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REVISÃO DA LITERATURA

Manejo de dentes permanentes necróticos imaturos com procedimentos

endodônticos regenerativos — uma revisão de literatura
Muhammad Hasan Hameed, Meisha Gul, Robia Ghafoor, Sheikh Bilal Badar

Resumo A terapia tradicional da polpa não vital (NVP) com hidróxido de cálcio (Ca(OH)2)

Dente permanente necrótico imaturo apresenta um tem sido amplamente estudada e relata-se que apresenta bons resultados.7

desafio distinto para o endodontista. Várias modalidades No entanto, existem algumas limitações associadas a esta técnica.5 A principal

de tratamento têm sido empregadas para criar barreira desvantagem é a longa duração de cerca de 6 e 18 meses necessária para a

de tecido duro no ápice, que inclui terapia pulpar não formação da barreira apical de tecido duro e acompanhamentos necessários a

vital com hidróxido de cálcio, apexificação com agregado cada 3 meses para verificar a progressão da formação da barreira.8,9 A adesão

de trióxido mineral, revascularização e regeneração
pulpar. A endodontia regenerativa é uma nova
modalidade que envolve a substituição fisiológica das
estruturas danificadas do dente como dentina, raiz e
células do complexo dentina-polpa. Numerosos relatos
do paciente é extremamente importante para a conclusão do procedimento.
Essa técnica também tende a diminuir a resistência à fratura da dentina
radicular.4,5 Assim, há sempre a possibilidade de fratura da raiz antes da
formação do tecido duro.2,10,11 Kahler et al. relataram recentemente que a
tendência à fratura radicular está mais relacionada ao estágio de desenvolvimento

de casos publicados revelaram aumento da espessura radicular do que ao uso de Ca(OH)2 a longo prazo.12
da parede dentinária, desenvolvimento radicular contínuo
e fechamento apical, mas ainda há falta de evidências
científicas sólidas sobre a natureza histológica do tipo
de tecido. A atual revisão da literatura foi planejada para A apexificação com MTA também ganhou popularidade entre os médicos, o
resumir as evidências sobre o tratamento de dentes que é relativamente fácil e menos demorado, mas a falta de capacidade
permanentes necróticos imaturos por procedimentos endodônticos regenerativos.
regenerativa e a sobrevivência a longo prazo também são protegidas devido à
resistência à fratura reduzida.13,14
Palavras-chave: Células-tronco pluripotentes, Agregado de trióxido mineral,
A terapia convencional do canal radicular (RCT) e a apicificação só podem
Dente não vital, Plasma rico em plaquetas, Hidróxido de cálcio, Apexogênese.
fornecer barreira apical, mas a possibilidade de reinfecções e fraturas dentárias
são muito indesejáveis e decepcionantes para pacientes e profissionais.15
doi: 10.5455 / JPMA.294366

Introdução Dentes Recentemente, a endodontia regenerativa ganhou um interesse significativo no

permanentes imaturos com necrose pulpar e doença periapical são um campo da endodontia.16 Pesquisas consideráveis para a regeneração bem-

problema constante e uma área de grande interesse para endodontistas.1,2 A
desinfecção do espaço do canal radicular é difícil de conseguir nesses dentes
com limas endodônticas usando protocolo padrão.1,2 Outra dificuldade surge .
durante a obturação do canal radicular devido à falta de barreira apical no ápice
aberto e seu impacto nos tecidos periodontais.1,2
Mesmo que esses desafios sejam enfrentados e resolvidos, as raízes desses
dentes são muito finas, o que constitui um alto risco de fratura.3-5 Várias
modalidades de tratamento têm sido descritas na literatura para criar barreira
de tecido duro no ápice, que inclui não terapia da polpa vital com hidróxido de
cálcio, apexificação com agregado de trióxido mineral (MTA), revascularização
e regeneração da polpa.1,3,6
sucedida do complexo polpa-dentina (PDC) estão progredindo, enfatizando a
substituição de estruturas danificadas, como dentina, células PDC e estruturas
radiculares.17 Regeneração tecidual e a engenharia é a parte mais instigante
de um programa de reparo/regeneração tecidual devido à importância funcional
da polpa.18 O tecido regenerado deve ser vascularizado, inervado e possuir a
capacidade de gerar novos odontoblastos que podem produzir novas matrizes
dentinárias que posteriormente se mineralizam. O conceito de regeneração
tornou-se popular quando Banchs e Trope, em 2004, trataram dentes necróticos
e permanentes imaturos com um novo procedimento e o chamaram de
'revascularização'. .20,21

