UNIVERSIDADE POSITIVO

FELIPE DINIZ CASAGRANDE

VALKIRIA RIBEIRO BROSLAVETZ BUENO

A PESQUISA IRDI NO BRASIL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

CURITIBA
2019
 UNIVERSIDADE POSITIVO

FELIPE DINIZ CASAGRANDE

VALKIRIA RIBEIRO BROSLAVETZ BUENO

A PESQUISA IRDI NO BRASIL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Trabalho apresentado como requisito parcial à

conclusão do Curso de Psicologia, Setor de
Ciências da Saúde, Universidade Positivo.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Valéria de Ângelo Ghisi

CURITIBA
2019
 RESUMO

O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão integrativa afim de delinear o
desenvolvimento das pesquisas científicas relacionada ao IRDI no Brasil. A busca foi
realizada nas seguintes bases de dados: Elton B. Stephens Company (EBSCO);
Coordenação de Aperfeiçoamento de pessoal de Nível Superior (CAPES); Scientific
Eletronic Library Online (SciELO); base de dados de monografias e dissertações da
Universidade de São Paulo (USP), utilizando os descritores “IRDI” OR “PESQUISA
IRDI” OR “METODOLOGIA IRDI”. Foram considerados pesquisas em português e
inglês publicadas no período de 2009 a 2018, sendo 2009 a data de publicação da
primeira pesquisa IRDI no Brasil até a data da coleta de dados em 2018. Foram
selecionadas 26 artigos, 4 teses e 9 dissertações, as quais foram classificadas como
19 pesquisas qualitativas e 17 quantitativas. As pesquisas quantitativas foram
analisadas por 10 critérios preestabelecidos a partir da literatura internacional sobre
rastreamento de Transtorno do Espectro Autista em crianças menores de 5 anos como
apresentados pela recomendação do Ministério Público Federal acerca da inclusão
do § 5º no Art. 14 do Estatuto da Criança e do Adolescente. A partir da análise dos
resultados, foi possível avaliar a relevância de cada critério, sendo a maioria destes
considerados pertinentes para este método e as pesquisas analisadas. A discussão
sobre o uso universal de um instrumento padronizado como o IRDI mostrou que esse
uso não necessariamente deve ser visto como algo preocupante, o que seria
preocupante pode estar muito mais relacionado com o treinamento dos aplicadores
do que a padronização deste instrumento. A importância do treinamento dos
aplicadores diz respeito também à possibilidade de adaptações do instrumento
concernentes ao contexto social onde ele é aplicado. Um importante desdobramento
da Pesquisa IRDI foi a adaptação para a chamada Metodologia IRDI, desenvolvida
entre 2009 e 2010, com o foco no laço entre o bebê e o educador nas creches. Sendo
assim, a própria intervenção precoce de caráter longitudinal que o IRDI propicia pode
oferecer o desenvolvimento de habilidades de maternagem nos agentes cuidadores
que submetem os bebês à intervenção. Foram discutidas também as vantagens do
tratamento de falso-positivos em relação aos gastos posteriores que seriam muito
maiores no tratamento de falso-negativos se não houver identificação precoce de
qualquer dificuldade no seu desenvolvimento em tempo oportuno. O IRDI se
apresentou como um potencial instrumento de base para o desenvolvimento de
políticas públicas voltadas para a população infantil. Em conclusão, identificou-se a
necessidade de alinhar as metodologias de pesquisa com as estratégias já existentes
na legislação para desenvolver evidências científicas a fim de promover políticas
públicas de ações em saúde mental na primeira infância.

Palavras-chave: IRDI; Desenvolvimento Infantil; Intervenção Precoce; Saúde Mental.

 ABSTRACT

The objective of this study was to conduct an integrative review to outline the
development of IRDI-related scientific research in Brazil. The search was performed
on the following databases: Elton B. Stephens Company (EBSCO); Coordenação de
Aperfeiçoamento de pessoal de Nível Superior (CAPES); Scientific Electronic Library
Online (SciELO); University of São Paulo (USP) monographs and dissertations
database, using the descriptors “IRDI” OR “IRDI RESEARCH” OR “IRDI
METHODOLOGY”. Were considered Portuguese and English research published from
2009 to 2018, with 2009 being the date of publication of the first IRDI research in Brazil
until the date of data collection in 2018. 26 articles, 4 theses and 9 dissertations were
selected. 19 qualitative and 17 quantitative researches were classified. Quantitative
researches were analyzed by 10 pre-established criteria from the international
literature on ASD screening in children under 5 years as presented by the Ministério
Público Federal recommendation regarding the inclusion of § 5th in Art. 14 from the
Estatuto da Criança e do Adolescente. From the analysis of the results, it was possible
to evaluate the relevance of each criterion, most of them considered pertinent to this
method and the researchers analyzed. The discussion about the universal use of a
standardized instrument such as IRDI showed that this use should not necessarily be
seen as a concern, which would be worrying may be much more related to the training
of applicators than the standardization of this instrument. The importance of applicator
training also concerns the possibility of adaptations of the instrument concerning the
social context in which it is applied. An important development of the IRDI Survey was
the adaptation to the so-called IRDI Methodology, developed between 2009 and 2010,
with a focus on the bond between baby and educator in day care centers. Thus, the
early longitudinal intervention itself that IRDI provides can offer the development of
maternal skills in caregivers who submit babies to the intervention. The advantages of
treating false positives over later costs that would be much higher for treating false
negatives if early developmental difficulties were not early identified were also
discussed. IRDI has presented itself as a potential base instrument for the
development of public policies aimed at the child population. In conclusion, it was
identified the need to align research methodologies with existing strategies in the
legislation to develop scientific evidence to promote public policies on early childhood
mental health actions.

Key-words: IRDI; Child development; Early intervention; Mental health.

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 6
2 MÉTODO ...................................................................................................... 13
2.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA ................................................................ 13
2.2 ESTRATÉGIA DE BUSCA ............................................................................ 14
2.2.1 Critérios de inclusão ..................................................................................... 14
2.2.2 Critérios de exclusão .................................................................................... 15
2.3 LOCAIS DE BUSCA ..................................................................................... 15
2.4 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS .............................................. 15
2.5 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS ................................... 15
2.5.1 Análise ampla dos índices de validade que se refere à sensibilidade e à
especificidade do instrumento (1) ................................................................ 16
2.5.2 Taxas de prevalência apresentadas relacionada aos estudos epidemiológicos
(2) ................................................................................................................ 17
2.5.3 A idade em que é feito o rastreamento (3) .................................................. 17
2.5.4 Nível de funcionalidade e severidade do prejuízo (4) .................................. 18
2.5.5 Seleção e formulação dos itens de aplicação (5) ........................................ 18
2.5.6 Critérios de exclusão (6) .............................................................................. 18
2.5.7 Adesão ao protocolo (7) .............................................................................. 19
2.5.8 Informantes e treinamento dos aplicadores (8) ........................................... 19
2.5.9 Taxa de desacordo dos pais com relação ao instrumento (9) ..................... 20
2.5.10 Características do setting: organização dos serviços (10) ............................ 20
3 RESULTADOS ............................................................................................. 21
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ........................................... 25
4.1 ANÁLISE AMPLA DOS ÍNDICES DE VALIDADE QUE SE REFERE À
SENSIBILIDADE E À ESPECIFICIDADE DO INSTRUMENTO (1) ............. 25
4.2 TAXAS DE PREVALÊNCIA APRESENTADAS RELACIONADA AOS
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS (2) ........................................................... 26
4.3 A IDADE EM QUE É FEITO O RASTREAMENTO (3) ................................ 27
4.4 NÍVEL DE FUNCIONALIDADE E SEVERIDADE DO PREJUÍZO (4) .......... 27
4.5 SELEÇÃO E FORMULAÇÃO DOS ITENS DE APLICAÇÃO (5) ................. 28
4.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO (6) ................................................................. 28
4.7 ADESÃO AO PROTOCOLO (7) .................................................................. 29
 5

4.8 INFORMANTES E TREINAMENTO DOS APLICADORES (8) .................... 29

4.9 TAXA DE DESACORDO DOS PAIS COM RELAÇÃO AO INSTRUMENTO (9)
...................................................................................................................... 30
4.10 CARACTERÍSTICAS DO SETTING: ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS (10)
...................................................................................................................... 30
5 CONCLUSÃO ............................................................................................... 34
REFERÊNCIAS ............................................................................................ 37
ANEXO 1 – O IRDI: APOSTILA PARA CAPACITAÇÃO .............................. 42
ANEXO 2 – PROTOCOLO IRDI PARA O DESENVOLVIMENTO INFANTIL
...................................................................................................................... 71
ANEXO 3 – IRDI ADAPTADO PARA USO NAS CRECHES ........................ 76
APÊNDICE 1 – ATA DA SESSÃO PÚBLICA DE DEFESA DE TRABALHO E
CONCLUSÃO DE CURSO ........................................................................... 77
APÊNDICE 2 – TERMO DE CIÊNCIA PARA DISPONIBILIZAÇÃO DE
TRABALHO .................................................................................................. 78
 6

