Universidade Estadual da Paraíba - UEPB

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde - CCBS

Departamento de Fisioterapia
Fisioterapia em Neurologia

Ana Beatriz Gonçalves Patriota

João Lucas de Azevedo Duarte
Laryssa dos Santos Lacerda
Norma Maria Frutoso Gomes

RELATÓRIO DOS CASOS CLÍNICOS

Campina Grande
2022

0
 Ana Beatriz Gonçalves Patriota
João Lucas de Azevedo Duarte
Laryssa dos Santos Lacerda
Norma Maria Frutoso Gomes

RELATÓRIO DOS CASOS CLÍNICOS

Trabalho apresentado pelos alunos do

Curso de Fisioterapia da Universidade
Estadual da Paraíba como requisito para a
avaliação de aprendizagem da Unidade II
da disciplina de Fisioterapia em
Neurologia.

Campina Grande
2022
 ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 - Estimulação tátil com bola cravo ……………………………………… 8

FIGURA 2 - Estimulação tátil com bola cravo ……………………………………… 8
FIGURA 3 - Exercícios dos músculos flexores de joelho e quadril ……………. 9
FIGURA 4 - Exercícios dos músculos flexores de joelho e quadril …………….10
FIGURA 5 - Exercícios de movimentos dos isquiotibiais ………………………...11
FIGURA 6 - Exercícios de movimentos dos isquiotibiais ………………………...12
FIGURA 7 - Exercícios de movimentos dos isquiotibiais ………………………...13
FIGURA 8 - Exercícios de movimentos dos isquiotibiais ………………………...14
FIGURA 9 - Exercícios de flexão de joelho e quadril ……………………………. 21
FIGURA 10 - Exercícios de flexão de joelho e quadril …………………………... 22
 SUMÁRIO
Paciente Eunice:
Introdução.................................................................................................................. 1
Descrição do Caso Clínico....................................................................................... 2
Avaliação................................................................................................................... 2
Sensibilidade............................................................................................................. 2
Reflexos..................................................................................................................... 3
Nervos cranianos...................................................................................................... 4
Avaliação da Função Muscular................................................................................ 4
Motricidade e Função Muscular............................................................................... 6
Tônus......................................................................................................................... 6
Trofismo..................................................................................................................... 6
Coordenação............................................................................................................. 6
Motricidade Automática............................................................................................ 6
Equilíbrio Estático..................................................................................................... 6
Marcha........................................................................................................................ 7
Atividades Funcionais.............................................................................................. 7
Diagnóstico Clínico................................................................................................... 7
Diagnóstico Cinético-Funcional.............................................................................. 7
Tratamento................................................................................................................. 7
Evolução Clínica do Paciente................................................................................. 15

Paciente Joselice:
Introdução................................................................................................................ 16
Descrição do Caso Clínico..................................................................................... 17
Avaliação................................................................................................................. 17
Sensibilidade........................................................................................................... 17
Reflexos................................................................................................................... 17
Dor............................................................................................................................ 17
Avaliação da Função Muscular.............................................................................. 17
Motricidade e Função Muscular............................................................................. 18
Tônus....................................................................................................................... 19
Trofismo................................................................................................................... 19
Coordenação........................................................................................................... 19
Motricidade Automática......................................................................................... 19
Equilíbrio e Marcha................................................................................................. 19
Atividades Funcionais............................................................................................ 20
Diagnóstico Clínico................................................................................................. 20
Diagnóstico Cinético-Funcional............................................................................ 20
Tratamento.............................................................................................................. 20
Evolução Clínica do Paciente............................................................................... 22
Referências............................................................................................................. 22
Apêndice................................................................................................................. 23
 RELATÓRIO DO CASO CLÍNICO

Paciente: Eunice Dias da Silva

1.Introdução

As polineuropatias apresentam uma condição médica em que há acometimento de

muitos nervos periféricos, com os nervos distais geralmente afetados de forma mais
proeminente. Algumas condições podem acometer os nervos periféricos, como
toxicidade, processos inflamatórios e infecciosos e doenças hereditárias, levando ao
distúrbio clínico da polineuropatia. O padrão de progressão da polineuropatia
associada a seu caráter axonal ou desmielinizante pode ajudar a identificar sua
etiologia.

Charcot Marie Tooth

A doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT) é na verdade um grupo heterogêneo de
distúrbios geneticamente distintos com apresentações clínicas semelhantes. A
classificação atual da doença se dá através do tipo de transmissão hereditária, da
natureza da lesão do nervo periférico, das alterações genético-moleculares e a
classificação dos subtipos de CMT se dá de acordo com a identificação do locus e
genes envolvidos.

O início da doença ocorre geralmente nas duas primeiras décadas de vida e segue
uma evolução lenta e progressiva. Um dos sintomas mais incapacitantes consiste na
perda de equilíbrio e nos distúrbios da marcha. Outros comprometimentos que
também já foram descritos na doença são alterações na substância branca, atrofia
óptica, perda auditiva, sinais piramidais e fraqueza diafragmática.

A doença de CMT produz atrofia muscular distal que leva a deformidades nos pés
bilateralmente, com leve assimetria em relação à força. Essa atrofia muscular produz
o enfraquecimento dos músculos do compartimento lateral e anterior dos membros
inferiores acometendo, preferencialmente, os músculos fibular curto, tibial anterior e
extensores longo e curto dos dedos em virtude da desnervação seletiva que neles
ocorre. Não é a fraqueza de um único músculo que produz as alterações, mas o
desequilíbrio entre esses grupos musculares.

