Explorando Parcerias no Ambiente de Reabilitação

Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

do indivíduo. É papel das equipes interdisciplinares ajudar o paciente a se tornar um aluno

ativo e criar um ambiente que apóie isso. Um receptor passivo nunca será um aluno ativo e
nunca obterá o máximo da reabilitação (Bobath, 1990). O aluno ativo precisa ser engajado,
desafiado e envolvido no treinamento de tarefas significativas.
Praticar uma atividade de relevância é provavelmente a técnica terapêutica mais eficaz
disponível para uma reabilitação bem-sucedida (Trombly & Wu, 1999). As aplicações
práticas dos princípios da aprendizagem motora devem ser buscadas ao longo das
atividades de vida diária (AVD) dos pacientes, por exemplo, durante a lavagem e o
curativo, transferência e domínio da função manual na hora das refeições. A transferência
de habilidades por meio de oportunidades de prática é uma consideração vital ao
programar o dia dos pacientes.

Os primeiros dias
O paciente que apresenta disfunção neurológica entra em um período de choque inicial
cerebral e / ou espinhal e não consegue integrar os sistemas de controle de postura e
movimento. Eles terão dificuldade em manter e sustentar a postura ereta contra a força da
gravidade e serão incapazes de criar o alinhamento e os níveis de atividade adequados. A
presença de hipotonia e fraqueza automaticamente engrena o sistema neuromuscular para
compensar a falta de estabilidade postural que pode levar à fixação. Isso evita o
recrutamento de movimento seletivo para atingir habilidades funcionais (Edwards 2002).

Manejo postural
A reabilitação do controle postural é essencial, permitindo a interação com o ambiente do
paciente por meio de melhora da estabilidade e orientação. Ao considerar a postura de um
indivíduo ou parte do corpo, este é um componente ativo no qual o movimento seletivo se
baseia. Os fatores que influenciam a recuperação do controle postural e, portanto, da
função, incluem suporte, sentar e o alinhamento e realinhamento adequados do paciente
(Amos et al. 2001). A forma como o paciente é tratado, transferido e habilitado para se
mover em seu ambiente otimiza o sucesso em todas as fases da recuperação.
O ambiente do paciente é importante para a promoção da aprendizagem ativa e,
portanto, da recuperação, e deve ser adaptado para facilitar a movimentação, promovendo
o sucesso e a motivação. Os déficits cognitivos e perceptivos de um indivíduo devem ser
considerados. O uso terapêutico de potenciais restrições ambientais, como pedestais,
almofadas, batentes de portas e paredes, pode ajudar com deficiências espaciais, visuais e
perceptivas. Conforme o desempenho do movimento melhora, os suportes ambientais
podem ser gradualmente adaptados para criar desafios maiores.
À medida que o paciente se torna cada vez mais independente, devemos considerar a
segurança do paciente garantindo que o nível de atividade compensatória não comprometa
sua reabilitação. A decisão de reduzir ou retirar a facilitação de forma adequada durante a
prática da tarefa permite que o paciente cometa, reconheça e corrija erros no processo de
atingir as metas. O facilitador influencia não apenas o indivíduo e o ambiente, mas

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também a escolha da meta funcional para a qual o paciente está trabalhando, que deve ser
realista e significativa.
A terapia Bobath funciona por meio da aplicação de modalidades apropriadas de
informações sensoriais e proprioceptivas, para melhorar a eficiência do movimento
relevante para as AVD funcionais.
●
o uso cuidadoso da exposição à gravidade e a mudança da base de suporte (BOS) por
meio, por exemplo, de ficar de pé e de ficar de pé para sentar precocemente facilitado;
●
o uso de movimento seletivo e tarefas funcionais para criar atividade cooperativa para
estabilidade e mobilidade (por exemplo, paciente se secando com uma toalha na
posição sentada ou em pé);
●
controle e comprimento do músculo excêntrico por meio de rotação, alinhamento e
compressão (por exemplo, movimentação facilitada entre decúbito dorsal e deitado de
lado);
●
velocidade e tempo de facilitação e movimento (por exemplo, atividades funcionais de
alcance e preensão).

Ficar de pé precoce regular dentro de 48 horas após o AVC demonstrou ser seguro para a
homeostase (Panayiotou et al. 2002). Isso é importante para o paciente agudo, pois
levantar-se precocemente é essencial para promover a recuperação do tônus postural,
aumentar a informação ascendente para o sistema nervoso e auxiliar na orientação postural
(Edwards 2002), bem como manter a normalidade do 'lado não afetado'.

Posicionamento e assento para recuperação

O objetivo de um bom assento e posicionamento é fornecer suporte postural adequado
para permitir o alinhamento e estabilidade adequados do tronco e membros, reduzindo,
assim, o medo de cair e a necessidade de fixação compensatória adequada a esse conjunto
postural. Isso dará ao paciente a base BOS para se mover ativa e apropriadamente em sua
cadeira e ambiente mais amplo. O assento e o posicionamento podem exigir o uso de
andaimes externos, especificamente para apoiar as áreas hipotônicas usando toalhas e
travesseiros (ver Figs 8.1 e 8.2 do paciente subagudo). Isso é especialmente importante no
paciente com baixa excitação / estado minimamente consciente.
A poltrona ou cadeira de rodas deve fornecer suporte adequado para maximizar o
conforto e melhorar a atividade postural e funcional (Reid 2002). Sem um posicionamento
adequado e estável ao sentar, o paciente corre o risco de desenvolver disfunções posturais,
que podem interferir na realização das habilidades funcionais e na recuperação contínua.
Desconforto e dor nas costas são comuns em usuários de cadeiras de rodas (Samuelsson et
al. 2001). Uma avaliação completa deve ser realizada para determinar o assento ideal e o
sistema de mobilidade para cada paciente (Taylor 2003).
O terapeuta deve considerar o fornecimento de cadeiras de rodas motorizadas para
pacientes para os quais isso pode ser benéfico (Canning & Sanchez 2004; Massengale et
al. 2005). Isso aumentaria o nível de independência dos pacientes sem exigir um aumento
nas estratégias compensatórias para tanto. O paciente teria que ter a capacidade perceptual
e cognitiva necessária para usar a cadeira motorizada com segurança.

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Fig. 8.1 Fixação de tronco e membro superior esquerdo, em resposta ao tônus baixo denso nas
cinturas proximais direitas, com atividade extensora deficiente em ambos os lados do tronco.

Fig. 8.2O uso de suporte de toalha sob a pelve direita e coxa, e travesseiro de apoio para membro
superior direito (MS), reduz a fi xação e melhora a atividade do tronco. O UL esquerdo agora é mais
apropriadamente usado para apoiar o tronco fraco, ao invés de fixar e agarrar em flexão como antes.
Retirar o peso do UL direito pesado em um pedestal e fechar no ambiente perceptivo e físico permite
que uma extensão mais linear seja obtida e uma cabeça mais livre para o movimento. O terapeuta
fornece dados proprioceptivos e sensoriais para facilitar a exploração do controle postural e de
movimento em um alinhamento e interação aprimorados com o BOS.

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 O desempenho das atividades funcionais na posição sentada é muito influenciado pela
qualidade do suporte dado à pelve, produzindo mais alinhamento postural vertical e,
portanto, alinhamento do tronco, estabilidade e capacidade de alcance (Hastings et al.
2003). Além de otimizar o alcance funcional com apoio adequado para as costas (May et
al. 2004), o assento com suporte postural demonstrou infl uenciar o controle da cabeça e,
portanto, a habilidade de engolir e alimentar (Redstone & West 2004), volume corrente e
medidas de ventilação (Landers et al. 2003).
A pesquisa apóia a importância de fornecer suporte postural ao tronco, para permitir que
o paciente libere seus braços para atividades funcionais (Michaelsen & Levin 2004). Isso
também pode reduzir o nível de fadiga do paciente. Usar um travesseiro ou lençol para
controlar a perturbação excessiva do tronco é uma maneira ideal de fornecer estabilidade
para o paciente precoce, permitindo, assim, pelo menos um braço funcional (Fig. 8.3).
A fadiga é um fator importante no paciente agudo e subagudo, e deve ser controlada de
forma eficaz para prevenir o agravamento das estratégias de fixação à medida que os
músculos posturais se cansam. Programas de posicionamento individuais para as diversas
posturas que o paciente irá realizar ao longo das 24 horas devem ser elaborados e
acompanhados pela equipe interdisciplinar, incluindo familiares e cuidadores. Posições de
repouso dentro das sessões de tratamento podem ser necessárias para alguns pacientes para
que o benefício máximo da terapia seja alcançado (Fig. 8.4).
Pacientes com deficiência grave podem se beneficiar de uma cadeira de rodas com
'inclinação no espaço' para maior conforto, melhor suporte postural, maior estabilidade de
assento, alívio de pressão e opções de descanso fora da cama (Dewey et al. 2004). A
abordagem de 24 horas promove a recuperação por meio do uso de posturas apropriadas
variadas, ativação contra a gravidade e facilitação da prática da tarefa.
Há uma falta de evidência, consenso e orientação em torno do posicionamento ideal e
seu impacto no resultado para o paciente neurológico (Siew & Hwee 2007). O paciente
precisa explorar uma variedade de posições ideais para manter um sistema neuromuscular
e musculoesquelético eficiente.

