UNIVERSIDADE DE CAXIAS DO SUL

CENTRO DE CINCIAS DA SADE DISCIPLINA DE IMUNOLOGIA

ANDERSON PEDRONI MARIANA BERTELLI

MIASTENIA GRAVE AUTO-IMUNE ADQUIRIDA

Caxias do Sul 2010

INTRODUO

A Miastenia Grave ou Miastenia Gravis uma doena neuromuscular autoimune que causa fraqueza e fadiga anormalmente rpida dos msculos voluntrios. A fraqueza causada por um defeito na transmisso dos impulsos dos nervos para os msculos. H produo de autoanticorpos para o receptor de acetilcolina, encontrados na juno neuromuscular, que bloqueiam a transmisso neuromuscular. Acredita-se que os anticorpos orientam a internalizao e a degradao intracelular dos receptores da acetilcolina. A doena raramente fatal, mas pode ameaar a vida quando atinge os msculos da deglutio e da respirao. Portanto, de grande importncia o fisioterapeuta ter conhecimento das caractersticas e das complicaes desta doena para que possa ser prescrito o melhor tratamento possvel visando a eficcia do tratamento.

MIASTENIA GRAVE

A miastenia grave auto-imune adquirida (MGAA) uma doena caracterizada pelo funcionamento anormal da juno neuromuscular que acarreta episdios de fraqueza muscular. Na miastenia grave, o sistema imune produz autoanticorpos que atacam estes receptores de acetilcolina receptores encontrados na juno neuromuscular. Os receptores lesados so aqueles que recebem o sinal nervoso atravs da ao da acetilcolina, um neurotransmissor responsvel pela contrao muscular, resultando assim no impedimento da contrao. Como resultado, as fibras musculares afetadas acabam se atrofiando ou se degenerando, causando dificuldades para realizar movimentos como abrir e fechar os olhos, falar, mastigar, engolir, mover a cabea, pegar, andar. Desconhece-se o que desencadeia o ataque do organismo contra seus prprios receptores de acetilcolina, mas a predisposio gentica desempenha um papel essencial. Os anticorpos circulam no sangue e as mes com Miastenia Grave podem pass-los ao feto atravs da placenta. Essa transferncia de anticorpos produz a Miastenia Neonatal na qual o recmnascido apresenta fraqueza muscular que desaparece alguns dias ou algumas semanas aps o nascimento.

Os sintomas variam de doente para doente, sendo os mais comuns:

Queda de uma ou ambas as plpebras (Ptose palpebral); Desdobramento das imagens ou viso dupla (Diplopia); Fraqueza dos msculos que mobilizam os globos oculares (Estrabismo); Dificuldade em falar, com voz nasalada (Disfonia); Dificuldade em engolir, com regurgitao dos lquidos pelo nariz (Disfagia);

Fraqueza nos msculos da mastigao e tendncia para ter a boca aberta;

Fraqueza

nos msculos

do

pescoo,

causando

dificuldade

de

sustentao da cabea;

Fraqueza dos msculos das pernas com dificuldade para subir degraus ou andar;

Fraqueza dos msculos dos braos com dificuldade para elevar os braos para pentear, barbear ou escrever;

Fraqueza dos msculos respiratrios, o que representa um perigo significativo;

Cansao rpido depois de movimentos repetitivos.

Esta doena afeta mais comumente os msculos da face, como os do globo ocular, causando muitas vezes viso dupla, ou os das plpebras, causando ptose (olhos cados), ou ainda o masseter, que comanda o maxilar, causando dificuldades na fala e na mastigao. A Miastenia Grave - e a fraqueza muscular que a acompanha - consequncia de uma falha na comunicao entre neurnios e msculos. Essa falha na comunicao pode ser resultado de vrios fatores, como o ataque de anticorpos ou ainda a falta de algumas protenas no sintetizadas devido a mutaes genticas. Para entender a causa dessa falha de comunicao, primeiro necessrio compreender como que uma ordem para movimentar qualquer parte do corpo caminha do crebro para os msculos.

Como o msculo funciona

- Para que um determinado msculo funcione, o crebro emite um impulso eltrico que viaja por uma rede de neurnios at chegar fibra muscular.

- O neurnio no chega a encostar no msculo. Para transmitir o sinal, a clula nervosa libera uma substncia (a acetilcolina), que viaja pelo espao entre o terminal do neurnio e a fibra muscular (chamado de juno neuromuscular) e se liga a receptores no msculo. Esse processo chama-se Sinapse.

- Para interromper o processo, o organismo sintetiza uma enzima, a acetilcolinesterase, que quebra a molcula de acetilcolina, fazendo com que as substncias resultantes retornem ao neurnio para reiniciar o processo.