1 INTRODUÇÃO

O desenvolvimento infantil, de maneira geral, indica processos multifatoriais

que se articulam nas ordens orgânica, psíquica e social. Assim, o desenvolvimento
descreve a expressão funcional de processos maturativos e de crescimento
(JERUSALINSKY et al., s.d. Anexo 1). Os processos maturativos se referem à
evolução das estruturas nervosas centrais e periféricas correlatas às características
genéticas e neuroquímicas de um determinado indivíduo. Por sua vez, o crescimento
indica um ritmo ao desenvolvimento maturativo principalmente ligado com a evolução
dos tecidos de suporte do organismo e da aquisição de funções (como as sexuais e
reprodutivas) em determinada idade.
Estes aspectos de formação do indivíduo – a maturação, o crescimento e o
desenvolvimento – são sensíveis e se articulam com o desenvolvimento da vida
psíquica, ou a formação da subjetividade. O processo de constituição subjetiva para
a psicanálise envolve uma construção a partir do laço com outro semelhante que
encarna uma função de introdução desse organismo no mundo simbólico da
linguagem, portanto, na humanização da criança a partir de uma cultura e uma
identidade particular. Este processo ocorre desde as primeiras experiências de
satisfação das necessidades do bebê, portanto, desde as primeiras interações com o
outro semelhante, sujeito da linguagem, cujas marcas primordiais dessas experiências
traçam os primeiros delineamentos dos lugares psíquicos (CATÃO, 2009).
A partir dessas inscrições, transcrições e retranscrições (FREUD, 1896 apud
CATÃO, 2009), funda-se o inconsciente no processo chamado de recalque original,
que divide (Spaltung) o sujeito em constituição entre a necessidade e a demanda,
entre aquilo que teria sido o objeto de sua satisfação original, o que agora demanda
do outro, e o que interpreta do que o outro o oferece. A dinâmica da estruturação
desses primeiros signos no inconsciente corresponde às inscrições de um sistema de
traços, estruturados como uma linguagem (CATÃO, 2009). Assim, o encontro do
organismo com a linguagem revela a articulação entre os aspectos maturativos do
desenvolvimento com o campo simbólico da cultura, da estrutura da linguagem que
captura esse organismo.
Diante disso, “a influência [da constituição] dos processos psíquicos iniciais é
decisiva na determinação das configurações nervosas” (JERUSALINSKY et al., s.d.,
p. 3. Anexo 1). Por outro lado, as formações psicopatológicas, decorrentes de
 7

dificuldades nessas primeiras estruturações, assim como estruturações posteriores,

possuem um alto grau de maleabilidade até o tempo da adolescência, de acordo com
o estudo de alguns autores, com por exemplo Bernardino (2004), no conceituado texto
intitulado As psicoses não decididas na infância: um estudo psicanalítico.
Diante deste panorama, um dos pressupostos fundamentais das intervenções
na infância em psicanálise é que “as bases da saúde mental se estabelecem nos
primeiros anos de vida e são dependentes das relações corporais, afetivas e
simbólicas que se estabelecem entre o bebê e sua mãe (ou substituto)” (KUPFER et
al., 2012, p.135). Portanto, a intervenção precoce no caso de dificuldades no
desenvolvimento infantil obtém alto índice de remissão de formações patológicas por
conta da maleabilidade da constituição psíquica aliada à noção de neuroplasticidade
na estruturação do sistema nervoso (JERUSALINSKY et al., s.d. Anexo 1).
Deste modo, a partir de uma pesquisa intitulada Pesquisa Multicêntrica de
Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil (Pesquisa IRDI),
realizada no período de 2000 a 2008, relatada por Kupfer et al. (2009), foi construído
um instrumento de utilização clínica chamado de “Indicadores Clínicos de Risco para
o Desenvolvimento Infantil” (IRDI). Este instrumento (Anexo 2) é composto por 31
indicadores clínicos de risco psíquico observáveis nos primeiros 18 meses de vida a
partir das concepções teóricas de S. Freud, W. Winicott e J. Lacan (KUPFER et al.,
2009).
Nesse sentido,

os indicadores IRDI foram construídos a partir de quatro eixos teóricos,

oriundos da teoria psicanalítica, considerados fundamentais para a
constituição do psiquismo e é deles considerado uma expressão fenomênica.
Esses eixos foram chamados de suposição do sujeito, estabelecimento da
demanda, alternância presença/ausência e função paterna. Os
indicadores são apreendidos por meio da observação direta da relação do
cuidador com o bebê ou por meio de inquérito. (JERUSALINSKY et al., s.d.,
p. 8. Anexo 1. Grifo nosso.)

Cada um dos eixos balizam a estruturação da subjetividade, especificamente

(JERUSALINSKY et al., s.d. Anexo 1):
• O eixo de suposição do sujeito diz respeito ao agente cuidador supor,
através do choro ou do grito do bebê, um sujeito, supor um apelo e revestir
esse apelo de uma significação;
 8

• O eixo de estabelecimento da demanda configura-se na interpretação das

necessidades do bebê por meio da linguagem, a tradução das ações do
bebê em palavras e a tradução das palavras do agente cuidador em ações;
• O eixo de alternância presença/ausência implica que o agente cuidador
não atenda ao bebê somente com presença ou ausência, mas que
proporcione um intervalo entre a demanda e experiência de satisfação,
sobretudo simbolicamente;
• O eixo função paterna se instala quando o agente cuidador não faz do
bebê um objeto que se presta unicamente à sua satisfação, mas
proporciona a entrada de um terceiro nessa relação, esse eixo proporciona
a identificação sexual, a identificação a uma cultura e a utilização da
linguagem na procura de novas formas de satisfação.
O instrumento IRDI, enfim, foi construindo tendo em vista que o foco das
intervenções em saúde mental com relação aos bebês de 0 a 18 meses exige ações
que vão além dos cuidados físicos e estimulação motora. Segundo Kupfer et al.
(2012), todas as ações dos cuidadores têm um impacto no desenvolvimento ulterior
dos bebês. Por isso, ao considerar que os cuidados com o desenvolvimento psíquico
infantil têm baixa prioridade nos serviços de saúde no Brasil (MARIOTTO, 2018), se
torna relevante pesquisar e desenvolver estudos relativos à Pesquisa IRDI como um
todo.
Dentro desse quadro, a pergunta de pesquisa norteadora deste estudo é
“como se delineia o desenvolvimento das pesquisas científicas relacionadas ao IRDI
no Brasil no período de 2009 a 2018?”.
Diante disso, a lei (BRASIL, 2017) que promulga a inclusão do § 5º, de 26 de
abril de 2017, no Art. 14 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) se relaciona
diretamente com o objetivo do instrumento IRDI que é a detecção de risco para o
desenvolvimento psíquico em bebês de 0 a 18 meses. O parágrafo em questão
propõe:

§ 5º. É obrigatória a aplicação a todas as crianças, nos seus primeiros dezoito

meses de vida, de protocolo ou outro instrumento construído com a finalidade
de facilitar a detecção, em consulta pediátrica de acompanhamento da
criança, de risco para o seu desenvolvimento psíquico. (BRASIL, 1990)
 9

Assim, o Ministério Público Federal (MPF) se pronunciou por meio da

Recomendação nº 01/2018 (MPF, 2018) acerca da inclusão do § 5º no Art. 14 do ECA,
e atenta principalmente para os possíveis efeitos iatrogênicos (efeitos danosos das
intervenções na área da saúde que causam sofrimento psicológico e/ou físico no
indivíduo submetido a elas) de instrumentos de aplicação universal (em todas as
crianças) muito relacionados ao excesso de intervenções. O MPF afirma também o
direito da criança de não ser submetida à excessiva medicalização e que o
rastreamento de risco psíquico traria uma estigmatização irrecuperável a milhares de
crianças, assim como a obrigatoriedade de um instrumento resultaria no risco de
desestabilizar a assistência de saúde infantil do Sistema Único de Saúde (SUS).
Entretanto, de acordo com Mariotto (2018, p.24), umas das psicanalistas
integrantes da Pesquisa IRDI, este instrumento não resulta em um processo
medicalizante e nem patologizante, não condena os bebês como doentes mas os
chama à vida, nem mesmo aumenta a recorrência de falsos positivos, porém “se
aplicado, pode ajudar a diminuir o enorme movimento da Medicina, já em curso, de
patologização e medicalização da infância”. O IRDI, como instrumento de intervenção
precoce em saúde mental, pode beneficiar diversos profissionais do campo da saúde
e da educação por ser uma ferramenta de fácil aplicação para detecção de sinais de
sofrimento psíquico que podem direcionar as intervenções.
Da mesma forma, o Caderno de Atenção Básica relacionado à Saúde Mental
publicado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013, p.104) nos indica que:

As dificuldades dos profissionais da AB [Atenção Básica] na identificação de

problemas em saúde mental nessa população [crianças e adolescentes]
envolvem diferentes aspectos, sendo mais comum a identificação de
problemas com componentes somáticos (enurese, encoprese, bruxismo etc.),
ou de transtornos específicos do desenvolvimento (aprendizagem e
linguagem). Depressão e ansiedade são raramente, ou nunca, aventadas
para a infância e adolescência; e a hipótese de transtorno de conduta
geralmente é feita de modo bastante genérico e, muitas vezes, resultado
apenas de valores morais ou normativos. Essas dificuldades estão
relacionadas, em grande medida, ao caráter recente do reconhecimento de
que na infância e na adolescência há possibilidade de emergência de
sofrimento psíquico, que requererá acolhimento e cuidado.