Com a progressão, a doença afeta também os compartimentos posteriores, causando

hipotrofia de toda a musculatura da perna e pés, caracterizando a “perna de cegonha”
(RAMDHARRY et al., 2009; NEVES; KOK, 2011). A musculatura intrínseca do pé
também é afetada e a retração fibrótica leva à acentuação do arco longitudinal dando
origem ao pé cavo e, consequentemente, a presença dos dedos em garra. A presença
do pé cavo é o principal sinal clínico para a doença e não existe um padrão de
alterações em todos os casos de pé cavo. O cavo pode situar-se no antepé, no retropé
ou em ambas as regiões. Assim, os indivíduos com CMT desenvolvem
1
compensações em detrimento da hipotrofia muscular e da perda de equilíbrio causada
pelas deformidades no pé e passam a apresentar alterações tais como: marcha sobre
as pontas dos pés, aumento do risco de quedas e diminuição da velocidade de
execução dos atos motores (BEALS et al., 2008; JOHNSON et al., 2014).

2. Descrição de Caso Clínico

A partir da anamnese, a paciente, cujo nome completo é Eunice Dias da Silva, tem
como queixa principal a falta de força e dormência principalmente dos membros
inferiores. Foi diagnosticada com a síndrome de Charcot Marie-Tooth há 21 anos,
mas convive com a patologia há 33 anos. Realiza tratamento fisioterapêutico desde a
descoberta, porém, devido a pandemia, acabou por interrompê-lo por dois anos,
resultando na piora do quadro. Relata ainda formigamento, sensações de
agulhamento na pele, sua audição e visão direitas estão comprometidas.

3.Avaliação

A paciente não apresenta disfunções de linguagem e fala, se apresentando sempre

orientada, fascies normais e sem alteração postural.

Dor: A paciente relata dor intensa em agulhamento nos pés principalmente no período
da noite. Pela manhã, relata dor no joelho direito. Utilizando a EVA (Escala Visual de
Dor) a paciente classifica a dor como progressiva se iniciando no valor 5 (Dor
moderada) e chegando até o valor 10 (Dor muito intensa).

Sensibilidade: No que diz respeito à sensibilidade superficial ou exteroceptiva tátil

em membros superiores, a paciente apresenta normoestesia nos membros esquerdo
e direito do braço e antebraço (dermátomos C5, T2 e T1, respectivamente). Nas
mãos, apresenta hipoestesia (C6, C7 e C8). Para sensibilidade tátil em membros
inferiores, apresenta anestesia em coxa, perna e pé direito (L3, L4 e S1). No
esquerdo, apresenta anestesia na região dos pés (S1) e hipoestesia em coxa e perna.
Normoestesia em tronco anterior e posterior.
No que diz respeito a sensibilidade superficial térmica:
Para membros superiores, a ordem foi aplicada de superfície fria para quente. A
paciente apresenta hipoestesia para ambas as superfícies em braço e antebraço de
membros direito e esquerdo (OBS: para superfície quente em antebraço esquerdo
apresentou anestesia). Em superfície fria da mão esquerda e direita apresentou
normoestesia, porém anestesia para superfície quente em ambas.
Na sensibilidade tátil de membros inferiores a paciente apresentou: Anestesia para
coxa, pé e perna direita; hipoestesia em coxa e perna esquerda e anestesia em pé
esquerdo.

Na dolorosa, foi apresentado:

2
Normoestesia em braço e antebraço direito e esquerdo, e hipoestesia em mão direita
e esquerda.
Para membros inferiores, a ordem foi aplicada de quente para frio. A paciente relata
anestesia para ambas as temperaturas em coxas, pernas e pés direito e esquerdo.
Para sensibilidade dolorosa de membros inferiores, apresentou anestesia para os pés
direito e esquerdo, e hipoestesia em pernas e coxas direita e esquerda.
Para sensibilidade tátil e dolorosa do tronco anterior e posterior foi apresentada
normoestesia em ambos. A respeito da sensibilidade térmica, a ordem foi aplicada de
frio para quente, foi apresentado normoestesia para ambas as temperaturas do tronco
anterior e posterior esquerdo. Já no posterior direito, foi apresentado hipoestesia.

Em relação à sensibilidade profunda proprioceptiva:

A paciente apresentou cinestesia presente em ambas as lateralidades (direita e
esquerda). O teste de atroestesia identificou a respectiva sensibilidade presente no
lado direito e ausente no lado esquerdo. A sensibilidade vibratória se apresenta
ausente em ambas as lateralidades. Nos testes de Integração Cortical onde avaliou-
se a estereognosia e o duplo estímulo, identificamos que a estereognosia se mostrou
presente na identificação de objetos, os quais foram utilizados: lápis, borracha, fita
adesiva e uma folha de papel adesivo. O teste de duplo estímulo se apresentou
ausente em ambas as lateralidades, já que a paciente não conseguia identificar mais
de um estímulo realizado ao mesmo tempo.

Reflexos:
Foram testados os reflexos superficiais através dos testes de reflexo cutâneo plantar,
Hoffman, automatismo medular e cutâneo abdominal. O reflexo cutâneo plantar
apresentou um movimento involuntário de extensão dos dedos referentes ao lado
direito, o lado esquerdo não apresentou resposta ao estímulo. Em ambas as
lateralidades não foi apresentado nenhum reflexo patológico em relação ao teste de
Hoffman. De mesma forma, nenhum movimento involuntário foi realizado com a
aplicação de estímulo para o teste de automatismo medular em ambas as
lateralidades. Aplicando estímulos táteis com um pequeno pincel, não houve
nenhuma resposta de reflexo cutâneo abdominal em relação tanto do lado direito
quanto do lado esquerdo do tronco.