Hospital Universitário Aga Khan, Karachi, Paquistão.

Correspondência: Muhammad Hasan Hameed.
E-mail: hasanhameed90@hotmail.com

Vol. 69, nº 10, outubro de 2019

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1515 MH Hameed, M. Gul, R. Ghafoor, et ai

Tabela: Séries de casos/relatos publicados de 2004 a 2017.

Autor Amostra Intracanal Andaime Espaço Pulpar Lembrar Resultado

(Dentes) Medicamento Barreira/Restauração

Banchs & Trope (2004)19 Chueh 1 Antibióticos triplos Coágulo sanguíneo MTA / Resina 2 anos 7 Barreira de tecido duro

& Huang (2006)23 Shah et al. Hidróxido de cálcio Nenhum Amálgama meses a 5 anos 24 meses Barreira de tecido duro

(2008)24 Reynolds et al.(2009)25 2 14 Forma-cresol Coágulo sanguíneo Ionômero de vidro Sem barreira de tecido duro

Thomson & Kahler (2010)26 2 Antibióticos triplos Coágulo sanguíneo

MTA/composto 18 meses Sem barreira de tecido duro

Petrino et al.(2010)3 Torabinajad & 1 Antibióticos triplos Coágulo sanguíneo

MTA/ionômero de vidro/compósito 18 meses Sem barreira de tecido duro

Turman, (2011) )20 Iwaya et al. 1 Antibióticos triplos Coágulo sanguíneo MTA / Resina 08 meses 5½ Barreira de tecido duro

(2011)27 Dabbagh et al.(2012)28 Martin et Antibióticos triplos PRP** MTA*/Cavit/amálgama mês 30 meses Espessamento/alongamento da raiz

al.(2013)29 Nagata et al.(2014)30 11

Hidróxido de cálcio Nenhum GuttaPercha/resina composta Barreira de tecido duro

18 Antibióticos triplos Coágulo sanguíneo MTA * / Resina 24 meses Alongamento e alongamento da raiz

1 Antibióticos triplos PRP** MTA / Resina 12 meses Espessamento/alongamento da raiz

23 Triplo antibiótico/hidróxido de Coágulo sanguíneo MTA branco/ 9-19 meses Espessamento da raiz/

cálcio, clorexidina Resina composta alongamento/fechamento apical

Bezgin et al.(2015)31 Nosrat 2 Triplo Antibiótico PRP** MTA 12 meses Desenvolvimento radicular/fechamento apical

et al.(2015)32 Bakhtiar et al. 2 Antibióticos triplos Coágulo sanguíneo MTA * / Resina 4 meses Desenvolvimento radicular/fechamento apical

(2016)33 4 Ciprofloxacina, Metronidazol e cefaclor PRF*** Bio-dentina 12 meses Desenvolvimento radicular/

fechamento apical

Timmerman (2017)34 1 Hidróxido de cálcio Coágulo sanguíneo MTA * / Resina 3 anos Raiz Desenvolvimento/apical

