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CSS Spectrums (2016), 21, 230-238. Ö Cambridge University Press 2016

doi:10.1017/S1092852915000929

RE¥IEW ARTIGO

Comorbilidade entre doença neurológica e

perturbações psiquiátricas
Dale C. Hesdorffer*

Centro Gertrude H. Sergievsky e Departamento de Epidemiologia, Universidade de Columbia, Nova Iorque, Nova Iorque, EUA

As perturbações psiquiátricas são comuns em muitas doenças neurológicas, incluindo epilepsia, enxaqueca, doença de
Alzheimer, doença de Parkinson, tremor essencial e acidente vascular cerebral. Estas comorbilidades aumentam o
peso da doença e podem complicar o tratamento das perturbações combinadas. Os estudos iniciais sobre a
comorbilidade de perturbações psiquiátricas e neurológicas eram transversais, e era impossível elucidar a ordem
temporal das associações. Trabalhos mais recentes clarificaram as associações temporais entre as perturbações
psiquiátricas e as perturbações neurológicas, particularmente na epilepsia e no acidente vascular cerebral, em que a
evidência epidemiológica sugere a existência de uma relação bidireccional. Este artigo adopta uma abordagem
epidemiológica para compreender estas relações e centra-se sobretudo na epilepsia. Embora estas relações sejam
compreendidas em muitas doenças neurológicas, o rastreio de rotina de perturbações psiquiátricas em doenças
neurológicas é pouco frequente, principalmente devido à falta de parcerias entre psiquiatras e neurologistas e à
escassez de neuropsiquiatras. É necessário fazer muito mais para melhorar a detecção e o tratamento dos doentes
afectados por perturbações neurológicas e psiquiátricas. Compreender o âmbito desta sobreposição pode inspirar
colaborações para melhorar a vida das pessoas afectadas por ambas as doenças.

Recebido em II de Agosto de 2015,' Aceite em 14 de Setembro de 2015; First pz/blished online. 22 de Fevereiro de 2016
Palavras-chave: Comorbilidade, epidemiologia, perturbações neurológicas, perturbações psiquiátricas.

Endereço para correspondência: Dale C. Hesdorffer, Gertrude H.

Sergievsky Center and Department of Epidemiology, Columbia University, 630
lntr0ËIJCtÏ0n
West 168th Street, P&S Unit 16, New York, NY 10024, EUA.
Estudos transversais demonstraram que existe um (Correio electrónico: dch5/Acumc.co1umbia.edu)

elevado peso das perturbações psiquiátricas,

nomeadamente da depressão e da ansiedade, nas
perturbações neurológicas. No entanto, estes estudos só
podem gerar hipóteses. Em alguns casos, foi possível
testar as hipóteses de que
(1) a perturbação psiquiátrica está associada a um risco
acrescido de desenvolver a perturbação neurológica e
(2) a perturbação neurológica está associada a um risco
acrescido de desenvolver uma perturbação psiquiátrica
de início recente. Na prática clínica, muitos
neurologistas e psiquiatras podem não ser
neuropsiquiatras, e existe a possibilidade de a
perturbação neurológica ou a perturbação psiquiátrica
não serem reconhecidas e não serem tratadas. Assim,
uma melhor compreensão das relações entre estas
perturbações e a formação de neurologistas e psiquiatras
pode levar a parcerias em que os médicos de ambas as
disciplinas possam trabalhar em conjunto para reduzir o
número de casos de perturbações neurológicas e
psiquiátricas.
 transversais de base populacional. Num estudo inicial
O peso da sobreposição de perturbações sobre perturbações psiquiátricas em todas as crianças
neurológicas e psiquiátricas. com epilepsia na Ilha de Wight, em comparação com
Este artigo centrar-se-á sobretudo na epilepsia e crianças da população em geral, verificou-se uma maior
nas suas comorbilidades psiquiátricas. Serão prevalência de perturbações psiquiátricas em crianças
mencionadas as associações entre outras doenças com epilepsia que não apresentavam qualquer outra
neurológicas e perturbações psiquiátricas. evidência de lesão cerebral, em comparação com
crianças saudáveis em idade escolar. Numa amostra
nacional de crianças americanas, a hiperactividade, a
EstMeiS Cr0SS-SeCti0nais de COlTlOrbidade PSiCiÁtriCa em ansiedade, o comportamento anti-social e o
comportamento altamente impulsivo ocorreram mais na
Epilepsia (Quadro 1)
epilepsia do que nos controlos.2'" Em comparação com
A prevalência de comorbilidade psiquiátrica está os controlos do Reino Unido, as crianças com epilepsia
aumentada nas crianças com epilepsia prevalente. tinham uma maior prevalência
Este facto foi confirmado por vários estudos

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0.1 7/S10928529
 C0#I0RBIDADE NEUROLÓGICA AUD PSIQUIÁTRICA *3*

Ano Investigadores M6th0dS

Resulta
dos
(país)