Foram testados os reflexos profundos: estilorradial, bicipital, tricipital, patelar e

aquileu. Todos os reflexos profundos foram testados com o uso do Martelo de Reflexo.
A paciente se mostrou normorreflexa em ambas as lateralidades no reflexo
estilorradial. No reflexo bicipital a paciente apresentou hiporreflexia em ambos os
lados direito e esquerdo. O reflexo tricipital apresentou normorreflexia para o membro
superior direito e anestesia para o membro superior esquerdo. Nenhum movimento
involuntário foi identificado para o teste de reflexo patelar em ambas as lateralidades
dos membros inferiores. De igual forma, não houve identificação de movimento
involuntário para o teste de reflexo aquileu em ambas as lateralidades.

3
A paciente não apresentou clônus em nenhum dos testes de reflexo superficial ou
profundo.

Nervos Cranianos:
Avaliando as possíveis anormalidades devido a comprometimento dos pares de
nervos cranianos foi possível detectar: Hipoacusia e Miopia ao lado direito. Estes
sintomas também foram relatados pela paciente.

Avaliação de Função Muscular:

Na avaliação de função muscular foram avaliados os segmentos corporais de:
cabeça, ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho, tornozelo e tronco. A avaliação
de função muscular se constituiu da avaliação da amplitude de movimento (ADM)
ativa e na avaliação da ADM resistida (com aplicação de força pelo avaliador). Para
avaliar cada movimento utilizou-se as seguintes classificações: (R) Realiza, (RP)
Realiza Parcialmente, (NR) Não Realiza e (NT) Não testado.

Para o segmento da cabeça foram avaliados os movimentos fisiológicos de:

inclinação lateral, rotação, flexão e extensão. O movimento de inclinação lateral foi
realizado normalmente tanto para o lado direito quanto para o lado esquerdo. A
rotação foi realizada normalmente para ambos os lados. Os movimentos de flexão e
extensão foram realizados completamente em sua amplitude de movimento normal.

Os movimentos de ombro avaliados foram: rotação interna, rotação externa, flexão,

extensão, depressão, elevação, abdução e adução. O movimento de rotação interna
tanto para o membro superior direito quanto para o membro superior esquerdo foi
realizado pela paciente, assim como o movimento foi capaz de vencer a resistência
imposta. A rotação interna do lado direito foi realizada, mas com a aplicação de força
a paciente conseguiu apenas realizar o movimento parcialmente, já no lado esquerdo,
tanto a ADM ativa quanto a ADM resistida foram realizadas. O movimento de flexão
de ombro do lado direito foi realizado de forma ativa e realizado parcialmente após a
adição de resistência, já no lado esquerdo, tanto o movimento ativo quanto o resistido
foram realizados normalmente. Na extensão de ombro para o lado direito o
movimento ativo e o resistido foram ambos realizados, e no lado esquerdo, ambos
movimentos ativo e resistido foram realizados apenas parcialmente. Os movimentos
de depressão e elevação de ombro foram ambos realizados ativamente tanto para o
lado direito quanto ao lado esquerdo, e os movimentos resistidos de elevação de
ombro em ambas as lateralidades foram realizados normalmente. A abdução de
ombro ao lado direito foi realizada de forma ativa e resistida, já no lado esquerdo foi
realizada apenas parcialmente de forma ativa e resistida. A adução de ombro ao lado
direito foi realizada ativamente, mas realizada parcialmente contra uma força de
resistência, e ao lado esquerdo, tanto de forma ativa quanto sobre uma resistência o
movimento foi realizado parcialmente.

4
Os movimentos do cotovelo avaliados foram: pronação, supinação, flexão e extensão.
No movimento de pronação tanto a ADM quanto ADM Resistida foram realizados
normalmente em ambas as lateralidades. Na supinação de cotovelo a ADM e ADM
Resistida em ambos os lados foram realizados pela paciente. No movimento de flexão
do cotovelo direito a ADM foi realizada mas ao aplicar a Força o movimento foi
realizado parcialmente, no cotovelo esquerdo ambas as avaliações foram realizadas
normalmente.

Os movimentos do punho avaliados foram: desvio radial, desvio ulnar, flexão e

extensão. Na avaliação do movimento de desvio radial para o punho direito e
esquerdo, tanto a ADM quanto o movimento com a aplicação de Força não foram
realizadas pela paciente. No desvio ulnar do punho, a ADM e ADM Resistida foram
realizadas tanto no punho direito quanto no punho esquerdo. Na flexão e na extensão
do punho direito os movimentos de ADM e ADM Resistida foram realizados
parcialmente, já no punho esquerdo os dois movimentos foram realizados
completamente em ambas as avaliações.

Os movimentos da mão avaliados foram: flexão de dedos e oponência do polegar.

Em ambas as mãos a ADM de flexão de dedos foi realizada pela paciente, de igual
forma os movimentos de oponência do polegar.

