Entrevista para Psicoterapia:

Favor responder as perguntas para esclarecer questões e agilizar os encontros. Desta

forma você não gasta o tempo de sua sessão com preenchimento de questões e a
Psicóloga poderá ler com antecedência, antes de atender você. Favor preencher, salvar e
enviar por e-mail (claudiaacarvalho2018@gmail.com) até 2 dias antes de sua consulta
online. Lembrando que este material é sigiloso e diz respeito às questões sobre você.
Portanto não poderá compartilhar com as pessoas e nem divulgar o mesmo para evitar o
rompimento do sigilo do atendimento psicológico. Este inclui a ética e a responsabilidade
com suas questões pelo profissional que lhe atende. Todo o material relativo ao seu
atendimento ficará sob a guarda do Psicólogo, arquivado com a profissional que lhe
atende e sujeito à fiscalização regular do CRPMG (Conselho Regional de Psicologia de
Minas Gerais) e CFP. Ninguém mais terá acesso a este material além do Psicólogo.
Peço a gentileza de enviar uma cópia atualizada de seu documento de identidade (frente
e verso) e CPF.

Endereço do Skype: https://join.skype.com/invite/STApGgQksx8t

Zoom: envio um link no dia da sessão para você entrar no seu notebook, pc ou celular.
Vou passar as instruções para você sobre baixar este aplicativo.

Psicóloga: Claudia Aparecida de Carvalho (CRP04 27763) CRPMG

Tel 55 (32) 98877-5667 (WhatsApp)
E-mail: claudiaacarvalho2018@gmail.com
Página profissional e ou redes sociais: https://consultorio-de-psicologia-claudia-
carvalho-psychologist.negocio.site
Instagram: @psicologaclaudiacarvalho

Atendimento psicológico autorizada pela Resolução 11/2018 do CFP

Modalidade de atendimento: Psicoterapia (ex: aqui pode ser Orientação Profissional ou
qualquer outro serviço permitido online)
Data do atendimento inicial e horário:
Tempo de atendimento: 50 minutos
Tipo de Atendimento: vídeo conferência por Skype ou por zoom (combinar com o
cliente)
Frequência do atendimento: semanal (1 vez por semana)
Agendamento de consulta: agendar com a Psicóloga por WhatsApp

Qualquer dúvida sobre este atendimento favor relatar à Psicóloga que atende você. Se
quiser desmarcar/remarcar a consulta entre em contato com o profissional com
antecedência de 24 h (por WhatsApp ou telefone).
Cuidado com sua conexão e local para o atendimento online. Não faça a sessão em
locais e computadores públicos; faça a sessão sempre em local privado e no seu
computador, sem a presença de outra (s) pessoas (s) e em ambiente confortável e
seguro. Não é permitido gravar, filmar, tirar fotos e compartilhar as sessões ou
compartilhar qualquer coisa ou material relativos ao atendimento. Sua segurança e meu
sigilo profissional é prioridade! Prezo a qualidade e ética em nossos atendimentos. A
segurança nas sessões será a que o Skype ou zoom oferece, mas não posso me
responsabilizar pelas questões na WEB ou segurança da rede em geral. São os riscos
comuns que toda pessoa está sujeita. Para se proteger use antivírus em seu computador
sempre antes e depois dos nossos encontros e tome os cuidados necessários à sua
segurança. Apague seu histórico do Skype ao terminar a sessão no computador, por
exemplo. Ninguém pode estar presente à sessão com você. Para sua segurança e sigilo
das sessões manteremos as portas trancadas onde estivermos eu e você em local
reservado.
Se a conexão cair ou houver qualquer problema online que interromper nosso
contato: tentar por celular (whatsapp ou ligação) ou email.
Qualquer dificuldade podemos remarcar a sessão.

Entrevista para Psicoterapia Online

Nome:
Escolaridade:
Profissão:
Trabalha?
Gosta do seu trabalho?
Idade:
Data de Nascimento:
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
CPF:
RG:
Estado civil:
Tem filhos?
Endereço Residencial:
Telefone para contato
1: ( )
2: ( )
Telefone (s) de uma pessoa (s) de sua confiança para o caso de alguma emergência
em que o profissional poderá ligar e comunicar e/ou pedir ajuda (se for o caso e com sua
permissão).
Tel ( )
Tel ( )
Estado civil:
Seu e-mail para correspondência complementar:

1-Motivo da Consulta:

2-Qual o motivo de ter procurado atendimento online e não presencial?

3-Como você se identifica em relação ao seu sexo de nascimento (masculino e feminino)

e sua identidade de gênero (como você se vê e se percebe: homem ou mulher ou de
outra maneira?
Aceita o sexo de nascimento e convive bem com sua identidade de gênero? Sim ou não?
Se a resposta for não, fale como se sente em relação a isto?

