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BACHARELADO EM ENFERMAGEM
Coari - AM
2023
LEONARDO DOS SANTOS CAVALCANTE
MILENA SOUTO MONTEIRO
Coari - AM
2023
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 3
2. OBJETIVO GERAL ................................................................................................... 4
2.2 Objetivos Específicos ............................................................................................. 4
3. METODOLOGIA ....................................................................................................... 5
4. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM ............................................................................. 5
4.1 Identificação do Paciente: ...................................................................................... 5
4.2 Aspectos Demográficos e Socioeconômicos: ........................................................ 6
4.3 Hábitos Comportamentais e Culturais ................................................................... 6
4.4 Hábitos Alimentares ............................................................................................... 6
4.5 Queixas .................................................................................................................. 6
4.6 Histórico Atual de Doença:..................................................................................... 7
4.7 Histórico da Doença Pregressa: ............................................................................ 7
4.8 Exame Neurológico: ............................................................................................... 7
4.9 Exame de Cabeça e Pescoço ................................................................................ 8
4.10 Exame do Sistema Tegumentar ........................................................................... 8
4.11 Exame do Sistema Respiratório: .......................................................................... 8
4.12 Exame do Sistema Cardíaco: .............................................................................. 8
4.13 Exame do Sistema Músculo Esquelético: ............................................................ 8
4.14 Exame do Sistema Gastrointestinal: .................................................................... 9
4.15 Sinais Vitais: ........................................................................................................ 9
4.16 Exames Complementares: ................................................................................... 9
4.17 Tratamento Farmacológico: ............................................................................... 10
5. PNEUMONIA - PNM ............................................................................................... 10
5.1 Agente etiológico da pneumonia .......................................................................... 11
5.2 Transmissão ........................................................................................................ 11
5.3 Sinais e sintomas ................................................................................................. 11
5.4 Diagnóstico .......................................................................................................... 12
5.5 Tratamento........................................................................................................... 12
6. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO – ITU ............................................................. 12
6.1 Agente etiológico ................................................................................................. 13
6.2 Causas ................................................................................................................. 13
6.3 Sinais e síntomas ................................................................................................. 14
6.4 Diagnóstico .......................................................................................................... 14
6.5 Tratamento........................................................................................................... 14
7. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA – HAS .................................................... 15
7.1 Causas ................................................................................................................. 15
7.2 Sinais e sintomas ................................................................................................. 15
7.3 Diagnóstico .......................................................................................................... 16
7.4 Tratamento........................................................................................................... 16
8. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – AVC .......................................................... 16
8.1 Sinais e sintomas ................................................................................................. 16
8.2 Diagnóstico .......................................................................................................... 17
8.3 Causas ................................................................................................................. 17
8.4 Tratamento........................................................................................................... 17
9. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) ....................... 17
9.1 Diagnóstico de enfermagem ................................................................................ 17
9.1.1 Teorias aplicadas ao cuidado do paciente: ....................................................... 17
9.1.2 Riscos e lesões identificadas registradas continuamente na ficha Hospitalar da
SAE: ........................................................................................................................... 18
10. DIAGNÓSTICO, RESULTADO E INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM ................. 19
11.EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM ............................................................................. 22
12. PLANO DE ALTA .................................................................................................... 23
13. CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 24
14. REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 25
3
1. INTRODUÇÃO
2. OBJETIVO GERAL
3. METODOLOGIA
4. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
4.1 Identificação do Paciente:
• Nome: R.N.F.S
• Idade: 79 anos
• Sexo: Masculino
• Peso: 55 kg
• Altura: 152 cm
• Cor/Etnia: Pardo
• IMC: 23.81 – Normal
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• Adepto por dieta pastosa com preferência por caldo, realizando 3 (três) refeições
diárias;
• Dificuldade com ingestão de água, sendo necessário a persistência por parte do
paciente;
• Acompanhante informa que o cliente aprecia ouvir sobre os filhos e leituras
realizadas por seu neto;
• Religião: Evangélica.
4.5 Queixas
Paciente não verbaliza, comunica-se através de gestos, sendo necessário o
auxílio do acompanhante quanto aos relatos, sendo assim, foi identificado bastante
desconforto devido a presença de secreção nas mucosas nasais e orais, incômodo
com os acessos de administração de medicamento e com o uso das SNG, SVD,
cateter de oxigênio e com os instrumentos de contenção colocados devido as perdas
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de acesso. Além disso, foi relatado que o cliente sentia saudades de casa e com isso
chorou algumas vezes.