Fecho

*MTA- Agregado de trióxido mineral

**
PRP- Plasma rico em plaquetas
***PRF- Fibrina rica em plaquetas.

Para tratar dentes necróticos imaturos, temos que entender a
patogênese e vários fatores que precisam ser considerados
antes de iniciar o tratamento. O dente permanente necrótico
imaturo resulta na ausência da bainha radicular epitelial de
Hertwig e colonização bacteriana no tecido pulpar.22 Fatores
que precisam ser considerados incluem idade do paciente,
diâmetro apical, desinfecção do canal radicular e irrigantes
antissépticos. Pacientes jovens têm melhor prognóstico devido
ao forte mecanismo de defesa imunológica e ápice aberto
permitindo suprimento sanguíneo suficiente.
Vários relatos de casos/estudos humanos sobre procedimentos
endodônticos regenerativos bem-sucedidos foram
conduzidos19,23,34 (Tabela), mas as evidências atuais sobre
tecido regenerado e protocolo regenerativo ainda permanecem
discutíveis.
A visão de muitos autores em relação à regeneração pulpar é
que ela não é possível sem revascularização ou angiogênese
e considerada incompleta sem a formação de uma camada
odontoblástica que reveste a superfície dentinária. A
revascularização pulpar consiste apenas no restabelecimento
da vascularização na polpa, mas não necessariamente no
repovoamento de odontoblastos que se alinham nas
superfícies dentinárias. A regeneração da polpa não é
completada sem o desenvolvimento de fibras nervosas
nociceptivas, simpáticas e parassimpáticas e, talvez, as
células-tronco mais importantes que auxiliam na substituição da polpa.
células da polpa regenerada.
Assim, pode-se concluir que a revascularização pulpar é a
indução de angiogênese em um canal radicular tratado
endodonticamente, e a regeneração pulpar é a revascularização
pulpar mais a restauração de odontoblastos funcionais e/ou
fibras nervosas.6
Relatos de casos e séries de casos relataram resultados bem-
sucedidos do tratamento endodôntico regenerativo em dentes
jovens necróticos imaturos.27,35,36 O estágio de
desenvolvimento radicular também determina a opção de
tratamento mais adequada. Dentes nos estágios 1,2 e 3
(<metade, 1/2, 2/3 formação radicular e ápice aberto,
respectivamente) se beneficiam do tratamento endodôntico
regenerativo, mas os dentes no estágio 4 (formação radicular
quase completa) podem ser tratados por ambas as endodontia
regenerativa e tampão apical MTA.37 Dentes com diâmetro
apical de 0,5 mm a 1 mm têm a maior taxa de sucesso.38 A
infecção persistente danifica as células-tronco e interrompe o
processo de reparo e regeneração, portanto, a desinfecção
completa é importante para a regeneração do tecido pulpar.39
Desinfecção do canal radicular pode ser efetivamente
alcançado usando irrigação ultrassônica passiva e ativa e irrigação por pre
Foi relatado que a pasta antibiótica tripla e o hipocolito
concentrado resultam em danos às células-tronco e,
finalmente, regeneração.40-43 Além disso, a extensão da