A fraqueza muscular pode se desenvolver durante dias ou semanas ou at mesmo manter-se no mesmo nvel durante longos perodos de tempo (anos). A severidade da doena varia de doente para doente e, no mesmo doente, pode variar ao longo do dia. A fraqueza tende a agravar-se com o exerccio e para o fim do dia e, em geral, melhora parcialmente com o repouso, aspecto este que deve ser cautelosamente levado em considerao pelo Fisioterapeuta. Atualmente, o tratamento para controlar os sintomas e a evoluo dessa doena crnica pode assegurar aos pacientes vida praticamente normal. Se os msculos que controlam a respirao forem afetados, em decorrncia de uma infeco respiratria, at mesmo uma pequena falta de ar pode rapidamente se transformar numa emergncia, necessitando ajuda mdica imediata.

Interveno do fisioterapeuta em pacientes com Miastenia Grave

Os princpios que fundamentam a prescrio de exerccios teraputicos nas doenas neuromusculares (DNM) incluem manuteno da fora muscular (respeitando as limitaes do processo da doena) e preveno da atrofia. O exerccio traz efeitos fisiolgicos, como aumento do nmero e densidade de mitocndrias, aumento da massa muscular esqueltica, do tamanho dos leitos capilares e melhora da degradao do lactato. Com isso, h melhora da resposta fadiga, embora seja difcil para pacientes com MGAA completarem exerccios com muitas repeties.

O Diagnstico e o tratamento

O diagnstico da MGAA baseado na histria clnica, no exame fsico e em exames objetivos que avaliam a funo neuromuscular. O quadro clnico apresentado pelo paciente um forte aliado no diagnostico da doena. Na MGGA, o incio dos sintomas pode ser abrupto ou insidioso, e o curso da doena varivel. O quadro clnico destes pacientes pode variar de acordo com o local, intensidade e forma de acometimento, porm, caracterizado normalmente por um histrico de flutuao da fraqueza e fadigabilidade da musculatura esqueltica, acentuadas por atividades

repetitivas ou sustentadas, temperaturas elevadas, infeces, cirurgias e excitao, sendo aliviados pelo repouso. Os sintomas podem variar durante o dia, tendendo a ser mais intenso ao anoitecer. O tratamento atual se baseia na utilizao de medicamentos inibudores da acetilcolinesterase, corticosterides, imunossupressores, plasmafrese, imunoglobina intravenosa e timectomia (retirada do Timo). O comprometimento dos msculos respiratrios evidenciado em 1 a 4% dos pacientes miastnicos em estgios iniciais, aumentando para 60 a 80% com o avano da doena. A doena pode afetar igualmente os msculos

inspiratrios e expiratrios, contudo, deve-se considerar o fato de os msculos inspiratrios serem mais importantes no processo de respirao normal. O declnio da funo respiratria da MGAA principalmente atribudo fraqueza do diafragma e dos msculos torcicos, e raramente est associado obstruo das vias areas superiores. Os msculos respiratrios so bastante propensos fadiga, uma vez que esto atuantes ininterruptamente com mdia de 12 a 20 contraes por minuto. A fraqueza da musculatura respiratria acarreta reduo da capacidade de expanso da caixa torcica e de insuflao pulmonar, sendo inicialmente uma alterao pulmonar restritiva. A complacncia pulmonar reduz, elevando o trabalho respiratrio, o risco de hipoxemia, comprometimento da relao ventilao-perfuso e microatelectasias disseminadas, por consequncia das reas que no so ventiladas por grande perodo de tempo, alm de levar sensao de dispnia e fadiga. A alterao ventilatria pode variar de uma dispnia leve/moderada at a falncia respiratria, podendo necessitar de assistncia ventilatria mecnica por perodos prolongados. Quando h piora sbita da funo respiratria na qual a fraqueza muscular impede o funcionamento adequado das vias areas, considerado crise sistmica. Desta forma, a avaliao constante da funo dos msculos respiratrios e interveno precoce, so de suma importncia na preveno ou retardo da insuficincia respiratria nesses pacientes. O treinamento muscular, de modo geral, visa o aumento da fora, hipertrofia muscular, ou resistncia das fibras musculares. O aumento da fora muscular ocorre por hipertrofia da fibra muscular, principalmente as fibras do tipo IIb, enquanto o ganho da resistncia decorre essencialmente pelo recrutamento das fibras tipo I. Atividades musculares que utilizam cargas elevadas e baixo nmero de repeties visam promover a hipertrofia muscular. J as atividades que utilizam menor intensidade de carga, porm com repeties prolongadas, tendem a melhorar a resistncia muscular. A melhora na resistncia muscular esqueltica est associada ao aumento da capacidade oxidativa devido aos altos nveis de enzimas oxidativas, grande quantidade de substratos de lipdios e glicognio, alm do aumento no nmero de capilares.