Diante disso, o IRDI reconhece o sofrimento psíquico no bebê prefigurado

pelo que cita o Ministério da Saúde sobre a infância e adolescência, sendo um
instrumento de fácil aplicação (Cf. Anexo 1, Apostila de Capacitação), aplicável por
qualquer profissional da área da saúde com o objetivo de identificar sinais de risco
 10

psíquico em crianças de 0 a 18 meses, além de ser um instrumento de baixo custo

para as políticas de saúde pública.
Não obstante, segundo as recomendações do MPF, ainda não há evidências
científicas que subsidiem a aplicação universal de instrumentos de rastreamento de
risco psíquico como o IRDI, por conta da alta frequência de falso-positivos (i.e.
crianças avaliadas como apresentando risco para o seu desenvolvimento de acordo
com algum instrumento, mas que não estão em risco) e de não haver estudos
epidemiológicos suficientes feitos em território brasileiro relacionados à primeira
infância.
O problema pertinente às pesquisas epidemiológicas é complexo quando
relacionado ao IRDI, na medida em que este instrumento não detecta transtornos
mentais, foco dessas pesquisas, mas ele subsidia intervenções clínicas que detectam
sinais de risco psíquico, auxiliando na promoção de saúde mental em sua vertente
preventiva, não somente avaliando e acompanhando o desenvolvimento psíquico
(KUPFER et al., 2012).
Outro argumento utilizado pelo MPF e por todos as outras instituições e
profissionais que fizeram parte da discussão sobre a inclusão do § 5º no Art. 14 do
ECA (principalmente o CFP – Conselho Federal de Psicologia, CONANDA – Conselho
Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente, e outras associações relacionadas
à Saúde) é que os estudos internacionais não recomendam ações de rastreamento
de risco psíquico em crianças menores de 5 anos de idade.
Este argumento é equivocado pois as fontes utilizadas (GARCÍA-PRIMO et
al., 2014 e ALLABY; SHARMA, 2011) para tal NÃO indicam uma impossibilidade
dessas ações, apenas determinam cuidados e desafios acerca de pesquisas e de
ações educativas relacionadas ao rastreamento do Transtorno do Espectro Autista
(TEA) em nível nacional. Estes cuidados e desafios se referem a que tipos de ações
devem ser realizadas para diminuir a taxa de desistência dos pais durante o
rastreamento, assim como uma performance aceitável em termos de sensibilidade e
Positive Predictive Value (PPV)1 do instrumento.
Por outro lado, esses autores também discutem sobre se de fato as
intervenções precoces tem como resultado a maior funcionalidade de crianças
diagnosticadas com TEA na vida adulta. Além disso, segundo García-Primo et al.

1 Cf. Item 2.5.2 da seção do Método.

 11

(2014), há a necessidade de avaliar métodos de rastreamento como o IRDI levando

em conta todos os fatores que podem influenciar os resultados do rastreamento,
principalmente os relacionados à validação, visto que muitos fatores nos diferentes
settings da aplicação dos instrumentos influenciam o resultado.
Sendo a principal fonte da discussão do MPF, García-Primo et al. (2014,
pp.1010-1016) fornece um panorama sobre os estudos de rastreamento do TEA
através da Europa, e identifica variáveis que podem influenciar o resultado desses
estudos. De acordo com os autores, são dez os principais fatores que devem ser
levados em conta na avalição de estudos de rastreamento, explicados na sessão 2.5
do Método desta pesquisa, são eles:
(1) Análise ampla dos índices de validade que se refere à sensibilidade e à
especificidade do instrumento;
(2) Taxas de prevalência apresentadas relacionada aos estudos
epidemiológicos;
(3) A idade em que é feito o rastreamento;
(4) Nível de funcionalidade e severidade do prejuízo;
(5) Seleção e formulação dos itens de aplicação;
(6) Critérios de exclusão;
(7) Adesão ao protocolo;
(8) Informantes e treinamento dos aplicadores;
(9) Taxa de desacordo dos pais com relação ao instrumento;
(10) Características do setting: organização dos serviços.
Sabe-se que o IRDI não visa detectar o TEA especificamente, mas o
sofrimento psíquico nos bebês, cujo foco está no laço estabelecido entre o bebê e o
sujeito que encarna a função materna, a mãe ou o agente cuidador. Para a análise
das Pesquisas IRDI, portanto, alguns itens foram adaptados enquanto critérios de
avaliação como está explicitado no Método, principalmente porque se referem
somente ao TEA. Outros pontos são fundamentais: as características da amostra em
relação à interpretação das propriedades psicométricas dos instrumentos; a aplicação
em contextos diferentes; como são transmitidas as informações acerca do
desenvolvimento do bebê pelos pais ou cuidadores; como são treinados os
aplicadores.
Dessa forma, essa pesquisa se justifica por contribuir para uma discussão em
nível internacional sobre rastreamento psíquico em crianças menores de 5 anos
 12

apontada pelo MPF (2018). A escolha do estudo de García-Primo et al. (2014) como
principal referência para a análise e discussão dos resultados desta pesquisa é
pertinente na medida em que a Recomendação do MPF, já citada, utiliza dessa
mesma referência em suas críticas sobre o uso de instrumentos de rastreamento.
Esta pesquisa se justifica também por oferecer uma análise das produções
científicas acerca do IRDI, alinhando as críticas do MPF com o seu desenvolvimento
e aprimoramento das evidências científicas, assim como com a discussão sobre a
inclusão do § 5º no Art. 14 do ECA e o desenvolvimento de políticas públicas de ações
estratégicas relacionadas à primeira infância com base na integralidade dos serviços
de Atenção Básica em Saúde.
Sendo a Pesquisa IRDI no Brasil relativamente recente, teve seu início por
volta de 2000 (MARIOTTO, 2018), um dos objetivos dessa pesquisa é integrar os
estudos relacionados ao IRDI sendo uma via de relação entre eles e os estudos que
forem realizados futuramente para que cumpram os fatores de rigor científico
recomendado pela literatura internacional ilustrado pela Recomendação do MPF.
Como objetivo desta pesquisa pretendeu-se verificar também se os estudos
da Pesquisa IRDI investigam o modo de aplicação adequado e a efetividade do
instrumento, contribuindo assim para melhor desempenho dos profissionais de saúde
e proporcionando intervenções mais adequadas para os bebês que apresentarem
algum sinal de risco para o desenvolvimento psíquico. Assim, a detecção precoce de
condições psicopatológicas pode contribuir para implementação de medidas
terapêuticas preventivas ou de início precoce que possibilitem a remissão do quadro
(quando há estabilidade dos sintomas), e que possam atenuar e minimizar os
sintomas e o sofrimento associado a eles.
 13

2 MÉTODO

2.1 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Este estudo será delineado como uma pesquisa bibliográfica de revisão

sistemática de literatura do tipo integrativa, com análise qualitativa de resultados.
Dentre as inúmeras categorias de pesquisas bibliográficas existentes, encontram-se
os estudos de revisão sistemática de literatura que fazem uso de fontes de
informações bibliográficas ou eletrônicas que integrem opiniões, conceitos e ideias
sobre o conhecimento científico já produzido sobre um tema investigado (BOTELHO;
CUNHA; MACEDO, 2011).
A busca de dados para uma revisão integrativa é ampla e diversificada, pode
incluir busca nas bases eletrônicas, busca manual em periódicos, busca nas
referências descritas nos estudos que foram selecionados, além do contato com
pesquisadores e utilização de material não-publicado (SOUZA; SILVA; CARVALHO,
2010). A complexidade deste método dificulta a análise, porém traz mais profundidade
às discussões, de forma que o método deve ser rigoroso e criterioso.
Assim, compreende-se que revisão integrativa é um método de incorporação,
análise e síntese de evidências de diversas pesquisas, envolvendo estudos
experimentais e não experimentais. Segundo Mendes, Silveira e Galvão (2008), a
revisão integrativa é um dos instrumentos da Prática Baseada em Evidências (PBE)
voltados para pesquisas em práticas clínicas no campo da Saúde cujo objetivo é dar
suporte nas decisões e no pensamento crítico destas práticas.
A proposta da PBE “é encorajar a utilização de resultados de pesquisa junto
à assistência à saúde prestada nos diversos níveis de atenção, reforçando a
importância da pesquisa para a prática clínica” (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008,
p.759). Sendo assim, a revisão integrativa permite a inclusão de múltiplos estudos
com diferentes delineamentos metodológicos possibilitando a profundidade e a
abrangência das conclusões das pesquisas, porém, a análise é mais complexa e exige
uma descrição metodológica rigorosa.
Ou seja, levando em conta que os fenômenos subjetivos que são observados
pelo IRDI exigem principalmente ações longitudinais e reflexão contínua (KUPFER et
al., 2012), o impacto da revisão integrativa se dá não somente relativo ao
 14

desenvolvimento do instrumento em si, mas no pensamento crítico que a prática diária

necessita.
Esta pesquisa de revisão integrativa se encontra também em meio a uma
importante discussão no campo da Saúde Pública, citada da introdução, que envolve
diversas instituições e diversos profissionais, e que não desautoriza o MPF em suas
recomendações, mas pelo contrário, tem por objetivo dar um lugar ao IRDI dentro
desse contexto, alinhando criticamente o desenvolvimento da Pesquisa IRDI ao
discurso político-científico em relação à essa discussão.
As exigências de análise metodológica indicados pela literatura internacional
já citadas acima e os delineamentos metodológicos próprios de uma revisão
integrativa serão base para a análise dos estudos já realizados relacionados ao IRDI,
uma vez que essa análise tem por objetivo auxiliar os futuros pesquisadores em
detectar as lacunas e os pontos que precisam de desenvolvimento em suas pesquisas
futuras.