J Pak Med Assoc

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Manejo de dentes permanentes necróticos imaturos com procedimentos endodônticos regenerativos — uma revisão de literatura
periodontite apical, trauma, complacência, idade do paciente e
estágio de desenvolvimento radicular também afetam o processo
de endodontia regenerativa.44,45 A endodontia regenerativa leva
em consideração os princípios da engenharia de tecidos e medicina
regenerativa que exigem a montagem tridimensional (3D) correta
da haste dentária células, andaimes 3D e fatores de crescimento
para formar um PDC funcional e útil.18,46
Células-tronco dentárias
A célula-tronco tem a capacidade de divisão e produção contínuas
de células descendentes que podem se diferenciar em vários
outros tipos de células e tecidos.17 Elas são fetais/embrionárias
ou pós-natais/adultas.15 As células-tronco são classificadas em
totipotentes, pluripotentes e multipotente.47
As células-tronco pluripotentes têm a capacidade de se tornarem
células especializadas das três camadas germinativas, enquanto
as células multipotentes se diferenciam apenas em células
especializadas do tecido de origem.47 Para regenerar um tecido,
as melhores células-tronco são as células-tronco embrionárias,
mas sua fonte é controverso e pode levantar questões éticas.47
As fontes de células-tronco pós-natais incluem uma variedade de
tecidos humanos, incluindo tecidos orofaciais.18 Um requisito
importante para a regeneração de tecidos pulpares é obter células-
tronco que possam se diferenciar em odontoblastos.18 Todas as
células-tronco envolvidas na odontogênese são de origem
ectomesenquimal, com exceção de células progenitoras de
ameloblastos.18 As células-tronco mesenquimais pós-natais podem
ser classificadas como células-tronco derivadas de tecidos dentários
(polpa dentária, ligamento periodontal etc.) e fontes extra-dentais
(osso).18
Cinco tipos de células-tronco mesenquimais pós-natais têm a
capacidade relatada de diferenciação em células semelhantes a
odontoblastos que incluem células-tronco de dentes decíduos
esfoliados humanos (SHED), células-tronco da polpa dentária
(DPSC), células-tronco da papila apical (SCAP), células-tronco
ósseas células-tronco mesenquimais derivadas da medula
(BMMSC) e células progenitoras do folículo dentário (DFPC). 48-53
Scaffold
Scaffold é uma estrutura 3D usada em muitas aplicações de
engenharia de tecidos. Quando o scaffold é semeado com células-
tronco, elas podem proliferar e se diferenciar em novos tecidos
que, em última análise, substituem o scaffold.54,55 O scaffold ideal
deve ser biocompatível, esterilizável, não citotóxico, não deve
evocar nenhuma resposta inflamatória, permanecer estável e
fornecer suporte celular e vascularização. Deve ter uma capacidade
indutiva com fatores de crescimento e morfogênios adicionados
para uma fixação celular mais rápida, proliferação, migração e
diferenciação em um tecido específico.55
Vol. 69, nº 10, outubro de 2019
1516
Atualmente, muitos procedimentos endodônticos regenerativos
(REPs) têm feito uso da dentina e dos concentrados de plaquetas
autólogos (coágulo sanguíneo [PRF de fibrina rica em plaquetas]
ou plasma rico em plaquetas [PRP]) para servir como suporte .
para induzir a proliferação de células-tronco e diferenciação da
papila apical ou de outras células pulpares devido à presença de
fatores de crescimento . com células-tronco pulpares era desprovida
de camada de células odontoblásticas, então este tecido não
poderia ser considerado polpa verdadeira . vasos e colágeno. 59
Massimo et ai. em uma revisão sistemática concluíram que não há
protocolo atual para alcançar uma verdadeira regeneração do
tecido pulpar necrosado usando concentrados de plaquetas
autólogos em dentes imaturos ou maduros e o benefício do uso do
PRP para alcançar a regeneração previsível da polpa ainda não
está claro. 57
Fatores de crescimento
Fatores de crescimento são as proteínas que se ligam a receptores
na célula alvo e atuam como sinais que modulam o comportamento
celular induzindo proliferação e/ou diferenciação celular, quimiotaxia,
angiogênese e crescimento neuronal. Os fatores de crescimento