Estudos em crianças
1968 Graham e Prevalência 4,3 vezes maior de distúrbios psiquiátricos em crianças com epilepsia Estudo da epilepsia em 11.865 crianças, com idades entre os 5 e os 14 anos, na Ilha de
Bright.
Rutter (Reino Unido) epilepsia que não apresentavam outras evidências de uma lesão
cerebral em comparação com Foi efectuado um exame neurológico e uma avaliação psiquiátrica.
Crianças saudáveis com problemas psiquiátricos (28,6% versus 6,6%, p < 0,0001). perturbações \vere comparadas entre a epilepsia e 2189
crianças de controlo
com idades compreendidas entre IO e I1 anos.
1995 Carlton-Ford et a/ A hiperactividade foi identificada em 28,1% das crianças com epilepsia e em 4,9% das crianças abrangidas pelo National Health Interview Survey de 1988.
Índice de problemas de comportamento & McDermott controlos (p < 0,05). A ansiedade foi identificada em 24,0% das
crianças com epilepsia e O índice de problemas de comportamento foi usado para identificar
problemas em l2I crianças com epilepsia versus 3,950 ef a/ (EUA) 7,5% dos controlos (p < 0,05). O comportamento anti-social foi
identificado em controlos (McDermott ef all. 23 perguntas sobre problemas psicológicos
18,2% da epilepsia e 8,8°â dos controlos (p < 0,05). Altamente impulsivo em 118 com epilepsia e 11.042 sem epilepsia (Carlton-Ford et a .
foi identificado em 39% dos doentes com epilepsia e em 11% dos controlos.
2003 Davies e/ a/ (IJK) 37% das crianças com epilepsia tinham uma perturbação psiquiátrica contra 9% das crianças com epilepsia. Inquérito de saúde a
crianças britânicas identificou 67 com epilepsia e 10.249 controlos. As comparações de prevalência foram de 19,4% versus 4,7% para a
conduta sem epilepsia. A avaliação do desenvolvimento e bem-estar e das
perturbações e 4,5% versus 2,2% para a PHDA. A entrevista com o clínico permitiu obter a classificação DSM-IY.
Estudos em adultos
1998 Bredjkaer ef a/. 16,8% das pessoas com epilepsia tinham psicose não orgânica e não afectiva. Estudo de ligação de registos de 67.166 pessoas hospitalizadas por
epilepsia, utilizando o (Dinamarca)!° Registo Nacional de Doentes. As perturbações
psiquiátricas prevalecentes são do
Registo Psiquiátrico Dinamarquês utilizando códigos ICD-9.
2004 Oaitatzis ef a/ Associações estatisticamente significativas para as neuroses (0R = 1,9; 95% IJK l2eneraI Base de dados de investigação prática 1995-1998. 5834
com epilepsia (Reino Unido)!^ Cl = 1,&-2,0); perturbação obsessiva compulsiva (0R = 2,6; 95%
com idade igual ou superior a 6 anos e 1.035.869 controlos. Epilepsia e doenças psiquiátricas
IC = 1,6-4,1); ansiedade (0R = 2,0; IC 95% = 1,9-2,1); depressão diagnósticos de depressão baseados nos códigos
READ da base de dados. (0R = 2,0; IC 95% = 1,9-2. I); esquizofrenia (0R = 4,I; IC 95%
CI = 3,1-5,6); psicose orgânica (0R = 6,1; 95% CI = 5,1-7,1); outras
psicoses (0R = 4,0; 95°â Cl = 3,6-4,4); dependência de álcool
(0R=5,795%C= 8-671
2006 Kobau e/ a/ (IJS)' Entre pessoas com epilepsia activa, depressão auto-relatada no passado Adultos do inquérito HealthStyles de 2004 sobre adultos representativos dos EUA; I3t
ano foi 2,9 vezes mais comum do que nos controlos (95% CI = 1,4-6,5), com epilepsia e 4.214 sem epilepsia. A epilepsia, a ansiedade e a
ansiedade auto-relatada no último ano foram 1,9 vezes mais comuns do que nos controlos (IC 95% = 1,4-6,5). depressão
verificada por perguntas simples.
do que nos controlos (IC 95% = 0,9-4,3).
2007 Tellez-Zenteno As pessoas com epilepsia eram mais susceptíveis de serem classificadas como tendo uma doença ao longo da vida Canadian Community Health
Survey of 36,984 individuals. World Mental et a/ história de perturbações de ansiedade (0R = 2,4;
IC 95% = 1,5-3,8), de comportamentos suicidas Entrevista Internacional de Diagnóstico Composto de Saúde (CIDI)
utilizada para (Canadá)' pensamentos suicidas (0R = 2,2; 95°é Cl = 1,4-
2,3. Depressão maior ao longo da vida avaliar os diagnósticos psiquiátricos. Presença de epilepsia através
de uma pergunta.
e o ataque de pânico ao longo da vida não foram significativamente
associados à epilepsia.
2011 Ottman et a/(EUA)' Os inquiridos com epilepsia auto-declarada tinham mais probabilidades de Um inquérito que incluía perguntas validadas para despistar a
epilepsia e perguntas sobre ansiedade, depressão, perturbação bipolar e Um inquérito que incluía perguntas validadas para despiste de epilepsia e
que relatava ansiedade, depressão, perturbação bipolar e questões sobre perturbações psiquiátricas foi enviado por correio a 340.000 agregados familiares
com TDAH (os rácios de prevalência variaram entre 1,27 e 2,39, p < 0,001 para cada de 2 painéis nacionais dos EUA, geralmente
representativos da população
perturbação). população não institucionalizada dos EUA. A informação sobre
epilepsia e outras perturbações foi recolhida junto de 172.959
inquiridos com 18 anos ou mais.