2.2 ESTRATÉGIA DE BUSCA

A busca foi realizada em bases de dados utilizando os descritores “IRDI" OR

"PESQUISA IRDI" OR "METODOLOGIA IRDI". Ainda não há descritores referentes à
Pesquisa IRDI registrados no Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), os
descritores citados foram escolhidos por serem os principais termos encontrados nos
artigos relacionados ao IRDI em pesquisa prévia. Além disso, o método de revisão
integrativa permite que se faça busca de outras fontes. Os artigos, teses e
dissertações foram selecionados sendo excluídos os duplicados e, posteriormente, os
que não atenderam aos critérios de inclusão e exclusão.

2.2.1 Critérios de inclusão

Estudos que tiveram alguma relação explícita com o IRDI, ou seja, artigos que
citaram a palavra IRDI no corpo do texto e que utilizaram o instrumento, seja em sua
aplicação ou que sua discussão foi principal; artigos em português e inglês; artigos
publicados nos últimos nove anos no período de 2009 a 2018 (por conta da data da
publicação final da pesquisa original em 2009; Cf. Kupfer et al., 2009).
 15

2.2.2 Critérios de exclusão

Estudos que não fizeram nenhuma análise do IRDI; estudos que utilizaram o
instrumento Avaliação Psicanalítica aos 3 anos (AP3; Cf. Kupfer et al., 2009);
resenhas de livros porque não atendem aos objetivos da pesquisa; pesquisas
realizadas fora do Brasil.

2.3 LOCAIS DE BUSCA

Para a busca e seleção dos artigos, teses e dissertações, as bases de dados

de escolha foram: Elton B. Stephens Company (EBSCO); Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES); Scientific Electronic Library
Online (SciELO); base de dados de monografias e dissertações da Universidade de
São Paulo (USP).

2.4 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS

Como instrumento para coleta de dados foi criada uma tabela na qual as
pesquisas selecionadas e lidas foram registradas de acordo com a fonte; o resumo; o
tipo do estudo (Delineamento bibliográfico; documental; experimental; estudo ex-post
facto; estudo de coorte; levantamento; estudo de campo; estudo de caso; pesquisa
ação; pesquisa participante); via de publicação (com a classificação Qualis para os
periódicos); principais conceitos; objetivos; método e amostra; principais resultados;
seguidos dos itens de avaliação expostos no item 2.5 deste método.

2.5 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS

As pesquisas selecionadas foram classificadas em duas grandes categorias

de método, as pesquisas com método qualitativo e as de método quantitativo.
Definimos que uma pesquisa com método qualitativo

emprega diferentes concepções filosóficas; estratégias de investigação; e

métodos de coleta, análise e interpretação de dados. Embora os processos
sejam similares, os procedimentos qualitativos baseiam-se em dados de texto
e imagem, têm passos singulares na análise dos dados e se valem de
diferentes estratégias de investigação. (CRESWELL, 2010, p.206)
 16

Já as de método quantitativo, apresentam um duplo aspecto, envolvendo um

projeto de levantamento e um projeto experimental. Assim,

Um projeto de levantamento apresenta uma descrição quantitativa ou

numérica de tendências, atitudes ou opiniões de uma população, estudando-
se uma amostra dessa população. [...], a intenção básica de um projeto
experimental é testar o impacto de um tratamento (ou de uma intervenção)
sobre um resultado, controlando todos os outros fatores que possam
influenciar esse resultado. (CRESWELL, 2010, p.178)

De tal modo, as pesquisas categorizadas por método quantitativo foram

analisadas de acordo com uma adaptação feita a partir das categorias apresentadas
por García-Primo et al. (2014), citadas na introdução dessa pesquisa. A partir disso,
para estabelecer critérios objetivos de análise, foram utilizados os seguintes:

2.5.1 Análise ampla dos índices de validade que se refere à sensibilidade e à

especificidade do instrumento (1)

Este índice de validade se refere a como as pesquisas referentes aos

instrumentos de rastreamento definem suas características de sensibilidade e
especificidade. Há uma relação de proporção entre esses índices, uma vez que uma
maior sensibilidade do instrumento promove a maior ocorrência de falso-positivos, por
outro lado, uma maior especificidade promove um maior número de falso-negativos.
García-Primo et al. (2014) sugerem que o índice de sensibilidade é mais importante,
porque uma baixa sensibilidade pode deixar muitas crianças (falso-negativos) sem
tratamento. Porém, há alguns efeitos colaterais negativos em uma alta sensibilidade
como um maior gasto com a avaliação de falso-positivos, a possibilidade de
estigmatização das crianças além de um efeito alarmante nos pais, sem necessidade.
Mesmo assim, um instrumento com alta sensibilidade pode identificar mais de
um atraso ou transtorno no desenvolvimento. Por isso, García-Primo et al. (2014)
propõem um instrumento geral (não só para TEA) que avalie a trajetória do
desenvolvimento das crianças, assim como uma avaliação que siga mais de uma
etapa de rastreamento antes do encaminhamento para que se estabeleça um
diagnóstico.
 17

Nesta pesquisa, este item de avaliação será marcado como presente se na

pesquisa avaliada for feita alguma discussão sobre a sensibilidade ou a especificidade
do instrumento, se a pesquisa apresenta algum item de avaliação que possa estar em
relação à sensibilidade ou especificidade do IRDI, ou se a pesquisa comparara o IRDI
com outro que seja mais específico para determinado transtorno ou até mesmo
atrasos no desenvolvimento.

2.5.2 Taxas de prevalência apresentadas relacionadas aos estudos epidemiológicos

(2)

Este item de avaliação se refere ao fato de que a probabilidade de um sujeito

cujo resultado do rastreamento é positivo para determinada doença tenha realmente
a doença (Positive Predictive Value – PPV) depende da taxa de prevalência dessa
determinada doença da população rastreada (GARCÍA-PRIMO et al., 2014). Assim,
para validar um instrumento de rastreamento, é necessária uma taxa de prevalência
naquela população de onde a amostra foi retirada.
Para tanto, mesmo que o IRDI não rastreie um transtorno ou atraso do
desenvolvimento específico, nesta pesquisa este item será marcado como presente
se a pesquisa explicitar uma prevalência do que está se propondo rastrear com esse
instrumento.

2.5.3 A idade em que é feito o rastreamento (3)

Para García-Primo et al. (2014), é importante considerar a idade da amostra

durante o rastreamento e o diagnóstico, uma vez que o rastreamento em amostras
com idade precoce (antes dos 18 meses) mostra grandes índices tanto para falso-
positivos quanto para falso-negativos. Especificamente para o TEA, a detecção
precoce pode dificultar a distinção deste com outros transtornos ou atrasos no
desenvolvimento, até mesmo para o desenvolvimento típico.
Assim, este item será marcado como presente nas pesquisas que explicitarem
a idade da amostra em que é feito o rastreamento.
 18

2.5.4 Nível de funcionalidade e severidade do prejuízo (4)

Este item de avaliação é um dos itens que mais difere naquilo que o IRDI
propõe avaliar. Para García-Primo et al. (2014), no rastreamento do TEA em crianças
são especificados critérios como deficiência intelectual e quociente de inteligência (IQ)
para determinar o nível de funcionalidade, e, quando estes são mais altos, menos
severo é o prejuízo de acordo com as medidas de avaliação do TEA.
Nesse sentido, o IRDI não detecta esses sinais específicos e não determina
o nível de funcionalidade dos bebês. Porém, no decorrer da Pesquisa IRDI, foram
determinados alguns parâmetros para a presença do risco para o desenvolvimento
psíquico a partir da ausência de uma quantidade específica de indicadores. De acordo
com Kupfer et al. (2009, p.61), “quatro indicadores, isoladamente, e três grupos de
indicadores mostraram possuir essa sensibilidade de indicar uma tendência em
direção ao risco de entraves no processo de constituição do sujeito, sendo, portanto,
indicativos de risco psíquico”.
Assim, esse item de avaliação será marcado como presente se a pesquisa
avaliada apresentar a quantidade de indicadores ausentes que determina um risco
para o desenvolvimento, no caso de um rastreio para esses riscos.

2.5.5 Seleção e formulação dos itens de aplicação (5)

A seleção e a formulação dos itens em determinado instrumento de avaliação

podem mudar as características de sensibilidade e de especificidade do rastreio, além
de causar mudanças no índice de PPV (GARCÍA-PRIMO, 2014). Mesmo que uma
maior quantidade de itens avaliados aumente o foco de instrumentos de rastreamento,
essa característica modifica os resultados em relação aos valores preditivos.
Dessa forma, este item será marcado como presente nas pesquisas avaliadas
que NÃO modificarem o texto dos indicadores do IRDI.

2.5.6 Critérios de exclusão (6)

Na tentativa mais elaborada de avaliar os métodos de rastreio, uma das

formas de se atingir esse objetivo é a avaliação dos critérios de exclusão dos
 19

participantes, que usam diferentes valores para diferentes objetivos e populações no

contexto do mesmo procedimento de rastreio (GARCÍA-PRIMO et al., 2014).
Assim, esse item será marcado como presente se a pesquisa avaliada
apresentar e justificar um critério de exclusão de participantes na escolha amostral.