recrutam células-tronco/progenitoras de seus nichos perivasculares
ou outros para substituir as células danificadas, diferenciando-se
em um fenótipo celular específico e proliferação na área da
lesão.17,60 Os principais fatores de crescimento na formação de
polpa e dentina incluem o fator de crescimento transformador beta ,
proteína morfogenética óssea e fator de crescimento fibroblástico.
Os REPs recentes focam na utilização de fatores de crescimento
derivados de dentina e plaquetas.20 Estudos relatam que a dentina
pode ser considerada um reservatório de fatores de crescimento e
outras moléculas bioativas que, quando liberadas, desempenham
papel significativo nos procedimentos de reparo e regeneração.61-63
Smith et ai. relataram que existem várias moléculas bioativas,
incluindo citocinas, fatores de crescimento e moléculas da matriz,
que estão presentes na dentina e na polpa que se acredita
promoverem eventos reparadores e regenerativos após a lesão.
ácido (EDTA), medicamentos e materiais comumente usados em
endodontia influenciam eventos
diferenciação regenerativos,
de odontoblastos, eincluindo quimiotaxia,
angiogênesemineralização,
Assim,
neurogênese.54
moléculas
bioativas endógenas
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Figura: Protocolo de Endodontia Regenerativa.
podem ser direcionados para promover a regeneração apenas se os
canais forem adequadamente desinfetados, o que é um pré-requisito
para a regeneração/reparo.
O protocolo recomendado pela American Association of Endodontics
(AAE) (Figura) para endodontia regenerativa requer irrigação passiva
inicial com 1,5% de hipoclorito de sódio (NaOCl).3,19,64-66 Várias
concentrações de NaOCl foram relatadas na literatura como 1,25 %,
5%, 5,25% e 6% e 2% e 0,12% concentração de
clorexidina.1,3,19,65,67-70 Na primeira consulta, irrigação lenta com
NaOCl 1,5% e depois soro fisiológico, colocando a agulha de
irrigação na distância de 1mm do ápice seguido de curativo com
pasta tripla antibiótica (TAP) (ciprofloxacina + metronidazol +
minociclina) garantindo que permaneça abaixo da junção cemento-
esmalte (JCE) para minimizar o risco de coloração.66,71 Na segunda
consulta , a remoção desta pasta é feita somente após a resolução
dos sinais e sintomas clinicamente, o sangramento é induzido nos
canais posteriormente usando lima estéril por sobreinstrumentação
seguida de colocação de barreira CollaPlug/CollaCote no orifício. A
etapa final é o selamento do orifício do canal com MTA seguido de
restauração permanente com coroa.3,19,71 O acompanhamento
geralmente é feito após 3 meses clínica e radiograficamente para
verificar a resolução dos sinais e sintomas e aumento do comprimento
e espessura da raiz geralmente após 12-24 meses após o tratamento.
Limitações da Endodontia Regenerativa
Embora a endodontia regenerativa seja uma ótima modalidade para
MH Hameed, M. Gul, R. Ghafoor, et ai
No manejo de dentes necróticos imaturos, existem limitações aos
REPs, que incluem o risco de coloração da coroa dentária induzida
por materiais como TAP/minociclina e MTA.
Os médicos são obrigados a ter conhecimento adequado para lidar
com esses desafios técnicos. O uso de anestésicos locais contendo
epinefrina é uma causa bem conhecida de sangramento insuficiente;
isso pode ser tratado com o uso de mepivacaína (3%) como
alternativa durante a segunda visita antes da laceração da papila
apical. No entanto, a bainha epitelial da raiz de Hertwig deve ser
protegida evitando a extensão do instrumento lateralmente ou
circunferencialmente, pois direciona a forma e o desenvolvimento
contínuo da raiz.72
Outra complicação comum que surge é a coloração inadvertida do
dente devido à exposição à minociclina ou TAP usada como
medicação intracanal.
Várias estratégias têm sido aconselhadas para prevenir a coloração,
que incluem o selamento dos túbulos dentinários por agentes
adesivos, uso de pasta antibiótica dupla eliminando minociclina ou
uso de Ca(OH) 2 . especialmente quando colocado acima do CEJ.74
A substituição da minociclina por outro antibiótico como cefaclor ou
amoxicilina é outra estratégia para evitar a descoloração.