n.s. - não significativo; 0R - odds ratio; IC 95% - intervalo de confiança de 95%.

sem crises foi semelhante à esperada na população geral do

de perturbação de défice de atenção e hiperactividade
Reino Unido, embora a proporção de perturbações
(PHDA) e de perturbação de conduta.4
psiquiátricas tenha sido maior nos indivíduos que ainda
Entre os adultos da comunidade, as perturbações
sofriam de crises.S Quando as perturbações psiquiátricas são
psiquiátricas são mais comuns na epilepsia prevalente do
avaliadas de acordo com os critérios do Manual de
que nos controlos. A ocorrência de perturbações
Perturbações Mentais (DSM), a prevalência de perturbações
psiquiátricas, em particular depressão, em indivíduos
 de ansiedade e de ideação suicida foi maior nas pessoas
com epilepsia do que nos controlos no Canadian
Community Health Survey.6 Num estudo representativo
Inquérito aos agregados familiares nos EUA, a perturbação
bipolar era duas vezes maior
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017/S1092852915000929
em pessoas com epilepsia prevalente auto-identificada,
em comparação com as pessoas sem epilepsia,7 e a
depressão e a ansiedade eram mais comuns na epilepsia no
inquérito HealthStyles dos EUA.8
Examinando a sobreposição de epilepsia e
esquizofrenia, Slater e Beard observaram que a incidência
cumulativa de epilepsia era de cerca de 39c até aos 70 anos
de idade,10 e a incidência cumulativa de esquizofrenia era
de 0,86% até aos 26 anos de idade.1Eles raciocinaram
que, se a epilepsia e a esquizofrenia não estivessem
relacionadas, 0,04% das pessoas teriam ambas as
doenças. De facto, a prevalência de epilepsia na
esquizofrenia prevalente excede em muito o limiar de
não estar relacionada e varia entre 0,13% e 3,5%,12 e chega
a atingir 9% no caso da psicose".3 Para além disso, 16,8%
das pessoas
com epilepsia tiveram psicose não afectiva no estudo dinamarquês
registo 14
*3* D. C. HESDORFFER

(PHDA), a depressão, a ansiedade, a perturbação bipolar e a

Os estudos transversais discutidos acima são
psicose, e as tentativas de suicídio são
elegantes e fornecem informações sobre as perturbações
psiquiátricas actuais na epilepsia. Esta informação é
crucial para o desenvolvimento de parcerias entre
neurologistas e psiquiatras, mesmo que se possam tirar
conclusões limitadas de tais estudos, que são geralmente
vistos como geradores de hipóteses.
Os estudos de prevalência são transversais e
examinam as pessoas num determinado momento. Os
indivíduos que entram nestes estudos têm de ter
sobrevivido para poderem entrar no estudo ou para
terem uma doença neurológica em curso. Como algumas
pessoas podem ter morrido e outras podem já não ter a
doença neurológica (por exemplo, epilepsia), pode
ocorrer atrito selectivo. Usando a epilepsia incidente
como exemplo, a mortalidade está aumentada,
particularmente nos primeiros anos após o início da
epilepsia com uma causa conhecida." As pessoas com
epilepsia têm menos probabilidades de continuar a ter
crises quando a etiologia da epilepsia é desconhecida.
Assim, os indivíduos que morrem e aqueles cujas crises
regridem são excluídos dos estudos de prevalência,
criando uma população de prevalência com maior
probabilidade de ter epilepsia de longa duração. As
pessoas com perturbações psiquiátricas existentes na
altura da amostragem transversal também não são
representativas das pessoas com perturbações
psiquiátricas de início recente, uma vez que a
mortalidade também aumenta nas perturbações
psiquiátricas" e predominam as pessoas com
perturbações psiquiátricas recorrentes ou de longa
duração. Apesar desta limitação, os estudos de
prevalência sublinham o peso significativo que as
perturbações psiquiátricas têm em doenças neurológicas
como a epilepsia.
Outra limitação dos estudos de prevalência de
neurolo-
A comorbilidade neurológica é que é impossível saber
se a maior prevalência de perturbações psiquiátricas
resulta da ocorrência de uma primeira perturbação
psiquiátrica após o início da perturbação neurológica, da
recorrência de uma perturbação psiquiátrica que estava
presente antes do início da perturbação neurológica, ou
de ambos os factores. Estas preocupações metodológicas
levantaram a necessidade de estudos que avaliem a
ordem temporal da relação entre as perturbações
psiquiátricas e as perturbações neurológicas, e serão
exploradas no resto deste artigo.