2.5.7 Adesão ao protocolo (7)

Segundo García-Primo et al. (2014, p.1014, tradução nossa), “outro fator que
pode causar variação nos resultados de rastreamento é o fato que o mesmo
procedimento de rastreamento é muitas vezes implementado de maneiras diferentes”.
Assim, no uso de um instrumento, devem ser consideradas a adesão e as mudanças
nesse uso de acordo com o propósito do estudo.
Assim, este item será marcado como presente quando a pesquisa avaliada
NÃO realiza mudanças no modo de aplicação dos indicadores2, ou seja, quando a
pesquisa utiliza os indicadores do IRDI sem modificar sua proposta inicial. Mesmo que
seja usado uma parte do instrumento referente a uma faixa-etária específica, esse
item será marcado como presente.

2.5.8 Informantes e treinamento dos aplicadores (8)

Mesmo que os pais, geralmente, percebam nos filhos sinais de problemas no

desenvolvimento, eles desconhecem habilidades específicas que são esperadas em
determinada idade, até mesmo, podem aumentar ou diminuir os problemas mostrados
por seus filhos (GARCÍA-PRIMO et al., 2014). Apesar disso, essas informações
devem ser combinadas com a observação breve de um profissional de saúde, como
o pediatra, complicado pelo fato de que esses comportamentos observados podem
não ser o comportamento típico da criança.
Por isso, García-Primo et al. (2014), demonstram a importância do
treinamento dos pais e dos profissionais que acompanharão a criança no
reconhecimento e na forma de reconhecimento dos sinais de um transtorno (como o
TEA) ou dificuldade no desenvolvimento. Assim,

2 De acordo com a seção INTRUÇÕES PARA APLICAÇÃO DO PROTOCOLO em JERUSALINSKY,

A. N., et al., s.d., pp. 19-20. Anexo 1.
 20

[...] a disponibilidade de uma ferramenta de identificação precoce, juntamente

com o treinamento para profissionais da atenção primária [para a detecção]
dos primeiros sinais de TEA e seu envolvimento contínuo em um programa
de rastreamento, pode levar à detecção precoce, encaminhamento e
diagnóstico de TEA. (GARCÍA-PRIMO et al., 2014, p. 1015, tradução nossa)

Por isso, esse item será marcado como presente se a pesquisa avaliada
explicitar como foi feito o treinamento dos aplicadores e o esclarecimento do uso do
instrumento para os pais ou informantes.

2.5.9 Taxa de desacordo dos pais com relação ao instrumento (9)

Avaliar o desacordo dos pais é um problema essencial nos estudos de

rastreamento, analisar as diferenças entre os pais que estão de acordo e os que não
estão de acordo com o instrumento é importante para promover explicações para esse
desacordo, que podem ser o medo do estigma, o desejo de não submeter seus filhos
ao peso das avaliações, assim como as características socioeconômicas (GARCÍA-
PRIMO et al., 2014).
Esse item, portanto, será marcado como presente se na pesquisa avaliada
estiver demonstrado se houve acordo ou desacordo dos pais sobre os resultados
obtidos a partir da aplicação do instrumento.

2.5.10 Características do setting: organização dos serviços (10)

Um procedimento de rastreamento não poderia ser implementado sem ter em

conta as características do setting, não só do setting imediato, mas toda a
característica da organização do serviço de saúde que é prestado para o bebê ou a
criança em determinada população (GARCÍA-PRIMO et al., 2014). Podem haver
diferenças consistentes se o rastreamento é feito em diferentes contextos de
treinamento médico ou de assistência de saúde.
Dessa forma, esse item será marcado como presente se a pesquisa avaliada
apresenta o contexto de assistência de saúde no qual o IRDI foi utilizado.
 21

3 RESULTADOS

A busca inicial nas bases de dados gerou um total de 172 artigos (EBSCO: 4,
CAPES: 152, SciELO: 16). Foram excluídos 14 artigos duplicados, restando um total
de 158 artigos. Destes artigos, 135 não contemplaram os critérios de inclusão e
contemplaram os de exclusão, portanto, desta busca inicial, 23 foram incluídos na
análise desta pesquisa. Foram incluídos na análise outros 3 artigos (GORETTI;
ALMEIDA; LEGNANI, 2014; MORILLO; FONSECA, 2015; FLORES et al., 2013)
coletados em pesquisa prévia oriundos de outras fontes (busca simples online) que
comtemplam os critérios de inclusão e não contemplam os de exclusão. O número
final de artigos analisados foi de 26 artigos. Estes procedimentos estão representados
na Figura 1.

FIGURA 1 – FLUXOGRAMA DA SELEÇÃO DOS ARTIGOS.

Fonte: Os autores.

A busca na Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP resultou em

um total de 27 pesquisas, dessas, foram incluídas neste estudo um total de 4 teses e
9 dissertações, 13 pesquisas no total, que contemplaram os critérios de inclusão e
não contemplaram os critérios de exclusão.
Assim, como pode ser visto na Tabela 1, os 26 artigos analisados estão
publicados em 12 periódicos diferentes. Os periódicos são avaliados pelo Sistema
Nacional de Pós-Graduação (SNPG) através da Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (CAPES), e que podem ser consultados pela Plataforma
Sucupira (sucupira.capes.gov.br). Na tabela estão representados também a
frequência dos artigos em cada periódico e suas respectivas fontes.
O periódico que mais se destacou foi a Revista CEFAC – Speech, Language,
Hearing Sciences and Education Journal. O corpo editorial deste periódico é de
responsabilidade autônoma do CEFAC – Saúde e Educação, centro de referência em
Fonoaudiologia, Educação, Neuroaprendizagem e na área dos Distúrbios de
 22

Aprendizagem. São 7 artigos (~27%) que foram coletados deste periódico cuja
avaliação Qualis é B1.

TABELA 1 – RELAÇÃO DOS PERIÓDICOS RELACIONADOS AOS ARTIGOS COLETADOS, SUA

AVALIAÇÃO QUALIS, A FREQUÊNCIA E AS REFERÊNCIAS DOS ARTIGOS.
Periódico Qualis n Referências

MACHADO et al., 2014; MACHADO et

Audiology - Communication Research (ACR) B3 2
al., 2016.

PERUZZOLO; BARBOSA; SOUZA,

Caderno Brasileiro de Terapia Ocupacional B2 1
2018.

HOOGSTRATEN; SOUZA; MORAES,

CoDAS (Revista de Fonoaudiologia) B2 3 2018; MACHADO; PALLADINO;
CUNHA, 2014; RECHIA et al., 2018.

Educação e Pesquisa B1 1 PESARO et al., 2018

GORETTI; ALMEIDA; LEGNANI, 2014;

Estilos da Clínica B1 2
MORILLO; FONSECA, 2015

Paidéia (USP) A1 1 CAMPANA; LERNER; DAVID, 2015

Psicologia em Revista A2 1 ARPINI et al., 2015

BRANDÃO; KUPFER, 2014; MOTA et

Psicologia USP A2 2
al., 2015

LERNER et al., 2013; MORAIS et al.,

Psicologia: Ciência e Profissão A2 2
2015

FERRARI et al., 2017; KUPFER;

Rev. Latinoamericana de Psicopat. Fund. A2 3 BERNARDINO, 2009; KUPFER et al.,
2009*

BELTRAMI; MORAES; SOUZA, 2014;

CARLESSO; SOUZA; MORAES, 2014;
CRESTANI et al., 2013; CRESTANI;
Revista CEFAC A2 7
MORAES; SOUZA, 2015; FLORES et
al., 2013; FLORES; SOUZA, 2014;
OLIVEIRA; RAMOS-SOUZA, 2014

CAVAGGIONI; OLIVEIRA; BENICASA,

Semina: Ciências Sociais e Humanas A2 1
2018
Fonte: Os autores.
Nota: *está destacado em negrito a Pesquisa Original.

Diante disso, no Gráfico 1, vemos a frequência dos periódicos dos artigos

coletados relacionada às categorias de avaliação Qualis, juntamente com a frequência
de artigos em cada uma dessas categorias de avaliação. A categoria A1 compõe 1
periódico e 1 artigo; a A2 compõe 4 periódicos e 8 artigos; a B1 compõe 3 periódicos
 23

e 10 artigos; a B2 compõe 2 periódicos e 4 artigos; a B3 compõe 2 periódicos e 3

artigos. Total de 12 periódicos e 26 artigos.

GRÁFICO 1 – GRÁFICO DE FREQUÊNCIAS DE PERIÓDICOS E ARTIGOS SELECIONADOS

RELACIONADOS ÀS CATEGORIAS QUALIS DOS PERIÓDICOS.

Fonte: Os autores.

Os artigos, as dissertações e as teses selecionados foram categorizados

pelos métodos de pesquisa. Deste modo, foram circunscritas duas grandes
categorias, as pesquisas de método com caráter quantitativo e as de método com
caráter qualitativo, como dito no item 2.5 da seção do Método da presente pesquisa.
Portanto, na Tabela 2, estão separados esses dois grupos, com um total de 17
pesquisas quantitativas e 19 qualitativas, seguidos das fontes.