Movendo-se entre as posturas para lidar com as possíveis

alterações nas articulações e nos tecidos moles
O posicionamento deve maximizar o alinhamento funcional das estruturas articulares e de
tecidos moles, para evitar a perda da amplitude de movimento (ADM) do tempo gasto em
uma posição de amplitude final. O conhecimento da equipe interdisciplinar sobre o
movimento humano facilitará a mudança de um alinhamento postural para outro por meio
do controle segmentar, incorporando os aspectos apropriados de estabilidade e mobilidade
e estimulando a iniciação e a participação por parte do paciente. Passar de uma postura
para outra por meio de um processo interativo com o cuidador, enfermeiro ou terapeuta
pode resolver problemas específicos de redução da ADM e alterações no comprimento
muscular, como o desenvolvimento de encurtamento adaptativo. Os pontos-chave distais
são particularmente vulneráveis a traumas, como o tornozelo e o pé invertidos ao sentar e
durante as transferências e o pulso hiperfletido segurado pelo paciente ao sentar, ou

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 Explorando Parcerias no Ambiente de Reabilitação
negligenciado na cama. A abordagem da equipe interdisciplinar para passar de uma
postura para outra pode incorporar a ativação de pontos-chave distais.

Fig. 8.3 A tala do tronco na cadeira de rodas permitiu que o membro superior de compensação
esquerdo descansasse mais livremente na postura sentada.

188
Fig. 8.4 O assento inclinado para a frente com manuseio cuidadoso e posicionamento do complexo
do ombro direito em baixo-tom vulnerável permite o controle da fadiga durante a sessão de terapia.

Figuras 8.5 Suporte postural inadequado do tronco, especialmente do lado esquerdo, criando mau
alinhamento dos membros.

Figura 8.6 Uso adequado de travesseiros que proporcionem estabilidade do tronco e sustentação do
membro superior hemiplégico e alinhamento neutro da cabeça e pescoço.

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A dor no ombro hemiplégica é uma complicação comum do derrame (Turner-Stokes &

Jackson 2002). Pode interferir na reabilitação e tem sido associada a resultados piores e
tempo de internação prolongado. A dor no ombro pode ser devido ao alongamento
prolongado dos tecidos moles de baixa tonalidade e da cápsula articular (Sahrmann 2002;
Turner-Stokes & Jackson 2002) e pode estar associada a trauma imposto em uma
articulação glenoumeral subluxada (ver Fig. 8.5). Ada et al. (2005) recomendam pelo
menos 30 minutos por dia de posicionamento do ombro afetado em rotação externa,
começando o mais rápido possível, para prevenir o efeito da contratura muscular na ADM,
dor e resultado funcional futuro. No entanto, de Jong et al. (2006) sugerem que 30 minutos
duas vezes ao dia podem não ser suficientes para um efeito funcionalmente relevante.
Cada um dos aspectos acima precisa ser considerado, além de incorporar atividades
funcionais que promovem padrões de movimento desejáveis. O manuseio cuidadoso da
articulação glenoumeral, que sustenta a cabeça do úmero dentro da fossa e facilita a
movimentação do úmero como parte do padrão de movimento, é essencial por todos os
membros da equipe interdisciplinar, principalmente durante atividades como lavar e curar.
O braço deve estar bem apoiado para evitar estiramento adverso e choque na cápsula e nos
tecidos circundantes (ver Fig. 8.3 e 8.6). especialmente durante atividades como lavar e
vestir. O braço deve estar bem apoiado para evitar estiramento adverso e choque na
cápsula e nos tecidos circundantes (ver Fig. 8.3 e 8.6). especialmente durante atividades
como lavar e vestir. O braço deve estar bem apoiado para evitar estiramento adverso e
choque na cápsula e nos tecidos circundantes (ver Fig. 8.3 e 8.6).

Superando a privação sensorial e estimulando o esquema corporal

Garantir que o paciente envolva as partes afetadas do corpo o máximo possível nas AVD
ajudará a superar a privação sensorial e fornecerá algumas informações contínuas para a
manutenção de um esquema corporal. Todos os modos de entrada sensorial devem ser
reforçados, como informações visuais e somatossensoriais, apropriadas ao contexto da
atividade. O braço e a mão devem ser mantidos dentro do campo visual do paciente através
de um posicionamento adequado, por exemplo, durante o repouso em uma cadeira ou
durante as refeições, colocando-o sobre a mesa. O uso de ADL para fornecer informações
aferentes ao paciente é um exemplo de como o gerenciamento de 24 horas do programa de
reabilitação de um paciente pode fazer a diferença em sua experiência. Durante as
atividades de cuidados pessoais,
Vestir-se é uma tarefa desafiadora e complexa que consiste em componentes físicos,
cognitivos e perceptivos, e pode exigir uma prática considerável de tarefas parciais, antes
que a prática de tarefas inteiras possa ser realizada. Desta forma, a participação dos
pacientes é aumentada. Um objetivo fundamental na facilitação do vestir, conforme
descrito anteriormente, é ativar o membro para dentro da roupa, em vez de colocar
passivamente a roupa no membro.
O edema da mão pós-AVC é comum (Geurts et al. 2000). O edema pode reduzir a
amplitude articular e limitar a interação sensorial entre a parte do corpo e o ambiente,

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 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

reduzindo assim a informação aferente efetiva que ascende ao sistema nervoso,

diminuindo a representação cortical e, portanto, perturbando o esquema corporal. O edema
pode ser controlado por meio de posicionamento menos dependente da gravidade,
atividades funcionais e exercícios, compressão e uso de uma vestimenta de pressão quando
apropriado, e a obtenção da resposta de orientação de contato da mão (CHOR) (ver
Capítulo 7).
Programas de reabilitação sensorial também são essenciais nas intervenções de
tratamento dos pacientes para promover a recuperação da integração sensorial. Um
programa intensivo de mãos que incorpora uma variedade de modalidades sensoriais visa
reduzir o impacto do não uso aprendido (van der Lee et al. 1999). Isso deve ser
incorporado desde o início do processo de reabilitação. Freqüentemente, o programa de
reabilitação sensorial é um componente da prática que pode ser ensinado a um cuidador,
um parente ou um amigo.
O paciente que não consegue se orientar em direção à linha média devido à
desorientação perceptual sentirá medo ao se mover. É importante minimizar esse medo,
tornando-os mais seguros em seu ambiente físico e perceptivo imediato. Isso pode ser
conseguido reduzindo o espaço aberto ao redor do paciente, tanto na cadeira quanto na
área circundante imediata, 'encaixotando-o' com travesseiros ou suporte de mobília (ver
Fig. 8.3). Permitir ao paciente tanto controle e tomada de decisão quanto possível durante
as transferências e movimentos ajudará a controlar ainda mais esse medo.

