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FOCO NO MERCADO DE TRABALHO

CONTEXTO HISTÓRICO DA SEGURANÇA DO PACIENTE E
PRINCIPAIS DEFINIÇÕES

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seõçatona reV
Emanuel Nunes

Fonte: Shutterstock.

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SEM MEDO DE ERRAR

No caso apresentado, podemos ver claramente que foi um incidente relacionado à
não identificação da amostra de sangue. Também, fica evidente o transtorno que
isso causou para o futuro funcionário da empresa naquele momento. Inicialmente,
você pode querer achar quem foi culpado e resolver a situação com uma
advertência ou punição ao funcionário. No entanto, quando discutimos qualidade
voltada para a segurança do paciente, não buscamos pessoas para culpar pelo que
houve, na verdade, focamos na causa raiz do incidente, por exemplo: quais são os

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fatores relacionados ao incidente? Vamos supor que, neste caso, seja a ausência de

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padronização de identificação. Se fosse isso, seria importante que o time do
laboratório trabalhasse para implantar uma padronização de identificação de
amostras, para que não ocorram mais incidentes como o que houve. Então, qual é
a lição deste caso? Devemos procurar soluções melhores, e não culpados, pois, às
vezes, o funcionário é a vítima de um sistema ou processo mal desenhado,
permeado de falhas latentes e riscos, o que aumentam as chances de um incidente
ocorrer.

Vale ressaltar que são muitos os caminhos e as ações que se pode tomar para
conseguir alcançar os objetivos de melhoria contínua de acordo com a sua
realidade de trabalho. Use também a criatividade!

AVANÇANDO NA PRÁTICA
FALHA DE COMUNICAÇÃO
Em um determinado dia de bastante movimento em uma instituição, surgiram
duas reclamações sobre entregas erradas de produtos aos clientes. O cliente A
adquiriu o produto Y, e o cliente B, o produto X. Ao verificarem os seus respectivos
pacotes, perceberam que não se tratava do produto comprado. Foram até o
estabelecimento e solicitaram explicações ao responsável, que, naquele momento,
era você. Ao fazer a primeira averiguação, você notou que os dois clientes se
chamavam José, que ambos fizeram suas compras no período da manhã e os
produtos adquiridos eram tecnologicamente parecidos. Ao aprofundar sua
investigação, também notou que eles foram atendidos pelos mesmos funcionários,
com poucos minutos de diferença. Considerando que o foco da melhoria contínua
é o processo, e não o indivíduo, qual seria a sua conduta nesta situação?

RESOLUÇÃO 
Existem inúmeras “pistas” para ajudar você a chegar na causa raiz do referido
incidente. Vamos ver:

Dia movimentado.

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Clientes com o mesmo nome.

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Produtos comprados eram parecidos.

Foram atendidos pelos mesmos funcionários.

Onde ocorreu a falha? Qual lacuna precisa ser preenchida para que este
incidente não aconteça novamente? As “pistas” 1, 2 e 3 não são causas, e sim
fatores contribuintes. Desse modo, o que houve durante o atendimento que
culminou no incidente? Seria interessante ouvir os colaboradores sobre aquele
dia, como foi cada etapa do atendimento, para tentar entender onde está a
lacuna e, assim, implementar ações para evitar recorrência do mesmo tipo de
incidente. Vamos supor que foi uma falha de comunicação durante a entrega.
Os dois pacotes estavam etiquetados como “José”, o colaborador em questão
sabia disso e falou para o seu colega: “Fulano, esse pacote verde é do Senhor
José F., e o azul, do Senhor José L. Eu vou pegar algo lá no almoxarifado. Se eles
chegarem, você entrega para mim, ok?”. Diante dessa nova evidência, qual
seria o plano de melhoria? Colocar o nome completo do cliente nos pacotes?
Agora é com você. O que mais poderia ser feito? Vale lembrar que essa
situação hipotética pode ser transplantada para sua área de atenção.