DiS0rdens PSiquiátricas antes e depois do diag0stico

de doenças neurológicas (Quadro 2)
Epilepsia
Existem amplas provas de que várias perturbações
psiquiátricas e tentativas de suicídio estão associadas a
um risco acrescido de desenvolvimento de epilepsia em
estudos de base populacional. Esta relação é
bidireccional. As perturbações psiquiátricas, incluindo a
perturbação de défice de atenção e hiperactividade
 registos médicos.°4 25 Independentemente dos métodos
A idade de início da doença está associada a um
utilizados para avaliar a epilepsia (por exemplo,
risco acrescido de desenvolvimento de epilepsia em
entrevistas padronizadas, códigos da CID) e as
estudos de base populacional. Após a incidência de
perturbações psiquiátricas (por exemplo, entrevistas
epilepsia, existe um risco acrescido de
padronizadas, contagem de sintomas), a maioria dos
desenvolvimento de um primeiro diagnóstico de
estudos conclui que a depressão está associada ao
uma perturbação psiquiátrica.
desenvolvimento de epilepsia incidente e que a epilepsia
incidente está associada ao desenvolvimento de

Vários estudos demonstraram que a PHDA, em depressão de início recente.

particular a PHDA de tipo predominantemente
desatento, está associada a um risco Perturbação bipolar
estatisticamente significativo de desenvolver
epilepsia.8*20 A PHDA do tipo hiperactivo- Estudos do GPRD, da Suécia e da Islândia mostram que
impulsivo não está associada ao desenvolvimento a perturbação bipolar está associada a um risco acrescido
de epilepsia.2Nas crianças com PHDA, há maior de desenvolver epilepsia. Quando são utilizados
massa cinzenta no lobo frontal e menor volume no instrumentos padronizados para fazer um diagnóstico
tronco cerebral.9 DSM de história de perturbação bipolar ao longo da
vida, há um risco 8 vezes maior de desenvolver epilepsia
que não é estatisticamente significativo.2" Quando o
Opressão risco de desenvolver epilepsia é examinado após o
Os primeiros trabalhos sobre a ordem temporal da diagnóstico de perturbação bipolar, o risco acrescido de
associação entre a depressão e o risco de desenvolver epilepsia varia entre 2,3 e 16,8 vezes,24'2",
desenvolver epilepsia utilizaram uma única embora no estudo CPRD só tenha sido estatisticamente
pergunta.°' Estudos posteriores de Rochester, significativo no ano anterior ao início da epilepsia.2A
Minnesota e Islândia utilizaram entrevistas falta de significância estatística pode dever-se, em parte,
psiquiátricas padronizadas concebidas para fazer à baixa incidência anual de epilepsia bipolar na epilepsia
um diagnóstico DSM de perturbação depressiva incidente.
major.22'23 Os estudos mais recentes de base Apenas o estudo CPRD fornece informações sobre o
populacional na Ceneral Practice Research risco de desenvolver perturbação bipolar após o início
Database (GPRD) e em doentes internados em da epilepsia.2Durante cada um dos 3 anos após o início
Estocolmo utilizaram códigos para a depressão nos da epilepsia, há um risco 0,9 a 14,2 vezes maior de
desenvolver perturbação bipolar.

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0.1 7/S10928529
 Desordem Método de diagnóstico População [referência] DP para epilepsiaMedida de efeito (95% CI) Epilepsia para DP Medida do efeito (IC 95%)

psiquiátrico Défice de atenção e hiperactividade DISC-IV Crianças i¢elandesas'" PHDA e risco de epilepsia: 0R 2,5 (1,1-5,5) TDAH NA
perturbação de hiperatividade e défice de atenção (PHDA) tipo desatento: 0R 3.7 (2.2-12.8)
PHDA tipo hiperactivo-impulsivo: 0R 1.8 (0.6-5.7)
Lista de controlo do Estudo de caso-controlo de base hospitalar em Pontuação média sobre problemas de atenção 57,0 vs 54,9 nos NA
comportamento da criança crianças detectadas no laboratório de EEG! controlos, p = 0,04
Estudo caso-controlo hospitalar em crianças" NA
o
Descarregad

K-SADS PHDA nos casos versus controlos {31,5% vs 6,4%, p < 0,001) O
subtipo desatento predominou nos casos (52,1%)
Casos de TDAH versus controlos: Maior massa cinzenta do lobo
frontal e menor volume do tronco cerebral
Depressão Códigos CID de internamento Códigos CID de internamento Estocolmo, todas as idades4 DP e risco de epilepsia 0R 2,7
internamento (2,0-3,6)
de

Estocolmo, todas as idades, etiologia DP e risco de epilepsia 0R 3,5

Códigos ICD para (2,5-5,0)
desconhecida da epilepsia/^ Estocolmo, todas as DP e risco de epilepsia 0R 1,9
doentes internados (1,3-2,9)
idades, etiologia conhecida da epilepsia*^ Anos antes da epilepsia
ht:tp

Códigos ICD para TIR = 1,9 (1,5-2,4) 3 anos antes

UKGPRD" TIR = 1,9 (1,5-2,3) 2 anos antes
doentes internados IRR = 2,3 (1,9-2,7) 1 ano antes Anos antes da
epilepsia
TIR = 1,8 (1,4-2,3) 3 anos antes
UK GPRD, etiologia desconhecida da epilepsia/ TIR = 1,8 (1,4-2,3) 2 anos antes
TIR = 2,1 (1,7-2,7) 1 ano antes 1 ano antes
Perturbação Perturbação bipolar e risco de epilepsia 0R = 8
./www

bipolar (0,9-72)
Irlanda, û 10 anos*' Anos antes da epilepsia
TIR = 2,5 (0,4-14,8) 3 anos antes
UK GPRD2' TIR = 2,5 (0,4-14,8) 2 anos antes
DISC/SCID IRR = 12,4 (3,4-45,0) 1 ano antes Anos antes
da epilepsia
TIR = 6,7 (0,6-74,1) 3 anos antes
UK GPRD, etiologia desconhecida da epilepsia/ TIR = 2,2 (0,4-13,4) 2 anos antes
IRR = 16,8 (3,7-76,8) 1 ano antes
Perturbação bipolar e risco de epilepsia 0R =
cambprid .e

