CONDUTA NA HEMORRAGIA PÓS-PARTO

Guia Clínico Baseado em Evidências Científicas

Introdução - conceito
Na maioria dos países hispânicos, não existem guias clínicos, baseados em evidências científicas que
recomendem a conduta mais apropriada no terceiro período do parto, com a finalidade de diminuir a incidência
da hemorragia pós-parto.

A hemorragia pós-parto constitui a primeira complicação do terceiro período do parto. É a principal causa de
mortalidade materna nos países em desenvolvimento, com 13% de incidência. Define-se hemorragia pós-parto
como a perda de sangue superior a 500 ml, ou a queda de 10% ou mais do hematócrito, nas duas primeiras
horas pós-parto.

Objetivo
O objetivo deste guia é estabelecer um padrão de conduta recomendável para a prevenção imediata da
hemorragia pós-parto, atuando durante a parturição, a fim de diminuir a mortalidade materna em mulheres
que tenham tido parto normal.

Este guia está destinado a todo o pessoal de saúde envolvido na atenção do parto, como médicos ginecologistas
obstetras, médicos residentes, clínico geral, médicos de família e parteiras; seja em centros de atendimento
primário, secundário e terciário.

Metodologia de estudo / evidências consideradas

Este guia foi realizado durante a Oficina para Elaboração de Guias Clínicos Baseado em Evidências Científicas em
15 de Abril de 2002.

A pesquisa bibliográfica incluiu revisões sistemáticas em Estudos Randomizados publicados com data posterior à
revisão. A pesquisa efetuou-se no banco de dados eletrônicos Medline e da Biblioteca Cochrane.

A qualidade metodológica dos estudos selecionados foi verificada utilizando-se o Guia de Usuários para a
Apreciação Crítica da Literatura Médica.

A evidência combinada foi analisada tendo em vista a Redução do Risco Absoluto (RRA) e o Número Necessário a
Tratar (NNT).

O grupo que estudou o tema foi dividido em subgrupos de especialistas, que atuaram como co-revisores. Esta
rotina de condutas foi validada posteriormente por especialistas do CLAP.

O presente estudo está publicado na íntegra, à sua disposição, nesta edição de nossa Home Page, com todos os
gráficos da meta-análise.

Condutas no pós-parto
A seguir definimos as diversas condutas, procedimentos, manobras e medicamentos que foram estudadas e
utilizadas no período pós-parto.

1. Conduta Expectante

Implica em esperar pelo SECUNDAMENTO ESPONTNEO. Também se conhece como Conduta Conservadora ou
Fisiológica. Sem manobras, sem intervenção.
2. Conduta Ativa
2. Conduta Ativa

Entende-se por conduta ativa, a decisão clínica de intervir neste processo utilizando determinadas manobras e/ou
medicamentos que ACELEREM A DEQUITAÇÃO.
Na conduta intervencionista foram estudada e testada uma série de procedimentos e fármacos para se
estabelecer posteriormente quais os que deveriam ser utilizados melhor conduta (que resultasse em menor
número de complicações).

2.a Manobras que foram aplicadas isoladas ou conjuntamente

o Clampeamento precoce do cordão.

o Tração controlada do cordão.
o Massagem do fundo uterino.

2.b Fármacos e procedimentos que foram administrados isolados ou conjuntamente

o Ociticina (IM. IV. I nasal) vs. Placebo.

o Metilergonovina posterior ao nascimento vs. Placebo.
o Ocitocina e metilergonovina associados (syntometrina) vs. Placebo.
o Prostaglandina vs. Placebo.
o Ocitocina vs. Syntometrina.
o Ocitocina vs. Ergotamina.
o Prostaglandina vs. Outros uterotônicos.
o Syntometrina vs. Ergotamina.
o Posição vertical vs. Horizontal no segundo estágio do trabalho de parto.