Programação do dia - oportunidades para praticar

Após a avaliação inicial, a equipe de terapia deve usar suas habilidades combinadas de
raciocínio clínico para discutir e planejar a programação e implementação do cronograma
dos pacientes. Isso requer uma avaliação das necessidades individuais dos pacientes com
base em suas limitações posturais, níveis de fadiga e os objetivos do programa terapêutico.
Pode, por exemplo, ser mais benéfico do ponto de vista terapêutico se o fisioterapeuta
trabalhar para facilitar a participação dos pacientes ao se levantar da cama pela manhã, de
modo que a preparação para sentar para ficar de pé e o trabalho de levantar cedo possam
ser explorados. A prática de vestir deve incluir o trabalho para uma melhor integração do
braço negligenciado e pode ser uma preparação ideal para uma interação completa na mesa
do café da manhã e um gerenciamento facilitado da refeição. Além disso, a mesma
abordagem de 'raciocínio clínico' para a ordem das intervenções terapêuticas deve ser
considerada como uma programação cuidadosa do dia pela equipe interdisciplinar irá
fornecer oportunidades para a prática de modo que o paciente seja mais capaz de se
envolver em uma atividade funcional diretamente após ter trabalhado em um movimento
ou desafio postural. Por exemplo, fazer uma refeição depois de trabalhar em terapia
ocupacional em questões de negligência unilateral em que a mão afetada fosse estimulada
e o uso de objetos funcionais facilitados seria uma maneira ideal de combinar essas
habilidades para um objetivo funcional final. Da mesma forma, participar de uma sessão
de fonoaudiologia após ter ganho maior controle postural, alinhamento de cabeça e

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 Explorando Parcerias no Ambiente de Reabilitação

pescoço e equilíbrio sentado, em uma sessão de fisioterapia, é um excelente plano diário

que irá promover oportunidades de prática e reporte.
É essencial que o paciente passe o tempo adequado contra a gravidade de forma
satisfatória para auxiliar na recuperação do controle postural. Eles também devem ter
períodos de descanso adequados para permitir uma mudança na posição para que eles
possam se controlar ao longo do dia, construindo assim a resistência postural e de
exercício. As sessões de terapia devem considerar os períodos de descanso e também os
horários de visita para que, se for o caso, familiares e cuidadores possam participar das
sessões, construindo suas parcerias com a equipe.

Qual é o objetivo terapêutico?

Quem pode apoiar melhor esta atividade?

Ggravando

Terapia formal
Lavando, arrumando,
Qual é o objetivo
curativo Prioridades de reabilitação adicionais
funcional?
Qual é a melhor hora?
Sessões de
Meals tratamento
conjuntas?

Fisioterapia
Terapia ocupacional
Fonoaudiologia
Psicologia
Meals

Descansar
Quão frequente?
Posicionamento terapêutico?

Meals
Programa de
atividades em
casa
Gindo para a Lazer / interação
cama social
Qual é o objetivo terapêutico?
Qual é a melhor hora?
Quem precisa apoiar esta sessão?

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 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

Fig. 8.7A programação do dia. As áreas encaixotadas indicam atividades essenciais da vida diária.
Isso pode ser facilitado para maximizar os objetivos de reabilitação do paciente. As prioridades
adicionais de reabilitação são acordadas pela equipe interdisciplinar e são individuais de acordo com
as necessidades do paciente. Reproduzido com permissão de Sue Raine.
Sessões de tratamento conjuntas - abordagens consistentes
Trabalhar juntos em sessões de tratamento conjuntas promove uma abordagem consistente
ao longo do dia dos pacientes e da prática das equipes. As sessões conjuntas podem
envolver, por exemplo, terapeutas ocupacionais e equipe de enfermagem em parceria com
o paciente durante uma atividade de lavagem e curativo, ou fisioterapeutas e terapeutas
ocupacionais trabalhando junto com o paciente em uma atividade de cozinha. Isso agrega
intervenções de qualidade ao dia do paciente, em que o controle postural necessário, por
exemplo, na transferência de peso ao alcançar o armário da cozinha pode ser facilitado
pelo terapeuta, enquanto o sequenciamento e a participação de uma tarefa como fazer um
copo de chá é explorado.

Intensidade de entrega do tratamento

A questão de quanto tratamento, e com que freqüência, é algo que as evidências ainda
precisam responder de forma conclusiva. Embora o cuidado especializado seja conhecido
por ter um efeito na recuperação em comparação com o cuidado tradicional (Wagenaar &
Meyer 1991a, b), ainda não está claro qual parte do cuidado especializado faz diferença,
como cuidado em equipe, participação ativa da família, educação especial da equipe, desde
cedo início do tratamento e / ou intensidade de
tratamento.
Tanto Langhorne et al. (1996) e Kwakkel et al. (1997) concluem que a entrada de
fisioterapia mais intensiva está associada a uma redução nos resultados ruins de morte ou
deterioração, e pode realmente aumentar a taxa de recuperação.
As evidências apóiam que a administração mais intensiva de terapia durante o período
de reabilitação terá um efeito positivo nas deficiências e nos níveis de atividade. O
aumento da intensidade da reabilitação especializada é possibilitado pelas intervenções de
toda a equipe interdisciplinar ao longo do conceito de reabilitação 24 horas. Foi constatado
que a intensidade mostra melhorias nas AVD e na velocidade da marcha (Kwakkel et al.
2004) e reduz a permanência em um ambiente de reabilitação (Slade et al. 2002);
entretanto, o tipo de terapia utilizada não foi claramente identificado na literatura.

Programas domésticos
A reabilitação eficaz desde os estágios agudos até os programas de atividade física
baseados na comunidade é importante, e um programa domiciliar sob medida é parte da
abordagem de 24 horas que pode tornar essa transição mais perfeita (Engardt & Grimby
2005). Os programas de treinamento e em casa têm valor na reabilitação e os resultados
publicados são, em geral, promissores (Ramas et al. 2007).

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 Explorando Parcerias no Ambiente de Reabilitação

É importante que o paciente reconheça que não há necessidade de ter um fisioterapeuta

presente toda vez que ele se envolver em atividades de fisioterapia (Olney et al. 2006). Os
pacientes precisam desenvolver sua confiança em ser um participante ativo para ter
controle sobre sua própria reabilitação. Na verdade, um programa bem elaborado que se
concentra em seus objetivos funcionais e é significativo para suas atuais intervenções de
reabilitação é um excelente motivador e ajudará a capacitar o paciente e sua família (Jones
et al. 2000; Williams 2007).
O paciente precisa estar ativamente envolvido no direcionamento do uso de seu 'tempo
livre', tanto na enfermaria quanto em casa, para obter os benefícios da prática e dos
exercícios contínuos (Olney et al. 2006). Isso deve fazer parte de sua rotina diária.
Gerenciar atividades pessoais de lavanderia e cozinha e participar de um 'café da
manhã', 'cafeteria' ou 'news group' enriquecem o ambiente de reabilitação e são um
excelente uso do tempo de lazer, preparando o paciente para alta e um retorno às
atividades anteriores (Sargeant et al. 2000). O uso de equipamentos de ginástica de
reabilitação e prática de treinamento em circuito para pacientes que são mais capazes de
praticar sem assistência terapêutica pode ser útil (Carr & Shepherd 2003), e a orientação
para alcançar AVD é uma excelente experiência de reabilitação de “volta à vida”. No
entanto, todos os pacientes são indivíduos e precisam estar envolvidos em atividades que
sejam interessantes e motivadoras para eles.
O paciente sentirá o efeito do descondicionamento secundário, por isso é importante que
a equipe de terapia considere o retorno à aptidão cardiovascular como uma prioridade para
a reintegração ao 'mundo real', tanto durante a internação quanto na alta hospitalar. Um
programa doméstico deve abordar esse problema, que terá impacto sobre a fadiga, os
níveis de resistência, a capacidade de controlar o gasto de energia ao longo do dia e a
qualidade de vida. Desafios como caminhadas ao ar livre, colinas, encostas, terrenos
irregulares (como areia, grama e cascalho), escadas e escadas rolantes são experiências
essenciais, tanto para controle motor quanto para aptidão. O uso cuidadoso e apropriado de
equipamentos de ginástica convencionais, como bicicletas estáticas e esteiras, pode ser
usado como complemento do programa de terapia para alguns pacientes (Engardt &
Grimby 2005). Após a alta, e como parte regular do programa de reabilitação ambulatorial,
o retorno às atividades de lazer, como ginásios e piscinas em centros de lazer, pode ser
abordado (Engardt & Grimby 2005). Quando apropriado, é importante que a avaliação da
terapia ocorra dentro dessas áreas, de modo que a direção e a atenção aos detalhes relativos
ao programa de exercícios possam ser garantidos.