2,7 (I,4-5,3)
Estocolmo, todas as idades*^ Perturbação bipolar e risco de epilepsia 0R =
3,3 (1,4-7,9)
StOCkfiOlm, todos os ag6s, UBkfiOWfi e§iIepsy Perturbação bipolar e risco de epilepsia 0R =
Códigos CID de etioI0g/^ 2,t (0,9-5,6)

internamento Estocolmo, todas as idades, etiologia

conhecida*^
Códigos CID de
Anos após o 1 = 1,7 (1,2-2,3) 3 anos após
início da epilepsia , Anos após o início da
0R = 4,5 (2,7- & epilepsia
7,6) ¿ 2 anos
após - TIR = 2,1 (1,6-2,7) 1 ano
2 depois TIR = I,9 (1,4-2,6) 2
0
, anos depois TIR = 1,8 (1,f-
R
8 2,7) 3 anos depois NA
)
=
Anos após o início da epilepsia
1 TIR = 5,1 (1,1-22,7) 1 ano depois
1
TIR = 0,9 (0,1-8,2) 2 anos depois
,
a IRR = 14,2 (1,6-127,1) 3 anos após
9
n Anos após o início da epilepsia
o TIR = 13,8 (1,6-123,8) 1 ano
(
depois TIR = NC 2 anos
1
a depois
,
p TIR = NC 3
3
ó anos após NA
-
s
3
NA
,
I
0
R
)
R

>
=
2

2
a
,
n
I
o
s
(
1
a
,
p
6
ó
-
s
2
,
N 7
A )

NA 2

Anos após o a
início da epilepsia
n
I
o
R
s
R

a
=
p
ó
2
s
,
2
I
R
(
R
 ÏABLE 2:
Continuação
Método de diagnóstico psiquiátrico População [referência] DP para epilepsiaMedida de efeito (95% CI) Epilepsia para DP Medida de efeito (IC 95°â)
Perturbação
UKGPRD" Anos antes da epilepsia Anos após o início da
TIR = 15,7 (5,3-46,8) 3 anos antes epilepsia TIR = 10,9
TIR = 8,5 (3,5-20,6) 2 anos antes TIR = (4,9-24,4)1 ano depois
7,7 (3,&-15,9) 1 ano antes TIR = 4,8 (2,1-10,9) 2 anos depois
TIR = 4,0 (1,5-10,3) 3 anos depois
UK GPRD, etiologia desconhecida da epilepsia Anos antes da epilepsia Anos após o início da epilepsia
TIR = NA 3 anos antes TIR = 24,1 (5,5-106,0) 1 ano após
IRR = I1,7 (3,9-35,6) 2 anos antes IRR = IRR = 3,9 (1,3-11,6) 2 anos depois
o
Descarregad

9,5 (3,7-24,0) 1 ano antes Psicose e IRR = 3,2 (0,&-12,8) 3 anos

Códigos CID de internamento Estocolmo, todas as idades*°. risco de epilepsia depois Anos depois do início da
0R = 2.3 (1.5-3.5) epilepsia
0R = 6,4 (1,9-21,1) fi 2 anos após 0R
Códigos CID de Estocolmo, todas as idades, etiologia Psicose e risco de epilepsia 0R = = 2,5 (I,0-6,3) >2 anos após NA
2,5 (I.4-4,4)
internamento desconhecida da epilepsia/^ Estocolmo, todas as Psicose e risco de epilepsia 0R = NA
de

2,1 (I.2-3,9)
Códigos CID de idades, etiologia conhecida da epilepsia*° HR = 5,9 (4,7-7,4) HR = 7,7 (6,0-9,7)
Estfiiiofrenia HR = 5.I (4.I-6.2) EA HR = 4,5 (4,3-4,6)
internamento Todas as idades em Taiwan" Anos antes da epilepsia RR = 2,48 (2,20-2,80)
Todas as idades no Reino Unido*^ TIR = 3,8 (2,1-7,2) 3 anos antes TIR = Anos após o início da epilepsia
ht:tp

Códigos da base de dados dos seguros de saúde Coorte de nascimentos de 1950 a 1987* 2,7 (1,4-5,I) 2 anos antes TIR = 4,0 IRR = 3,8 (2,1-7,2) 1 ano após
Códigos hospitalares do Reino Unido UKGPRD" (2,3-7,0) 1 ano antes Anos antes da IRR = 2,7 (1,4-5,I) 2 anos após
Registos dinamarqueses epilepsia IRR = 4,0 (2,3-7,0) 3 anos após
Códigos da CID Diagnóstico TIR = 4,5 (2,1-9,8) 3 anos antes Anos após o início da epilepsia
geral TIR = 4,0 (1,7-9,8) 2 anos antes TIR = 4,5 (2,1-9,8) 1 ano após
UK GPRD, etiologia desconhecida da epilepsia IRR = 3,6 (1,6-7,8) 1 ano antes TIR = 4,0 (1,7-9,8) 2 anos depois
Tentativa de suicídio e risco de IRR = 3,6 (1,6-7,8) anos após
epilepsia 0R = 2,6 (1,7-4,1) Anos após o início da epilepsia
./www

