Universidade Tuiuti do Paraná

UTP

Patrícia Mates

ROSÁCEA

Curitiba

2011
 Patrícia Mates

ROSÁCEA

Curitiba
2011
 RESUMO

A rosácea é uma doença crônica caracterizada por graus variados de vermelhidão,

eritema, telangiectasias, edema, pápulas, pústulas, fimas e lesões oculares. Sua
etiologia e patogenia ainda não se conhecem com exatidão. Observaram-se
numerosas causas como indutoras da doença ou contribuintes a suas manifestações
clínicas, mas poucas foram comprovadas.

A rosácea possui um amplo espectro de apresentação clinica que podem variar com
o tempo e a idade.

Para seu controle ser exitoso requerem-se uma cuidadosa avaliação do paciente e
um tratamento individualizado com variações e modificações adequadas as
flutuações da doença.

Palavras-chaves: rosácea, cara vermelha, acne rosácea, rinofima, H. pylori,

Demodex folliculorum.
 SUMÁRIO

Página

1 - INTRODUÇÃO.............................................................................................5
2- OBJETICO....................................................................................................7
3- REFERENCIAL TEÓRICO...........................................................................8

3.1- O que é Rosácea............................................................................8

3.2- Epidemiologia................................................................................8
3.3- Etiopatogenia.................................................................................8
3.4- Agravantes....................................................................................11
3.5- Clinica............................................................................................12
3.6- Critérios diagnósticos..................................................................13
3.7- Complicações...............................................................................18
3.8- Fimas em Rosácea........................................................................19
3.9- Diagnóstico diferencial.................................................................20
4.0- Terapeutica....................................................................................22
4.1- Rosácea ocular.............................................................................34

5 - CONCLUSÃO..............................................................................................38

REFERÊNCIAS.................................................................................................39
 5

INTRODUÇÃO

A rosácea é uma doença inflamatória crônica que afeta principalmente os adultos

após os 30 anos de idade, sendo mais frequente nas mulheres. A causa é
desconhecida. O parasita Demodex folliculorum, presente nos folículos pilo-
sebáceos, parece estar envolvido com a doença apenas de forma oportunista.
Predisposição pessoal e alterações gastrointestinais também podem ter participação
na causa da doença.

Certos alimentos podem piorar o quadro em alguns pacientes (café, bebidas

alcoólicas, pimenta e molhos quentes). Além disso, frio e calor intenso, assim como
a exposição solar, podem estar implicados na piora das lesões. A pele danificada
pelo sol ao longo dos anos também pode predispor ao surgimento da doença.

A doença atinge principalmente a região central da face. O quadro inicia-se por

vermelhidão, a princípio transitória, mas que depois se torna persistente. Com a
progressão da doença, surgem também pequenos vasos sanguíneos dilatados
(telangiectasias), lesões avermelhadas e elevadas (pápulas) e pústulas (pontos
amarelos), que parecem espinhas, daí a denominação acne rosácea, pela
semelhança com a acne.

Casos mais graves podem atingir áreas extensas da face, com inflamação e edema
da pele, formando placas avermelhadas e nódulos. Em alguns pacientes podem
ocorrer alterações oculares inflamatórias, como conjuntivite ou inflamação da
córnea, pálpebra e íris.

Nos homens, o quadro pode ser mais grave e a evolução da doença pode levar ao
surgimento do rinofima, quando ocorre o aumento do volume do nariz, cuja pele se
apresenta infiltrada, com os poros dilatados e com elevações na superfície. A
rosácea é uma doença de curso crônico e não existe um tratamento que a elimine
definitivamente, mas ela pode ser mantida sob controle. Devem-se evitar os fatores
que provocam a sua exacerbação.

A medicação inclui o uso de antibióticos por via oral até se obter a melhora, quando
a dose deve ser diminuída gradativamente. A manutenção pode ser feita com
antibióticos específicos, de uso local. Eventualmente, se houver piora das lesões,
 6

deve ser restituída a medicação por via oral. A indicação do tratamento adequado e
a sua duração vai depender da intensidade de cada caso, devendo ser definida pelo
médico dermatologista.

As telangiectasias podem ser esclerosadas através da fulguração ou laser. O

tratamento do rinofima é cirúrgico, podendo ser utilizada a dermoabrasão, o laser de
CO2 ou o shaving.
 7

OBJETIVO

Este estudo teve como objetivo conhecer a doença, seus estágios e subtipos assim
como os melhores tratamentos e deste modo melhorar a vida e a autoestima dos
pacientes.
 8

3 REFERENCIAL TEÓRICO

3.1 O que é rosácea?

A rosácea é uma doença inflamatória crônica de pele caracterizada por frequente

flushing, eritema persistente e telangiectasias com episódios intercorrentes de
inflamação durante os quais são evidentes o edema, pápulas e pústulas1.
Frequentemente localizada na face, porém pode afetar também a pele do pescoço,
do tórax, couro cabeludo e orelhas 1,2.

3.2 Epidemiologia

Afeta aproximadamente 10% da população geral. Prevalece nas mulheres numa

relação estimada de 3 a 1, porém nos homens geralmente é mais severa. Ocorre
principalmente em adultos entre os 30 e 50 anos, mas se veem casos entre os 15 e
20 anos inclusive em meninas. É mais frequente em pessoas de pele branca, olhos
claros e cabelos loiros, mas também tem se observado casos em pacientes de pele
escura, sendo excepcional em negros3.

O rinofima, que é o ultimo estagio da rosácea afeta quase que exclusivamente os

homens. E em 30% dos pacientes há um antecedente familiar.

3.3 Etiopatogenia

A causa da rosácea segue sendo desconhecida e ainda que sem tem implicado
numerosos fatores, ainda não há uma explicação que justifique a grande variedade
de expressões clínicas que tem a rosácea, que poderia consolidar em uma teoria
patogênica única4.

Independentemente, os efeitos identificáveis na rosácea incluem o componente

inflamatório (eritema, pápulas e pústulas), o vascular (eritema, flushing,
telangiectasias, edema), o componente sebáceo (fimas e fibrose) e o ocular.

As descobertas clínicas tais como o flushing facial, o eritema persistente e as

telangiectasias sugerem fortemente que esta envolvida em sua patogenia uma
 9

resposta regulatória aberrante da vasculatura dérmica superficial que conduz ao

edema e a inflamação5.

