“O homem não é dominado nem pela vontade

de prazer nem pelo desejo de poder, mas pela

busca de um sentido para sua vida”
Viktor Frankl
 Introdução aos aspectos éticos e prescrição racional de ATB
Princípios gerais do uso de Antibióticos
Betalactâmicos: Penicilinas e Inibidores da β-Lactamase
Betalactâmicos: Cefalosporinas/ Carbapenemas
Sulfas e Trimetoprima. Nitrofurantoína. Fosfomicina.
Quinolonas
Tetraciclinas. Macrolídeos
Aminoglicosídeos. Cloranfenicol
Antiparasitários: antiprotozoários e anti-helmínticos

Estudo de Antibióticos com base em casos clínicos

“EXERCÍCIO INTERESSANTE” (prova)

Referências Bibliográficas – Livros de Farmacologia:

Farmacologia Clínica. Fuchs, F.D.; Wannmacher, L. Editora Guanabara Koogan,
As Bases Farmacológicas da Terapêutica. Goodman & Gilman. McGraw-Hill
Interamericana do Brasil Ltda.
Farmacologia. Rang, H.P, Dale, M.M. Editora Guanabara Koogan,
Farmacologia Básica e Clínica. Katzung, B.G. Editora Guanabara Koogan.
Farmacologia. Silva, P. Editora Guanabara Koogan.
Manual de antibióticos. Prof Walter Tavares e colaboradores.
Locais de ação dos antibióticos

,glicopeptídeos

29/01/2019 4
Farmacologia
Prof. Luiz Bragança

Antibióticos

sulfas e
trimetoprima
5
Histórico 

1908 sintetizada a sulfanilamida por Gelmo
1932 Gerhard Domagk pesquisa de corantes
para tingir Estafilococos aureus…
 Prontosil rubrum protegia os ratos e coelhos
contra dose letal de estafilo e estreptococos
hemolíticos.

 1933: 1º uso clínico do prontosil em

“criança de 10 meses com sepse
estafilocócica. cura.
 1935, França (Instituto Pasteur)
experimentos clínicos e descobriu-se:
Prontosil era metabolizado em
sulfanilamida, “excelente
antibacteriano”…
… nascem as "sulfas".

 1938: prêmio Nobel de Medicina para

Domagk. 6
Histórico
A morte nos EUA de mais de 100 pessoas devido ao lançamento
de uma preparação de sulfonamida altamente tóxica por
“empresários pouco escrupulosos” em 1938 foi importante impulso
para a criação da agência reguladora de medicamentos, a Food
and Drug Administration (FDA).

sulfonamidas mais potentes, em pó,

foram dadas aos soldados americanos
durante a 2ª Guerra Mundial, com
instruções para “espalhá-lo nas feridas”.

# É importante PRECURSORA de outras

drogas:
Sulfoniluréias, tiazídicos, tionamidas...

29/01/2019 7
2. Sulfas - Química

Sulfa AC Trimetoprim AC

SULFAS TMP
PABA
29/01/2019
diidropteroatosintetase Fólico diidrofolato redutase Folínico
8
Sulfonamidas - Mecanismo de Ação

 São análogos estruturais do ácido para-

aminobenzóico (PABA).
São inibidores competitivos da enzima
bacteriana (diidropteroatosintetase)
responsável pela incorporação do PABA no
ácido diidropteróico, precursor imediato do
ácido fólico (ácido dihidrofólico).
 São bacteriostáticos.
 O efeito é anulado competitivamente pelo
PABA.
29/01/2019 9
Locais de ação dos antibióticos

29/01/2019 10
Sensibilidade:
Os microrganismos sensíveis são
aqueles que precisam sintetizar
seu próprio ácido fólico.
As bactérias capazes de utilizar o
folato pré formado não são afetadas.
Usando SULFAS precisamos prescrever
ácido fólico para os pacientes ?
Não, as células humanas utilizam ácido fólico
pré-formado (obtido da alimentação).
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Locais de ação dos antibióticos