0R = 4,4 (1,8-1 1,0) < 2 anos após

Estocolmo, todas as idades*^ Tentativa de suicídio e risco de epilepsia 0R = 2,2 (1,1-4,4) > 2 anos após NA
0R = 3.9 (2.4-6.2)
Tentativa de suicídio e risco de epilepsia NA
Códigos CID de internamento Estocolmo, todas as idades, etiologia 0R = 1,2 (0,5-2,8) #A
NA RR = 3,17 (2,88-3,50)
desconhecida da epilepsia/^ Estocolmo, todas RR em relação ao início da epilepsia
Códigos CID de na idade de 1 30 anos
as idades, etiologia conhecida da epilepsia'° RR = 12,0 (2,6-55,7) para 0-9 anos em
internamento início da epilepsia
cambprid .e

As idades abrangem todos com suicídio na RR = 19,6 (4,8-80,5) aos 10-17 anos em
Códigos CID de Dinamarca^° Todas as idades na Suécia^^ início da epilepsia
RR = 2,8 (0,7-1 1,9) aos 18-29 anos no início da
internamento epilepsia

Ligação do registo com o registo de causas de

morte Casos com epilepsia do registo de óbitos
sueco Controlos de pessoas vivas com
epilepsia
 DP - perturbações psiquiátricas; 0R - odds ratio; IRR - incidence rate ratio; RR - rate ratio; GP - general practitioner; NA - não aplicável; NC - estimativa não convergente; perturbações psiquiátricas - depressão, ansiedade, psicose, perturbação bipolar; DISC-IY - Diagnostic Interview
Schedule for Children IV; K-SADS - Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia; SCID - Structured Clinical Interview for DSM Disorders.
 fIEUR0L08ICAL AFIB COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA *35

epilepsia de etiologia desconhecida. Após o diagnóstico

Psicose e esquizofrenia
de epilepsia, o risco de uma primeira tentativa de suicídio
A maior parte dos estudos examinou a psicose, e não a aumentou 2,1 a 5,1 vezes.
esquizofrenia, como um factor de risco para o O suicídio consumado é 3,2 a 5 vezes mais comum
desenvolvimento de epilepsia, em parte porque o na epilepsia do que na população em geral.3''32
diagnóstico de esquizofrenia é por vezes feito anos após
o diagnóstico de psicose - um atraso que pode ser devido
a um acesso prejudicado aos cuidados médicos, e aos
cuidados psiquiátricos em particular, como
consequência dos sintomas, atitudes ou crenças.2A
associação entre psicose e desenvolvimento de epilepsia
não só é específica, como também é de maior magnitude
quando comparada com outras perturbações
psiquiátricas.
No estudo CPRD, um primeiro episódio de psicose
em cada um dos 3 anos anteriores ao início da epilepsia
foi associado a um risco 7,7 a 15,7 vezes maior de
desenvolver epilepsia.2Uma associação de menor
magnitude foi encontrada no estudo hospitalar de
Estocolmo.2' O risco de desenvolver epilepsia foi
semelhante para a epilepsia de causa desconhecida e
para a esquizofrenia.27,2' Após o início da
epilepsia, o risco de desenvolver um primeiro episódio
de psicose aumenta 2,5 a 10,9 vezes.2 4'2Este risco
acrescido é semelhante ao observado na epilepsia
incidente
de etiologia desconhecida.
Um estudo de registo dinamarquês de uma coorte de
nascimentos comparou casos com controlos sem
epilepsia e encontrou um risco aumentado de 2,5 vezes
para desenvolver esquizofrenia após o início da
epilepsia.2A associação esquizofrenia foi notável por um
aumento no risco relativo de esquizofrenia por idade no
início da epilepsia (teste de tendência p < 0,01). Não
houve diferença no risco de desenvolver esquizofrenia
por tipo de crise. Dois outros estudos apoiam esta
associação.2''2'