Nestes pacientes observa-se uma maior reatividade a uma serie de mediadores

químicos desencadeados por diversos estímulos em relação a indivíduos sãos.
Atualmente considera-se que o flushing da rosácea é causado pela liberação de
mediadores vasoativos mais do que por mecanismos nervosos reflexos. Descreve-
se o papel da substância P e outros mediadores como histamina, serotonina e
prostaglandinas1, 2,3.

Marks considera que em indivíduos geneticamente susceptíveis, fatores extrínsecos

(radiação ultravioleta, ventos frios, calor e algumas sequelas de acne...)
ocasionariam na derme uma distrofia com elastosis solar (maior do que se vê na
população em geral), edema, desorganização das fibras e alterações nos endotélios
capilares oque conduziria a telangiectasias, edema persistente, eritema e flushing.
Os vasos dilatados se tornariam mais susceptíveis a elementos potencialmente
inflamatórios1.

Entre os germens tem sido implicado o Demodex folliculorum, Proprionibacterium

acnes e o Helicobacter pylori.

• Demodex folliculorum

Trata-se de um ácaro que tem implicado na fisiopatologia da rosácea e ainda que as

maiorias dos autores afirmem que não é a causa da doença, é certo que represente
um cofator importante. O possível mecanismo patogênico do ácaro pode produzir
um bloqueio dos folículos e condutos sebáceos, originando uma hiperplasia epitelial
e uma hiperqueratinização reativa. Poderia também constituir um possível vetor de
bactérias e fungos, com capacidade para estimular respostas imunológicas humorais
e celulares no hospede afetado e inclusive determinar a formação de granulomas.

Os estudos realizados para avaliar a prevalência do Demodex na pele de pacientes

com rosácea são muito heterogêneos e não são comparáveis. Por outro lado, já que
sua presença é habitual na pele humana, somente pode-se supor um valor
patogênico quando sua densidade seja muita alta ou se encontre em uma
localização extrafolicular. Em conclusão, segue sendo uma questão a resolver se o
 10

Demodex é realmente um agente patógeno da rosácea ou somente um habitante a

mais do folículo piloso 6,7.

• Propionibacterium acnes

A eficácia das terapias com antibióticos tópicos e orais, assim como a utilidade do
uso de peróxido de benzoila na rosácea papulopustulosa, falam a favor de um
provável papel patogênico na rosácea, já que estes tratamentos atuam frente a
diversos microorganismos foliculares, em especial o Propionibacterium acnes. Ainda
que o mecanismo antiinflamatório folicular exercido por estes medicamentos poderia
sustentar esta hipótese, o papel deste microorganismo na rosácea requere de
trabalhos futuros que o demonstrem8.

• Helicobacter pylori

Também existe controversa com o papel que desempenha o H. Pylori. Deste modo
esta se vinculando a rosácea com diversas alterações digestivas, como hipocloridria
ou acloridria, gastrite e alterações na mucosa jejunal. As crises periódicas da
rosácea e úlcera péptica são em muitas ocasiões simultâneas, oque parece
estabelecer relação entre ambos os fenômenos. Dessa forma, a rosácea poderia ser
um sinal extragastrico de infecção por H. pylori. Ainda que os estudos não sejam
conclusivos, sugerem-se algumas hipóteses sobre o possível papel patogênico de H.
pylori na rosácea. O “flushing” pode ser explicado no caso do H. pylori pela produção
direta ou indireta de potentes substancias vasoativas, como histamina,
prostaglandinas, leucotrienos, diversas citocinas, gastrina plasmática e óxido
nítrico9,10.

Os antibióticos utilizados na erradicação do H. pylori também são efetivos para tratar

a rosácea e se recomenda que os pacientes resistentes ao tratamento devam
realizar o Tese da Ureia Expirada para utilizar, em caso de positividade, terapia de
erradicação11.

Os antibióticos mencionados previamente possuem uma ação antiinflamatória que

poderia ser a responsável da melhora da rosácea nos pacientes em que se
administra a terapia de erradicação do H. pylori. Sem mencionar o efeito placebo
 11

reconhecido nos casos de rosácea e a ação sobre outros germens como o

Dermodex proposto como cofator etiopatogênico.

3.4 Agravantes

Os elementos desencadeantes, disparadores ou agravantes da rosácea são

numerosos e estão envolvidos com eventos comuns da vida diária, são variados,
mas distintos e clinicamente relevantes para cada individuo em particular5.(quadro I).

Alimentos Queijos, baunilha, chocolate, molho de soja, pimenta, cebola,

alho, curry, mostarda, vinagre.

Bebidas Álcool, em especial vinho tintos, bebidas quentes.

Mudança Saunas, ambientes excessivamente quentes, banhos quentes

de
temperatura

Clima Sol, calor, ambiente úmido, ventos forte e frio.

Estado Raiva, ansiedade, estres, vergonha.

emocional

Drogas Vasodilatadoras

Causa Exercícios e esforços.

físicas

Causas Menopausa e tosse crônica.

médicas

Produtos Substancias com álcool ou acetona.

para o rosto
(Quadro I)
 12

Sempre se acreditou que no desenvolvimento da rosácea influem determinados

fatores dietéticos, sobre tudo comidas condimentadas, álcool e bebidas quentes,
assim como certas doenças gastrointestinais que poderiam gerar vermelhidão e
pletora facial, até o momento não dispomos na medicina de uma base cientifica que
possa relacionar com este processo. Certos fármacos podem ocasionar a piora da
rosácea ou inclusive produzir dermatose similar à rosácea12.

3.5 Clínica

A rosácea atinge principalmente a região central da face. O quadro inicia-se por

vermelhidão, a princípio transitória, mas que depois se torna persistente. Com a
progressão da doença, surgem também pequenos vasos sanguíneos dilatados
(telangiectasias), lesões avermelhadas e elevadas (pápulas) e pústulas (pontos
amarelos), que parecem espinhas, daí a denominação acne rosácea, pela
semelhança com a acne12. (Figura I e II)

Casos mais graves podem atingir áreas extensas da face, com inflamação e edema
da pele, formando placas avermelhadas e nódulos. Em alguns pacientes podem
ocorrer alterações oculares inflamatórias, como conjuntivite ou inflamação da
córnea, pálpebra e íris12.