TABELA 2 - RELAÇÃO DE ARTIGOS, TESES E DISSERTAÇÕES PARA CADA CATEGORIA DE

MÉTODO.
Método quantitativo Método Qualitativo

Artigos

BELTRAMI; MORAES; SOUZA, 2014 ARPINI et al., 2015

CAMPANA; LERNER; DAVID, 2015 BRANDÃO; KUPFER, 2014
CARLESSO; SOUZA; MORAES, 2014 CAVAGGIONI; OLIVEIRA; BENICASA, 2018
CRESTANI et al., 2013 FERRARI et al., 2017
CRESTANI; MORAES; SOUZA, 2015 FLORES; SOUZA, 2014
FLORES et al., 2013 GORETTI; ALMEIDA; LEGNANI, 2014
HOOGSTRATEN; SOUZA; MORAES, 2018 KUPFER; BERNARDINO, 2009
KUPFER et al., 2009* LERNER et al., 2013
MACHADO et al., 2014 MORAIS, 2013
MACHADO et al., 2016 MORAIS et al., 2015
MACHADO; PALLADINO; CUNHA, 2014 MORILLO; FONSECA, 2015
 24

MOTA et al.; 2015 OLIVEIRA; RAMOS-SOUZA, 2014

RECHIA et al.; 2018 PERUZZOLO; BARBOSA; SOUZA, 2018
PESARO et al., 2018
Teses e Dissertações

BARROS, 2016 CAMPANA, 2014

BRONZATTO, 2013 CÉSARIS, 2013
PERES, 2015 MERLETTI, 2017
TOCCHIO, 2013 PAYÉS, 2017
PESARO, 2010
Fonte: Os autores.
Nota: *está destacado em negrito a Pesquisa Original.

Já a Tabela 3 contém quais e quantos são os critérios de análise presentes

em cada pesquisa, de acordo com o que foi delimitado no ponto 2.5 do Método da
presente pesquisa para a análise das pesquisas caráter quantitativo. Pode ser
facilmente visto que nenhuma pesquisa avaliada contemplou os itens “Informantes e
treinamento dos aplicadores (8)” e “Taxa de desacordo dos pais com relação ao
instrumento (9)”, e poucas contemplaram o item “Taxas de prevalência apresentadas
relacionadas aos estudos epidemiológicos (2)”. Uma das pesquisas (TOCHIO, 2013)
não contemplou nenhum dos critérios de avaliação.

TABELA 3 - RELAÇÃO DE ARTIGOS, TESES E DISSERTAÇÕES PARA CADA CRITÉRIO DE

ANÁLISE.

TOTAL
Critérios presentes
Referência
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BARROS, 2016 X X X X X 5
BELTRAMI; MORAES; SOUZA, 2014 X X X X X X X 7
BRONZATTO, 2013 X X X X 4
CAMPANA; LERNER; DAVID, 2015 X X X X X X X 7
CARLESSO; SOUZA; MORAES, 2014 X X X X X X 6
CRESTANI et al., 2013 X X X X 4
CRESTANI; MORAES; SOUZA, 2015 X X X X X X X 7
FLORES et al., 2013 X X X X X X X 7
HOOGSTRATEN; SOUZA; MORAES, 2018 X X X X X X X 7
KUPFER et al., 2009* X X X X X X X X 7
MACHADO et al., 2014 X X X X 4
MACHADO et al., 2016 X X X X X 5
MACHADO; PALLADINO; CUNHA, 2014 X X X X X X 6
MOTA et al.; 2015 X X X X X X 6
PERES, 2015 X X X X X X 6
RECHIA et al.; 2018 X X X X X X X 7
TOCCHIO, 2013 0
Fonte: Os autores.
Nota: *está destacado em negrito a Pesquisa Original.
 25

4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

O método da revisão sistemática integrativa, como descrito no Item 2 desta

pesquisa, se refere a uma análise aprofundada das descobertas, desde que
rigorosamente descrita. Para tanto, a análise dos critérios de avaliação se refere a
uma discussão acerca de cada um deles de acordo com o que foi encontrado nos
dados de pesquisa.

4.1 ANÁLISE AMPLA DOS ÍNDICES DE VALIDADE QUE SE REFERE À

SENSIBILIDADE E À ESPECIFICIDADE DO INSTRUMENTO (1)

A discussão sobre esse critério de avaliação começa com a questão da

diferenciação entre os falso-positivos e os falso-negativos. Falso-positivos, com
relação ao IRDI, seriam aquelas crianças avaliadas como apresentando risco para o
seu desenvolvimento de acordo com o instrumento, mas que não estão em risco.
Falso-negativos, da mesma forma, seriam aquelas crianças avaliadas que não
apresentaram risco ao desenvolvimento, mas que possivelmente estejam de fato em
risco.
Levando em conta as considerações de García-Primo et al. (2014) sobre os
falso-positivos e falso-negativos (apresentadas no item 2.5), concorda-se que o IRDI
apresenta uma alta sensibilidade para a predição de risco psíquico. Isso não é
necessariamente um ponto negativo porque a alta sensibilidade do IRDI possibilita um
maior número de avaliações com crianças falso-positivos tornando esse custo menor
em relação a intervenções tardias com falso-negativos. Além disso, o treinamento
adequado dos aplicadores minimiza a estigmatização das crianças e os efeitos
alarmantes nos pais.
Além disso, esses autores fazem uma crítica relacionada a alguns efeitos
iatrogênicos para instrumentos de alta sensibilidade como já apontado pela
recomendação do MPF citada na introdução desta pesquisa, que são os gastos na
avaliação com falso-positivos, a estigmatização e os efeitos alarmantes nos pais.
Diante disso, os gastos referentes aos falso-positivos seriam menores comparados a
uma intervenção tardia no caso da ocorrência de falso-negativos. No caso de falso-
positivos, os ganhos referentes a uma intervenção precoce, que pode ser apenas o
 26

desenvolvimento de habilidades de maternagem junto ao cuidador (ARPINI et al.,

2015), seriam complementares ao desenvolvimento do bebê em risco ou não.
Por outro lado, na pesquisa original de Kupfer et al. (2009, p.60), os
indicadores “demonstraram ter uma capacidade de predição de risco psíquico de um
modo genérico e sem especificação de patologia. A especificação da patologia não
era, de fato, a intenção desse estudo [...]”. Este modo genérico ressalta a alta
sensibilidade do instrumento. Sendo assim, a crítica com relação à estigmatização
decorrente do uso desse instrumento está mais voltada para o manejo realizado pelos
agentes e profissionais de saúde do que o instrumento em si.
Por isso, de acordo com Lerner et al. (2013), se os pais são encaminhados
para serviços especializados da saúde pública para acompanhamento do bebê, já
temem a possibilidade de risco de desenvolvimento, mas é importante clareza na
transmissão quanto às informações sobre a possibilidade desse risco. No contexto da
aplicação do IRDI, quando há ausência de algum indicador suspeita-se que o
desenvolvimento não está ocorrendo de acordo com o esperado (ARPINI et al., 2015),
o que também pode gerar efeitos alarmantes nos pais. Assim, tendo claras as
características de um instrumento com altos índices de falso-positivos, torna-se uma
exigência maior o acolhimento e a sensibilidade do aplicador ao temor dos pais
também como características de intervenção precoce.
Portanto, esse critério de avaliação foi considerado como relevante para a
proposta desta pesquisa, e além do que já foi dito acima, demonstra que muitos
estudos comparam o IRDI com outros instrumentos (M-Chat, PreAut, CARS)
relacionando seus resultados e validando a fidedignidade do uso do IRDI.

4.2 TAXAS DE PREVALÊNCIA APRESENTADAS RELACIONADAS AOS ESTUDOS

EPIDEMIOLÓGICOS (2)

A proposta desse critério de avaliação encontra uma dificuldade bastante

característica quando se relaciona ao instrumento IRDI, uma vez que este não
identifica uma patologia específica e que não existem dados epidemiológicos
suficientes relacionados à saúde mental de bebês de 0 a 18 meses. Neste sentido, a
pesquisa original (Kupfer et al., 2009) indica a imprecisão desses dados, e se utiliza
de dados gerais principalmente a partir do Relatório Mundial da Saúde 2001: Saúde
 27

Mental, nova concepção nova esperança, da OMS, que relata que 10 a 20% da
população infantil apresenta transtornos mentais.
Além disso, algumas pesquisas apresentam taxas de prevalência diversa não
só para os transtornos mentais da infância, mas para relacionar o sofrimento psíquico
do bebê em face de uma dificuldade emocional materna, especificamente a
depressão, com uma prevalência indicada de 10 a 15% desta população, por exemplo,
Flores et al. (2013). Por outro lado, o artigo de Beltrami, Moraes e Souza (2014),
ressalta que não encontrou dados sobre “dificuldades na constituição da experiência
materna”, sendo esta uma variável pouco específica.
Mesmo que a pesquisa original e as demais pesquisas não apontem a questão
dos dados epidemiológicos com precisão, esse critério de avaliação é relevante no
sentido de trazer mais fidedignidade aos resultados, porém, depende desses dados
epidemiológicos que extrapolam os objetivos da Pesquisa IRDI.

4.3 A IDADE EM QUE É FEITO O RASTREAMENTO (3)

Por se tratar de uma variável fundamental na aplicação do instrumento em

questão, este critério de avaliação foi contemplado em ~94% dos artigos, teses e
dissertações avaliados, exceto em Tocchio (2013, p.44), uma vez que essa pesquisa
trata de “estratégias formativas em educação permanente e outras para coleta de
dados” relacionadas a profissionais de Enfermagem da Atenção Básica à Saúde a
partir do IRDI, e não do rastreamento propriamente dito.