Est bem estabelecido que, como outros msculos esquelticos, os msculos respiratrios podem ser treinados visando o fortalecimento ou a endurance, e muitos estudos tm sido publicados sobre o treino muscular ventilatrio. Existem dois mtodos para realizao do Treinamento Muscular Respiratrio (TMR): o treino resistido e a hiperpnia normocpnica. Esta utiliza a hiperventilao voluntria durante um perodo pr-determinado (normalmente 15 a 20 minutos), mantendo a PaCO 2 constante e visando melhorar a resistncia muscular. O mtodo considerado complexo, no sendo aconselhvel para a realizao em domiclio e sem superviso, visto que h tendncia diminuio da PaCO2. Outra forma de realizar o TMR utilizando uma resistncia pressrica alinear, quando o objetivo principal for o aumento da fora muscular, uma vez que, neste caso, a resistncia carga inspiratria depende do fluxo inspiratrio gerado pelo paciente. Contudo, o mtodo mais frequente e seguro descrito na literatura a carga linear pressrica, na qual a carga no varia de acordo com o fluxo de ar inspiratrio gerado pelo paciente (fluxo independente). O Threshold1 tem sido o aparelho mais utilizado, e pode ser utilizado para treino de msculos inspiratrios e expiratrios. Em diversas doenas na qual a fraqueza muscular fator determinante para a morbidade e mortalidade, o treinamento dos msculos inspiratrios tem se mostrado til na melhora da funo dos msculos respiratrios, retardando ou minimizando o desenvolvimento de complicaes decorrentes da reduo da fora dos msculos inspiratrios.

Tratamento muscular respiratrio: inspiratrio e expiratrio

O tratamento muscular inspiratrio (TMI) capaz de melhorar a fora muscular respiratria, mobilidade de caixa torcica, padro respiratrio, resistncia muscular e ndice de dispnia em pacientes miastnicos, independente da gravidade da doena. Apesar de o treinamento de ambas as

musculaturas fornecerem aumento dos valores de Plmx, o treinamento isolado dos msculos inspiratrios permitiu a melhora desta medida. Contudo, importante ressaltar que se combinando o TMI respirao com padro de freno-labial, embora no seja diretamente relacionado aos msculos

expiratrios, promove uma resistncia de dois a quatro cm H 20 durante a expirao.

Tipos de treinamento muscular respiratrio

O TMR mais frequente e indicado para miastnicos o que utiliza a resistncia linear pressrica. A razo envolveria a segurana que o instrumento favorece, alm da praticidade, baixo custo e por ser considerado um mtodo no invasivo. Sugere-se que o treino com o resistor alinear pressrico tambm no seja a primeira opo de escolha na MGAA. Tendo em vista que este tipo de exerccio visa o fortalecimento dos msculos respiratrios, acredita-se que aumentaria o risco de fadiga muscular, alm de no tratar diretamente o maior comprometimento dos miastnicos.

Fora e resistncia muscular respiratria

Sabe-se que em condies normais, os msculos inspiratrios tendem a trabalhar contra uma baixa resistncia, sugerindo que o protocolo de treinamento visando a resistncia muscular seja mais benfico em relao ao fortalecimento, por assemelhar mecnica respiratria normal. Quando os msculos respiratrios encontram-se enfraquecidos como na MGAA, o fortalecimento pode ser necessrio, principalmente se incluso no protocolo de resistncia muscular. No entanto, exatamente quando os pacientes j utilizam no repouso suas capacidades pulmonares mximas, o TMR no bem tolerado, podendo ocorrer leses das fibras musculares.

A principal barreira do TMR nestes pacientes a fadiga, que limita a realizao de exerccios prolongados, mantidos e/ou intensos. Isso porque a atividade muscular respiratria acentua o fenmeno de bloqueio sinptico de parte dos AChR, justificando o mecanismo de fadigabilidade. Como resultado, o dficit motor se torna mais frequente durante a solicitao muscular e no final do dia.

Threshold (fisioterapia): aparelho utilizado durante a fase de condicionamento, para realizao de treino de fora e resistncia para os msculos.

CONCLUSO

A preocupao com a qualidade de vida de um indivduo com algum tipo de enfermidade referenciada em diversos estudos. extremamente importante que qualquer tipo de treinamento vise sempre a funcionalidade na vida do indivduo, ou seja, a viso de como a vida do paciente pode ser mudada para melhor ou pior, a partir de determinada interveno, deve sempre guiar qualquer tratamento. A MGAA uma doena que merece um grande cuidado na hora que for analisada para que possa ser prescrito o melhor protocolo de exerccios possvel. O TMR em pacientes mistnicos parece ser eficiente na melhora da fora e resistncia muscular respiratria, assim como nos ndices de dispnia e qualidade de vida. A relevncia do tema, contrastando com a escassez de estudos, denunciam a necessidade de maior quantidade de publicaes qualificadas, possibilitando a utilizao da tcnica pelo fisioterapeuta de forma eficaz e segura.

REFERNCIAS

STITES, Daniel P.; TERR, Abba I. Imunologia Bsica. Traduo Jos Mauro Peralta; Lucia Martins Teixeira; Alexandre Janurio da Silva. Rio de Janeiro: Prentice-hall do Brasil: 1992. TRAVERS, Paul; JR JANEWAY, Charles A. Imunobiologia: O sistema imunolgico na sade e na doena. Traduo Manuel May Pereira; Walkiria Settineri. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. http://www.nee.ueg.br/seer/index.php/movimenta/article/viewFile/173/156, acessado em 26/10/2010 s 22:44. http://www.manualmerck.net, acessado em 27/10/2010 s 18:30.