Os movimentos do quadril avaliados foram: rotação interna, rotação externa,

abdução, flexão, extensão e adução. O movimento de ADM de rotação interna em
ambos os lados foi realizado parcialmente, já com a aplicação de força, no membro
inferior direito a paciente não realizou o movimento, e realizando parcialmente no
membro inferior esquerdo. No movimento de rotação externa do quadril no membro
direito, a ADM e ADM Resistida foram realizados parcialmente, já no lado esquerdo a
ADM foi realizada parcialmente e com a aplicação de força não foi realizada. Na
abdução de quadril, não houve realização do movimento com e sem a força de
resistência no lado direito, já no lado esquerdo, a ADM foi realizada parcialmente e a
ADM Resistida não foi realizada. O movimento de flexão no lado direito e lado
esquerdo foi realizado e com a aplicação de força realizada parcialmente. O
movimento de extensão não foi realizado ativamente e com força em nenhum dos
lados. A adução de quadril no lado direito teve a ADM realizada e a ADM Resistida
foi realizada parcialmente, já no lado esquerdo, a ADM foi realizada parcialmente e a
ADM Resistida não foi realizada.

Os movimentos de joelho avaliados foram: flexão e extensão. No movimento de flexão

do joelho direito, a ADM foi realizada parcialmente e a ADM Resistida não foi
realizada, já no lado esquerdo a ADM foi realizada completamente e a ADM Resistida
realizada parcialmente. Na extensão do joelho direito e esquerdo a ADM foi realizada
e a ADM Resistida foi realizada parcialmente.

5
Os movimentos de tornozelo avaliados foram: flexão plantar, dorsiflexão, eversão e
inversão. A ADM de flexão plantar do tornozelo direito foi realizada normalmente e a
ADM Resistida foi realizada parcialmente, já o tornozelo esquerdo não conseguiu
realizar a ADM e a ADM Resistida. Nenhum movimento de dorsiflexão, inversão e
eversão foi realizado.

Os movimentos do tronco avaliados foram: flexão anterior, flexão lateral e rotação. A

paciente realizou a ADM de todos os movimentos de tronco.

Motricidade e Função Muscular:

Para manobras deficitárias e motricidade voluntária, foram utilizados os testes de

Barré, Mingazzini e o braços estendidos, em que:
A paciente testou negativo para braços estendidos direito e esquerdo com duração
de 25 segundos;
E positivo para os testes de barré e Mingazzini em lados esquerdo e direito.

Tônus
Para grupos musculares flexores, a paciente apresentou normotonia para ombro,
cotovelo e punho direito e esquerdo, e hipotonia para quadril, joelho e dorsiflexores
de ambos os lados.
Em grupos musculares extensores, a paciente apresentou normotonia pata ombro,
cotovelo e punho direito e esquerdo, e hipotonia para quadril, joelho e dorsiflexores
de ambos os lados.

Trofismo: Foi observado hipotrofia dos MMII.

Coordenação:
Foram utilizados os testes de Índex-Índex, Índex-nariz, Calcanhar-joelho e
movimentos alternantes.
No teste índex-índex de lateralidade esquerda e direita foi observado hipermetria.
No teste índex-nariz de lateralidade direita a coordenação estava preservada,
enquanto que na lateralidade esquerda havia hipermetria.
No que diz respeito ao teste calcanhar-joelho e movimentos alternantes, a
coordenação estava preservada.

Motricidade Automática:
A paciente apresentou Acinesia, bradicinesia, distonia e tremor de repouso ausentes,
enquanto que referiu positivo para tremores de ação nos MMSS e MMII de
lateralidade esquerda e direita.

Equilíbrio Estático:
A paciente não realiza tanto o Romberg simples quanto o sensibilizado.

6
Marcha:
Em movimentos de marcha anterógrada, lateral e retrógrada a classificação se deu
instável.
Tipo de marcha: Escarvante
Locomoção em cadeira de rodas e andador.

Atividades Funcionais:
A paciente se mostrou independente para realizar os testes de puppy, puppy
avançado, 4 apoios e rolar para a esquerda.
Não realizou: bipedestação, semiajoelhado com a perna direita e esquerda, sentar
sobre os calcanhares. No que diz respeito ao teste ajoelhado, apresentou
dependência parcial.

Diagnóstico Clínico:
Síndrome de Charcot Marie Tooth

Diagnóstico Cinético Funcional:

Paraparesia crural com maior comprometimento do lado direito.

4. Tratamento
Nossos objetivos:
- Normalizar o tônus muscular de segmentos proximais e médios dos membros
inferiores (tibial anterior, quadríceps, glúteos, posterior da coxa e isquiotibiais)
- Treino de marcha
- Aprimoramento do equilíbrio
- Aprimorar a coordenação
- Aprimorar motricidade fina
- Estimular a sensibilidade exteroceptiva e plantar

Proposta de tratamento:
- Treino de equilíbrio estático ativo assistido em bipedestação;
- Treino de transferências posturais
- Estimulação sensorial com o uso de bola cravo
- Dissociação de cintura pélvica e cintura escapular
- Alongamentos ativos de músculos de membros superiores (deltóide, serrátil
anterior, tríceps braquial) e membros inferiores (tibial anterior, quadríceps,
glúteos, posteriores da coxa e isquiotibiais).

Primeiramente, antes de quaisquer condutas, realizamos alongamentos dos MMSS

(deltóide, tríceps braquial) e MMII (quadríceps, flexores de quadril e tornozelo) e
aquecimentos no cicloergômetro, durante pelo menos dez minutos.

Priorizamos nas condutas a estimulação sensorial, visto que a paciente apresentava

grande deficiência em estímulos táteis, tanto na planta dos pés, quanto nas mãos.
7
Era solicitado que a paciente, sentada e apoiada, estimulasse a planta dos pés com
a bola cravo, utilizando movimentos lineares e circulares, assim como vide a imagem:
*Todas as fotos foram autorizadas pela paciente.

Figura 1: Estimulação tátil com bola cravo

Já nos membros superiores, eram realizados os mesmos movimentos, desta vez com
as mãos e o antebraço.