Volte ao trabalho
Entre 41% e 49% dos pacientes em idade produtiva voltam ao trabalho após um programa
de reabilitação de AVC (Vestling et al. 2003). A maioria deles retorna dentro de 18 meses
após a alta. Ser capaz de andar, juntamente com a capacidade cognitiva preservada,
correlacionou-se com a maior chance de retornar ao trabalho (Vestling et al. 2003).

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 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

Pacientes com afasia, fraqueza muscular significativa ou um período de internação mais

longo tinham menos probabilidade de retornar (Black-Schaffer & Osberg 1990).
Pessoas que voltaram ao trabalho têm níveis significativamente mais altos de bem-estar
e satisfação com a vida em comparação com aqueles que não voltam ao trabalho, cujas
pontuações de qualidade de vida diminuem substancialmente e, portanto, requerem mais
serviços comunitários e de apoio (Hopman & Verner 2003) .
A equipe interdisciplinar deve manter contato estreito com questões individuais, como
retorno ao emprego, reciclagem e educação adicional, papéis domésticos, relações sexuais,
direção, uso de transporte público e interesses pessoais de lazer, a fim de desenvolver um
programa de reabilitação centrado no paciente, com agências de apoio relevantes, que
abordam esses objetivos.

Estudo de caso

Dados biográficos
Sr. JS, 66 anos.
Síndrome circulatória anterior parcial (PACS) maio de 2006.
Mora sozinho, família por perto.
Independentemente móvel
Acadêmico, escritor e músico aposentado (toca violão).
Imparidade Metas de atividade

Membro inferior Jardinagem, equilíbrio, habilidade em

●
Fraqueza do quadril esquerdo / pelve escadas, marcha funcional, incluindo
●
Diminuição da posição de perna única (SLS) virar em diferentes terrenos.

Tronco (bilateralmente) Melhorar as atividades na cozinha,

●
Falta de seletividade e controle de extensão linear habilidades com o teclado do
e, portanto, baixa estabilidade de alimentação para computador, atividades da vida diária
a atividade do membro (incluindo banho), tocar violão.

Membro superior
●
Articulação escapulotorácica esquerda instável
●
Fraqueza do manguito rotador
●
Dor de impacto
●
Reação associada (AR)
●
Subluxação anterior dos carpais
●
Fraqueza de grupos musculares intrínsecos da mão
●
Adaptações de tecidos moles no antebraço e mão

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 Explorando Parcerias no Ambiente de Reabilitação

Hipótese clínica
A falta de controle postural nas cinturas proximais (pélvica / quadril e ombro) leva a
ajustes posturais antecipatórios inadequados (APAs). Isso afeta a interação sensorial dos
pontos-chave distais na caminhada funcional e nas atividades dos membros superiores.
O envolvimento dos membros superiores em estratégias de fi xação compensatória tem
impacto na recuperação do membro superior e em particular na recuperação da função
manual.
Hipótese
APAs aprimorados que facilitam um maior controle postural proximalmente, juntamente
com um alinhamento aprimorado e seletividade de movimento na articulação glenoumeral,
permitiriam o desenvolvimento de uma mão mais funcional. O desenvolvimento de uma
interação melhorada da mão com o ambiente (CHOR), por sua vez, criaria oportunidades
para o desenvolvimento contínuo do controle proximal e da força dentro do membro
superior.

Intervenção de tratamento
Trabalhando em decúbito dorsal com andaime de toalha para a escápula para garantir
alinhamento neutro em repouso e maior congruência com o tórax, um padrão de alcance
inicial mais aceitável foi facilitado por meio do manuseio da articulação glenoumeral. A
entrada específica para promover o controle extensor no cotovelo e a consequente
estabilidade no ombro foi alcançada enquanto se ganhava uma mão mais larga e macia.
Isso desenvolveu um CHOR aprimorado com extensão seletiva de acompanhamento dos
dedos, punho e cotovelo. Isso foi desenvolvido com sucesso em uma atividade de cadeia
fechada para permitir a interação da mão com o ambiente e oportunidades apropriadas de
treinamento de força.
Mantendo um alinhamento apropriado e utilizando extensão no quadril, o paciente foi
facilitado para a posição deitada do lado direito, usando o padrão de alcance do membro
superior esquerdo para criar atividade da cintura escapular proximal durante a
transferência. Uma toalha foi adicionada ao tronco em contato com o BOS para fornecer
maior estabilidade e incentivar uma melhor interação com o tronco direito e BOS para
adaptações posturais
(Fig. 8.8).

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 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

Fig. 8.8Mentira do lado direito. Estabilizando o lado ipsilateral para estabilidade postural apropriada
para atividade contralateral do membro superior.
O uso de um pedestal estreito na frente do paciente permitiu que a mão esquerda
interagisse com uma superfície durante a facilitação da sequência do padrão de alcance,
melhorando a estabilidade da articulação escapulotorácica. Freqüentemente, a estabilidade
do lado menos afetado é prejudicada, e cuidadosa consideração deve ser tomada a fim de
alcançar a recuperação funcional do membro superior. Por exemplo, SLS eficiente no lado
menos afetado para recuperação do membro superior contralateral mais afetado. Onde
houver controle postural insuficiente para trabalhar com eficácia neste conjunto postural,
toalhas enroladas podem ser usadas para fornecer estabilidade adicional até que o
indivíduo tenha controle suficiente.
A interação melhorada da cinta foi explorada posteriormente em pé e durante a
transferência de peso, por meio do uso de uma bola de ginástica contra a parede (Figs. 8.9
e 8.10). Este suporte variável encorajou a atividade de estabilidade central constante e
adaptável enquanto recrutava a atividade da cintura para produzir transferência de peso.
Orientar o paciente a guiar a extensão da transferência de peso e ativar o controle de
extensão linear nas cintas e no tronco produziu um exercício interativo e desafiador que se
conectou bem aos objetivos do paciente. Nesta posição, o treinamento de força e
resistência foi melhorado, juntamente com o equilíbrio e o controle postural.

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 Explorando Parcerias no Ambiente de Reabilitação

Figs 8.9e 8.10 Ganhar extensão linear melhorada na postura. O terapeuta está facilitando a extensão
ativa do quadril.
Trabalhar para engajar e desenvolver esse controle ainda mais nas escadas foi uma parte
importante do tratamento dos pacientes, obtendo extensão do quadril esquerdo para SLS.
O controle dinâmico e o fortalecimento em todo o ROM facilitaram a transferência dessas
habilidades para o ambiente externo, como meio-fio, declives e terreno irregular (Fig.
8.11).

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 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

Fig. 8.11Facilitação do controle dinâmico da extensão do quadril para melhor desempenho

funcional. Terapeuta estabilizando o quadril esquerdo lateralmente a partir do trocanter maior para
facilitar o abdutor do quadril e a atividade extensora.

Além disso, o recrutamento da extensão linear ao longo do membro inferior, cintura

pélvica e tronco forneceu uma base de estabilidade para o membro superior funcionar. O
aspecto 'real' do ambiente externo era desafiador e estimulante e, junto com o
desenvolvimento de um maior controle de movimento, também permitia uma análise mais
profunda do movimento funcional (Fig. 8.12).
Tendo ganho ritmo escapuloumeral melhorado e alcance a iniciação por meio de maior
envolvimento do manguito rotador, a RA foi reduzida. O programa de tratamento deu
atenção considerável à atividade das mãos e trabalhou dentro do ambiente da cozinha dos
pacientes para desenvolver melhor força muscular intrínseca. A estimulação manual
intensiva, a postura palmar e a estabilidade melhoram a função nas tarefas
(Fig. 8.13).
Trabalhar para desenvolver um CHOR útil foi importante para que o paciente pudesse
manter contato com seu ambiente por meio de um toque leve e melhorar a postura

199
 Explorando Parcerias no Ambiente de Reabilitação

Fig. 8.12 Alcance funcional e alcance em um ambiente desafiador.