(Figura I)
 13

(Figura II)

3.6 Critérios diagnósticos

Presença de uma ou mais das seguintes características primarias13:

Eritema transitório

Eritema persistente

Pápulas y pústulas

Telangiectasias

Podem incluir-se uma ou mais das seguintes características secundarias13:

Sensação de queimadura ou ardor (mais frequente na região malar)

Agrupamento de lesões formando placas avermelhadas elevadas

Aparência de pele seca (às vezes coexistem com dermatites
seborreica)

Edema

Manifestações oculares

Localização das lesões fora da região facial

Câmbios Fimatosos
 14

O diagnostico da rosácea requer ao menos de um ou mais dos seguintes sinais

clínicos, situados basicamente nas áreas convexas do rosto, e que são: o eritema
transitório, “flushing” (por mais de 10 minutos), o eritema não transitório, ou seja,
eritema com tempo de duração de pelo menos três meses, e o qual, geralmente
respeita a região periocular. Lesões elementares que constituem a rosácea clássica
são as pápulas, as pústulas e finalmente as telangiectasias. Os episódios de
inflamação podem evoluir a longo prazo à um edema cutâneo crônico. A presença
de manifestações mais dramáticas como edema facial sólido e câmbios fimatosos
ocorrem geralmente em homens e é muito rara sua presença em mulheres, talvez
devido a fatores de índole hormonal. Tudo isso acompanhado em alguns pacientes
pela sensação de ardor ou queimadura cutânea14.

Em pessoas em que o prurido é um sintoma proeminente, e são rebeldes a terapia

convencional, se deve executar teste epicutâneos para descartar algum fenômeno
alérgico por contato, assim como naqueles que referem exacerbação por exposição
a luz solar, em quem é conveniente a pratica de testes photopach.

Desde o ponto de vista da clínica da rosácea, é importante saber que nem todas as
caras vermelhas são rosáceas, e que se deve contar com elementos clínicos para
realizar um diagnostico diferencial, o qual é variável dependendo dos diferentes
subtipos de rosácea, os quais serão abordados mais adiante15.

Em 2002 foi estabelecido nos Estados Unidos um comitê chamado “The National
Rosacea Society’s Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea”
com expertos de diferentes países onde se estabeleceu quatro subtipos básicos de
rosácea, três deles focados na pele e um na área oftalmológica, assim como a
inclusão adicional de uma variante clínica16.

 Estágios da rosácea

Estágio Eritema ou cianose. Dura de 4 h. até alguns dias pode desenvolver

I telangiectasias e sensibilidade a cosméticos e medicamentos.
Estágio Idem I + pápulas e pústulas persistentes por semanas ou mais. As lesões
II podem exceder rosto e estender-se ao couro cabeludo, nuca e outras
áreas.
Estágio Nódulos inflamatórios, forunculoides, hiperplasia tissular, alterações do
III contorno facial em especial os afetados por rinofima.
Quadro II.
 15

 Subtipos clínicos:

Eritemato-telangiectasica

Papulopustular

Fimatosa

Ocular

• Eritemato-telangiectasica:

Caracteriza-se por eritema ou vermelhidão episódica de predomínio centro facial de

mais de dez minutos de duração, podendo afetar também a parte periférica do rosto,
os pavilhões auriculares e o pescoço, assim como no colo. O estímulo
desencadeante pode ser desde as bebidas com temperaturas extremas, as comidas
condimentadas ou o álcool. Há sensação de ardor ou prurido e frequentemente
intolerância a diversas substâncias tópicas como filtros solares e cosméticos. Com o
tempo o eritema tende a ser persistente e continuo; se acompanha de te-
langiectasias inicialmente finas nas asas nasais, e de onde se estendem até as
bochechas. Existe uma forma rara acompanhada de edema facial sólido persistente.
A pele pode não ser oleosa como nos outros subtipos clínicos e apresentar aspecto
de ressecada e descamação; o que poderia refletir em algum grau de dermatite
crónica de baixo grau 17,18.

• Papulopustular

Pode se considerar a rosácea “clássica”. Apresenta eritema na porção central da

cara, acompanhado de lesões muito semelhante as da acne, que vão desde
pequenas pápulas e pústulas, até grandes nódulos de evolução intermitente (não se
pode esquecer que na rosácea não existe comedões e que a hiperqueratinização
folicular não contribui em suas patogêneses). No caso de achar comedões, devemos
comentar que é possível a coexistência entre acne e rosácea, sobre tudo em
mulheres de mediana idade, o qual deve se ter em conta em alguns casos pouco
frequentes. Este subtipo clínico se observa geralmente em mulheres entre 30 e 40
anos.
 16

As telangiectasias são geralmente aparentes, embora possam ser dissimuladas pelo

contexto eritematoso da dermatose. Os episódios de inflamação podem desembocar
em edema crónico, como o edema facial sólido e câmbios fimatosos, que são mais
frequentes em homens com este subtipo de rosácea e muito raros em mulheres 17,18.

• Rosácea Fimatosa

Nesta variedade clínica se observa hiperplasia das glândulas sebáceas,

principalmente no nariz, e em cuja pele se aprecia o “poro muito aberto” com um
aspecto de “pele de laranja”.

Em estagio avançados há fibrose e um aspecto nodular. Houve relatos de casos

graves em que o excesso de tecido hipertrófico impede uma correta respiração por
oclusão das narinas. Caso afete o nariz se considera “Rinofima”, a mandíbula
“gnatofima”, a testa “metofima”, um ou os dois pavilhões auriculares “otofima” ou as
pálpebras, “blefarofima”.

Este subtipo de rosácea pode observar-se em combinação com os subtipos

Eritemato-telangiectasica e Papulopustular 17.18.

• Rosácea Ocular

É mais comum do que se pensa, já que suas características incipientes

frequentemente não são tomadas em conta, podendo afetar até 50% dos casos de
Rosácea cutânea. Inicia com sintomas vagos como ardor, prurido, sensações de
olho seco ou de corpo estranho, lacrimejo ou fotofobia, culpando se geralmente as
lentes de contato, ao sol, ou a contaminação ambiental. Nesta variedade clínica, o
mais frequentemente observado é a blefarites e a conjuntivite, havendo inflamação
do borde palpebral, com a presença de calázios recorrentes e inflamação das
glândulas de Meibomius, infecções estafilocócicas crónicas, hiperemia conjuntival e
telangiectasias conjuntivais. Outras manifestações menos frequentes são a
queratite, esclerite e irite, que podem ocorrer como complicações raras 17,18.