4.4 NÍVEL DE FUNCIONALIDADE E SEVERIDADE DO PREJUÍZO (4)

Já discutimos no método (item 2.5.4) a inadequação desse critério com

relação à proposta do IRDI. Contudo, vale ressaltar que este critério de avaliação
apresentou uma ocorrência em cerca de 60% das fontes analisadas como
apresentando um número específicos de indicadores ausentes para sinalizar uma
tendência de risco psíquico. Dentro dos 40% de pesquisas não apresentam essa
relação, dois artigos se destacam.
Um deles não se refere ao rastreamento propriamente dito (TOCCHIO, 2013),
e outro (PERES, 2015), como estudo ex-post facto, relaciona resultados já obtidos na
aplicação do IRDI com resultados da aplicação do CARS-BR (Childhood Autism
 28

Rating Scale, versão brasileira). Mesmo que o CARS-BR compreenda a avaliação da

ocorrência e gravidade do TEA, na pesquisa de Peres (2015) foi utilizado para
demonstrar se o IRDI foi capaz de detectar este transtorno, com o resultado negativo
por razões já discutidas acima.

4.5 SELEÇÃO E FORMULAÇÃO DOS ITENS DE APLICAÇÃO (5)

Três pesquisas não contemplaram esse critério. Tocchio (2013), como dito no
item 4.3, tem características diferentes com relação ao propósito do rastreamento de
risco ao desenvolvimento. No entanto, as pesquisas de Machado, Palladino e Cunha
(2014) e Barros (2016) propõem uma adaptação do IRDI para questionário
retrospectivo para pais, na mudança do tempo verbal dos indicadores além das
respostas serem em escala Likert (“nunca”, “raramente”, “às vezes”, “muitas vezes” e
“sempre”) e “não lembro”. Assim, esse critério mostrou-se relevante para manter o
padrão na aplicação do IRDI, no sentido de que os resultados da Pesquisa IRDI
apontam sua sensibilidade e validação como proposto originalmente, portanto, não
seria promissora a mudança dos itens de avaliação em futuras aplicações.

4.6 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO (6)

Esse critério como visto nas pesquisas avaliadas mostra que ~70% não
apresentaram um critério de exclusão especificado no texto, porém, demarcavam que
eram incluídos participantes que não apresentassem determinadas características
epidemiológicas como malformações, síndromes, infecções no período neonatal, em
geral, sem alterações biológicas, como é o caso de Beltrami, Moraes e Souza (2014),
Carlesso, Souza e Moraes (2014) e Flores et al. (2013), por exemplo. Porém, o critério
de exclusão nas pesquisas deveria ser melhor especificado, não somente por meio
da interpretação dos critérios de inclusão, levando em conta que mesmo a pesquisa
original (KUPFER et al., 2010) não explicita os critérios de exclusão dos participantes.
Este critério de avaliação é bastante importante, porque, embora o IRDI tenha
a flexibilidade de aplicação dentro das faixas etárias próprias para o instrumento, é
importante a especificação das características típicas e atípicas do desenvolvimento
dos bebês avaliados, por exemplo, nascimento prematuro.
 29

4.7 ADESÃO AO PROTOCOLO (7)

A adesão ao protocolo não ocorreu em ~42% dos artigos por conta da

modificação no uso do IRDI nos seguintes aspectos: tanto Machado et al. (2014) e
Barros (2016) adaptaram as respostas do instrumento em escala Likert (“nunca”,
“raramente”, “às vezes”, “muitas vezes” e “sempre”); Machado et al. (2014) também
desenvolveu o instrumento para ser autoaplicável; neste sentido, o modo de aplicação
do IRDI por Crestani et al. (2013) difere igualmente do método original por observar a
interação mãe-bebê sem inquerir os indicadores; na pesquisa de Machado et al.
(2016), foram selecionados somente três dos trinta e um indicadores, sendo esses 1,
3 e 5; na pesquisa de Peres (2015), por conta de seu método ex-post facto, não se
aplica a esse critério por não utilizar o instrumento diretamente. A relevância desse
critério de avaliação é semelhante ao critério 5, discutido no ponto 4.5 desta análise.

4.8 INFORMANTES E TREINAMENTO DOS APLICADORES (8)

Das dezessete pesquisas quantitativas analisadas, dezesseis não

contemplaram este critério de avaliação integralmente. A pesquisa original (KUPFER
et al., 2009) menciona o treinamento dos aplicadores, porém, não descreve como foi
realizado, enquanto algumas pesquisas, como a de Carlesso, Souza e Moraes (2014),
relatam superficialmente recursos para a aplicação do IRDI como por meio de vídeos,
leitura de textos e palestras com profissionais já familiarizados com o instrumento.
Contudo, a metodologia de Tocchio (2013) foi de treinamento e avaliação dos
profissionais de saúde aplicadores do IRDI cujo foco não foi no rastreamento de risco
psíquico em bebês, e sim na eficácia do treinamento desses profissionais. Assim, os
resultados obtidos com esse critério mostraram-se insuficientes para esta pesquisa.
Com isso, a questão do treinamento dos pais (informantes), como sugere
García-Primo et al. (2014), não é elaborada nestas pesquisas, embora não se
descarte a possibilidade dos cuidadores desenvolverem a capacidade de observação
das habilidades específicas esperadas no desenvolvimento dos bebês, especialmente
entre o intervalo de uma avalição e outra no caso de um acompanhamento
longitudinal.
 30

4.9 TAXA DESACORDO DOS PAIS COM RELAÇÃO AO INSTRUMENTO (9)

A questão da taxa de desacordo dos pais é um ponto bastante importante que

não apareceu em nenhuma das pesquisas. A hipótese dos autores desta análise é
que os pesquisadores não consideraram a importância de explorar a opinião dos pais
ou informantes com relação ao instrumento. Porém, a consistência dos resultados
dependeria de uma discussão como essa, uma vez que, de acordo com García-Primo
et al. (2014), os pais quase sempre estão corretos em sua preocupação com o
desenvolvimento dos filhos, e quase sempre precisos em detectar um problema no
desenvolvimento.
Da mesma forma, não considerar a importância da opinião dos pais com
relação a um instrumento revela uma fragilidade que pode enviesar a fidedignidade
dos dados relatados, porque os pais podem omitir ou supervalorizar uma habilidade
específica que esteja sendo avaliada (GARCÍA-PRIMO et al., 2014). Por exemplo, a
observação por parte do profissional de saúde do indicador 6 do instrumento IRDI,
que diz, “A criança utiliza sinais diferentes para expressar suas diferentes
necessidades”, essa pode ser uma percepção exclusiva dos cuidadores, porque
implica destes uma interpretação das respostas do bebê.

4.10 CARACTERÍSTICAS DO SETTING: ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS (10)

Somente duas pesquisas (BRONZATTO, 2013; TOCCHIO, 2013) não

contemplaram esse critério de análise, assim, ~88% das pesquisas contemplaram
esse critério, sendo que a maioria dessas pesquisas foi realizada em hospitais
universitários ou em diversos serviços de saúde ligados ao SUS e instituições de
educação como Escolas Municipais.

A partir da análise dos resultados, foi possível avaliar a relevância de cada

critério, sendo a maioria destes considerados pertinentes para este Método e as
pesquisas analisadas. O critério (4) não apresentou grande relevância por conta de
não corresponder aos objetivos preestabelecidos do instrumento IRDI, como já
especificado no ponto 4.4. Por outro lado, os critérios (8) e (9) não foram contemplados
por nenhuma das pesquisas, mas se mostram relevantes para uma melhor análise da
 31

utilização do IRDI, e vêm em resposta às críticas aos instrumentos de rastreamento

de uso universal pelo MPF, através da Recomendação já citada.
Para tanto, o uso universal de um instrumento padronizado como o IRDI não
necessariamente deve ser visto como algo preocupante já que, além da inclusão do §
5º no Art. 14 do ECA, na cidade de Curitiba também é previsto por lei o uso do IRDI.
O inciso XVII do Art. 78 do Código de Saúde de Curitiba (1996) prevê a:

XVII - garantia da aplicação de instrumentos de triagem de desenvolvimento

infantil, IRDI aplicável em crianças de 0 a 18 meses, M-Chat aplicável em
crianças a partir de 18 a 36 meses, bem como outros instrumentos que
venham a surgir, possibilitando assim, o rastreio do Transtorno do Espectro
do Autismo. (Redação acrescida pela Lei nº 14913/2016)