,glicopeptídeos

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 Inibido por

= Ácido
fólico
2. Sulfas + TMP
Mecanismo Inibido por
trimetoprima
de ação
= Ácido
folínico

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 3. Sulfas - Resistência bacteriana
Constituição enzimática alterada da célula
bacteriana. Pode ser caracterizada por:
 alteração da enzima que utiliza o PABA, diidropteroatosintetase.
 destruição e inativação da droga.
 Diminuição da permeabilidade bacteriana;
 efluxo ativo da droga.
 uso de via metabólica alternativa para o metabólito
essencial ou
 produção aumentada do metabólito essencial ou
antagonismo da droga (ex. alguns estafilococos
resistentes são capazes de sintetizar uma quantidade de
PABA 70x maior que cepas originais sensíveis).
29/01/2019 14
 4. Sulfas - Classificação
radicais - 6 grupos derivados sulfonamídicos
classificados pela absorção oral (AB) e excreção (EX):

 Solúveis - rápida AB e EX, de ação curta (6 h): sulfadiazina, Smerazina

 solúveis - rápida AB e EX mais demorada, de ação intermediária (12h):
sulfametoxazol
 solúveis - de rápida AB e lenta EX, de ação prolongada (24 h):
sulfametoxipiridazina
 solúveis de rápida AB e muito lenta EX, de ação ultra-prolongada
(7 DIAS): sulfadoxina.
 não absorvíveis por via oral: Sulfatalidina ou pouco abs: sulfasalazina
 de uso tópico: sulfacetamida e sulfadiazina-prata

29/01/2019 15
 5. Sulfas - Espectro de ação

 Semelhante. bactérias, fungos e protozoários.

 Não tem ação contra enterococos,
Pseudomonas aeruginosa e micobactérias.
 ação contra:
Paracoccidioides brasilienses,
Toxoplasma gondii,
Pneumocystis carinii
plasmódios da malária humana
(associado com pirimetamina ou trimetoprima).

29/01/2019 16
 5. Sulfas - Espectro de ação

 Tracoma e conjuntivite de inclusão (Chlamydia

tracomatis)  S diazina e S doxina
 Cancróide ou Cancro mole (Haemophilus ducreyi)
 S diazina e S metoxina;
 Colite ulcerativa e Doença de Crohn; S salazina
 Peste bubônica  S diazina.
 Infecções Urinárias
 Brucelose (cotrimoxazol) = escolha em Gestantes

29/01/2019 17
 5. Sulfas - Espectro de ação Chlamydia tracomatis
1) Tracoma (conjuntivite granulomatosa) e conjuntivite de
inclusão  S diazina e S doxina.
 Manual do MS, 2010
29/01/2019 19
 5. Sulfas - Espectro de ação

2) Linfogranuloma Venéreo

cotrimoxazol, 800/160mg, 2x/dia, VO, 14 dias

OU
Tianfenicol, 1,5g/dia, VO, 14 dias;
OU
Doxiciclina, 100mg, 12/12 h, no min. 14 dias (CDC
recomenda 21d);
OU
Eritromicina, 500mg, VO, 4 vezes/dia, por 21 dias (CDC) OU
Azitromicina, (CDC) 1g, 1 vez/semana, por 3 semanas, mas há ausência de dados
clínicos que apoiem o seu uso.

Manual do MS, 2010

29/01/2019 20
 5. Sulfas - Espectro de ação
3) Nocardiose (Nocardia brasiliensis) e Actinomicose.

