qual o O2 se move através do orifício. Deve ser uti-
lizada dentro do ambiente hospitalar devido ao alto
fluxo inalado e aos possíveis efeitos tóxicos da alta
concentração do oxigênio. Nos casos em que é ne-
cessário controle adequado da FIO2 ofertada, como
nos pacientes portadores de doença pulmonar
obstrutiva crônica que apresentam risco de retenção
de CO2, é o sistema mais apropriado para a oferta.
O uso de máscaras que exigem adaptação justa na
face pode provocar sensação de claustrofobia, úlce-
ras de pressão na face e orelhas, irritação ocular e
risco de aspiração. Além disso, pode haver desperdí-
cio de oxigênio quando a máscara não se acopla per-
feitamente à face e grande quantidade de oxigênio es-
capa para o ar ambiente. Na Figura 4 está apresenta-
FIGURA 4. Esquema de funcionamento das máscaras de alto e
do o esquema do funcionamento das máscaras de alto baixo fluxo. As máscaras de alto fluxo liberam toda a ventilação
e baixo fluxo. requerida pelo paciente usando a válvula de venturi. O tamanho do
orifício dos adaptadores permite a mistura correta, de ar e oxigênio,
para o fornecimento de FIO2 fixa. As máscaras de fluxo baixo não
UMIDIFICAÇÃO oferecem toda a ventilação que o paciente necessita. Portanto, o ar
é aspirado do ambiente para dentro da máscara que tem ajuste
frouxo no rosto.
As padronizações clássicas recomendam Adaptado de Bateman(3).

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há evidências de que a umidificação de rotina é neces- 2. Oximetria
sária durante a administração de fluxos de até 4 l/min
(2)
. Outro estudo mostra que os sintomas nasais relata- Método simples, não-invasivo e de excelente
dos pelos pacientes recebendo oxigenoterapia não são acurácia. Pode ser utilizado na monitorização contí-
aliviados pela umidificação do oxigênio (27). Portanto, nua, inclusive durante o sono. Este método usa diiodos
embora a umidificação ainda seja prática consagrada emissores de luz com 2 comprimentos de onda: 660
pelo uso na maioria dos hopitais não existe fundamen- mm (vermelho) e 940 mm (infra-vermelho). Estes com-
tação científica para sua aplicação quando o fluxo uti- primentos de onda são utilizados porque são os pon-
lizado é inferior a 5l/min (2-4, 27). tos de maior separação entre a hemoglobina e a
oxihemoglobina. Quando a luz atravessa os dedos ou
MONITORIZAÇÃO DA o lóbulo da orelha, alguma energia é absorvida pelo
OXIGENOTERAPIA sangue arterial e venoso, pelo tecido e pela pulsação
do sangue arterial. As duas luzes são pulsadas, rapi-
Levando em consideração que os métodos não- damente, em seqüência, e a quantidade de luz trans-
invasivos de administração de oxigênio, geralmen- mitida por cada onda de pulso é utilizada para calcular
te, liberam FIO2 variável e que o objetivo da a SpO2 média. O sistema foi delineado para medir a
oxigenoterapia é restaurar os níveis de PaO2 e da diferença da saturação de oxigênio na onda de pulso;
saturação de oxigênio do sangue arterial (SaO2), a então, onda de pulso de amplitude normal é necessá-
medida destas variáveis é necessária para avaliar a ria para o sistema funcionar adequadamente. O erro
eficácia da terapia (3, 4, 28). Alguns autores recomen- estimado quando comparado com a SaO 2 da
dam que a monitorização da oxigenoterapia seja gasometria arterial é de 2 a 3% . Pode-se estimar a
realizada por meio da realização de gasometria ar- saturação de oxigênio com boa segurança, porém sua
terial ou oximetria, entre meia e duas horas após acurácia diminui quando a SaO2 cai abaixo de 80%.
início da suplementação e, a seguir, diariamente, A leitura da SpO2 é feita através da pele e pode estar
mantendo PaO2 > 60mmHg e SaO2>90%. Pacien- alterada em estados clínicos como
tes em risco de desenvolver arritmias e insuficiên- metahemoglobinemia, esclerodermia, baixa perfusão
cia respiratória devem ser monitorizados continua- tecidual e pigmentação excessiva da pele (29).
mente por meio da oximetria de pulso; nos pacien-
tes com risco de hipercapnia, são necessárias medi- 3. Mensuração com eletrodo transcutâneo
das mais frequentes da PaO2 e PaCO2 (3, 5, 8).
Utilizado com frequência em UTI neonatal, pela
MÉTODOS DE DETECÇÃO DA facilidade de leitura dos gases através da fina pele dos
HIPOXEMIA E DE MONITORIZAÇÃO DA recém-nascidos. Em adultos, sua utilização é mais res-
OXIGENOTERAPIA trita. Pode estimar a PaO2 e a PaCO2; entretanto, os
resultados podem sofrer a influência das mudanças do
1. Gasometria Arterial débito cardíaco, do hematócrito e de variações no
equilíbrio ácido-basico. Requer mudança freqüente de
É um método invasivo; contudo, permite análise local para evitar lesões de pele (30).
completa dos gases sanguíneos arteriais, incluindo o
estado ácido-básico, sendo de maior importância para 4.Cateter intra-arterial
os pacientes retentores de CO2. Apresenta baixa por-
centagem de complicações pequenas e temporárias, Neste método o sangue é aspirado do cateter da
como hematoma, dor e parestesia. Não se deve pressão arterial média e passa através de sensores
puncionar sítios que apresentem edema, trauma ou extravasculares; após a medida da PaO2 o sangue é
doença veno-oclusiva. Nos pacientes anticoagulados, retornado ao paciente. Redução do erro relaciona-
a punção arterial deve evitada, devido ao maior risco do à coleta, menor perda de sangue e risco de in-
de complicações, principalmente sangramento. fecção, para o paciente e para o operador, e a pos-