Mesmo que a lei indique o rastreamento específico do TEA, o IRDI é sensível

a sinais de risco psíquico em geral como discutido anteriormente. Mesmo assim, a
pesquisa de Marque et al. (2018, no prelo) indica uma discrepância entre a legislação
e as ações realizadas pelos serviços de saúde na cidade de Curitiba, sendo
inespecífico nos prontuários de atendimento o instrumento utilizado para o diagnóstico
de TEA. Portanto, o que seria preocupante na utilização universal de qualquer
instrumento pode estar muito mais relacionado com o treinamento dos aplicadores do
que a padronização deste instrumento.
Uma importante questão que envolve as pesquisas com o método
psicanalítico, assim como as intervenções relacionadas a esse método, se refere à
presença indispensável de um psicanalista (FIGUEIREDO; MINERBO, 2006), neste
sentido, o desenvolvimento de uma escuta psicanalítica é essencial nesse
treinamento. Mesmo que o instrumento seja de fácil acesso e aplicação, exige-se,
segundo essa lógica, que a formação dos aplicadores seja transmitida por um(a)
psicanalista, e essa especificidade é importante para que o desenvolvimento das
pesquisas e intervenções a partir do IRDI se mantenham incluídas no campo
psicanalítico.
O treinamento dos aplicadores como critério de avaliação já foi discutido no
ponto 4.8 apontando principalmente a pesquisa de Tocchio (2013). Porém, outras
duas pesquisas se destacaram nesse critério, sendo estas de método qualitativo. A
pesquisa de Morais et al. (2015) descreve os impactos do treinamento para a
aplicação do IRDI em um médico pediatra que participou da realização da Pesquisa
Original de Kupfer et al. (2009). Já a pesquisa de Lerner et al. (2013) questiona como
 32

se delineia a construção do psiquismo atrelando os âmbitos coletivos e psíquicos,

criticando a ação dos profissionais de Atenção Básica, principalmente os de
Psicologia, na construção de políticas públicas de cuidados com o desenvolvimento
infantil.
Da mesma forma, a importância do treinamento dos aplicadores diz respeito
também à possibilidade de adaptações do instrumento concernentes ao contexto
social onde ele é aplicado, considerando que o Brasil é um país de grande diversidade
cultural e territorial. Os critérios (5) e (7) discutiram algumas questões sobre essas
modificações, porém, sendo o IRDI de fácil aplicação e possibilitando uma entrevista
semiestruturada com os agentes cuidadores, as adaptações podem ser facilmente
realizadas pelos aplicadores, além das mudanças no uso e no texto dos indicadores,
sem que o instrumento perca sua eficácia.
Um importante desdobramento da Pesquisa IRDI foi a adaptação para a
chamada Metodologia IRDI (Anexo 3), desenvolvida em creches da cidade de Curitiba
pelas pesquisadoras L. Bernardino e R. Mariotto. A pesquisa realizada entre 2009 e
2010

criou um conjunto de procedimentos de intervenção que se baseiam no

Instrumento IRDI. [...] Se antes se tratava de proporcionar ao pediatra um
roteiro para acompanhar a relação do bebê com seu cuidador, agora se trata
de usar o IRDI como acompanhamento da relação que um professor
estabelece com o bebê sob seus cuidados. (KUPFER et al., 2012, p.137)

Assim, as pesquisas de Brandão e Kupfer (2014), Cavaggioni, Oliveira e

Benicasa (2018), Ferrari et al. (2017), Morillo e Fonseca (2015), Pesaro et al. (2018)
e Payés (2017), classificadas como qualitativas, apresentam discussões acerca da
construção do laço entre o bebê e o educador, com foco em seu desenvolvimento e
saúde mental na primeira infância. Especificamente, Pesaro et al. (2018) realizaram
uma intervenção psicanalítica que se caracterizou por um grupo interativo de
educação terapêutica para pais e bebês, cujo principal resultado foi desvincular as
dificuldades do bebê do contexto patológico, pois não necessariamente uma
dificuldade do desenvolvimento precise ser uma doença ou um diagnóstico
estigmatizante, tornando os pais protagonistas de estratégias educativas para os
bebês.
Portanto, a própria intervenção precoce de caráter longitudinal pode oferecer
o desenvolvimento de habilidades de maternagem nos agentes cuidadores que
 33

submetem os bebês à intervenção, já que o IRDI questiona justamente o laço

estabelecido entre os bebês e seus cuidadores, geralmente a mãe. Quanto a isso, foi
discutido no ponto 4.1 as vantagens do tratamento de falso-positivos em relação aos
gastos posteriores que seriam muito maiores no tratamento de falso-negativos se não
houver identificação precoce de qualquer dificuldade no desenvolvimento em tempo
oportuno, principal objetivo do instrumento IRDI.
Levando em conta a baixa prioridade da atenção à saúde mental dos bebês
nos serviços de saúde, o IRDI se apresenta como um potencial instrumento de base
para o desenvolvimento de políticas públicas voltadas para essa população,
contrariando a crítica do MPF que diz que a obrigatoriedade do uso universal de um
instrumento de rastreamento desestabilizaria a assistência de saúde infantil no SUS.
 34

5 CONCLUSÃO

A pergunta de pesquisa nos indicou um caminho percorrido a partir dos

critérios científicos apontados por García-Primo et al. (2014), sendo a principal fonte
internacional científica da crítica feita pelo MPF acerca da aplicação de instrumentos
de rastreamento com relação ao TEA. Como apresentado na Introdução, a proposta
do IRDI vai na contramão de rastreamentos específicos com o objetivo de
diagnosticar, como é o caso de outros instrumentos como o M-Chat e o CARS-BR
(instrumentos utilizados como avaliação para diagnóstico de TEA). O objetivo do
instrumento IRDI é detectar sinais de sofrimento psíquico precoce.
Porém, o uso de um instrumento de identificação de risco psíquico não
garante que o bebê cresça de modo típico ou esperado no decorrer de seu
desenvolvimento. Mesmo que se estabeleçam políticas públicas ou o treinamento de
habilidades parentais, não há garantia que se articulem a maturação, o crescimento e
o desenvolvimento com a formação da subjetividade. A dinâmica é inconsciente, e a
estruturação do psiquismo, tal como uma linguagem, se desenvolve entre as relações
com o Outro da linguagem, com o próximo assegurador (Nebenmensch) que suporta
essa função (CATÃO, 2009).
Mesmo assim, foram identificados pontos específicos no âmbito do
desenvolvimento das Pesquisas IRDI que merecem atenção:
• Os estudos relatam superficialmente como foi realizado o treinamento dos
aplicadores, e não elaboram questões relativas ao treinamento dos
informantes (agentes cuidadores);
• Nenhum estudo obteve dados sobre a especificação de tempo gestacional
que é importante com relação ao desenvolvimento dos bebês;
• As pesquisas de modo geral apresentaram número de amostra insuficiente,
o maior tamanho de amostra poderia ser mais eficaz para o estudo e a
validação do instrumento;
• as pesquisas avaliadas não apresentaram critérios de exclusão específico,
elemento essencial no delineamento das pesquisas em métodos de
rastreio;
• As especificações de cada método de pesquisa (experimental, de coorte,
delineamento bibliográfico, etc.), assim como o desenvolvimento das
 35

pesquisas, de modo geral, não atenderam ao rigor metodológico exigido

pelas pesquisas.
Outro ponto identificado foi a importância do desenvolvimento de pesquisas
epidemiológicas para estimar a taxa de prevalência de determinada doença ou
transtorno de uma população, sendo um dos fatores bastante discutido nesta
pesquisa. Neste sentido, foi aprovada recentemente no Plenário do Senado Federal a
ementa PLC 139/2018 que “altera a Lei nº 7.853, de 24 de outubro de 1989, para
incluir especificidades inerentes ao autismo nos censos demográficos” (BRASIL,
2019). A aprovação pelo Senado Federal da PLC 139/2018 é um importante avanço
para as pesquisas relacionadas a transtornos mentais na população de modo geral,
mas principalmente em crianças uma vez que “os transtornos mentais na infância não
são irrelevantes, mas recebem pouca atenção das políticas públicas, o que deixa um
grande número de crianças sem assistência adequada” (KUPFER et al., 2009, p.3).
Por outro lado, a coleta dos dados epidemiológicos se refere àqueles casos
cujo transtorno mental, tal como o TEA, já está identificado e diagnosticado. Assim,
mesmo que esses dados sejam importantes em termos da fidedignidade das
discussões nas pesquisas feitas com o instrumento IRDI, este instrumento não é
utilizado para uma avaliação diagnóstica, portanto, os dados coletados pelo IRDI não
se referem a uma condição específica, como já discutido. O IRDI estaria muito mais
próximo de intervenções precoces do que intervenções posteriores ao
estabelecimento diagnóstico, como o próprio artigo de Garcia-Primo et al. (2014)
estabelece a importância desse tipo de intervenção antes do uso de um instrumento
que seja para o estabelecimento diagnóstico.
As fragilidades identificadas nas pesquisas analisadas são relevantes para a
realização de futuros estudos que utilizem o instrumento IRDI no desenvolvimento de
novas pesquisas, da mesma forma, são fundamentais na elaboração de treinamento
com aplicadores. Então, propõe-se o desenvolvimento de pesquisas com o foco na
formação continuada de aplicadores, nas especificações dos treinamentos e no
estudo dos resultados, assim como a realização de estudos longitudinais que
comparem as intervenções realizadas na primeira infância com aspectos funcionais
da vida adulta, como sugere Allaby e Sharma (2011).
Sugere-se também, para futuras pesquisas, atentar para a metodologia
empregada em cada estudo, priorizando tanto as pesquisas experimentais para o
diálogo com o discurso científico dominante (sugerindo que a formação dos
 36

aplicadores seja feita por um(a) psicanalista), e as pesquisas com o método

psicanalítico, que prioriza a questão clínica e a especificidade de seu objeto-sujeito
(FIGUEIREDO; MINERBO, 2006). Por fim, é necessário alinhar essas metodologias
de pesquisa com as estratégias já existentes na legislação para desenvolver
evidências científicas a fim de promover políticas públicas de ações em saúde mental
na primeira infância.
 37

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 42

ANEXO 1 – O IRDI: APOSTILA PARA CAPACITAÇÃO

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
 71

ANEXO 2 – PROTOCOLO IRDI PARA O DESENVOLVIMENTO INFANTIL

72
73
74
75
 76

ANEXO 3 – IRDI ADAPTADO PARA USO NAS CRECHES

 77

APÊNDICE 1 – ATA DA SESSÃO PÚBLICA DE DEFESA DE TRABALHO E

CONCLUSÃO DE CURSO
 78

APÊNDICE 2 – TERMO DE CIÊNCIA PARA DISPONIBILIZAÇÃO DE TRABALHO

79