 Variante

Considera-se uma variante aquela que não representa um padrão morfológico ou

uma combinação dos subtipos de rosácea. O comité norte-americano só reconhece
 17

uma variante: a rosácea granulomatosa, entretanto mencionaremos outras variantes

que também são observadas, porém em menor escala.

• Rosácea Granulomatosa

Observam se pápulas ou nódulos firmes de cor vermelho- amarelentos, ou de cor

café claro. Ademais das características clínicas as lesões apresentam uma
conformação granulomatosa na imagem histopatológica. Houve controvérsia sobre a
origem deste tipo de Rosácea e sua relação com Mycobacterium Tuberculose, o
qual corresponderia a tuberculids micronodulares da cara.

De forma estrita é difícil considerar esta entidade nosológica ou patofisiológicamente

dentro do espectro da rosácea, em alguns artigos tem sido proposto à denominação
de “Dermatite Facial Granulomatosa”. Para complicar mais as coisas, é provável que
tenha outras variantes da “Dermatite Facial Granulomatosa”. Tal é o caso da
recentemente descrita “Erupção Facial em crianças Afro Caribenhas” conhecida por
suas siglas em inglês como FACE.

Entre outras variantes desta manifestação clínica estão a dermatite perioral

granulomatosa, e a antiga dermatose conhecida como lupus miliaris disseminatus
faciei, a qual poderia considerar se como um tipo de tuberculose cutânea.

• Edema persistente

Rara e frequentemente subdiagnosticada. Mencionado na literatura como linfedema

rosáceo, edema eritematoso crônico facial superior, doença de Morbihan2. Observa-
se na parte superior da face é de consistência dura não pressionável, que deforma o
contorno facial, geralmente associada ao estagio III da rosácea, é duradoura e difícil
de tratar.

• Rosácea conglobata

Apresenta-se com abscessos nodulares hemorrágicos e placas endurecidas. De

curso progressivo e crônico, afeta em especial as mulheres. Seu curso é crônico,
poderia estadificar-se como estagio IV.
 18

• Rosácea fulminas ou pioderma facial

Sua existência como entidade é discutida, não há evidência de que seja um

verdadeiro pioderma nem tão pouco uma acne conglobata. Plewing a considera uma
variedade de rosácea de começo brusco em mulheres pós-adolescentes3.
Manifesta-se pela aparição abrupta de nódulos e quistes flutuantes coalescentes e
confluentes, dolorosos, desfigurantes, associados a seborreia e estabelecido sobre
uma pele eritematosa, com ou sem episódios de flushing ou blushing. Geralmente
aparece depois de um trauma emocional, associada à gravidez, doença inflamatória
intestinal. O prognóstico é excelente e geralmente não é recorrente. Frequentemente
estes pacientes não apresentam antecedentes de acne nem rosácea.

• Rosácea agravada por halogênio: Por iodo e bromo.

• Rosácea induzida por corticoides

É frequente em crianças e adultos sem antecedentes de rosácea em que foram

administrados corticoides potentes por outras dermatoses da face, por exemplo, por
eczemas ou dermatite seborreica. Produz-se um quadro similar à rosácea com
eritema, telangiectasias, papulopústulas e atrofia cutânea, geralmente agregasse
prurido, ardor e sensação de queimadura, tornando a pele muito sensível.

3.7 Complicações

 Rosácea agravada por corticoides

É uma rosácea que tem sido tratada erroneamente com corticoides tópicos potentes
por tempo prolongado, observando-se a maioria aparente e transitória do eritema
pelo efeito vasoconstritor e antiinflamatório do CE e a posterior aparição de seus
efeitos adversos, atrofia, emagrecimento, telangiectasias, etc. Condição desfigurante
e muito irritante. Suspender os esteroides. Está associada, inevitavelmente, com
uma exacerbação da doença.
 19

Rosácea corticoagravada

 Rosácea Gram (-)

Adquire aspecto clínico da rosácea do estágio I e II na região perioral e perinasal.

Apresenta-se com múltiplas pústulas pequenas ou nódulos. Isolam-se Klebsiella, E.
Coli, Pseudomona, Acinetobacter e Proteus. Considera-se mais uma complicação do
que uma variedade de rosácea.

3.8 Fimas em rosácea

A palavra grega phima significa tumefacção, bulbo ou massa. Esta lesão apresenta-
se em diferentes partes do rosto e nas orelhas. É mais frequente no nariz (rinofima).

 Rinofima

Caracteriza-se por um aumento lento e progressivo do apêndice nasal que chega a

produzir importantes deformações2. É pouco frequente e predomina em homens.
Clinicamente se observa um aumento do tamanho nasal, especialmente na ponta,
com uma coloração vermelha ou violácea, numerosas telangiectasias e orifícios
 20

foliculares dilatados, ocasionalmente pápulas e pústulas. Desenvolve-se ao longo de

muitos anos como resultado do aumento progressivo do tecido conectivo, hiperplasia
das glândulas sebáceas, veias ectásicas e inflamação crônica profunda. Pode
acompanhar a rosácea do estágio III, em outros pacientes, surpreendentemente, os
sinais da rosácea no resto do rosto podem ser muito leves. Existem quatro formas
de apresentação; glandular, fibrosa, fibroangiomatosa e actinica3.

 Outros fimas

O gnatofima é a tumefacção da mandíbula; o metofima se refere às tumefacções

que como almofadas aparecem na testa; o otofima ocorre nos lóbulos das orelhas;
denomina-se blefarofima a tumefacção crônica das pálpebras, sobre tudo devido a
hiperplasia das glândulas sebáceas2.

3.9 Diagnóstico diferencial

Reconhecer os “imitadores da rosácea” facilita o diagnostico e a terapêutica. Deve-

se levar em conta as afecções que constituem as síndromes da cara vermelha, a
acne, dermatite seborreica, dermatite por contato, dermatite perioral, foliculite por
Pitiriosporum, micose, LES e doenças sistêmicas que cursem com flushing, eritema
ou telangiectasias como feocromocitoma, mastocitose, síndrome carcinoide,
Sindrome de Marfan etc.
 21

Rinofima em ambas as fotos.

 22

4.0 Terapeutica

A rosácea possui um amplio espectro da apresentaçoes clínicas que podem mudar

com o tempo e a idade. Para sua eficacia requer de uma cuidadosa avaliação do
paciente e um tratamento individualizado com variações e modificações adequadas
as flutuações da afecção.