Fig. 8.13 Praticar o controle postural da mão para tarefas funcionais.

controle por meio de um estímulo de orientação. O paciente queria ser capaz de 'colocar' o
braço e a mão em algum lugar e esperar que ficasse lá, mantendo-se 'fora do caminho',
enquanto realizava outras tarefas. Com facilitação de luz durante o padrão de alcance para
estender o braço para dentro do casaco, por exemplo, e ajuda para inicialmente colocar a
mão e permanecer em contato com uma superfície próxima, o paciente foi capaz de criar

200
 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

'comprimento' na musculatura do braço e usar controle do músculo extensor para ficar em

contato com a superfície.
Em combinação com o CHOR e o trabalho de fortalecimento da mão para a postura da
mão, também foi dada atenção à manutenção de uma postura de base para permitir a
seletividade de um dedo. Questões de encurtamento musculoesquelético dentro da
eminência tenar e estruturas palmares foram abordadas através da facilitação do
comprimento em uma articulação do punho alinhada de forma mais apropriada
(geralmente subluxada anteriormente). Ao promover esse controle postural aprimorado do
pulso e da mão, o dedo indicador foi capaz de expressar o movimento seletivo emergente
para a função no teclado (Figs 8.14 e 8.15).

Figs 8.14e 8.15 Trabalhar em um ambiente significativo para realizar uma tarefa funcional. O
terapeuta fornece estabilidade inicial da segunda articulação interfalangiana proximal para força
apropriada e ativação do dedo indicador.

A meta de transferência do paciente para o banho foi utilizada para melhorar a

configuração escapular para o controle do movimento em relação às alças do banho.
Ganhar seu centro de massa sobre os pés dentro das restrições desse ambiente era a
principal dificuldade do paciente e exigia a facilitação da rotação para envolver os
membros superiores em uma tarefa de equilíbrio e estabilização dinâmica. A transferência
revelou dificuldades com estruturas musculoesqueléticas (dor no joelho), bem como
problemas de força (Figs 8.16-8.18). O trabalho continua para atingir esse objetivo de

201
 Explorando Parcerias no Ambiente de Reabilitação

forma mais independente; no entanto, isso é limitado à prática terapêutica dentro das
sessões de tratamento, pois continuar esta prática de tarefa sozinho em casa para este
cavalheiro não é prático.

Figs 8.16-8.18 Ative a facilitação fora do banho.

202
 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

A mobilização e o fortalecimento específicos da mão, a prática da tarefa funcional e a

imaginação mental formaram a base de um programa doméstico. Os resultados efetivos
incluíram uma rotação lateral melhorada no ombro, o que ajudou a segurar seu violão,
juntamente com uma maior digitalização e seletividade da mão esquerda (Fig. 8.19).

Fig. 8.19 Sr. JS tocando violão após o tratamento.

Avaliação de resultados
O paciente foi avaliado no início e no final de um período de 8 semanas. O teste de
oscilação ordinal de Bohannon é uma escala ordinal de 7 pontos projetada para avaliar o
equilíbrio em pé de um sujeito (Bohannon et al. 1993). Isso mede especificamente a
postura bilateral progredindo para SLS e foi sensível à mudança de controle funcional dos
pacientes. O Sr. JS progrediu de uma pontuação de 4 para 6, registrando o controle
dinâmico aprimorado e a estabilidade no SLS, e seu impacto na função.
A medida de Avaliação do Motor Club é um teste de 30 pontos, 10 dos quais são para o
membro superior, e se concentra na atividade de ombro, braço e mão (Ashburn 1982). O
Sr. JS melhorou de 21 para 30, registrando a seletividade aprimorada, particularmente em
seu complexo de ombro e controle funcional da mão.
A escala de alcance de meta (GAS) (Gordon et al. 1999) foi usada para medir a meta do
paciente de alcançar a mão em uma superfície com menos RA. Consulte a Tabela 8.1 para
resultados de GAS. A Tabela 8.2 fornece um resumo dos resultados para cada uma das
medidas de resultado.
Após o curso de fisioterapia ambulatorial de 8 semanas, o Sr. JS aumentou sua
participação em atividades ao ar livre, como jardinagem e confiança na mobilidade ao ar
livre. Ele tem um padrão de alcance mais eficiente com AR reduzido. Os ganhos incluem
aperto de mão, a pré-moldagem precoce de sua mão para posições de acordes no violão e
uso aprimorado de objetos de cozinha, como um abridor de lata.

203
 Explorando Parcerias no Ambiente de Reabilitação

Resumo
O Bobath Concept considera a importância de uma abordagem de '24 horas' e reconhece a
importância de otimizar as oportunidades para a recuperação dos pacientes ao longo do
dia, não apenas durante a sessão de terapia. Todas as interações
Tabela 8.1 Resultados de GAS.

Medida de GAS

2 Capaz de alcançar com ajuda, com um AR, mas a mão não pode ser
colocado em uma superfície em 8 semanas
1 Capaz de alcançar com ajuda, com um AR e colocar a mão fechada
em uma superfície em 8 semanas
0 Capaz de alcançar com um AR e colocar a mão fechada em uma
superfície em 8 semanas

1 Capaz de alcançar com ajuda, sem um AR e colocar a mão aberta

em uma superfície em 8 semanas
2 Capaz de alcançar sem um AR e colocar a mão aberta em uma superfície
em 8 semanas

Tabela 8.2 Resumo do resultado para cada uma das medidas de resultado.
Medidas Início do programa Fim do programa

Bohannon Ordinal Sway 4 (capaz de ficar em pé com os pés 6 (capaz de SLS por 60
juntos por 60 segundos) segundos)

Avaliação do Motor Club Pontuação 21 Pontuação 30

(membro superior)

GÁS 1 (pontuação 40) (ver Capítulo 4) 2 (pontuação 70)

os pacientes que têm em seu ambiente devem ter como objetivo promover o movimento
ideal, produzindo assim uma adaptação neuroplástica desejável e maximizando a
recuperação. A educação eficaz em áreas como posicionamento e AVD deve ser
estabelecida dentro do ambiente de reabilitação, incluindo a família e os cuidadores, a fim
de alcançar o melhor resultado (Jones et al. 2005).
O paciente precisa ser capaz de desenvolver e manter a qualidade do movimento em
uma variedade de ambientes diferentes para que as tarefas se tornem verdadeiramente
funcionais e transferíveis para a vida cotidiana. Fazer adaptações progressivas ao ambiente
fornece fontes enriquecidas de controle aferente enquanto varia os desafios da tarefa para o
paciente. Oportunidades de prática para desenvolver o repertório de movimentos dos
pacientes e consolidar o aprendizado durante as 24 horas são fundamentais no ambiente de
reabilitação oferecido pela equipe interdisciplinar.
Pontos-chave de aprendizagem

204
 Conceito Bobath: Teoria e Prática Clínica em Reabilitação Neurológica

●
O Bobath Concept é um conceito de 24 horas com o objetivo de promover um ambiente de
aprendizagem positivo para maximizar a recuperação funcional.
●
A criação de situações funcionalmente relevantes, que estimulam o paciente a ser um
aprendiz ativo, promove a aprendizagem motora. Isso envolve a criação de oportunidades
para a prática e inclui o envolvimento de todos os membros da equipe multidisciplinar,
quando apropriado.
●
O tratamento deve ter como objetivo a obtenção de uma experiência positiva com relação à
atividade postural, incorporando o manejo postural e a posição inicial ao programa de
reabilitação.
●
Manter a consciência do paciente de todo o seu corpo e orientação para a linha média em
todas as atividades evita a privação sensorial e melhora o esquema corporal do paciente.
●
A intensidade do input da terapia tem um efeito positivo na recuperação, assim como a
incorporação de programas domiciliares para permitir que o paciente consolide o
aprendizado.
●
Fatores de qualidade de vida, incluindo o retorno ao trabalho e a participação em atividades
sociais, são os objetivos principais do terapeuta Bobath, incorporando uma compreensão de
movimento eficiente no tratamento do indivíduo.