Figura 2: Estimulação tátil com bola cravo

Após os estímulos, geralmente utilizamos de dissociação de cintura pélvica, quadril e

tronco para manutenção e favorecimento da mobilidade.

8
As imagens vide abaixo demonstram os exercícios dos músculos flexores de joelho e
quadril, realizados em decúbito dorsal e deslizando o calcanhar sobre o tablado.
Geralmente realizados em 3 séries de 10 repetições. A escala de Borg da paciente
para esse exercício geralmente variava entre 6, 7 e 8 durante o passar das condutas.

Figura 3: Exercícios dos músculos flexores de joelho e quadril

9
Figura 4: Exercícios dos músculos flexores de joelho e quadril

10
Figura 5: Exercícios dos músculos flexores de joelho e quadril

11
As imagens abaixo ilustram exercícios de movimentos excêntricos e concêntricos dos
isquiotibiais em decúbito ventral, geralmente realizados em 3 séries de 10 repetições.
A escala de Borg para estes exercícios segundo a paciente era 7.

Figura 6: Exercícios de movimentos dos isquiotibiais

12
Figura 7: Exercícios de movimentos dos isquiotibiais

13
Figura 8: Exercícios de movimentos dos isquiotibiais

14
5. Evolução Clínica do Paciente:

Antes do início das condutas na clínica escola a paciente relatava dores muito
intensas em agulhamento (EVA 5 a 10), principalmente no joelho durante a noite, e
com o avançar das condutas, a paciente relatou a diminuição considerável da dor no
período noturno (EVA 4 a 7). Paciente orientada e colaborativa ,em todas as sessões
com PA e FC normais relatou que após as sessões de fisioterapia passa o dia mais
relaxada, sem desconforto musculares. Com o passar das condutas, a escala de Borg
diminuía consideravelmente para o mesmo exercício, ou exercícios que requerem
maior esforço. Tentamos dosar os mesmos de acordo com a particularidade da
paciente.

15
 RELATÓRIO DO CASO CLÍNICO

Paciente: Joselice Santos Silva

1.Introdução

Acidente Vascular Encefálico (AVE), mais popularmente conhecido como Acidente

Vascular Cerebral (AVC), é definido como a interrupção da circulação sanguínea em
determinada área do encéfalo que resulta em déficit neurológico com duração de mais
de vinte e quatro horas. A interrupção do aporte de oxigênio e glicose no cérebro leva
a perda de função e posterior morte das células neuronais. Como os neurônios não
se multiplicam, a morte de um deles por conta do AVC pode gerar sequelas para o
indivíduo.

Os AVEs se classificam em AVE isquêmico (quando ocorre obstrução/oclusão de uma

ou mais artérias por ateroma trombose, embolia ou espasmo do vaso) e AVE
Hemorrágico (quando há ruptura do vaso com extravasamento de sangue para o
parênquima, ventrículos ou espaço subaracnóide). A depender do local e extensão
da lesão, o indivíduo poderá apresentar alterações neurológicas funcionais incluindo
alterações motoras, sensoriais, perceptuais, cognitivas e comportamentais, além de
comprometimentos da independência nas atividades da vida diária.

As consequências do AVC podem ser divididas em cinco categorias: as funções

motoras, sensoriais, cognitivas, comunicativas e emocionais. A depender do nível da
lesão e do local onde ela ocorra, pode ser gerada paralisia total ou parcial de um dos
lados do corpo do paciente; falta de sensibilidade à dor ou toque; problemas com a
memória recente e na formulação de frases, além de possibilidade de depressão.

Tais manifestações podem levar a problemas secundários, como alteração do

comprimento muscular, culminando no desenvolvimento de contraturas (reversível
com tratamento conservador) e até mesmo deformidades musculares, que não são
reversíveis em tratamentos conservadores, somente cirúrgicos. Esses fatores vão
causar dificuldades em controlar o início do movimento, bem como no controle motor
voluntário, gerando também um comprometimento no ato motor de caminhar.

O sinal clínico mais comum da doença é a hemiparesia (que é a paralisia parcial de

um lado do corpo. Já a hemiplegia é, na sua forma mais grave, a paralisia completa
de metade do corpo), podendo estar associada a alterações de tônus, equilíbrio
e do controle motor. Também observa-se a marcha hemiparética, que também é
referida comumente após o AVC, onde o paciente apresenta velocidade menor ao
caminhar, o membro inferior tem de fazer uma circundução para mover-se do solo,
há espasticidade grande, e a musculatura encontra-se hipotrofiada.

Além disso temos as quadriplégicas onde tem-se o comprometimento de todos os

membros (lesão bilateral do córtex ou do tronco encefálico) e as monoplegias, onde
16
só um membro específico é acometido, sendo estes mais raros (lesões focais em uma
pequena área).

2. Descrição de Caso Clínico

A partir da anamnese, a paciente Joselice Santos Silva tem como queixa principal a
sensação de “braço e pernas duros” mas sendo no braço o maior incômodo. Ela
sofreu o AVC em 2005, internou-se e iniciou a fisioterapia. Também relatava no início
dores de cabeça, mas parou de tomar os remédios. A paciente também parou de
fazer fisioterapia durante os 2 anos de pandemia.

3. Avaliação

A paciente não apresenta disfunções de linguagem e fala, se apresentando sempre

orientada, fascies normais e sem alteração postural.

Dor - A paciente não relata dor e não apresenta queixas de dor.