Os esquemas terapeuticos estão determinados pelos estágios e pela severidade da

doença. Poderão ser tópicos e sistêmicos. Sempre deveram modificar-se ou
eliminar-se os fatores que desencadeiam e/ou agravam a rosácea.

Pode-se obter muitos resultados bons sobre o componente pápulopustuloso, menor

sobre o eritema e as telangiectasias e é dificil o controle do flushing.

Aos pacientes com Rosácea devem-se explicar detalhadamente os seguintes

pontos

Doença crónica, cíclica.

Alto impacto na vida social e profissional.

Recomendar um “diário de vida” com registro detalhado dos fatores
desencadeantes que e o paciente considera (principalmente de
flushing/blushing).

Explicar a fisiopatogenia e a raridade de conversão a etapas mais
severas (rinofima).

Recomendações sobre uso diário de máscaras calmantes, cosméticos
e fotoprotetores.

O enfoque terapêutico deve melhorar a qualidade de vida.

Informação por trípticos ou a través de páginas web a fim de ajudar a
melhorar o cumprimento das indicações e dos controles.

Explicar os múltiplos tratamentos disponíveis.

Melhorias aceitáveis em prazos breves (3-4 semanas).

Aos pacientes deve-se entregar um guia de recomendações sobre o uso de

cosméticos e protetores solares, já que uma das características destes pacientes é a
 23

intolerância aos produtos cosméticos, ademais de enfatizar que o sol é um fator

desencadeante e agravante da cara vermelha19.

Guia para o uso de fotoprotetores e cosméticos em pacientes com rosácea

Usar limpadores livres de sabão.

Eleger protetores solares frente a ultravioleta A e B. Os filtros físicos são
mais tolerados (dióxido de titânio e óxido de zinco).

Os cosméticos e fotoprotetores devem conter silicone protetor (dimeticona
ou ciclometicona).

Eleger base de maquiagem suave e de fácil extensão. Também é
aconselhável que levem em sua formulação protetores frente a ultravioleta
A y B.

As maquiagens ou fotoprotetores de cor verde proporcionam uma maior
cobertura das áreas vermelhas.

Evitar adstringentes, tonificantes, mentol, alcanfor e produtos que
contenham lauril sulfato de sódio.

Evitar cosméticos resistentes a água e bases de maquiagem grossas,
difíceis de aplicar ou de retirar sem agentes irritantes.

De preferencia cosméticos e filtros solares livres de óleos.

 Medidas gerais

 Fotoproteção

Se deve evitar ou minimizar a exposição direta ao sol do rosto ou outras áreas

afetadas. Mas não é suficinte permanecer na sombra entre as 10:00 e as 16:00 h.
nem proteger-se com vestimenta. Recomenda-se utilizar diariamente cremes com
protetores solar, de amplo espectro, não oclusivo, não comedogênico,
hipoalergênico e não irritante. Uma pesquisa realizada por Frazer e Katz em 1998
revelou que 81% dos entrevistados reconheceram a exposição solar como causa de
seus surtos de rosacea, porém de 2000 pacientes somente 5% usavam diariamente
protetor solar5.
 24

 Cuidados com a pele

A pele dos pacientes com rosácea é extremamente sensível. Por isso devem evitar
aplicar produtos com álcool, acetona ou adstringentes, determinados sabonetes ou
substâncias abrasivas. Devem dar preferência aos de base liquida. Qualquer
produto deve ser provado em uma pequena área antes de ser aplicado no rosto5. Os
produtos com base verde ou amarela neutralizam a coloração eritematosa do rosto e
são muitos úteis.

Os produtos para o cabelo que contenham álcool não devem ter contato com a pele
do rosto.

 Tratamento tópico

• Metronidazol

Demonstrou ser seguro e eficaz como monoterapia na rosácea leve a moderada.

Apresenta-se em gel, loção e creme a 0,75% para duas aplicações diárias. Também
estão disponíveis em formulas para única aplicação a 1%, o qual melhora o
cumprimento do tratamento.

Estudos multicêntricos, randomizados, duplo cego, com grupo paralelo estabeleceu

a eficácia do creme de metronidazol a 1%, observando-se, depois de um período de
dez semanas uma diminuição significativa da severidade do eritema e o número de
pápulas e pústulas.

A melhora é evidente a partir da 3º semana e até a 9º. Assim como a resposta se

considera apropriada se deve iniciar um esquema de diminuição da frequência da
aplicação.

O metronidazol possui atividade antiinflamatória, regula os neutrófilos além de ter

efeito antioxidante. Com este medicamento é possível induzir períodos de remissão
ainda que não se estabeleça a duração ótima do tratamento. As recaídas são
frequentes ao suspendê-lo, se requer terapia a longo prazo. Os efeitos adversos são
raros, em alguns pacientes podem ocorrer ardor, vermelhidão e ressecamento
moderado. Inclusive se relatou casos de agravamento da rosácea.
 25

A administração tópica pode resultar em uma mínima absorção percutânea com uma
biodisponibilidade sistêmica muito baixa20. Seu uso durante a gravidez esta limitado
aos casos em que existe uma clara necessidade.

 Antibióticos

Utiliza-se a eritromicina em concentrações que variam de 2 % a 4% e a clindamicina

em concentrações de 0,5% a 2%.

 Sulfacetamida sódica

A sulfacetamida sódica 10% com enxofre a 5% loção, se usa a mais de quatro

décadas. Possui a propriedade de atuar contra microorganismos (Demodex) e
estendesse a formulas de maquiagem com coloração que possibilita a camuflagem
pelo cosmético21. A incorporação do enxofre incrementa o efeito irritante, mas
também, a eficácia terapêutica. Aplica-se uma vez ao dia2.

 Imidazol

Os resultados são bons, mas não se realizou estudos clínicos controlados. O de

maior eficácia é o cetoconazol em creme aplicado uma a duas vezes ao dia.
Apresenta ação antiinflamatória e antimicrobiana sobre bactérias gram positivas2.
Estão especialmente indicados em pacientes com dermatites seborreica associada.

 Retinóides

22,23
Há evidencias de que a isotretinoina a 0,025% em creme suave é eficaz e
produz menos irritação que a tretinoina, esta ultima pode ser utilizada com cautela,
em baixa concentração e provando a tolerância, não esta indicada em rosácea com
muito eritema e com pele muito sensível2,11,21. É útil também o retinaldeído a 0,05%
que aumenta a espessura da epiderme e inibe o fator de crescimento do endotélio
vascular, sozinho ou associado ao venotônico e a antiedematose24.
 26

 Loção de secagem

Loções de enxofre a 2% a 5%, aplicando uma camada fina pela noite.