• Cliente acompanhado de sua nora foi admitido na Clínica Médica (CM) – ala
masculina do Hospital Regional de Coari (HRC) no dia 25.05.2023 com
diagnóstico de PNM/ HAS/ ITU e SEQUELA DE AVC, não verbaliza, comunica-
se através de gestos;
• Constatou-se que o cliente é acamado e fazia uso de SNG, para alimentação,
SVD para eliminação de urina e respirava com suporte de O2 com cateter (4lt) e
fralda geriátrica para evacuação;
• Foi realizado sessões de aspiração para o alívio do desconforto nasal e oral,
visando a redução de secreções nas mucosas, evidenciando melhora quanto ao
congestionamento;
• A administração de suplementos e água através da SNG, no qual, ao decorrer
do tempo apresentou melhora na deglutição, observando movimentos mais
acentuados;
• A administração de uma série de medicamentos para tratar as doenças
diagnosticadas: PNM, HAS e ITU;
• Esvaziamento da bolsa coletora de urina, notou-se com o tempo, cor de urina
mais clara ao quadro anterior;
• Cliente recebeu alta no dia 06/06/2023 onde constatou-se melhora no seu
quadro de saúde e/ou diagnóstico.
• Crânio normocefálico
• Icterícia ocular
• Acuidade visual diminuída
• Lábios ressecados
• Mucosa oral com presença de lesões
• Dentição incompleta
• Tireoide palpável sem presença de nódulos
• Normocorado
• Hidratado
• Higiene corporal satisfatória
• Unhas limpas e com um aspecto pálido
• Normocorado
• Tórax funil ou infundibuliforme
• Movimentos respiratórios espontâneos
• Expansão torácica simétrica
• Murmúrios vesiculares com presença de roncos e sibilos
• Eupneico (17 ipm)
• Mobilidade prejudicada
• Força insatisfatória
• Sequela de AVC
• Hemiplegia do lado esquerdo
• Abdome plano
• Ausência de cicatrizes
• Ruídos hidroaéreos presentes
• Sem alterações à percussão
• Não relatou algia a palpação
• Eliminações intestinais presentes à noite em aspecto pastoso
5. PNEUMONIA - PNM
A pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar causada por diversos
microrganismos, incluindo bactérias, micobactérias, fungos e vírus, onde ocorre as
trocas gasosas. Essa região deve está livres de substâncias que possam impedir o
contato do ar com o sangue, vale salientar que diferente da gripe que é altamente
infecciosa, os agentes causadores da pneumonia não são transmitidos facilmente
Os individuos com risco de pneumonia frequentemente apresentam distúrbios
subjacentes crônicos, doença aguda grave, imunossupressão em consequência de
doença ou medicamentos, imobilidade e outros fatores que interferem nos mecanismos
protetores pulmonares normais (SMELTZER et al, 2015, p. 27).
A pneumonia afeta todos os anos 450 milhões de pessoas em todo o mundo
(7% da população mundial), sendo a causadora de 4 milhões de mortes anuais. No
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inicio do século XX a pneumonia era uma das principais causas de morte e invalidez,
com taxas de mortalidade próximas de 30%. (OSLER, 1901, p. 20).
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) registra, anualmente, mais de 600
mil internações por Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC).
5.2 Transmissão
A transmissão da pneumonia ocorre através do contato com vírus, fungos ou
bactérias que causam a doença, essas presentes no ar, solo, nas fezes de pássaros
uma vez contaminados ou por meio da inalação de gotículas de saliva ou secreções
nasais liberadas quando o individuo infectado tosse ou espirra. Além disso, a doença
pode ser adquirida por meio da aspiração ou inalação de alimentos, bebidas ou
vômitos, ou ainda uso de ventilação mecânica em hospitais.
Ressalta-se que o paciente em questão fazia uso de sondas SNG, fazia uso
regularmente da aspiração em contato com mucosas (boca e nariz) e tinha cateter tipo
sonda para administração de oxigênio via nasal.
5.4 Diagnóstico
O diagnóstico é feito basicamente a partir do histórico do paciente, de exames
clínicos e de raio-x do tórax. Outros exames complementares podem ser necessários
para identificar o agente causador da doença.