Sensibilidade: A paciente apresentou normalidade em todas as classificações: tátil,

térmica e dolorosa, testados no braço, antebraço, mão, coxa, perna, pé, tronco
anterior e posterior (Dermátomos C5, T2, T1, C6, C7, C8, L3, L4, S1,
respectivamente).

Em relação à sensibilidade profunda ou proprioceptiva, foi positivo para cinestesia e

artrostesia para ambos os lados. A sensibilidade vibratória foi positiva para o lado
esquerdo, mas negativa para o lado direito. O teste de integração cortical foi realizado
e para duplo estímulo, a resposta foi negativa, mas para estereognosia, só foi negativo
o lado direito.

Reflexos

Foram testados os reflexos cutâneo plantar, hoffman, automatismo medular e cutâneo

abdominal. De todos esses citados anteriormente, apenas o cutâneo plantar estava
presente, o resto ausente dos dois lados.

Também foram testados os reflexos de estilorradial, bicipital, tricipital, patelar e

aquileu. Todos foram normorreflexos, exceto o patelar e o tricipital no lado esquerdo.

Avaliação da Função Muscular

Na avaliação de função muscular foram avaliados os segmentos corporais de:

cabeça, ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho, tornozelo e tronco. A avaliação
de função muscular se constituiu da avaliação da amplitude de movimento (ADM)
ativa e na avaliação da ADM resistida (com aplicação de força pelo avaliador). Para
avaliar cada movimento utilizou-se as seguintes classificações: (R) Realiza, (RP)
Realiza Parcialmente, (NR) Não Realiza e (NT) Não testado.

17
Para o segmento da cabeça foram avaliados os movimentos fisiológicos de:
inclinação lateral, rotação, flexão e extensão. O movimento de inclinação lateral foi
realizado normalmente tanto para o lado direito quanto para o lado esquerdo. A
rotação foi realizada normalmente para ambos os lados. Os movimentos de flexão e
extensão foram realizados completamente em sua amplitude de movimento normal.

Os movimentos de ombro avaliados foram: rotação interna, rotação externa, flexão,

extensão, depressão, elevação, abdução e adução. A paciente não realiza tanto os
movimentos de rotação interna, rotação externa, flexão, extensão, abdução e adução
do lado direito, devido a espasticidade. Já os movimentos de depressão e elevação
do lado direito são realizados, mas se aplicada resistência na elevação o movimento
é parcialmente realizado. Já do lado esquerdo, a paciente realiza rotação interna,
flexão, depressão, elevação e abdução, e realiza parcialmente a rotação externa, a
extensão e adução.

Os movimentos do punho avaliados foram: Pronação, supinação, flexão e extensão.

Todos esses movimentos do lado direito a paciente não realiza, já do lado esquerdo
é realizado tanto na amplitude de movimento como adicionando uma resistência para
força.

Os movimentos da mão avaliados foram: Flexão dos dedos e Oponência do polegar,

novamente não realizados do lado direito e realizados do lado esquerdo.

Os movimentos do quadril avaliados foram: Rotação interna e externa, abdução e

adução, flexão e extensão. A paciente realiza parcialmente, do lado direito, as
rotações, a extensão e adução, e realiza normalmente a abdução e flexão. Já do lado
esquerdo, realiza normalmente as rotações, a extensão e flexão, e realiza
parcialmente a adução e a extensão.

Os movimentos do joelho que foram avaliados foram: Flexão e Extensão. A paciente

realiza flexão do joelho direito e esquerdo, mas a extensão do direito é realizada
parcialmente e a do esquerdo normalmente.

Os movimentos do tornozelo analisados foram: Flexão plantar, dorsiflexão, eversão e

inversão. A paciente não realiza movimentos do lado direito, realçando sua patologia.
Já do lado esquerdo, realiza todos normalmente.

Por último, foi-se avaliado a flexão anterior do tronco, flexão lateral e rotação do
tronco. A anterior e lateral realiza parcialmente, mas a rotação é realizada
normalmente.

Motricidade e Função Muscular

18
A avaliação de motricidade voluntária se deu através de testes de manobras
deficitárias. Os testes utilizados para avaliação foram: braços estendidos, Barré e
Mingazzini. A paciente não conseguiu realizar o teste de braços estendidos com o
braço direito, no entanto o seu braço esquerdo se classificou ausente ao teste, ou
seja, não oscilando durante a aplicação do teste. Ambos os testes de Barré e
Mingazzini foram classificados como ausentes para ambas as lateralidades (direito e
esquerdo).

Tônus

A avaliação de tônus para Espasticidade foi feita com base na Escala de Ashworth
Modificada aplicada para os grupos musculares flexores e extensores. Os grupos
musculares avaliados foram: ombro, cotovelo, punho, quadril, joelho e dorsiflexores.
No hemicorpo direito foram classificados em grau 4 (parte rígida em flexão ou
extensão): ombro, cotovelo, quadril, joelho e dorsiflexores. O punho foi classificado
em grau 1 (aumento do tônus no início ou no final do arco do movimento). No
hemicorpo esquerdo, todos os grupos musculares foram classificados como
normotônicos.

Trofismo - A paciente apresenta normotrofia.

Coordenação

A avaliação de coordenação se deu através dos testes: índex-índex, índex-nariz,

calcanhar-joelho e movimentos alternantes. Os testes de índex-índex, índex-nariz e
calcanhar joelho foram classificados com coordenação normal para o lado direito e
esquerdo. A paciente não conseguiu realizar o teste de movimentos alternantes no
lado direito, mas foi classificada como coordenação normal para o lado esquerdo.