A coloração pode ser evitada colocando o MTA abaixo da JCE ou no
terço médio do canal, uso de outro biomaterial que possui propriedade
bioativa inerente como Biodentine, enquanto outra abordagem
favorece o uso de CollaPlug (Zimmer Dental Inc., Warsaw, IN) sobre
o coágulo sanguíneo.3,33,75
J Pak Med Assoc
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Manejo de dentes permanentes necróticos imaturos com procedimentos endodônticos regenerativos — uma revisão de literatura 1518
Uma grande limitação do REP é a falta de viabilidade das células-tronco da 9. Cehreli ZC, Isbitiren B, Sara S, Erbas G. Tratamento endodôntico regenerativo
(revascularização) de molares necróticos imaturos medicados com hidróxido
papila apical (SCAP). Lesões periapicais pré-existentes podem prejudicar a
de cálcio: uma série de casos. J End. 2011; 37:1327-30.
SCAP e, da mesma forma, o uso de NaOClandintracanal em alta concentração
também pode prejudicar a SCAP. Acredita-se que o crescimento interno dos 10. Kerekes K, Heide S, Jacobsen I. Exame de acompanhamento do tratamento
tecidos periodontais (ou seja: cemento, ligamento periodontal e osso) no endodôntico em incisivos juvenis traumatizados. J End. 1980; 6:744-8.
canal radicular sejam as principais razões para o reparo em vez da
11. Frank AL. Terapia para o dente despolpado divergente por formação apical
regeneração.76 A maturação imprevisível da raiz é uma preocupação
contínua. J Am Dent Assoc. 1966; 72:87-93.
relatada em estudos.77,78 mas estudos também relataram resolução de 12. Kahler SL, Shetty S, Andreasen FM, Kahler B. O efeito do curativo de longa
periodontites periapicais em 91% dos casos, fechamento apical em 80% e duração com hidróxido de cálcio na suscetibilidade à fratura dos dentes. J
desenvolvimento radicular em 80% dos casos.20,73 End. 2018; 44:464-9.
13. Mente J, Hage N, Pfefferle T, Koch MJ, Dreyhaupt J, Staehle HJ, et al. Tampões
apicais agregados de trióxido mineral em dentes com forames apicais
abertos: uma análise retrospectiva do resultado do tratamento. J End. 2009;
35:1354-8.
Conclusão 14. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Análise retrospectiva de dentes
de ápice aberto obturados com agregado de trióxido mineral. J End. 2008;
Embora a pesquisa atual em terapia regenerativa seja
34:1171-6.
muito promissora, a regeneração biológica completa dos 15. Yang M. Endodontia regenerativa: uma nova modalidade de tratamento para
tecidos periodontais e endodônticos ainda não é obtida regeneração pulpar. JSM Dent. 2013; 1:10-11.
de forma previsível devido à natureza histológica do 16. Smith AJ, Cooper PR. Endodontia Regenerativa: Queimando
Questões. J End. 2017 1;43:S1-6.
tecido regenerado, o que sugere que os REPs promovem
17. Kim SG, Zhou J, Solomon C, Zheng Y, Suzuki T, Chen M, et al.
o reparo endodôntico guiado (RGE) em vez de Efeitos de fatores de crescimento em células-tronco/progenitoras dentárias.
regeneração' de um PDC. O desenvolvimento da Dent Clin North Am. 2012; 56:563-75.
endodontia regenerativa pode eliminar a necessidade 18. Goodis HE, Kinaia BM, Kinaia AM, Chogle SM. Endodontia regenerativa e
engenharia de tecidos: o que o futuro reserva? Dent Clin North Am. 2012;
de procedimentos mais complexos, como extração e substituição de implantes.
56:677-89.
Mais pesquisas e ensaios clínicos randomizados (ECRs) são necessários
19. Banchs F, Trope M. Revascularização de dentes permanentes imaturos com
para desenvolver fortes evidências científicas sobre este procedimento.
periodontite apical: novo protocolo de tratamento? J End. 2004; 30:196-200.

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aberto usando plasma rico em plaquetas: relato de caso. J End. 2011;
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Conflito de Interesse: Nenhum.
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dente permanente jovem: o que o futuro reserva? J End. 2008; 34:S51-6.
Fonte de Financiamento: Nenhuma.
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Vol. 69, nº 10, outubro de 2019

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1519
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