 Antiparasitários

Utilizado quando se comprove infestação por Demodex. Pode ser usado crotamiton
a 10% em creme ou loção com um sabão contendo uma combinação de enxofre e
ácido salicílico, ou permetrina, lindano ou benzoato de benzila2, o tratamento se
aplica uma vez ao dia em um período de dois a cinco dias.

Solução de Burow (acetato neutro de chumbo 15 g, sulfato de alumínio 8,5 g, água

destilada csp) diluída (5 ml em 200ml de agua fervida)25, aplicada em compressas
durante 15 minutos nas horas mais quentes do dia que é quando o ácaro tem maior
atividade.

As preparações com vitamina C reduzem o eritema21. Os peelings com ácido

glicólico podem combinar-se com os antibióticos em seções de duas a três
semanas, com cremes com concentrações reduzidas de ácido glicólico.

A microdemoabrasão em semanas alternadas tem êxito limitado.

 Corticoides

Em raras ocasiões são prescritos corticoides tópicos para tratar a chamada

dermatite rosácea e controlar a irritação produzida por outros agentes terapêuticos
tópicos, síndrome de intolerância aos cosméticos, mas seu uso deve ser cauteloso
para evitar seus efeitos adversos.
 27

 Tratamento sistêmico

 Antibióticos

Os antibióticos ocupam o primeiro lugar entre os tratamentos da rosácea. Os mais

efetivos são o cloridrato de tetraciclina, a oxitetraciclina, a doxiciclina e a
minociclina2,3.

As doses de cloridrato de tetraciclina variam de 1 g a 1,5 g divididas em duas ou três

vezes ao dia. É a terapêutica de primeira eleição. Em duas a três semanas
geralmente se controlam as pápulas e pústulas e se podem passar para as doses de
manutenção de 500 a 250 mg/dia2, alguns pacientes evolucionam bem, inclusive
com 250 mg ou 500 mg em dias alternados2.

A doxiciclina se administra a razão de 50 a 100 mg, duas vezes ao dia. Observou-se

que doses menores, 20 mg duas vezes ao dia, produzem bons resultados26.

Alguns estudos27 sugerem a superioridade da minociclina sobre a tetraciclina e a

doxiciclina, já que também inibe a formação de granuloma28. Utiliza-se a 50 a 100
mg/dia. Em raras ocasiões a resposta terapêutica não é a desejada então se pode
prescrever-se limeciclina (150 a 300 mg/12h.), ampicilina, trimetoprima-
sulfametoxazol ou eritromicina a 500 mg cada 12 h29.

Os tratamentos duram semanas ou meses, até que remitem as lesões

papulopustulosa, portanto as doses devem ser reduzidas até a suspensão total. Os
fármacos tópicos podem ser suficientes para manter a melhora. Em cada surto
voltará a utilizar o tratamento oral3.

Em caso de demonstrar-se o H. pylori, em um paciente com rosácea e

sintomatologia digestiva associada, se indica o plano erradicador. Em geral se
associa amoxicilina (500 mg/8 h), claritromicina (500 mg/12 h) e omeprazol (20
mg/12 h) por 10 dias.

Outras opções são o metronidazol 500 mg/8 h, amoxicilina 500mg/8 h, claritromicina

500 mg/12 h ou azitromicina 500 mg/dia e omeprazol 20 mg/12 h ou citrato de
bismuto 300 mg/6 horas29.
 28

Rosácea estágio II + H. pylori.

Pós-tratamento com amoxicilina, claritromicina e omeprazol.

 29

 Retinoides

A isotretinoina é um medicamento notavelmente eficaz para a rosácea22,23. Pode ser

apropriada para os casos de rosácea com inflamação severa ou aquelas refratarias
aos tratamentos antibióticos como a granulomatosa, conglobata, a rosácea
fulminans e a complicada com microorganismos gram negativos2,30.

É particularmente útil nos pacientes com pele oleosa, poros dilatados e glândulas
sebáceas hiperplásicas. É recomendável para o rinofima em seus e estágios iniciais.
Suas doses padrão são de 0,5 a 1 mg/kg/dia mas pode ser mal tolerada por
pacientes e além dos conhecidos efeitos adversos. A dose máxima deve reservar-se
para a rosácea fulminans ou anterior a cirurgia do rinofima2. Foram obtidos
resultados com doses menores (0,1 – 0,2 mg/kg/dia) mas em um tempo mais
prolongado (1 ou 2 meses).

Minidoses de isotretinoina (2,5 a % mg/dia) são muito uteis para a rosácea em

estagio III, na granulomatosa e no edema persistente. Os efeitos adversos são leves
e o tratamento dura uns seis meses no mínimo, mas com uma dose acumulativa
muito pequena2. Em uma mulher em idade fértil devem-se tomar todos os cuidados
para evitar a concepção. Realiza-se lipidograma e hepatograma antes de iniciar o
tratamento e durante o mesmo.

 Metronidazol

É um fármaco efetivo em todas as formas de rosácea em doses usuais de 500

mg/dia, por 20 a 60 dias. Pode-se utilizar o dobro da dose por um lapso breve.

 Corticoides sistêmicos

É a indicação principal para a rosácea fulminans. Em geral se prescrevem para

diminuir a inflamação e permitir a solução dos quistes28. São usados, também, para
melhorar o componente vascular27.
 30

Sugere-se que, para os fins estéticos e em limitadas ocasiões usa-se doses muito
baixas de 10 a 20 mg durante dois dias antes de algum evento socialmente
importante21.

 Terapêutica física

 Laser

Os pacientes com rosácea chegam a um platô de resposta terapêutica

farmacológica depois da qual persistem algumas telangiectasias e eritema.

A laserterapia é um recurso muito útil. Para o controle das telangiectasias se utiliza o

laser pulsado. Existem distintos esquemas usando Nd: YAG, green laser de 532 nm,
localização, tipo de vasos dilatados, características da pele, etc31.

Uma única aplicação geralmente é suficiente para os pequenos vasos, entretanto os

de maior tamanho requerem duas sessões. A resposta é melhor em pacientes de
pele muito branca com vasos entre 0,25 e 0,9 mm na asa do nariz e a zona mais
difícil de tratar é a ponte nasal. Nas áreas convexas é maior a incidência de
complicações, despigmentação e cicatrizes. O intervalo entre sessões é de 4 a 6
semanas. Em algumas ocasiões não é possível resolver totalmente a lesão, mas se
consegue dissimular seu aspecto estético.