Tentativa de suicídio e suicídio consumado

As tentativas de suicídio ocorrem em 4,69o da
população em geral e estão associadas ao sexo feminino
e ao casamento anterior, bem como a perturbações de
humor, perturbações de ansiedade, perturbações de
consumo de substâncias, perturbações de conduta,
comportamento anti-social do adulto, perturbação de
personalidade anti-social e psicose não afectiva.
A tentativa de suicídio está associada a um risco
acrescido de desenvolver epilepsia em estudos
efectuados na Islândia, no GPRD do Reino Unido e em
Estocolmo. Na Islândia,23 a combinação de tentativa de
suicídio e depressão aumentou o risco de desenvolver
epilepsia em quase 9 vezes, enquanto a tentativa de
suicídio sem depressão aumentou o risco em 11 vezes.
Outros descobriram que o risco de tentativa de suicídio
estava associado a um risco 2,7 a 4,5 vezes maior de
desenvolver epilepsia.24'2" Este risco era maior para a
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 fIEUR0L08ICAL
motoras, devido a uma AFIB COMORBIDADE
mutação PSIQUIÁTRICA
missense no *35
gene
Entre as pessoas com epilepsia e sem diagnóstico
ATPlAe, a frequência de perturbações psiquiátricas foi
psiquiátrico numa coorte de nascimentos
de
dinamarquesa, o risco de suicídio aumenta 2,35 vezes,
o que é estatisticamente maior do que entre as pessoas
com um diagnóstico psiquiátrico.32 Num estudo caso-
controlo sueco sobre o suicídio na epilepsia33 , a
idade jovem no início da epilepsia
(ou seja, menos de 20 anos de idade) foi associada ao
suicídio. Resultados semelhantes foram encontrados na
epilepsia incidente de etiologia desconhecida.

Exemplos de outras perturbações neurológicas

comórbidas com perturbações psiquiátricas
A explicação para a comorbilidade psiquiátrica nas
doenças neurológicas degenerativas difere da
explicação dada para a epilepsia (e enxaqueca). Em
particular, a depressão é vista como parte de várias
doenças neurológicas degenerativas (por exemplo,
doença de Alzheimer, doença de Parkinson), o que é
consistente com um sintoma precoce que faz parte da
doença. No entanto, a associação entre depressão e
desenvolvimento de epilepsia é vista como tendo uma
susceptibilidade partilhada que ainda não é
compreendida.

Doença de 4IzIIeinier
Tanto o estudo de Amesterdão34 como um estudo
semelhante realizado numa comunidade dos EUA""
não encontraram uma associação significativa entre a
depressão e o risco de demência ou doença de
Alzheimer. No entanto, na amostra do estudo de
Amesterdão de idosos com cognição normal à entrada
no estudo,34 a depressão foi associada a um risco
estatisticamente significativo de 5,31 vezes maior de
desenvolver a doença de Alzheimer apenas no
subgrupo com mais de 8 anos de escolaridade.
A doença de Alzheimer está associada a psicose e a
tentativas de suicídio. A psicose afecta cerca de 50% dos
indivíduos com doença de Alzheimer". Os factores
associados incluem um fenótipo mais grave e um declínio
cognitivo rápido, mesmo antes de a psicose se manifestar.
As tentativas de suicídio anteriores e a pontuação da
escala de classificação clínica da demência foram
associadas à tentativa de suicídio índice após o
diagnóstico da doença de Alzheimer, ajustando para a
idade e o sexo num estudo de coorte retrospectivo de 10
anos de pacientes com demência ou doença de Alzheimer
(p = 0,017 e p = 0,022, respectivamente), mas não foram
associadas à psicopatologia ao longo da vida.37

Doença de Parkinson

A depressão está associada a um risco 3,13 vezes

maior de desenvolver a doença de Parkinson (95% CI:
1,95-5,01), ajustando para a idade, sexo e estatuto
socioeconómico num grande estudo de coorte
retrospectivo. ^'. Em doentes com distonia-
Parkinsonismo de início
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Universidade com manifestações
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 *36 D. C. HESDORFFER

associada ao desenvolvimento destes resultados. Numa

em comparação com controlos normais.3Os doentes com
amostra aleatória de 1707 jovens adultos de um grande
manifestações motoras apresentavam uma prevalência
plano de saúde, seguidos durante um período de 3 anos, a
estatisticamente significativa de perturbações do humor,
depressão prévia foi associada a um risco acrescido de
perturbações psicóticas e abuso ou dependência de
desenvolver enxaqueca e a enxaqueca prévia foi associada
substâncias.
a um risco acrescido de

Acidente vascular cerebral

Em 2 meta-análises de estudos prospectivos,'0'4' a
depressão foi associada a um risco estatisticamente
significativo de 1,32 a 1,45 vezes maior de sofrer um
primeiro AVC após o ajuste para factores de confusão.
A depressão também está associada a factores de risco
de AVC, incluindo enfarte do miocárdio42 e
diabetes43No entanto, não foram estudados os efeitos
mediadores do enfarte do miocárdio e da diabetes na
associação entre depressão e AVC incidente. Um a dois
meses após um AVC, existe um risco de 11-159c de
depressão em amostras da comunidade e um risco de 9-
199o em doentes hospitalizados.4 No período pós-AVC,
pode ser difícil separar os sintomas de depressão dos
resultados após o AVC, particularmente no que diz
respeito à diminuição da capacidade de pensar ou de se
concentrar, e à fadiga ou perda de energia. Não existem
grandes estudos sobre a ansiedade e o AVC.
Foi detectado um historial de psicose em 3,8% de 15 791
pessoas internadas por AVC num estudo de base
populacional na Nova Escócia.4As pessoas com psicose
tinham uma probabilidade significativamente maior de
morrer devido a doença cardíaca isquémica e doença
cerebrovascular e menor probabilidade de serem
submetidas a procedimentos e medicamentos.
O suicídio é 1,9 vezes mais frequente em pessoas
com AVC na população sueca.4Neste estudo, os factores
de risco para a tentativa de suicídio incluem a idade
jovem, ser do sexo masculino, viver sozinho, ter um
nível de escolaridade mais baixo e um rendimento mais
baixo. Foram comunicados resultados semelhantes numa
população dinamarquesa.47

Tremor essencial
Num estudo prospectivo espanhol, que comparou o risco
de tremor essencial em pessoas com depressão auto-
referida e em pessoas sem depressão,4' verificou-se um
risco 1,78 vezes superior de desenvolver tremor
essencial (959o IC: 1,11-2,89), ajustado para o género,
categoria educacional, tabagismo, consumo de álcool,
diabetes mellitus, hipertensão e demência. Este resultado
manteve-se inalterado quando foram retirados os
doentes com demência. Não existem estudos
epidemiológicos que avaliem a psicose, a ansiedade ou a
tentativa de suicídio no tremor essencial.

