Exemplo de Evolução referente ao exame físico completo

Profa. Alessandra Bongiovani Lima Rocha

Unidade Curricular de Atenção Primária em Saúde

ADM, 1o.DI por obstrução urinária secundária a hiperplasia prostática.

Consciente, orientado, contactuando, sem déficits motores aparentes com força
motora grau 5 nos 4 membros. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, em uso de
lentes corretivas. Apresenta edema periorbital 2/4+ em processo de remissão
desde a internação, conjuntiva e mucosa oral descoradas, apresenta próteses
dentárias superior e inferior, entretanto refere não usar a inferior devido a dor.
Linfonodos não palpáveis, tireoide móvel e indolor á palpação. Estase jugular
1/3+ a direita. Taquidispneico, com aumento do diâmetro antero posterior do
tórax, expansibilidade torácica diminuída globalmente, som hiperressonante em
bases e claro pulmonar em terço médio e ápices, MV + diminuído em bases com
creptações difusas bilaterais. Ictus cordis não visível, palpável ao nível do 6 oEICE,
pulsação epigástrica visível não referindo dor. BRNF 2T com sopro em foco
pulmonar, pulsos periféricos palpáveis, normotenso, normocárdico. Apresenta
discreto aumento da mama esquerda, sem nódulos e indolor a palpação. Mantém
jejum até segunda ordem. Abdômen globoso, com cicatriz em região inguinal
esquerda, abaulamento em região supra púbica, RHA +, timpânico, apresenta
macicez em região supra púbica, flácido, doloroso a palpação em região supra
púbica, palpado globo vesical que se apresenta distendido, mas com sinal de
Blumberg negativo, fígado palpável a 2 cm do RCD, com envergadura de 8 cm,
baço não palpável, sinal de Giordano positivo a esquerda. Apresenta edema em
MMII 2/4+ com sinal de Godet positivo. Diurese ausente há seis horas e
evacuação ausente desde a internação. Aguardando equipe da urologia.