Actinomicetoma por Nocardia brasiliensis

Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.37 no.3, 2004
O paciente foi tratado com a associação sulfametoxazol-
trimetoprima (800/160mg) duas vezes ao dia, durante
12 meses.
Actinomicetomas: paciente fere com espinho no pé ou perna ou costas e
inicia quadro de secreção purulenta do subcutâneo...
29/01/2019
 5. Sulfas - Espectro de ação
 Nocardiose (Nocardia brasiliensis) e Actinomicose =
SULFAdiazina/doxina são de escolha também na Toxoplasmose

“Diaminodiphenylsulfone (DDS)
50mg/day and Trimethoprim
sulfamethoxazole (TMP/SMZ)
800/160mg BID was initiated.
Because of her favorable response after
four months the TMP/SMZ dose was
decreased by half; DDS was continued at
50mg/day.
After 18 months, DDS was
discontinued and TMP/SMZ
continued for three additional
months when clinical and
microbiological clearing was
confirmed.
Actinomycetoma por Nocardia brasiliensis.
The patient remained clear when
Dermatology Online Journal, 2008 V 14 N8
she was examined 2½ years after
all medication was stopped”. 22

29/01/2019
Sulfonamidas - Espectro antimicrobiano:

há resistência às sulfonamidas.
há microrganismos que podem ser
sensíveis in vitro :
Streptococcus pyogenes,
Streptococcus pneumoniae;
H. influenza; H. ducreyi,
C. trachomatis,
Nocardia, Actinomyces
29/01/2019 23
 4. Sulfas - Farmacocinética
 Absorção
VO varia de 70-100%. Rápida. E o principal local de
absorção é o intestino delgado.
Em outros locais como trato respiratório ou pele escoriada é
variável.

 Distribuição: todos tecidos e líquidos orgânicos, mas sua

concentração liquórica e nos humores aquoso e vítreo é variável com
cada tipo de sulfa.
 Atravessam a placenta, dando concentrações
terapêuticas no feto e no líquido amniótico.
 Potencialidade tóxica para o feto: durante a gravidez,
deve ser reservado a situações definidas de grande
benefício.
 Pequena quantidade dessas substâncias é encontrada no
leite materno.
29/01/2019 24
4. Sulfas - Farmacocinética

 Biotransformação: Hepática (acetilação)

metabólito inativo mas potencialmente tóxico

 Excreção: filtração glomerular;

Eliminação parcial pela bile, com reabsorção
intestinal; fecal.

29/01/2019 25
Sulfadiazina:
 Administração por via oral de 6/6 horas.
 Rápida absorção
 Ligação a proteínas plasmáticas de 55%
 Excreção renal na forma livre e acetilada
Garantir uma ingestão de líquidos adequada
para prevenir a formação de cristais.
 Em associação com a Pirimetamina* (dose
única de 25 mg/d + SDZ 75mg/kg ate máx 4g/d) constitui
o tratamento de escolha da Toxoplasmose.
(Atual. Terapêutica, Prado, 2007), MS 2010.
* Na gestante utiliza-se espiramicina.

29/01/2019 26
 Toxoplasmose

29/01/2019 27
29/01/2019 28
 Sulfadiazina:

29/01/2019 29
29/01/2019 30
Sulfadoxina:
Só existe em associação com a Pirimetamina
Administração por via oral e intramuscular
Usos:
Profilaxia e tratamento da malária: Resistência de até 90%
na Amazônia Ocidental. Troca por quinina e tetraciclina.
(Atual. Terapêutica, Prado, 2007)
Toxoplasmose (em gestante pesar R x B)
P. carini em HIV+
Apresentações:
Comprimidos de 500mg de sulfa + 25 mg de pirimetamina.
Ampola: 2,5ml

29/01/2019 31
Sulfasalazina:
 Dec. de 40 para artrite reumatóide. Pouco absorvida pelo TGI.
 Usos: Doença Inflamatória Intestinal
(colite ulcerativa); enterite regional, colite
granulomatosa; d. Crohn.
 É degradada por bactérias intestinais em
Sulfapiridina, que será excretada na urina, e em
 5-aminossalicilato (5-ASA), que atinge altas
concentrações nas fezes. Este é o agente eficaz na
Doença Inflamatória Intestinal.

