CONTROLE GLICÊMICO CAPILAR

PACIENTE: _____________________________________________________________IDADE:_____________
( ) DM com insulina ( ) DM sem insulina ( ) Pré-DM ( ) DM Gestacional ( ) HAS ( ) Obesidade
( ) Outros: _____________________________________________
MEDICAMENTOS EM USO:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

CAFÉ DA MANHÃ ALMOÇO JANTAR CEIA

JEJUM 2 HORAS ANTES DO 2 HORAS ANTES DO 2 HORAS ANTES DA

APÓS ALMOÇO APÓS JANTAR APÓS CEIA
80-130 mg/dl <180 mg/dl 80-130 mg/dl <180 mg/dl 90-150 mg/dl <180 mg/dl
DATA
90-150 ic* 90-150 ic* 100-180 ic*
100-180 imc* 100-180 imc* 110-200 imc*
70-130 ca* 70-130 ca* 90-150 ca*

OBS:

*ic: idoso comprometido (múltiplas comorbidades crônicas: CA, A Reumatoide, ICC, depressão grave, DPOC, Parkinson, IAM, AVC, IRC classe III ou +,
comprometimento funcional leve a moderado, comprometimento cognitivo moderado) *imc: idoso muito comprometido (CA metastático, IC classe IV,
DPOC em uso de oxigenioterapia, dialíticos, comprometimento funcional grave, comprometimento cognitivo grave) *ca: criança e adolescente