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208
Índice

Nota: os números das páginas em itálico referem-se às figuras, os em negrito

referem-se às tabelas
elevação do arco acromial 160 30-1, 33, 93
articulação acromioclavicular criação de demanda
161–2 aluno ativo / papel de 159 geração
participação do paciente 183, de hipóteses
184, 194 195-6
processo de raciocínio complexo de ombro
ativo 50, 51 hipotônico
atividades da vida 159 falta de
diária (ADL) apropriado
184 159, 160 de
informação aferente 190 pé para sentar 91
eficiência de movimento 185 estabilidade do tronco
adjuntos para 156, 157
terapia 15 programa motor de
informações membro superior
aferentes 166
atividades do dia a dia 190 movimento do braço,
mãos 169 limitação de alcance 26
controle de poltronas 185
movimento comoprocedimento de
28-30 avaliação 2, 12, 43, 44
manipulação de processo de raciocínio
entrada aferente ativo 50, 51
49 ajudas 129 manipulação de entrada
caminhando aferente 49 Bobath
156 Concept 47-50, 51, 52
tornozelos estudo de caso 130-
sentar para ficar de pé 1, 132, 133
transição 87-8 funcionando 66
de pé para movimentos mãos Potencial de
sentados 90-1 melhoria 171-2 48-9
estratégias 33, observações 53,
136, 143 54, 56, 57 potencial do
ajustes posturais antecipatórios paciente 48
(APAs) abordagem de resolução
de problemas 3, 43,

209
 Índice

45 previsão do nível de de teto

recuperação 48-9 70
dispositivos de assistência 129 circuitos geradores de padrão central
auxiliares de caminhada 156 (CPG)
120 centro de
dor nas massa (COM)
costas transferência direta 85,
complexo hipotônico 88, 93 sente-se para andar
do ombro 159 93 movimentos de pé
melhoria 197 para sentado 90
recuperação 32 coluna cervical, postura
estratégias 33 159 raciocínio clínico
impacto auxiliar de 53-60, 61
caminhada 156 análise 53-5 base
base de suporte (BOS) 52-3 geração de
185, 187 hipótese 53-7
adaptação postural 196 modelos 45-7
banho, facilitação agendamento do
ativa 200-1 dia 191-2
melhores práticas conhecimento 28 capacidade
182 biomecânica cognitiva, retorno ao trabalho 194
52 bipedismo Balanço da comunidade e escala de
117-20, 121, 122 mobilidade 66 estratégias
postura ereta 125 compensatórias 25-6 terapia de
Bobath, Berta 1, 2-3 movimento induzido por restrição
Bobath, Karel 1, 2 15, 170 validade do construto 69
Aplicação clínica da teoria resposta de orientação manual por
do conceito Bobath contato
11-16 (CHOR) 103, 104, 171,
teoria atual 3-4, 172-3, 191 ajustes posturais
12 desenvolvimento antecipatórios 196
1-3 desenvolvimento 198-9
esquema corporal, estimulante 190- melhoria 196
1 treinamento em esteira para suporte validade do conteúdo 69
de peso corporal 127-9 fatores contextuais, impacto
Bohannon Ordinal Sway Teste 202, da deficiência 46
203 contraturas, desenvolvimento
lesão cerebral Estabilidade de 8 núcleos
adquirido 5-6 126 controle cortical da
plasticidade cortical 6-7 locomoção 119
tronco cerebral, regulação do controle iniciação da marcha 119-20
postural 30, 31 ponte, inclinação reorganização funcional
pélvica 110, 111 cortical 183 plasticidade
cortical 6–7 reorganização
cortical 6–7 impulso
Medida Canadense de Desempenho
corticoespinhal 120 sistema
Ocupacional
corticoespinhal 31
(COP
danificar 124
M)
divergência ao princípio de
65, 70-3
convergência Controle de
uso de cana
manipulação 168 164
129 efeitos

210
 Índice

componente sensorial Movimento 196

168-9 175
validade de seletividade de um dígito 200
critério 69 fi xação, uso
trapaceiro, de ajuda 129
trapaceiro fl exão 34
ativo 135 efeitos no
mentindo 126 chão 70
facilitação 133, pés
134, 135 ativação 124, 136, 139 dorsifl
exion 125 transferência de peso
níveis de dados
para a frente 107, 110 posição
68-9 para sentar-se em pé transição
descondicionamento, 85 percepção sensorial 141
secundário entrada sensorial 123
Supersensibilidade de estimulação sensorial 106, 136,
194 denervação 137 transição sentar-se de pé 85,
6 raciocínio 87-8 sentar para andar 93 em pé
diagnóstico para movimentos sentados 90-1
45-6, 47 raciocínio transferência de peso 110
dialético 47 dígitos, plataforma de força
único, seletividade Atividade funcional
200 123 16
músculos digiti minimi, abdutor 175 desempenho sentado
definição 186 membro superior
de 186, 188
deficiê movimento funcional 23-38
ncia precisão 36-7
medidas discriminativas 68 movimento
dorsifl exion 123 sistema funcional
dorsolateral, membro superior (continuação)
155 curativo 190-1 análise 198, 199
estratégias
cotovelo compensatórias
extensão 196 25–6 efi ciente
orientação da mão para agarrar 169 24–5, 31–7
eletromiografia (EMG), sentar para identificação de
ficar de pé 84 resistência 35-6 gasto limitação 50
de energia, estimulação 194 controle motor
ambiente do paciente 184 medidas 26–31
avaliativas 68 prática baseada em aprendizagem
evidências 52-3, 64 atendimento motora 26–31
especializado 193 informações velocidade 36–7
explícitas 27-8 extensão 34 abaixo do ideal 34
alcance funcional
fibras musculares de tipo 162, 164-9, 199
rápido 7 gerenciamento de
fadiga 186, 188, 194 avaliação de
feedback, aumentado 9 funcionamento 66
dedos definição 65
ativação 200 inteiramente 66
extensão
maneira de andar

211
 Índice

determinantes definição de metas

118-19 64
padrão de passos Escala de alcance
altos 135-6 de meta 73-4
iniciação agarrar 164, 165,
119-20, Abertura 166
121, 122 análise 169 coordenação
quantitativa 177
147 funcional
rítmico 125 199
ciclo de marcha planejament
120, o 169
122-7 impulso alcance para
corticoespinhal 166
120, e
121 membro lançamento
único Fase de 177
apoio 122-3 especializad
122-3 o
fase de balanço
123 Fortalecime
facilitação do nto 168-9
músculo 176
gastrocnêmio reconhecime
106 nto visual
fortalecimento 169
136, 141 pegada, precisão / fortalecimento
atividade da cintura 176 forças de reação do solo
Articulação 123
glenoumeral 197
161–2 isquiotibiais, fortalecimento
manipulação 136, 138 mãos
de 190 informações aferentes 169
mobilidade avaliação 171–2 componentes
159, 160 171, 172 tratamento precoce
subluxação 170–1 função 154 movimento
157, 158 orientado para o objetivo 155
elevação do agarrar 166, 169 manipulação
membro 171 estimulação intensiva 198,
superior 162 199 treinamento de força
fossa glenóide 157, 158 muscular intrínseca 173-4,
Escala de alcance de meta (GAS) 65, 175-7, 177
73-8, 147-8 metas de atividade 76, gestão 170-1
77-8, 78 avaliação de mudança 74 mobilização 201, 202
resultados esperados 73-4 metas movimento
genéricas 76 definição de metas iniciação
73-4 variáveis de meta 74 161
limitações 76 medida 202,
em direção
pontuações de 203 74, 75 metas
ao objeto
padronizadas 76 tacadas 76
167-
tratamento
8
orientado para
objetivos 12

212
 Índice

orientação Posição 171 132, 133 avaliação de

para movimento entre sentar e resultados 55-7 refinamento
em pé 97-8 55 sentar para suportar
edema pós-AVC 191 controle deficiência 101
postural 200 pré-modelagem testes 55
169 amplitude de movimento raciocínio baseado em hipóteses 46
171 alcance 166 reabilitação referência hipotético-dedutivaasoning
171 seletividade 201, 202 45-6
modelagem 174, 175–7
fortalecimento 201, 202
dedo indicador
alongamento terapêutico 174
ativação 200
função do membro superior
movimento 175
170-4, 175-7, 177 impacto do
auxílio à caminhada na lesão, alterações neuroplásticas
postura 5-6 International Bobath
controle / equilíbrio 156 Instructors Training Association
(IBITA) 3
Veja também resposta de orientação
de mão por contato Classificação Internacional de
(CHOR) Função, Incapacidade e Saúde
contato do (ICF, OMS) 65-6
calcanhar 106, músculos interósseos 174
107 golpe de ativação 175
calcanhar 123 articulação interfalangeana proximal
facilitação 136, 143
200
lado hemiparético, alterações
musculares 8 quadril escalas de intervalo
fortalecimento do abdutor 145
movimento 123 68, 69 juntas,
estratégias do quadril 33
alinhamento funcional
adução 106-7,
108 extensão 187, 190
125,
136, 140 cinemática
iniciação de locomoção / cinética
107, 109 reabilitação
196, 197, 199 52 sentar
abordagem para
holística 3 ficar de
programas pé
domésticos
193-4 84
cabeça do ajoelhado,
úmero 157, deitado 136,
158 142 joelhos
suporte
extensão
190 pilar
de suporte
125
161
tradução
hipertonicidade 10, 11
direta
geração de hipótese 53-7
ajustes posturais
131
antecipatórios Estudo
locrei
de caso 195-6 130-1,