Imediatamente depois do laser devem-se aplicar compressas frias e pomada com

antibióticos. É imprescindível evitar o sol. As áreas tratadas devem ser lavadas
suavemente com água e sabão e aplicar um emoliente32. A reação mais frequente é
o ardor que desaparece em 7 a 10 dias. Podendo desenvolver pequenas crostas
(20% dos casos) que desaparecem em uma semana. A vermelhidão e o edema
desaparecem em 24 a 48 horas. As mudanças de pigmentação que se observa em
uns 10 % dos casos são transitórias.

O Zimmer Cryo-5, é um dispositivo de resfriamento de ar que melhora a tolerância a

estes procedimentos, reduz as complicações e permite aplicar tratamentos de maior
intensidade o qual reduz o número de sessões.
 31

Também existe o 1064 laser (Vasculight) com um tamanho de spot de 6 mm e um

pulso único de 16 mseg com 95 a 110 joules para tratar vasos de maior diâmetro
(0,5 a 2 mm) entorno do nariz.

 Fototerapia

A terapia fotodinâmica de contato breve e a luz pulsada intensa esta sendo usada
com êxito no tratamento da rosácea além de melhorar a vermelhidão e o
engrossamento da pele33.

 Massagens

Duas sessões diárias de massagem de Sobye, em sentido circular, suave, sobre o

nariz, as bochechas e a testa durante alguns minutos acelera a drenagem linfática
reduzindo o edema.

 Controle de algumas situações especiais

 Flushing

O controle do componente vascular é difícil. Obtém-se certo controle com

bloqueadores, comprimidos de ação curta e prolongada de propranolol, foram
testados também a clonidina e a espironolactona com resultados relativos 2,3.

Podem ser usados nadolol, naloxona e antiinflamatórios não esteroides.

Amlodipina 10 mg/dia com boa tolerância em normotensos25, os anticolinérgicos,

como o glicopirrolato 2 mg/12 h., podem ser de grande ajuda28. Descongestionantes
como água de hemamélis, máscaras de iogurte, máscara de pepinos, água termal e

vitamina k1 a 1% em creme.

Os pacientes devem evitar os desencadeantes ambientais, trabalhar em ambientes

frescos e reconhecer e controlar os episódios de raiva, vergonha, timidez. Os
psicotrópicos podem teoricamente ajudar a alguns pacientes.
 32

 Eritema (cara vermelha)

Não existe uma modalidade simples para alterar a cor da pele mediante fármacos
tópicos ou sistêmicos. No momento, a maquiagem corretiva é a melhor estratégica.
Em especial as maquiagens com coloração verde, conseguem disfarçar a cor
avermelhada fazendo a diferença. Com experiência e pequenas camadas de
maquiagem, os homens podem usar estas bases ou géis sem que se note34.

 Edema

O edema é uma sequela da vasodilatação e do flushing, por isso os esforços para

minimizar estes componentes colaboram com a prevenção ou o controle do edema.
A aplicação de compressas de água fria ou a permanência em ambientes frescos
podem ajudar.

Alguns expertos recomendam fazer massagem facial, iniciando a massagem do

centro da face para a periferia. Os diuréticos não são utilizados, pois o edema da
rosácea não ocorre por um desequilíbrio de eletrólitos28. Do ponto de vista local uma
formula original contendo retinoaldeído a 0,05%, hesperidina metil chalcona, sulfato
de dextran e água termal se consideram útil24.

 Telangiectasias

Sugere-se que um bom controle da rosácea com terapias tópicas e sistêmicas

podem minimizar a tendência a desenvolver telangiectasias e fibrose, mas isso não
se estabeleceu definitivamente. A destruição com laser vascular é realmente efetiva.

 Dermatite rosácea

Ocorre com frequência em pacientes que deixam de usar sabonete para higienizar o
rosto por considerar que resseca ou irrita sua pele. A permanência de micróbios e
oleosidade induz mudanças na epiderme com eritema, descamação e inflamação
comparáveis aos de uma dermatite inflamatória. O controle desta afecção consiste
em lavar-se com sabonete ao menos uma vez ao dia ou emulsões de limpeza e
 33

aplicar hidrocortisona 1% diariamente ainda que por períodos breves para evitar a
“rosácea de rebote” ou a “adição aos esteroides”28.

 Rosáceas fulminans

Esta variante requer uma atenção especial. O tratamento começa com

corticosteroides sistêmicos, por exemplo, metilprednisolona 1 mg /kg/dia durante
uma semana para suprimir a reação, logo se agrega isotretinoina oral a uma dose de
0,2 a 0,5 mg/kg/dia, rara vez a 1 mg/kg/dia2.

Os corticóides diminuem progressivamente durante as seguintes duas a três

semanas. A isotretinoina continua por três a quatro semanas. Em alguns casos a
dapsona pode ser uma alternativa a isotretinoina28.

 Edema persistente

O tratamento recomendado consiste em isotretinoina em baixas doses (0,1 a 0,2

mg/kg/dia) durante dois a seis meses2, combinada com cetotifeno um a dois
mg/kg/dia.

 Foto dano

Uma vez controlado o componente inflamatório deve-se tratar o dano actínico,

usando com precações por serem peles sensíveis, o adapaleno 0,1%, tarzaroteno
0,05% a 0,10%, tretinoina 0,025% e retinoaldeído a 0,05%.

 Tratamento do rinofima

Dieta, combinação de vitaminas, erva, mercúrio, vapor, injeções de fibrolisina,

esteroides foram testados sem grande sucesso. Nem os antibióticos nem os
retinóides detém a progressão da rosácea a rinofima, nem tão pouco causa
regressão do rinofima existente.

Em 1920 estavam em alta os raios-x, mas entrarem em desuso. No entanto

recentemente aplicaram-se técnicas de dermo aplainamento, dermoabrasão, duas
técnicas simples e de resultados reproduzíveis35.
 34

A isotretinoina em uma dose de 1 mg/kg/dia por 18 semanas tem mostrado

benefícios em particular nos estágios iniciais do rinofima e em homens jovens36.
Terapia combinada de dermoabrasão mais isotretinoina, reduzio o volume do
rinofima e os acinos sebáceos e foliculares, desapareceram a hiperplasia das
glândulas sebáceas, pápulas e pústulas, houve regressão do edema e da
inflamação além de melhorar as telangiectasias. Diminuiu também o tempo cirúrgico
e não se associou a transtornos de cicatrização nem recorrência.