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sibilidade de análise freqüentes são vantagens deste rio à remoção do estímulo hipóxico e aumento do
método. Entretanto, permite apenas a análise da espaço morto devido à liberação da vasoconstrição
PaO2. O uso está restrito à investigação científica, hipóxica são considerados os mecanismos mais im-
por ser um método caro e invasivo (4). portantes (31). Aubier et al. (32) mostraram que a
Além da monitorização dos gases arteriais, a mudança da ventilação-minuto (VE) após o início
eficiência da oxigenoterapia depende da correta da suplementação com O2 foi mínima e identifica-
administração do fluxo prescrito (7). Desta forma, ram o aumento da relação espaço morto/volume
os fluxômetros devem ser verificados periodica- corrente (VD/VT), devido a alteração da relação
mente, visto que a discrepância entre a quantidade V/Q, como o mecanismo mais importante. Outros
de oxigênio prescrita e recebida pelo paciente pode estudos, também, sugerem que o aumento do espa-
acarretar sérios danos aos mesmos (6). ço morto devido ao efeito Haldane e à liberação da
vasoconstrição hipóxica pode ser o principal meca-
CRITÉRIOS PARA INTERROMPER A nismo responsável pela hipercapnia secundária à
OXIGENOTERAPIA oxigenoterapia (33, 34). Entretanto, dados recentes
sugerem que a diminuição da ventilação contribui
Após a resolução da doença de base a sus- para a hipercapnia induzida por oxigênio pelo me-
pensão da oxigenoterapia deve ser avaliada. Em nos em alguns pacientes (31). A retenção de CO2
nosso meio, verificamos que em mais de 90% dos ocorre, geralmente, quando a fração inspirada de
casos a prescrição não é monitorizada e modificada oxigênio administrada excede 40%. Desta forma, a
apropriadamente e, em geral, o paciente deixa de utilização da menor FIO2 possível com o objetivo
usar o oxigênio apenas no dia da alta (9). Os critéri- de manter SaO2>90%, é a abordagem mais apro-
os aceitáveis para interromper a oxigenoterapia são priada para evitar a hipercapnia relacionada à
os seguintes: oxigenoterapia.(35)
A administração de altas concentrações de
1. PaO2 > 60 mmHg e SaO2 > 90% oxigênio pode levar ao desenvolvimento de
(respirando ar ambiente) atelectasias e à toxicidade pulmonar por oxigênio.
ou Em situações de hiperóxia, ocorre produção exces-
2. PaO2 > 80 mmHg e SaO2 > 95% siva de radicais livres em relação às defesas anti-
(respirando FIO2 menor que 30% ) oxidantes das células, principalmente, na
mitocôndria e no retículo endoplasmático. A pre-
sença de grande quantidade destes metabólitos pro-
Efeitos colaterais e toxicidade induzida move danos estruturais e funcionais, como
por oxigênio. inativação enzimática, oxidação dos ácidos
nucléicos, alteração da integridade da membrana
Os efeitos colaterais associados com a celular e finalmente, morte celular.
oxigenoterapia podem estar relacionados com o sis- Em humanos, os valores de FIO2 que podem
tema utilizado para a administração ou com a FIO2 ser considerados seguros e o tempo de exposição
empregada. Aqueles relacionados aos sistemas já que ocasiona a toxicidade pulmonar não estão esta-
foram comentados anteriormente durante a descri- belecidos; entretanto, quando a FIO2 excede 60%
ção dos mesmos. devem ser tomadas medidas para melhorar a efici-
Nos pacientes com DPOC, durante os perío- ência das trocas gasosas (4).
dos de exacerbação, a terapia com oxigênio pode re-
sultar no aumento agudo da PaCO2, agravando o qua-
dro de insuficiência respiratória. Os mecanismos en-
volvidos no desenvolvimento de hipercapnia após
a oxigenoterapia não estão completamente esclare-
cidos. Redução do estímulo respiratório secundá-

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