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Identificação
Nome:________________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________
Bairro:________________________________________________________________
Telefone:______________________________________________________________
DN: _____________ Idade: _____________ Sexo:____________________________
Motivo da consulta:______________________________________________________
Hábitos Alimentares
Faz ingestão de bebida alcoólica?
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Realiza refeições fora de casa?
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Fumante?
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Possui alguma restrição alimentar?
____________________________________________________________________
Faz uso de algum suplemento?
_____________________________________________________________________
Possui alergia alimentar?
_____________________________________________________________________
Possui intolerância alimentar?
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Hábitos de compra
Onde você realiza suas compras?
_____________________________________________________________________
Quantas vezes ao mês?
_____________________________________________________________________
Quem realiza?
_____________________________________________________________________
Quantas pessoas moram com você?
_____________________________________________________________________
Quantos litros de óleo você utiliza por mês?
_____________________________________________________________________
Quantos kg de sal você utiliza por mês?
_____________________________________________________________________
Hábitos de sono
Como você classifica o seu sono?
_____________________________________________________________________
Quantas horas de sono por dia?
_____________________________________________________________________
Atividade física
Pratica?
_____________________________________________________________________
Qual atividade?
_____________________________________________________________________
Quantas vezes na
semana:______________________________________________________________
Qual a duração?
_____________________________________________________________________
Patologias
Possui alguma patologia?
____________________________________________________________________
Qual?
____________________________________________________________________
Cirurgias
Já fez algum procedimento cirúrgico?
____________________________________________________________________
Qual?
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Medicamentos
Faz uso de algum medicamento?
_____________________________________________________________________
Qual?
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História familiar
Casos de câncer na família?
Casos de DM ou HAS?
Casos de Dislipidemia?
Casos de osteoporose?
Avaliação Clinica
Mastigação? Normal ( ) rápida ( ) lenta ( )
Apetite? Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( )
Grau de estresse?
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Habito intestinal
Normal ( ) Constipante ( ) Diarreia ( ) Variada ( )
Frequência das fezes?
_____________________________________________________________________
Formato?
_____________________________________________________________________
Cor?
_____________________________________________________________________
____
Habito urinário
Qual a cor do
xixi__________________________________________________________________
Quantos copos de água você bebi por dia?
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Exames bioquímicos
Exame físico
Avaliação antropométrica
Peso:________________________________________________________________________
Altura:_______________________________________________________________________
IMC:_________________________________________________________________________
CC:__________________________________________________________________________
Circunferência do peitoral:_______________________________________________________
Medidas
< 94 cm Homem Baixo risco cardiovascular
>igual 94 cm Risco cardiovascular elevado
>igual 102 cm Risco cardiovascular muito E.
Circunferência da < 80cm Mulher Risco cardiovascular baixo
cintura
>igual a 80cm Risco cardiovascular elevado
>igual a 88cm Risco cardiovascular muito E.