29/01/2019 32
Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas vol. 41, n. 2, abr./jun., 2005
 http://www.opas.org.br/medicamentos/docs

Os Aminossalicilatos (sais de ácido 5-

aminossalicílico) são comercializados com o nome
Mesalazina.
29/01/2019 34
Uso de medicamentos durante a lactação . Chaves RG e Lamounier JA
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº5(Supl), 2004

ATENÇÃO PARA RISCOS

29/01/2019 35
Mulheres Grávidas e Nutrizes

A sulfasalazina interfere com o metabolismo normal do ácido fólico, que

deve ser suplementado no período pré-concepção. A taxa de
malformações com seu uso é quase igual à da população em geral.
Deve ser utilizada com cautela em pacientes amamentando.

A mesalazina é considerada segura durante a

gestação e pode ser uma alternativa para pacientes
em uso de sulfasalazina que estejam planejando
gestar. Aconselha-se cautela no seu emprego
durante a gestação.
http://www.opas.org.br/medicamentos/docs

36
Sulfadiazina de prata:
Administração tópica
Inibe o crescimento in vitro de quase todas as bactérias e
fungos patogênicos, incluindo algumas espécies resistentes às
sulfas.
reduz a colonização microbiana e a incidência de feridas
decorrentes de queimaduras.
Não deve ser utilizada em infecção profunda.
A prata é liberada lentamente, em concentrações que se
mostram seletivamente tóxicas para os microrganismos.
 “é bactericida devido ao íon prata que é liberado localmente por ação de
enzimas bacterianas e tissulares.
 A prata age sobre radicais sulfidrilas e aminas da microorganismo,
causando a precipitação de proteínas, e lesa a parede e a
membrana citoplasmática, causando a morte celular. Este
efeito não é observado nos tecidos porque a prata é muito pouco absorvida."
37
 Sulfadiazina:

29/01/2019 38
 1968
Sulfametoxazol + Trimetoprima = Cotrimoxazol
SMZ (400 ou 800) TMP (80 ou 160)

Pteridina + PABA
↓←Bloqueio pelas sulfonamidas
Ácido Diidropteróico
↓←glutamato
Ácido Diidrofólico ÁCIDO FÓLICO
trimetoprima
↓←NADPH
↓←Bloqueio pela trimetoprima
↓→NADP
Ácido Tetraidrofólico ÁCIDO FOLÍNICO

29/01/2019 39
29/01/2019 40
 www.uff.br/farmaciauniversitaria/index.php/medicamentos

4. ANTIBIÓTICOS, QUIMIOTERÁPICOS E ANTIFÚNGICOS.

Aciclovir 200 , 400 mg. (M)
Albendazol 400 mg. (I)
Amoxicilina 500 mg. comp.; 250 mg/5 ml. suspensão (I)
Azitromicina 250 mg. (I)
Cefalexina 500 mg. comp. (I)
Cetoconazol 200 mg. (I)
Ciprofloxacin 250 mg. (I)
Claritromicina 250 mg. (I)
Fluconazol 150 mg. (I)
Itraconazol 100 mg (I)
Ivermectina 6mg (I)
Levofloxacino 250 mg. (I)
Mebendazol 100 mg. comp. (I); 2% suspensão (I)
Metronidazol 250 mg.comp.; 10% gel vaginal; 4% suspensão (I)
Neomicina + bacitracina creme (I)
Norfloxacino 400 mg. (I)
Nistatina creme vaginal (I)
Sulfametoxazol + Trimetoprim comp.; suspensão (I)
Sulfadiazina 500 mg. (I)
Sulfametoxazol + Trimetoprima (Cotrimoxazol)
Os perfis farmacocinéticos destes fármacos estão
estreitamente combinados.