Motricidade Automática

Foi avaliado se há presença ou ausência dos seguintes sintomas: acinesia,

bradicinesia, distonia, tremor de repouso e tremor de ação. Todos os testes
apresentaram ausência destes sintomas.

Equilíbrio e Marcha

Para a avaliação do equilíbrio estático foram realizados os testes de Romberg

Simples e Romberg Sensibilizado. Durante o teste de Romberg Simples, a paciente
se manteve em equilíbrio com os olhos abertos, mas veio a perder o equilíbrio com a
aplicação do teste com olhos fechados. No teste de Romberg Sensibilizado a paciente
não conseguiu manter o equilíbrio estático.

Na avaliação de marcha foram observados os movimentos de marcha anterógrada,

marcha lateral e marcha retrógrada. Todas as marchas se apresentaram instáveis.
Devido ao padrão patológico a paciente apresenta uma marcha ceifante.

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Atividades Funcionais

Foi avaliado a realização das seguintes atividades funcionais: rolar para a direita, rolar
para a esquerda, puppy, puppy avançado, 4 apoios, sentar sobre calcanhares,
ajoelhado, semiajoelhado com a perna direita, semiajoelhado com a perna esquerda
e bipedestação. A paciente não conseguiu realizar as atividades de rolar para a
direita, puppy avançado e sentar sobre calcanhares. Os movimentos de rolar para a
esquerda, ficar ajoelhado e semiajoelhado com a perna esquerda foram classificados
como realização independente. A paciente se apresentou parcialmente dependente
aos movimentos de puppy, 4 apoios e semiajoelhado com a perna direita. A
bipedestação foi classificada como dependente.

Diagnóstico Clínico - Acidente Vascular Encefálico (AVE)

Diagnóstico Cinético Funcional - Hemiparesia espástica braquial com predomínio

no lado direito.

Aplicação do teste Timed Up and Go (TUG). Duração de circuito 30 segundos e 15

milissegundos, o que garante uma mobilidade regular.

Vídeo do teste TUG:

https://drive.google.com/file/d/17bDBWTdZC_HkDSjEPLljPF0p8C9a8-
G4/view?usp=drivesdk

4.Tratamento

Objetivos

● Normalizar o tônus no hemicorpo acometido;

● Melhorar a propriocepção;
● Melhorar a funcionalidade nas AVDs;
● Melhorar a marcha;

Proposta de Tratamento

● Mobilização passiva nos membros superiores e membros inferiores;

● Treino de marcha (exercícios nas barras paralelas, subidas e descidas de
rampa e degraus);
● Treino das AVDs (envolvendo também trocas posturais, sedestação,
bipedestação);
● Exercícios ativos e ativos assistidos com bastão e bola suíça;
● Método de Bobath (tapping inibitório, pontos-chaves);

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A iniciação das condutas tinha como padrão a inibição do tônus patológico da
paciente. Colocando o braço em ponto chave do ombro e utilizando dissociação da
escápula em conjunto, observando pontos chaves do polegar e desfazendo o padrão
flexor dos dedos. Também eram utilizados movimentos de dorsiflexão, tanto no pé
afetado como no pé sadio. Após o ganho de amplitude de movimento, utilizava-se das
demais condutas.

Priorizamos a dissociação de cintura escapular e pélvica para manutenção essencial

para o desenvolvimento da marcha adequada e equilíbrio muscular durante o
desenvolvimento de posturas.

Abaixo video e imagens de exercícios ativos de flexão de joelho e quadril com o uso
da bola suíça em decúbito dorsal, utilizando de uma frequência de 3 séries de 10
repetições.

Figura 9: Exercícios ativos de flexão de joelho e quadril

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Figura 10: Exercícios ativos de flexão de joelho e quadril

Também eram realizados treinos de marcha, principalmente ativo assistidos. Uma das
técnicas utilizadas envolvia associação com o método Kabat, posicionando as mãos
com força resistida sobre o quadril, impedindo a marcha ceifante e auxiliando no
aprimoramento da marcha.

Vídeo em que utilizamos de treino ativo de marcha com obstáculo:

https://drive.google.com/file/d/17hoOYlti-mpb-
2QTw4sRTWu3QiSE0CZ4/view?usp=drivesdk

5.Evolução Clínica do Paciente:

Observamos uma melhora sutil na marcha da paciente em comparação com a
apresentada inicialmente. Além disso, a paciente relata perceber o braço acometido
mais maleável após o início das intervenções. Já no primeiro dia de intervenção, a
paciente ganhou um aumento na amplitude do movimento do braço direito, com a
dissociação escapular com o ponto chave do ombro e do polegar. Destacamos, ainda,
a dificuldade de ter observado uma evolução mais profunda, pois a paciente foi
avaliada primeiramente por outra dupla e depois encaminhada para nossa equipe, e
este encontro aconteceu mais tardiamente, além de dois feriados que atrapalharam
os atendimentos.

6. Referências
Miranda MR, Bueno GCR, Ribeiro LC, Matos JFS, Fonseca CF. Benefícios da
hidroterapia em pacientes após acidente vascular cerebral (AVC). Rev Inic Cient Ext.
2018;1(Esp.5): 465-71.

Acidente Vascular Cerebral (AVC). Biblioteca Virtual em Saúde. Ministério da Saúde.

2015. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/avc-acidente-vascular-cerebral/>.
Acesso em: 12/07/2022.

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CAJUEIRO, Catarina Andrade Garcez. Tratamento fisioterapêutico para indivíduos
com a doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 1 : elaboração e aplicação de um
protocolo. 2018. 107 f. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) - Universidade
Federal de Sergipe, Aracaju, 2018.