213
 Índice

muscular apropriado 34 repetição

91 13 abordagem de sistemas 4–11
movimen imagens motoras, treinamento de
to força de mão 174
aprendizagem motora 5,
123, 127 8–10, 26–31
atividades da vida diária
locomoção 83 184 recrutamento muscular
bípede 117-20, 121, 122 adequado 34 engajamento
46 explícito 26, 27-8
treinamento em esteira para
implícito 26-7 princípios 10
suporte de peso corporal 127-
teorias 4, 183-4
9 estudo de caso 129-44, 145-6
imagens mentais motoras
ao controle 117-49
15 desempenho motor,
controle cortical 119-20, 121,
immedicomi 9
122 requisitos essenciais 118-
recuperação do motor
19 ciclo de marcha 122-
183 habilidades motoras,
7 iniciação 125
romance 9 recrutamento
medidas de resultado
de unidade motora 133,
147, 148, 149 sistemas
135 movimento
padrão 118-19
controlam 121 análise 25-6, 52-3
velocidade 117-18 prestação de
assistência 96-8
membro inferior
sistemas
alinhamento 54-5, 58, 60
cognitivos 24
sente-se para ficar de pé 88
compensação 12-
extensão 13, 161 controle
144 28-30
facilitação recuperação de
58, 59, 61 46 seletiva
extensão linear disfunção
197, 198 geração de hipótese 53-7
movimento observações 53, 54, 56, 57
seletivo eficiência de movimento
58, 59 (continuação) 185, 187
fase de balanço pistas críticas 50
148 ambiente
músculos lumbricais eficiente 24-5
174 ativação 95, 96 contexto
175 funcional
95–8
Mobilizações Maitland 15 integrado
manipulação 166 imagens 4, 27
mentais, treinamento de força de mão mecanismos
174 prática mental 9 região neurais 27
locomotora mesencefálica (MLR) normal 24–5
120, 122 extensão da padrões
articulação metacarpofalangiana 24, 33-
164 pontuações de mobilidade 147 4 coordenação
motivação, aprendizagem motora
anormal
46 Avaliação do Motor Club 202,
2
203 controle motor 11–14, 26–31,
ação
183 abordagem 3–11 recrutamento
perceptua

214
 Índice

l plasticidade
do sistema
24 nervoso 4, 5-
seletivos 7
regeneração
58, 59 6
especializ acoplamento neural, interlimb
ado 86 neurtécnicas de
neurofacilitação de modificação
27 de função al 5 28
estereotip conexões corticais neuronais
ado 5 neurofisiologia 2, 52-3
alterações neuroplásticas após
25 lesão 5-6
estratégia demandas musculares 8
neuroplasticidade 5-
10 7, 53 dados
otimização 14 nominais 68 lado
controle de sistemas 30-1 não hemiparético,
terapia de movimento induzida por alterações
restrição musculares
músculo 8 núcleos
criação de conformidade 15 gigantocelulares
desequilíbrio 8 alterações de 122
comprimento 190 fraqueza do
impulso neural 31 edema, mão
plasticidade 7–8 padrões de 191 dados
ativação pré-programados 33 ordinais 68–9
influência de faixa pela órteses 15
terapia 13 rigidez 8 medidas de
fortalecimento 15, 35 resultados 64–
fraqueza 13, 34–5 5, 67 níveis de
tipos de fibra de dados 68–9
músculo 7 locomoção 147,
criação de 148, 149
comprimento de propriedades
músculo 15 68–70
propósito 68
diminuição
8 influenciando confiabilidade
pela terapia 69-70
13 capacidade de
resposta
força muscular
70
34-6
seleção 66, 68
treinamento
sensibilidade à
35-6
mudança
treinamento muscular 35
70
energia 35-6
tipos 70-4,
sistema musculo-esquelético 15
75, 76, 77-8,
78 validade
raciocínio
69
narrativo 46-
7 resultados

215
 Índice

definição 66, adaptação postural, base de suporte

68 avaliação 196
202, ajustes posturais ver ajustes
203 alvo posturais antecipatórios (APAs);
68 preparatório
reabilitação ambulatorial 194 ajustes posturais antecipatórios
(pAPAs) análise de
estruturas palmares, alinhamento postural 32
encurtamento 200 alteração 187, 190 Escala de
barras paralelas 129 avaliação postural para AVC 70
domínios de controle postural 32-3
participação 192 interrupção 33 aprimoramento
parcerias 182–203 61
primeiros dias de reabilitação 184- feed-forward 93,
7, 188-9, Movimento de 100 deficiência
reabilitação 190 182-4 100 melhoria 197
pacientes integrado 118
aprendiz ativo recuperação 193
183, 184 reabilitação 184–
participação ativa 5, 187 função do
194 membro superior
meio Ambiente 184 155–7 auxiliares
de marcha 156
gerenciamento de fadiga 186, 188
hipotonia postural 53–5
tempo de lazer 194
superação 14
posicionamento ideal 187, 189
conjuntos posturais 32
papel de reabilitação 183
deitado e em pé
segurança 184–5
mentindo 127
raciocínio de reconhecimento de
deitado de
padrões 45, 46 cintura
lado 125
pélvica, extensão linear
posição de
197, 198
perna única
inclinação pélvica 110, 111
126-7
ativação 131
supino 126
pélvis
facilitação de
estabilidade
estabilidade
dinâmica
postural 58, 59
91
mudança
transferência de
positiva 60
peso para o pé
estratégias posturais,
110
otimização 14
percepção 28
suporte postural, tronco
desorientação perceptual
186 regulação do tom
191 fatores pessoais,
postural Postura 119
impacto da deficiência 46
análise 32 esquema
fisioterapia, intensivo 193
corporal 29 respostas
plantarfl exão 123
de feed-forward 30-1
plasticidade do sistema
controle integrado
nervoso 4, 5-7 apontar
118 representações
tarefa 164 posicionamento
internas 28-9
185-7 ótimo 187, 189
gerenciamento 184-5,
atividade postural 91
187
aprimoramento 61

216
 Índice

movendo-se entre previsão do nível de recuperação

187, 190 mecanismos Recrutamento 48-9 35-6
neurais 27 sistemas padrões / posturas de inibição de
de controle 30-1 reflex 2 reabilitação
caminhando 118 Abordagem de 24 horas 182, 202-
prática 3 continuum 183 dias
avaliação agendamento 191-4 primeiros
Tarefa de 64- dias 184-7, 188-9, 190 programas
78 partes 13 domésticos 193-4 intensidade 193
especifi cidade tempo de lazer 194 movendo-se
27 estruturada entre posturas 187, 190 avaliação
15 tarefas de resultados 202, 203
inteiras 13 paciente ambulatorial 194 papel
medidas do paciente 183 segurança do
preditivas 68 paciente 184–5 posicionamento
postural 185–7 controle postural 184–5,
antecipatório 187 retorno ao trabalho 194–5
preparatório assento 185–7 sensorial 191
ajustes (pAPAs) 31, 33 unidade de curso 183
de pé para sentar 91 equipe de reabilitação
182 raciocínio
abordagem de resolução de
clínico 191–2 sessões
problemas 3, 43, 45 inclinado 127
conjuntas 193
facilitação 135, 136,
membros 183
140 ajoelhado 136, 142
consciência proprioceptiva 125 mudança de alinhamento
postural 190
informações proprioceptivas 185 voltar ao trabalho 194-5
lesões do trato piramidal 2 papel 184
confiabilidade
análises quantitativas de marcha 147
69-70 repetição
articulações rádio-ulnares, orientação 13
das mãos reorganização funcional cortical
para agarrar 169 183 plasticidade cortical
7 recrutamento de
amplitude de movimento (ROM)
unidades motoras 135
mãos 171 reduzido
neurônios reticulospinais
190 deveriamais
Entrada de
complexo 127, 161,
alimentação 122 120
162
alcance e alcance 164
escalas de proporção
músculo romboide
68, 69 alcance
162, 163-4 rotação 34
fase de aceleração 169
músculos do manguito
componente cognitivo 168
rotador 157, 158
funcional 162, 164-9,
sistema rubrospinal 31
199 alcançar 83, 164, 166-8
alcance e alcance
ações manuais 169 padrão de
164
facilitação 196, 197, 199
localização alvo 164-5 fase de
segurança do paciente
transporte 167-8
184–5 sarcômeros 8
coordenação tronco / membro
escápula 158–61
superior 168 avaliação 131, 132
alcançando Raciocínio disfunção 159
166-8, processo ativo 50, 51 instabilidade 135