Usos:
 ITU isenta de complicações (3 dias? 7 d? 10 d?)
 Prostatite (30 dias); uretrite
 Infecções brônquicas (hemófilos e pneumococo)
 Rinossinusites
 piodermites
 Infecções por Salmonela e Shigela (alternativa para
fluorquinolonas, ampicilina e tetraciclinas)
 Toxoplasmose
 Pneumocistose - escolha
 Nocardiose e Actinomicose
 Malária e Paracoccidiodomicose;
 Isosporíase
29/01/2019 e Pediculose 42
 Revista Brasileira de Otorrinolaringologia - Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites
http://www.rborl.org.br /

“Na RSA em adultos e

crianças, os agentes
etiológicos mais comuns,
correspondendo a mais de
70% dos casos, são o
Streptococcus pneumoniae
e o Haemophilus influenzae;
menos frequentes a
Moraxella catarrhalis, o
Staphylococcus aureus e o
Streptococcus beta
hemolytic.
O tratamento
antimicrobiano deve,
portanto, obrigatoriamente
ser eficaz contra o
pneumococo e Haemophilus
influenzae.”
A duração do tratamento recomendado é de 10 a 14 dias, dependendo da
gravidade e evolução do quadro clínico.
 Actualités pharmaceutiques, 538. septembre 2014 •

29/01/2019 46
29/01/2019 47
 Lancet; 384(9960): 2090-1, 2014 Dec 13.

In conclusion, we believe that Bowen and colleagues’ new study10 in a resource-

poor area makes a valuable contribution to the body of evidence about treatment of
an important but under-investigated disease. The option of simple, palatable,
pain-free, practical treatment of severe impetigo with co-trimoxazole is a
welcome result for Indigenous children living in remote communities in
Australia, and provides clinicians and patients with a simple regimen for treatment
29/01/2019 48
of impetigo in tropical regions where S pyogenes is the main causative agent.
29/01/2019 49
pneumonia por Pneumocystis jiroveci (PCP)
O tratamento de escolha para
infecção aguda é o trimetoprima-
sulfametoxazol por 21 dias.

A dose para a doença leve e

moderada é de 320 mg de
trimetoprima e 1600 mg de
sulfametoxazole a cada 8 horas.

Doença grave requer terapia

parenteral.

Para pacientes com alergias a drogas

com sulfa a terapia alternativa inclui
pentamidina, atovaquona, dapsona-
trimethoprim, ou clindamicina-
primaquina.

29/01/2019 50
 5. Sulfas - Espectro de ação
Avaliação do RISCO x BENEFÍCIO
Exemplo: Brucelose
São eficazes:
 tetraciclinas (doxiciclina),

 rifampicina,

 estreptomicina,

 cotrimoxazol (escolha em gestantes).

Manual de ATB, Tavares e col.,2002

29/01/2019 52
29/01/2019 53
29/01/2019 54
 Sulfonamidas Reações Adversas:
1- Trato urinário: Cristalúria (sulfadiazina e SMZ).

2- Sistema Hematopoiético: Anemia Hemolítica

Aguda, Agranulocitose, Anemia Aplástica.

3- Hipersensibilidade:
Exantemas morbiliformes, escarlatiniformes,
urticariformes, erisipelóides, penfigóides,
purpúricos e petequiais, bem como eritema
nodoso, eritema multiforme do tipo Síndrome
de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa e
fotossensibilidade.
29/01/2019 55
 dermatite esfoliativa

Petéquia por alergia à

sulfa em paciente
com SIDA

29/01/2019 56
Outras reações:
4- Febre medicamentosa,
5- HEPATOPATIA: necrose focal ou difusa do
fígado, cefaléia, náuseas, vômitos,
hepatomegalia com alteração do hepatograma,
icterícia, anorexia.
6- Pancreatite; Nefrite; Bronquite, Pneumonite
7- Em RN, pode resultar em deslocamento da
bilirrubina da albumina plasmática, com risco de
impregnação dos núcleos da base do cérebro =
encefalopatia =Kernicterus.