Apêndice

Ana Beatriz: O primeiro paciente que tive foi José Grismino, muito simpático e
colaborativo, adorei ele, fiquei triste de ter deixado de ser meu paciente mas era
necessário. Minha experiência com ambas as pacientes foi enriquecedora e muito
aproveitável. Aprendi muito com elas, visto que foram minhas primeiras pacientes.
Eunice é uma paciente muito comunicativa e colaborativa, além de muito simpática.
Joselice é um pouco mais tímida, mas também é simpática e colaborativa. As duas já
haviam tido passagem pela clínica-escola de Fisioterapia da UEPB, e nos dois anos
sem frequentá-la, ambas obtiveram uma piora significativa na sua capacidade
funcional. No começo, apresentei dificuldades quanto à avaliação das pacientes, mas
com um pouco de pesquisa e demonstração das professoras consegui evoluir. Antes
de iniciar a intervenção, pesquisei e discuti com meus colegas o que poderia ser feito
para melhorar o quadro clínico, pensando especificamente nas alterações
encontradas durante a avaliação. Ao momento que iniciamos as condutas, foi ótimo
ver a evolução de cada uma, principalmente de Joselice já no primeiro dia de
intervenção. Foi ótimo escutar de Eunice que sua dor no joelho melhorou e de Joselice
que seu braço estava “mais molinho”. É gratificante ver que tão pouco tempo de
intervenção ajudou significativamente a melhorar a vida delas.

João Lucas: A experiência que foi possível obter durante as condutas foi sem dúvidas
proveitosa e gratificante. Devido ao fato de este contato ter sido o meu primeiro com
pacientes, me mantive inseguro em primeiro momento, no entanto, a vivência foi
gerando costume apesar de que o período de clínica escola não ter sido longo. Ambas
as pacientes se mostraram simpáticas e participativas em todos os momentos, o que
contribuiu bastantemente para o andamento das condutas. A presença das
professoras orientando sobre o modo correto de se trabalhar me garantiu maior
confiança, já que, caso houvessem erros, estes seriam corrigidos. Sem dúvida
alguma o maior aproveitamento que pude obter foi o aprendizado em entender em
uma primeira experiência como é ser fisioterapeuta, além do mais, poder desenvolver
um raciocínio clínico para buscar ser o mais efetivo possível para com as pacientes.

Laryssa: A minha vivência na disciplina aplicada foi muito enriquecedora. Visto que
as teóricas complementam o conhecimento que precisávamos, acredito que ter tido
demonstrações de técnicas e avaliações foi um ponto positivo. Como ponto negativo
eu colocaria o tempo, pois justo quando estávamos notando melhorias das pacientes

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e aprimorando as condutas, tivemos que cessar o tratamento. Seria bom observar
mais de perto a evolução e os resultados de nossos esforços.
No que diz respeito à paciente Eunice, em primeira instância tive dificuldade de dar o
diagnóstico cinético funcional devido a complexidade do caso. Pensar nas condutas
era um desafio, pois precisávamos pensar no pós também, visto que a mesma
apresentava fadiga no dia seguinte aos exercícios (devido a sua condição), então
tentávamos dosá-los, ao mesmo tempo que queríamos fazer o máximo de condutas
possíveis num dia. Foi um desafio do início ao fim, mas graças a colaboração da
paciente acredito que conseguimos experienciar uma ótima primeira passagem pela
clínica escola. Fiquei extremamente feliz com a vivência com a paciente e o resultado
que atingimos com a mesma.
No que diz respeito à paciente Joselice, tive apenas três encontros com a mesma,
embora tenham sido encontros proveitosos. O desafio maior desta vez foi o cuidado
com a paciente, visto que a mesma possuía certas limitações devido ao AVC. De
início, estava meio insegura, mas com o passar do tempo e com o aval da paciente
para realizar os movimentos, acredito que pude experienciar ótimas condutas com a
mesma. Fiquei extremamente grata pela colaboração de ambas as partes, aluno e
paciente.
No mais, foram experiências verdadeiramente ricas e que atribuíram por demais no
meu desenvolvimento como aluna.

Norma: A minha experiência vivenciada foi enriquecedora, a prática vivenciada nos

remete de forma cristalina a relação teórico-prática, o que foi repassado na sala de
aula como: as técnicas de cinesioterapia, como posicionar o paciente, o trabalho de
força e mobilidade. Essas aulas práticas foram determinantes para a preparação ao
atendimento ao público externo, por permitir vivenciar a realidade das pessoas,
trazendo um pouco da realidade que nos aguarda no futuro mercado de trabalho. Tais
aulas me permitiram a vivência de uma experiência única, que possibilita a construção
do saber, colocando em prática o que foi visto em sala de aula. Quero aqui ressaltar,
a experiência da criação do vínculo pessoa-pessoa, pois o humano é o nosso objeto
principal de cuidado. Percebeu-se uma melhor compreensão, e maior interação de
minha parte com o público em atendimento, desde a adaptação da prática a ser
realizada, até a execução das técnicas ensinadas como, alongamento, ganho de
amplitude de movimento, fortalecimento muscular, equilíbrio.
Concluo afirmando que as aulas práticas são determinantes na formação acadêmica.
E que me permitiu se relacionar com teoria e prática, exercitar o pensamento crítico,
de modo que pude me tornar mais preparada e segura, e evidentemente me fará
ofertar ao paciente no futuro quando atuar profissionalmente um cuidado integral e de
qualidade, o que aprendi jamais será esquecido.

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