Análise dos resultados

Os diversos resultados oriundos de complicações do pós-parto foram agrupados da seguinte maneira:

 Hemorragia pós-pasto > 500cc

 Hemorragia pós-parto > 1000cc
 Retenção placentária
 Hemoglobina < 9 g%
 Necessidade de transfusão
 Mortalidade materna
 Necessidade de internação em UTI
 Efeitos colaterais
o Náuseas e vômitos
o Hipertensão

Conclusões
Dos resultados obtidos concluem-se que a conduta ativa mostra-se mais eficaz que a conduta expectante na
diminuição da hemorragia pós-parto (perdas maiores que 500 ml e 1000 ml).

Pacientes com perda maior que 500 ml: Foram estudadas 1000 pacientes, sendo que 18 foram tratadas de forma
ativa e 39 ficaram no grupo controle (expectante). RR 0.56 (0.46-0.70)

Pacientes com perda maior que 1000 ml: Foram estudadas 3616 pacientes, sendo que 104 foram tratadas de
forma ativa e 175 ficaram no grupo controle (expectante). RR 0.47 (0.27-0.82)
Demonstrado que a conduta ativa é mais eficiente que a conduta expectante, realizou-se uma análise da conduta
ativa para verificar se os benefícios eram devidos a manobras ou ao uso de drogas.

Fármacos / manobras X Conduta Expectante

Manobras

Extração manual de placenta

Os resultados não foram conclusivos. Foram estudadas 4829 pacientes, sendo que 51 foram tratadas de forma
ativa (extração manual) e 36 ficaram no grupo controle (expectante). RR 0.90 (0.49-1.65). O intervalo de
confiança ultrapassa 1.

Drogas
o Ocitocina comparada com placebo
o Para hemorragias puerperal > 500 ml

Os resultados foram conclusivos. Foram estudadas 1000 pacientes, sendo que 104 foram tratadas de forma
ativa (usaram ocitocina) e 175 ficaram no grupo controle (usaram placebo). RR 0.56 (0.46-0.70).

o Ocitocina comparada com placebo

o Para hemorragias puerperal > 1000 ml

Os resultados não foram conclusivos: RR 0.71 (0.45- 1.10). O evento é pouco freqüente e é necessário que
tenhamos um volume amostral (número de pacientes) bem maior para chegarmos a conclusões definitivas.
Existe, no entanto uma tendência a favor da ocitocina.

Dos resultados analisados, conclui-se que a administração profilática de

ocitocina é benéfica na diminuição da hemorragia pós-parto, em comparação à
conduta expectante. Há uma tendência para o incremento da extração manual.
De qualquer forma seriam necessários estudos com mais evidências para ser
categórico neste aspecto.
A prostaglandina (PG) é menos eficaz que outros ocitócicos na prevenção da
HPP, motivo pelo qual a PG não deve ser considerada como droga de eleição.
A Syntometrina mostra-se mais efetiva que a ocitocina na prevenção de
hemorragias, porém provoca efeitos colaterais significativos, motivo pelo qual
não se justifica sua administração como droga de primeira eleição.

Recomendações
Recomenda-se a conduta ativa do parto, com drogas e manobras, como
método de prevenção da hemorragia pós-parto a pacientes internadas de alto e baixo risco para hemorragia, que
finalizem a gestação através parto normal.

A conduta ativa consiste de:

Manobras
 

 Tração controlada.

 Clampeamento precoce do cordão.

 Drogas

 Fármaco de eleição: ocitocina.

 Dose: 10 UI IM na saída da cabeça fetal.

 Syntometrina
(5 UI ocitocina + 0.5 mg de ergometrina IM)(*)

(*) Em pacientes hipertensas ou aquelas em que não se conhece os índices de pressão, a droga de primeira
eleição é a ocitocina, tanto EV como IM, em doses de 5 UI na saída do ombro fetal. Em pacientes normotensas, a
droga de primeira eleição e a syntometrina (5 UI ocitocina + 0,5 mg de ergometrina IM) na saída do ombro fetal.