4-Faça um resumo de sua infância: Relacionamentos em geral, amizades, relação com

os pais e irmãos e figuras de referência (quem foi importante para você e serviu de
modelo em sua vida? Ex: avós, irmãos, pais, professores, amigos etc). Foi tranquila a
infância ou teve algum problema (doenças, traumas, medos, dificuldades, etc.)? Outras
questões?
5-Faça um resumo de seus relacionamentos atuais: amigos, familiares, namorado,
marido ou mulher etc. (como se dá a relação?)

6-Você tem algum problema de saúde atual ou teve no passado? Qual (s)? Faz ou fez
tratamento? Que profissional (s) lhe acompanha ou acompanhou? Como está hoje?

7-Você tem algum problema de ordem emocional? Sim ( ) Não ( )

Se respondeu sim, qual o nome do problema ou existe um diagnóstico do Psiquiatra?
Faz ou fez tratamento? Qual profissional te acompanha?

8-Algum caso de problema mental ou emocional em sua família (depressão, ansiedade,

Transtorno bipolar, esquizofrenia ou outro? (pais, avós, irmãos, tios?)

9-Você ouve ou já ouviu em algum momento da vida vozes (que ninguém ouviu) ou vê
pessoas e/ou coisas (que ninguém viu) que seja fora de um contexto religioso?

10-Foi hospitalizado (a) em algum momento da vida? Quando e porquê?

11-Usa medicação (s)? Qual (s)?

12-Usa ou usou substância psicoativa? (álcool, tabaco, maconha, cocaína, crack etc.)?
Se sim: Qual a frequência de uso (diário, semanal, eventual, só em festas, etc.) e a
quantidade quando usa (um copo, duas garrafas, 3 cigarros, etc.).

13-Tem Religião? Não ( ) Acredita em algo ou tem fé? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
Sim ( ) Qual religião?
Frequenta sua religião? Sim ( ) Não ( )

14-Quais seus pontos fortes (habilidades)? Se não souber responder pense em que as
pessoas falam a seu respeito...quais habilidades dizem que você tem?

15-Como você lida e reage com os problemas, atualmente?

(ex: foge dos problemas e evita pensar nestes, enfrenta e busca resolver ou achar uma
solução, fica sem saber o que fazer, etc.)

17-O que está fazendo atualmente e o que tem evitado fazer?

(exemplos: evito encontrar pessoas, gosto de ter amigos; fujo de relações amorosas;
tenho dificuldade em lidar com pessoas, gosto de meu relacionamento amoroso por
que….; tenho medo de sair de casa sozinho (a); não sei dizer não às pessoas, reajo com
raiva diante de críticas…. etc.)?

Como você expressa a raiva?

Você consegue dizer não às pessoas?

18-Durante os últimos 30 dias você:

Você pensou que seria melhor estar morto (a)? Sim ( ) Não ( )
Quis fazer mal a si mesmo (a)? Sim ( ) Não ( )
Pensou em suicídio? Sim ( ) Não ( )
Pensou em uma maneira de se suicidar? Sim ( ) Qual?
 Não ( )
Tentou o suicídio? Sim ( ) Não ( )

Em algum momento de sua vida fez uma tentativa de suicídio? Sim ( ) Não ( )

Marque uma resposta que estiver mais de acordo com sua opinião:

1-Eu me aceito enquanto pessoa.

_____Nunca ____as vezes ___com frequência ___sempre

2-Eu tenho confiança em mim mesmo (a).

_____Nunca ____as vezes ___com frequência ___sempre

3-Eu sei me afirmar.

_____Nunca ____as vezes ___com frequência ___sempre

4-Sou amado(a) pela maioria das pessoas.

_____Nunca ____as vezes ___com frequência ___sempre

5-Consigo me expressar facilmente num grupo.

_____Nunca ____as vezes ___com frequência ___sempre

6-Mereço ser feliz.

_____Nunca ____as vezes ___com frequência ___sempre

7-Acho que minha opinião é tão importante quanto a dos outros.

_____Nunca ____as vezes ___com frequência ___sempre

8- “Errar é humano”. Esta frase lhe vem a cabeça quando acontece de você se enganar?
_____Nunca ____as vezes ___com frequência ___sempre

9-Você acha fácil receber uma crítica fundamentada (em que a pessoa faz a crítica e
explica o motivo)?
_____Nunca ____as vezes ___com frequência ___sempre

10-você é capaz de dizer a outro adulto que você não aceita o comportamento dele/ dela
em relação a você?
_____Nunca ____as vezes ___com frequência ___sempre

11-Quando a relação se torna insuportável, você é capaz de terminá-la?

_____Nunca ____as vezes ___com frequência ___sempre

12-Você sabe dizer não quando necessário?

_____Nunca ____as vezes ___com frequência ___sempre

Obrigada por responder este questionário. Estas perguntas foram elaboradas para
conhecer melhor algumas questões suas e poder ajudá-lo (a) em nossos encontros. Seja
muito sincero (a) em suas respostas, pois desta forma o profissional poderá lhe ajudar em
suas questões e problemas. Não existem resposta certas ou erradas. E o profissional
não irá julgar ou censurar qualquer resposta. E lembre-se que tudo que falar aqui é
sigiloso!

Obrigada por responder! Claudia Carvalho