5.5 Tratamento
O tratamento depende do micro-organismo causador da enfermidade. Quando
não é tratada, a pneumonia pode evoluir para um quadro mais grave, podendo levar a
morte do paciente. Nos casos de pneumonias causadas por bactérias, os antibióticos
são os medicamentos mais indicados. A penicilina já foi a droga mais difundida no
tratamento das chamadas pneumonias comunitárias, mas a resistência das bactérias
ao medicamento tem demandado a adição de novos antibióticos para complementar as
terapias já utilizadas. Atualmente, para o combate no tratamento dessas pneumonias,
que comprometem pessoas previamente saudáveis, recomenda-se o uso de
macrolídeos (amoxacilina, azitromicina ou claritromicina). A resistência dos
pneumococos a antimicrobianos é um grave e crescente problema em todo o mundo
por comprometer a eficácia terapêutica, o que aumenta a importância da prevenção da
doença via vacinação.
6.2 Causas
A ITU pode ser adquirida através da falta de higiene adequada, histórico familiar,
baixa ingestão de agua, gestação, infecção hospitalar, atividade sexual e doenças
crônicas, tais como a diabetes.
Trazendo para o contexto do paciente em questão, sabemos que a ITU é
comum em todas as idades da vida, mas tende a surgir mais em idosos. Isto ocorre
porque, quando envelhecemos, a nossa imunidade tende a ficar mais baixa e,
consequentemente, a proliferação de microrganismos tende a aumentar. Além disso, o
paciente faz uso de fralda geriátrica, algo que também favoreceu para o
desencadeamento da ITU, devido ao favorecimento do aumento de bactérias. E
também devido a baixa ingestão de agua, uma vez que o mesmo apresenta relutância
para ingerir água.
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6.4 Diagnóstico
O diagnóstico da ITU é representado pelo crescimento bacteriano igual ou acima
de 100.000 unidades formadoras de colônia por mililitro (mL) de urina (100.000
UFC/mL), preferencialmente de jato médio, com adequada assepsia da região anatô-
mica envolvida.
No caso da cistite, geralmente são necessários Urina rotina, Urocultura (Exame
definidor do diagnóstico), e Antibiograma. Estes dois últimos exames permitem saber
qual a bactéria específica está acometendo o paciente, e a qual antibiótico ela é
sensível. Mesmo que o tratamento seja iniciado antes dos seus resultados, o médico
poderá confirmar ou modificar sua decisão inicial, com respaldo adequado.
Já na pielonefrite, além destes exames já citados, podem ser necessários outros
exames: Hemocultura e exames de imagem (Ultrassonografia, Tomografia
computadorizada ou Ressonância Magnética). Reforçando que sempre, o exame
clínico pelo médico é fundamental para fundamentar a hipótese diagnóstica.
6.5 Tratamento
A escolha da terapia antimicrobiana para a ITU depende da apresentação da
infecção, ou seja, compatível com cistite ou pielonefrite. Depende também da pessoa
afetada (idosos, mulheres gestantes, adultos, crianças), do agente infeccioso, e da
própria evolução do quadro clínico. Portanto, para decisão do tratamento, o médico
baseia-se em dados laboratoriais e clínicos.
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7.1 Causas
A hipertensão, em 90% dos casos, é herdada dos pais por fatores genéticos.
Além disso, existem hábitos que influenciam nos níveis da pressão arterial. Na lista de
costumes prejudiciais estão: fumo, consumo elevado de álcool e bebidas alcoólicas e
falta de atividade física. Há, ainda, condições como obesidade, estresse e colesterol
em níveis elevados que podem desencadear a hipertensão. É importante destacar,
também, que a incidência da doença aumenta com a idade. Consequentemente,
idosos devem estar mais atentos e cuidadosos em relação à alimentação,
principalmente, em busca da prevenção.
A obesidade, o sedentarismo, o estresse, o tabagismo e quantidades excessivas
de álcool ou sódio (sal) na dieta podem desempenhar um papel no desenvolvimento da
hipertensão arterial em pessoas que têm uma tendência hereditária para desenvolvê-
la.
7.3 Diagnóstico
O diagnóstico de hipertensão faz-se na presença de pressão sanguínea elevada
e persistente. Medir a pressão regularmente é a única maneira de diagnosticar a
hipertensão. Pessoas acima de 20 anos de idade devem medir a pressão ao menos
uma vez por ano. Se houver hipertensos na família, deve-se medir no mínimo duas
vezes por ano.
7.4 Tratamento
A primeira forma do tratamento da hipertensão é idêntica às alterações no estilo
de vida recomendadas na prevenção e incluem: alterações na dieta,exercício físico, e
controle do peso. Se a pressão for tão elevada que justifique o uso imediato de
medicamentos, as alterações dos hábitos de vida continuam a ser recomendadas em
conjunto com a medicação.