217
 Índice

mobilidade 159, 160–1 disfunção da escápula

controle do movimento 159 estabilização 167
131 direção do estabilidade 164, 165
movimento 160 subluxação 157, 158
interação muscular 162 alinhamento torácico
posição de repouso 157 função do membro
158–9 estabilização superior 157-62
162, 164 estabilidade deitado de lado 125
156, 159, 161 elevação musculatura do quadril / tronco 144
do membro superior postura unipodal (SLS) 120, 121,
162 195,
ritmo escapuloumeral 161-2, 163-4 197, 198 estudo de caso
melhoria 197, mudança 133, 134, 135
de proporção 198 162 preparação para treinamento
articulação escapulotorácica em esteira 136,
161–2 139-41, 141 ciclo
Carregando de marcha de membro
único Transição
Estabilidade 122-3 sentar para
200 159, levantar (STS)
197 83-4
programação do dia 191–4 efeitos do
altura do assento 84–5 envelhecime
assentos 185-7 nto 92-3
comportamento sensório- estudo de
motor, adaptativo /mal caso 133
adaptativo 25 exemplo clínico 98-103,
desenvolvimento de integração 7, 108-9,
sensório-motor 145 110-12, 113 resposta de
mapas sensório-motores 27 orientação manual por contato
privação sensorial, superando 190- 173 fase de extensão
1 informações sensoriais Momento de fl exão 88
Perda sensorial 185, adquirida 29 Função de mão 86-7
reabilitação sensorial 191 171 geração de
sistemas sensoriais 14 hipóteses 101
ativação do complexo do ombro deficiência
159 alinhamento 158, 159 formação de hipótese
avaliação 131, 132 101 refinamento da
mecanismo de travamento hipótese 103, 105-7, 110-11
automático 158 movimento intervenção de tratamento
compensatório 161 dor 102-3 orientação do
hemiplégica 190 hipotônico tronco 102, 103, 105
159 ritmo escapuloumeral alinhamento do
prejudicado 162 membro inferior
mobilização 88 transferência
de momento 87-
Movimento 135 8 fases 86-9
162 estabilização 88
fortalecimento muscular sentar para andar (STW) 83,
162, 163-4 amplitude de 93
movimento 127, 161, efeitos do envelhecimento 92
162 realinhamento 159
sentado
rotação 201, 202

218
 Índice

postura ativa 131 postura unilateral (SLS)

desempenho da atividade 146 em pé
funcional 186 de facilitação 133,
altura para recuar 126-7 134, 135 independente
Altura do 113
assento 84–5 movimentos de pé para sentar
sem suporte 89-91 pisando
84 avaliação
sentado e em pé, movimento entre
83-113 aspectos clínicos 146
84-6, 93-5 exemplo facilitado
clínico 98-103, 104, 105-7, 108-
9, 113
110-12, 113 controle dos articulação esternoclavicular
componentes 83-4 extensão 107 Uso de vara 161-2 129
posição do pé 85 contexto treinamento de força 35
funcional 95-8 formação da músculo intrínseco da mão
hipótese 101, 103, 105-7, 110-11 173-4, 175-7, Extensão linear
altura do assento 84-5 sentar 177 Recrutamento de 197
para ficar 83-4, 86-9, 92-3 sentar unidades motoras 135
para caminhar 83, 92, 93 em pé alongamento
para sentar 89-91 membro terapêutico
superior 85-6 125, 174 curso
transferência de habilidades complicações
184 fibras musculares de tipo 190
lento 7 tecidos moles, Escala de
alinhamento funcional alcance de
187, 190 meta 76
músculo sóleo 106 instabilidade
comprimento 136 postural
perda 124 31
perda de força 124 voltar ao
informação trabalho
somatossensorial 28,
29-30 referenciamento Gravidade
somatossensorial 14 194-5
sistema
somatossensorial, Postura de
estimule-o ou perca-o perna única
7 26
espasticidade 10-11
definição 11 Capacidade
neurônios de
espinorreticulares, recuperação
feedback 120 de 124
imobilização 15 membros
níveis de resistência superiores
Posição 194, 197 49
extensão linear 197 unidade de AVC,
Veja também reabilitação 183
avaliação de descida de prática estruturada 15

219
 Índice

substantia nigra pars tônus, anormal 2 toques,

reticularis, avaliação de localização
desinibição 120 171, 172 Treinamento
conjunto postural supino especifi cidade 26
126 suporte tarefa específica
condições 32-3 183
base fi xa 33 músculo trapézio 162, 163-4
fase de balanço 124 treino em esteira
centro de pressão 148 com facilitação 144
sinapses facilitação do golpe do
Reforço 5 calcanhar 136,
desmascaramento do 143 esteiras 15
silêncio 6 treinamento de suporte de peso
abordagem de sistemas para controle corporal127-9 preparação para o
de motor treinamento 136
tratamento de
localização alvo intervenção estudo
164-5 tarefa de caso 129-44,
9-10 145-6 intensidade de
treinamento específico da entrega 193 sessões
tarefa 183 tratamento conjuntas
específico da tarefa 12 193 voltar
encurtamento dos músculos ao trabalho
da eminência tenar 200 195–202
de reforço 176 tarefas específicas
terapia 12
objetivos 13- controle tripartido
14 interativo 13 119 tronco
Veja também recrutamento de
intervenção de atividades
tratamento 87
extensão torácica aatividade de
103, 104 alinhamento gravidade
da coluna torácica 159
Mobilidade 162 estabilidade
Postura 156-7 dinâmica
159 91, 156
interface toracoscapular, dinâmica facilitação
estabilidade 154-5 103, 104
polegar extensão linear
abdução / extensão 197, 198
169 Veja também movimento 26
músculos da eminência orientação 102,
tenar 103, 105 postura vertical
Dedo do pé fora 108, 109
123 dedos do pé, suporte postural 186
extensão / fl exão suporte de restrição 156
144 tons tala 186, 188
redução 13 estabilização 107, 109,
158, 159
regulamento
119 de pé para sentar 90, 91
desbloqueando 91

220
 Índice

coordenação do membro superior campo visual

para alcance Escala de
Imparidade de Tronco 168 68 posicionamento do braço 190

posicionamento da mão 190

função de membro superior / membro
superior localização alvo 164-5
atividade 186, 188
melhoria 158 informação visual 28, 29-30
alinhamento
cooperativo 86 para redução de uso excessivo visual 136
movimento entre sentar e
reconhecimento visual para
em pé 98
compreensão 169
sistema dorsolateral
155 elevação 162 caminhando 125
alcance funcional 162, treino em esteira com suporte de
164–9 mão 170–4, peso corporal
175–7, 177 127-9
consciência do
controle cortical
paciente 158 apontar
119
tarefa 164 controle
requisitos
postural 155–7
essenciais
estabilidade proximal
118-19
156 padrão de alcance
ideação da meta
161 recuperação 154–
120,
78 capacidade 49
122 iniciação
rotação 200, 201
93
complexo do ombro 157-62 controle
integrado
sentar para ficar de pé transição 85-6 118
voltar ao
Apoio, suporte 158, 159, 187, 190 trabalho
194
coordenação do tronco para alcance
ajudas para caminhar, controle
168
postural / equilíbrio
sistema ventromedial 155 fraqu
eza
Lesão do neurônio motor superior transf
(UMN) erênc
ia de
compensação de movimento 12 peso
cadeiras de rodas 185
síndrome do neurônio motor superior
inclinação no espaço 187
(UMN)
trabalhar, voltar para 194-202
validade 69 Organização Mundial da Saúde
(OMS), Internacional
sistema ventromedial, membro Classificação de Função,
superior Incapacidade e
Sa
feedback verbal, simultâneo úde
aumentado
ativação 164, 165
informação vestibular 28, 29-30 resposta de orientação
contactual 103

221
 Índice

extensão 169, 196

controle postural 200

222