Enxaqueca

A depressão e a tentativa de suicídio estão associadas

a o desenvolvimento de enxaqueca, e a enxaqueca está
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 que os médicos que tratam de pessoas com perturbações
desenvolver depressão [os rácios de probabilidade
psiquiátricas façam um rastreio das perturbações
(OR) significativos ajustados para a idade, sexo e
neurológicas e vice-versa.
educação foram 3,2 e 3,1, respectivamente].4A
tentativa de suicídio aumentou 2,4 vezes na enxaqueca
sem aura e 5,4 vezes na enxaqueca com aura." A maior
percentagem de tentativas de suicídio registou-se na
enxaqueca com aura e na depressão major (38,59c).

b0fIClIJSi0nS
Existem várias explicações possíveis para a
comorbilidade entre as perturbações psiquiátricas e as
perturbações neurológicas, ambas com origem no
cérebro. Uma explicação é que as doenças comórbidas
partilham uma característica que faz parte do
diagnóstico de ambas as doenças. Este pode ser o caso
da comorbilidade da depressão e da epilepsia. Uma
segunda explicação é que uma perturbação pode causar
directamente outra perturbação; isto é improvável para
as perturbações psiquiátricas e para as perturbações
neurológicas aqui abordadas. Uma terceira explicação
é que duas condições podem ser comórbidas devido a
um factor de risco comum subjacente, mas isto não está
bem elucidado na literatura. E a quarta explicação é
que as perturbações psiquiátricas podem anunciar
perturbações neurológicas, como é descrito para o
sintoma precoce de depressão e o desenvolvimento da
doença de Alzheimer.
Em estudos de base populacional, as relações entre
as perturbações psiquiátricas e as perturbações
neurológicas não foram, até à data, capazes de
esclarecer qual a explicação acima referida que pode
clarificar a sobreposição das perturbações neurológicas
com as perturbações psiquiátricas e as tentativas de
suicídio. Um estudo forneceu algumas informações
sobre a co-ocorrência de epilepsia e depressão major,
sugerindo que a serotonina está associada a uma
diminuição do risco de desenvolvimento de epilepsia
em ensaios aleatórios de inibidores selectivos da
recaptação da serotonina (SSRIs) e inibidores da
recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRIs) para o
tratamento da depressão, enquanto que os do grupo
placebo tinham um risco 17 vezes maior de
epilepsia.Outras hipóteses não foram estudadas em
estudos de base populacional, embora tenham sido
exploradas em amostras clínicas mais seleccionadas,
nas quais a epilepsia do lobo temporal esquerdo pode
estar associada a psicose e foram propostas anomalias
neurofisiológicas e neuroquímicas.2
Existe uma forte comorbilidade entre as doenças
neurológicas
e perturbações psiquiátricas, nomeadamente psicose e
comportamento suicida. A tentativa e a conclusão do
suicídio são descritas principalmente nas 3
perturbações episódicas aqui abordadas, epilepsia,
AVC e enxaqueca, e numa perturbação degenerativa, a
doença de Alzheimer.
Os efeitos debilitantes das perturbações
psiquiátricas e neurológicas combinadas tornam crucial
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 fIEUR0L08ICAL AFIB COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA *37

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saúde e a qualidade de vida dos indivíduos afectados. O
comportamento suicida nas doenças neurológicas é
particularmente importante e deve ser abordado de
forma urgente. É necessário encaminhar as pessoas com
perturbações neurológicas (por exemplo, epilepsia,
AVC, enxaqueca e doença de Alzheimer) que tentaram
suicidar-se para intervenções destinadas a reduzir o risco
de tentativas repetidas de suicídio e de morte por
suicídio.

Divulgações
Dale Hesdorffer tem as seguintes divulgações:
Upsher-Smith, consultor/assessor, honorários de
consultoria; Acorda, consultor/assessor, honorários de
consultoria; Cyberonics, consultor/assessor, honorários
de consultoria; Mount Sinai Injury Prevention Center,
consultor/assessor, honorários de consultoria; NYU
Comprehensive Epilepsy Center, consultor/assessor,
honorários de consultoria; Epilepsy Study
Consortium, investigador, apoio à investigação; bolsa
NIH, investigador principal de subcontrato, apoio à
investigação; bolsa CDC, investigador principal,
apoio à investigação; subcontrato de bolsa PCORI ,
investigador principal de subcontrato, apoio à
investigação; Epilepsy Foundation, investigador
principal, apoio à investigação.

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