Os medicamentos que são utilizados no tratamento de hipertensão arterial são
chamados anti-hipertensivos. Com a grande variedade de anti-hipertensivos
disponíveis, a hipertensão arterial pode ser controlada em quase qualquer pessoa,
mas, o tratamento tem de ser adaptado ao indivíduo.
8.2 Diagnóstico
Os médicos recomendam que a hipótese seja confirmada por um exame de
imagem, tomografia computadorizada e ressonância magnética, que permitem ao
médico identificar a área do cérebro afetada e o tipo de AVC.
A tomografia pode ser o exame inicial de escolha por sua disponibilidade e
rapidez. Serve principalmente para diferenciar o AVC por entupimento/isquemia do
hemorrágico, o que muda radicalmente a conduta médica.
8.3 Causas
O AVC decorre da alteração do fluxo de sangue ao cérebro. Responsável pela
morte de células nervosas da região cerebral atingida, o AVC pode se originar de uma
obstrução de vasos sanguíneos, o chamado acidente vascular isquêmico, ou de uma
ruptura do vaso, conhecido por acidente vascular hemorrágico.
8.4 Tratamento
O tratamento do AVC isquêmico, utilizado em todo o mundo há vários anos,
pode ser feito com medicamento trombolítico administrado na veia do paciente. A
função do medicamento é dissolver o coágulo sanguíneo que está entupindo a artéria
cerebral e causando a isquemia. O tempo máximo ideal para início da aplicação do
medicamento é de quatro horas e meia após os primeiros sintomas.
Comunicação:
Comunicação verbal Fazer gestos com as mãos, conforme
Expressão.
prejudicada apropriado. Orientar a cuidadora a conversar
Habilidades de
relacionada a alteração com a paciente durante a prestação de
Interação Social.
no sistema nervoso cuidados. Orientada a falar em voz alta e
Comunicação.
central solicitar que a paciente responda
movimentando a cabeça.
DIAGNÓSTICO DE
RESULTADOS
ENFERMAGEM – INTERVENÇÕES DE ENFERMAMGE - NIC
ESPERADOS – NOC
NANDA 1
Mobilidade física
prejudicada relacionada Cooperar com o fisioterapeuta no
a alteração na função desenvolvimento e execução de um programa
Movimento Articular
cognitiva e prejuízo de exercícios. Vestir o paciente com roupas
musculoesquelético e folgadas.
neuromuscular.
Controle da
hipertensão;
Risco de perfusão Administrar anti-
tissular cardíaca Evitar complicações cardíacas hipertensivos
diminuída corretamente;
Melhorar alimentação;
Controle do peso.
11.EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Foram registradas evoluções dos dias 31/05, 01/06, 02/06, sendo esses, os dias
que acompanhamos o cliente R.N.F.S.
Cuidados especiais: Esvaziar a bolsa coletora sempre que estiver cheia; Realizar
mudança de décubito (movimentar o paciente) para evitar lesões por pressão - Mude
da posição do paciente na cama, movimentando-o sequencialmente a cada 3 horas;
Avalie diariamente a pele das regiões mais suscetíveis às lesões; Para mudar a
posição, nunca arraste o paciente sobre a cama; Insista para que o paciente ingira
água mesmo que tenha insistência de sua parte; Notou-se a presença de uma lesão
por pressão de grau um na região do cóccix, sendo assim, é necessário ter um cuidado
quanto à isso - Lave a lesão com soro fisiológico em jatos, limpando também a pele ao
redor da ferida;
Recomendações: Relizar regularmente a verificação de sinais vitais, tais como, aferir
a pressão arterial, verificar a saturação, pulso e temperatura. Além disso, levar o
paciente para passeios calmos e relaxantes, leituras e entre outras coisas que goste de
fazer.
14. REFERÊNCIAS
ARAUJO KL, QUEIROZ AC. Análise do perfil dos agentes causadores de infecção do
trato urinário e dos pacientes portadores, atendidos no Hospital e Maternidade
Metropolitana - SP. J Health Sci Inst. 2012.
ANDRADE, Maria Margarida de. Como preparar trabalhos para cursos de pós-
graduação: noções práticas. 5. Ed. São Paulo: Atlas, 2002.
GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. 5.ed. São Paulo: Atlas, 1999.
ALENCAR, Gláucia de Souza Abreu et al. Lesão por pressão na unidade de terapia
intensiva: incidência e fatores de riscos. Nursing (Säo Paulo), p. 2124-2128, 2018.