29/01/2019 57
Outras reações:

8 - O paciente com SIDA, ao usar cotrimoxazol,

poderá desenvolver hipercalemia por ação
tubular renal semelhante à amilorida.

9 - Rabdomiólise é uma complicação rara e foi

mais comumente vista em pacientes
imunocomprometidos. Am J Ther, 21 (3) 2013; Am J
Emerg Medic, 33(1) 2015

29/01/2019 58
Em uso de SULFAsalazina 20% têm
hipersensibilidade: febre, artralgia, erupção cutânea;
Em alguns casos tenta-se dessensibilização.
 náusea e  AST/ALT.;
 alteração hematológica.
 Pode causar infertilidade reversível em homens
(número e forma dos SPTZ)

59
Efeitos Colaterais de Azulfin - Bula
As reações adversas mais comuns, associadas com a
sulfasalazina são anorexia, cefaléia, náuseas, vômitos, distensão
abdominal e oligospermia aparentemente reversível. Estas
reações ocorrem em cerca de um terço dos pacientes.

menos freqüentes: (1 para cada 30 pacientes)

rash cutâneo, prurido, urticária, febre, Heinz body anemia,
anemia hemolítica e cianose.

podem ocorrer raramente (cerca de 1:1000 pacientes):

Discrasias sanguíneas, reações de hipersensibilidade, reações
gastrointestinais, reações do SNC, reações renais. Raramente, pode ocorrer
bócio, diurese e hipoglicemia em pacientes recebendo sulfonamidas. Pode
ocorrer sensibilidade cruzada com estes agentes.
Os ratos parecem ser especialmente suscetíveis aos efeitos bociogênicos
das sulfonamidas e a administração prolongada produziu malignidade da
60
tireóide nestas espécies.
 Sulfonamidas - Farmacocinética:
Na urina ácida, as sulfonamidas mais
antigas são insolúveis e podem precipitar,
produzindo depósitos cristalinos passíveis
de causar obstrução urinária.

durante a terapia com estes agentes
recomenda-se que a ingesta hídrica seja
aumentada.

29/01/2019 61
29/01/2019 63
Sulfonamidas - Interações Medicamentosas:
+ Sinergismo com derivados pirimídicos e macrolídeos.

Comprometem o metabolismo hepático de:

Álcool, Anticoagulantes Orais, Fenitoína,
Metotrexato, Hipoglicemiantes orais
(SULFONILURÉIAS) e Tiopental, com risco de
toxicidade por essas drogas.

Promovem o metabolismo hepático acelerado de

drogas como: anticoncepcionais orais e
ciclosporina.
Antiácidos diminuem sua absorção.
29/01/2019 64
Álcool e antibióticos: Essa associação, especialmente com
alguns tipos de antibióticos, pode levar a efeitos graves do
tipo antabuse (o acúmulo desta substância tóxica causa
efeitos como vômitos, palpitação, cefaleia (dor de cabeça),
hipotensão, dificuldade respiratória e até morte).
Por exemplo: Metronidazol; Trimetoprim-sulfametoxazol,
Tinidazole, Griseofulvina. Outros antibióticos como
cetoconazol, nitrofurantoína, eritromicina, rifampicina e
isoniazida também não devem ser tomados com álcool pelo
perigo de inibição do efeito e potencialização de toxicidade
hepática.
http://portal.crfsp.org.br/index.php/noticias/3622-alcool-x-medicamentos.html
29/01/2019 65
CASO CLÍNICO:
paciente de 23 anos apresenta queixa de “ardência
para urinar e urinando pouco a toda hora”...

 Diagnóstico: infecção urinária

 Agente etiológico: E. coli
 Qual o tratamento ?
 Não grávida...
 Gestante ou idade fértil com atraso menstrual...
Projeto Diretrizes

Infecções do Trato Urinário

não Complicadas: Tratamento

Elaboração Final: 24.6.2004

Participantes: Lopes HV, Tavares W

29/01/2019 67