O laser também se utiliza, Shapsay (1980) reportou o uso de laser CO2. O laser CO2
de onda continua permite a excisão da maior quantidade de tecido e o de pulsos de
aplica para melhorar a forma de tecido residual.

Recomenda-se não extirpar totalmente as glândulas sebáceas para evitar os

defeitos da cicatrização37.

Henning e Van Gemert (1983) usaram o laser de argônio. Har-El e col. depois de
comparar laser versus excisão observaram iguais resultados pré-operatórios e
estéticos. Alguns autores implantaram bisturi ultrassônico para melhorar a
hemostasia intra-operatória.

A eletrocoagulação produz bons resultados. Observa-se que o dano térmico

produzido pode gerar cicatrizes cutâneas e dano a cartilagem nasal. O rinofima pode
tratar-se cirurgicamente com a técnica de “shaving” por bisturi de radiofrequência3 ou
com cirurgia excecional. Curnie38 incorporou uma modificação a técnica de tripla
abordagem tradicional mediante o uso de bisturi ou dermatomo para realizar uma
excisão tangencial e combina com uma venda de alginato com bons resultados
quanto a hemostasia e reepitelização. O uso de alginato tem resultado superiora a
parafina suave, gaze, celulose oxidada, colágeno porcino e bandagens
impermeáveis. O tempo de cura é menor assim como o risco de cicatrizes
hipertróficas.

4.7 Rosácea ocular

O comprometimento ocular na rosácea é surpreendentemente comum39, a doença

pode começar em um olho e escapar ao diagnostico durante um lapso prolongado.
 35

Os sinais oculares aparecem antes que os faciais em 20% de pacientes

manifestando-se como vermelhidão e sensação de corpo estranho. Os 45 a 85%
dos pacientes com rosácea facial se queixam de incômodos oculares e, em algumas
estatísticas o comprometimento ocular nos pacientes com rosácea alcançam 50%,
cifra que justifica a investigação e o cuidado de esta particular localização para
prevenir incômodos e disfunção. Porém, se não se tratam podem ocorrer
complicações da córnea até perca visão40.

 Manifestações clínicas

Os sinais e sintomas de rosácea ocular incluem sensação de corpo estranho,

lacrimejo, visão borrosa, fotofobia, telangiectasias do borde da pálpebra, blefarites,
inflamação das glândulas meibomianas, diminuição das lagrimas, e
comprometimento mais severo: queratite, episclerite, hiperemia conjuntival, úlceras
marginais da córnea e vascularização41. Antes de estabelecer um diagnostico de
rosácea ocular se deve descartar outras causas de “olho vermelho” (infecção viral ou
bacterina, alergia ocular, uveíte de diversas causas).

Rosácea ocular com severo comprometimento da visão.

 36

 Patogenia

Os fatores patogênicos envolvidos na rosácea ocular são múltiplos, ainda que

muitos deles sejam questionáveis. Dentro dos infecciosos se considera, assim como
na rosácea cutânea, o Demodex folliculorum e o H. pylori, bactérias como alguns
estafilococos que foram descritos pelos oftalmologistas43.

 Composição da lagrima

O pH das lagrimas se tornou foco de investigação ao relacionar o conteúdo de

ácidos graxos livres com a etiopatogenia de outras entidades como a acne. Sugere-
se que as exotoxinas bacterianas desestabilizam os lipídios e tornam alcalinas as
lagrimas (pH 8,0 versus 7,0 o normal)40. Mas estudos de precisão demonstram que o
pH das lagrimas dos pacientes com rosácea é comparável aos de controle, sem
rosácea.

Usualmente os lipídios que estão na superfície das lagrimas contribuem a evitar a

evaporação. Se diminuírem, então produzirá secura ocular e sensação de corpo
estranho40.

 Inflamação

A hipótese mais firme é a inflamatória dado que foi reportado em níveis elevados de
IL-1 alfa nas lagrimas de pacientes com rosácea ocular44. Também foi informado
aumentos da metaloproteinase-945.

 Tratamento

• Antibiótico sistêmico

Desde 1966, quando Sneddon descreveu o uso de tetraciclinas para tratar a rosácea
se tornaram a terapêutica de eleição, também para a rosácea ocular.
 37

As tetraciclinas inibem a expressão de metaloproteinas e a produção da lipasa

bacteriana o qual reduz a concentração de ácidos graxos livres inflamatórios nas
lagrimas45.

São efetivas a tetraciclina (1g/dia) e a doxiciclina (100mg/dia). A melhora é

observada a partir da 3º ou 4º semanas e se deve reduzir a dose progressivamente
no lapso de quatro a seis semanas até a dose mínima com ação antiinflamatória que
mantenha o paciente livre de sintomas.

Na maioria dos casos a suspensão do tratamento é acompanhada da reaparição dos

sintomas43.

Um trabalho de Ta46 documenta a melhora clínica de pacientes com rosácea ocular

tratados com minociclina, que reduz a produção de radicais livres nos neutrófilos. As
bactérias isoladas nestes pacientes incluem o Estafilococos coagulasa-negativo
(CNS), Staphylococcus aureus e Propionibacterium acnes. A recontagem de
bactérias diminui significativamente em três meses de tratamento com minociclina

 Tratamento tópico

Em pacientes com blefarites se aconselha uma higiene exaustiva com produtos não
irritantes para remover detritos aderidos, pode-se aplicar compressas quentes de
três a quatro vezes ao dia por 10 minutos.

Recomenda-se também terapia tópica com pomada bactericida e polimixina B.

Pode-se utilizar o ácido fusídico. Se a inflamação é importante pode-se indicar
pomadas com combinação de antibióticos e esteroides40. Sugere-se que a
tetraciclina tópica alcança uma concentração apropriada nas lagrimas e o humor
aquoso. O tacrolimus se utiliza a 0,1% em creme com base oftálmica29.
 38

CONCLUSÃO

A rosácea é uma afecção frequente. Afortunadamente, a maioria dos casos são

leves e facilmente controlados com tratamentos tópicos e/ou sistêmicos. Com este
geralmente consegue-se a remição das pápulas e pústulas além de que previne a
progressão das formas crônicas da doença e das lesões desfigurantes tais como o
rinofima, e a fibrose.
 39

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