Recordatório alimentar
Café da manhã / hora/ alimento/ porção
Preferencias alimentares
Aversão
Diagnostico
Conduta nutricional
DATA DO EXAME:__/___/____
Glicose:_______________________________________________________________________
VCM:_________________________________________________________________________
HCM:_________________________________________________________________________
Pressão Arterial:________________________________________________________________
LDL:__________________________________________________________________________
HDL:_________________________________________________________________________
TG:__________________________________________________________________________
COLESTEROL TOTAL:____________________________________________________________
VCM 70 – 90
HCM 23 – 31
CHCM 32 - 55
TG < 260
(INSTITUTE...,1990; WO,1995b
Orientação nutricional para anemia
• Perder peso
• Fazer atividade física diariamente
• Não pule refeições
• Mastigue bem os alimentos
• Evite comer sozinho e em frente a tv
• Evite beliscar entre as refeições
• Evitar cortes de carne gorda
• Tomar 2 litros de água por dia
• Incluir aveia nos lanches g
• Preferir cortes de carne magra ou retirar a gordura
• Excluir alimentos ultra processado como: manteiga, salsicha, mortadela,
calabresa, toscana e patê
• Consumir saladas 4x ao dia
• Consumir carne vermelha cozida ou grelhada 2x por semana
• Consumir frango cozido ou grelhado sem pele 3x por semana
• Consumir ovo cozido
• Consumir peixe ou sardinha 2x por semana
• Consumir 4 a 5 porções de frutas por dia
• Consumir leite desnatado ou semidesnatado
• Consumir queijo ricota ou cotage ou coalho
• Evitar macarrão
• Consumir pão branco sempre associado com queijo ou ovo ou carne moída
• Consumir pão integral
• Consumir arroz integral ou arroz branco com legumes
• Evitar bolacha água e sal
• Evitar consumir com frequência bolo de chocolate, doce e frituras
• Consumir oleaginosas: feijão, amendoim, castanhas
• Evitar refrigerante, suco em pó, suco em caixa
• Preferir suco da fruta inatura
• Preferir macaxeira, inhame, batata doce, cará, cuscuz
• Preferir manteiga, azeite de oliva e óleo de soja
• Varie o tipo de frutas, legumes e verduras consumidos durante a semana
• Evite períodos longos em jejum
• Compre os alimentos da época (estação) e esteja atento para a qualidade e o
estado de conservação deles
• Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois
lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições;
• Evite “beliscar” entre as refeições, isso vai ajudar você a controlar o peso;
• Fazendo todas as refeições, você evita que o estômago fique vazio por muito
tempo, diminuindo o risco de ter gastrite e de ficar com muita fome e exagerar
na quantidade quando for comer;
• Inclua diariamente seis porções do grupo de cereais (arroz, milho, trigo, pães e
massas), tubérculos como as batatas e raízes como a
mandioca/macaxeira/aipim nas refeições. Dê preferência aos grãos integrais e
aos alimentos na sua forma mais natural;
• Coma diariamente pelo menos três porções de legumes e verduras como parte
das refeições e três porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches;
• Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois
lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições;
• Saboreie refeições variadas dando preferência a alimentos saudáveis
típicos da sua região e disponíveis na sua comunidade;
• Coma devagar, mastigando bem os alimentos;
• Evite “beliscar” entre as refeições, isso vai ajudar você a controlar o
peso;
• Fazendo todas as refeições, você evita que o estômago fique vazio por
muito tempo, diminuindo o risco de ter gastrite e de ficar com muita fome
e exagerar na quantidade quando for comer;
• Siga as normas básicas de higiene na hora da compra, do preparo, da
conservação e do consumo de alimentos. A higiene é essencial para
redução dos riscos de doenças transmitidas pelos alimentos e pela
água;
• Inclua diariamente seis porções do grupo de cereais (arroz, milho, trigo,
pães e massas), tubérculos como as batatas e raízes como a
mandioca/macaxeira/aipim nas refeições. Dê preferência aos grãos
integrais e aos alimentos na sua forma mais natural;
• Distribua as seis porções desses alimentos nas principais refeições
diárias (café da manhã, almoço e jantar) e nos lanches entre elas;
• Nas refeições principais, preencha metade do seu prato com esses
alimentos;
• Coma diariamente pelo menos três porções de legumes e verduras
como parte das refeições e três porções ou mais de frutas nas
sobremesas e lanches;
• Varie o tipo de frutas, legumes e verduras consumidos durante a
semana;
• Compre os alimentos da época (estação) e esteja atento para a
qualidade e o estado de conservação deles;
• Sucos naturais de fruta feitos na hora são os melhores. A polpa
congelada perde alguns nutrientes, mas ainda é uma opção melhor;
• Perda peso, caso esteja acima do peso.
Orientação nutricional para diabéticos
Sucos
Frutas Limão, laranja, uva, melancia, goiaba, manga, abacaxi, tamarindo, melão,
acerola e etc.
Vitaminas Mamão, banana, abacate
Frutas laxantes Ameixa Preta, Mamão, Laranja com bago, Abacate, Pêra e acerola.
Vitamina laxante Ameixa+ Mamão + laranja
Questionário de frequência alimentar