Seção 4 ■ Linfáticos

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Fundamentos de Anatomia e Fisiologia
Maria do Rosário Ferraz Roberti, Edvaldo de Paula e Silva e Yosio Nagato

O sistema linfático é constituído dos vasos linfáticos e do tecido linfoide (linfonodos, tonsilas, baço e timo). Representa
uma via auxiliar de drenagem do sistema venoso, de forma que os líquidos provenientes do interstício são devolvidos ao
sangue através da circulação linfática, que está intimamente ligada à circulação sanguínea e aos líquidos teciduais.
Os vasos linfáticos se iniciam no espaço intersticial, em formações lacunares, drenando parte do produto oriundo da
atividade celular, para estruturas vasculares, denominadas capilares linfáticos, os quais formam extensa rede entre os
capilares arteriais e venosos. Estes capilares se anastomosam, tornando­se progressivamente mais calibrosos, até
constituírem os vasos linfáticos aferentes dos linfonodos.
Os vasos linfáticos acompanham o trajeto das veias superficiais ou feixes vasculonervosos profundos.
Não há comunicação entre a rede linfática superficial e a profunda, a não ser nas regiões poplíteas, inguinais e axilares.
Os linfáticos desembocam em linfonodos que se agrupam na nuca, no pescoço, nas axilas, nas virilhas, nos hilos
pulmonares e ao longo dos vasos ilíacos, da aorta e da veia cava inferior (Figuras 58.1 e 58.2).
Dos linfonodos nascem os vasos linfáticos eferentes em menor número que os aferentes, porém mais calibrosos. Os
vasos linfáticos eferentes podem desembocar em outros linfonodos ou, juntando­se a outros vasos, formar coletores mais
calibrosos.
Os linfonodos são formações dispostas ao longo dos vasos linfáticos, em número de 600 a 700 em todo o organismo,
estando a maior parte localizada na região cervical. São envoltos em uma cápsula fibrosa, e em seu interior encontram­se
septos convolutos que os dividem em lobos.
Os linfonodos se organizam em grupos superficiais e profundos. Os superficiais localizam­se no tecido celular
subcutâneo, e os profundos situam­se abaixo da fáscia dos músculos e dentro das cavidades do corpo (ver Figura 58.2).
Os vasos linfáticos dos membros inferiores unem­se, no nível do abdome, aos viscerais, formando o ducto torácico,
o qual caminha ao longo da coluna vertebral, para ele se dirigindo os vasos do mediastino. Desemboca na junção da veia
jugular interna esquerda com a subclávia esquerda.
Na altura de sua crossa, recebe os vasos oriundos do membro superior esquerdo e da metade esquerda da cabeça e do
pescoço (Figura 58.3).
Os vasos linfáticos da parede abdominal, abaixo do umbigo, em geral drenam para os linfonodos inguinais; os
localizados acima do umbigo juntam­se aos da metade esquerda do tórax e desembocam nos linfonodos da axila esquerda.
Os vasos linfáticos do hemitórax direito drenam para a axila e para os linfonodos que acompanham a artéria mamária
interna no mediastino anterior.
Os vasos linfáticos do membro superior direito juntam­se aos da metade direita da cabeça e do pescoço, formando
o ducto linfático direito, que desemboca na junção da veia jugular interna direita com a subclávia direita.
As principais comunicações entre o sistema linfático e o sistema venoso são as desembocaduras do ducto torácico e do
ducto linfático direito. Entretanto, há evidências de existirem outras comunicações linfaticovenosas, principalmente no
nível dos linfonodos.
Existem vasos linfáticos em quase todos os tecidos, com exceção das cartilagens, ossos e sistema nervoso central. Nos
músculos estriados, praticamente não há vasos linfáticos; no entanto, eles estão presentes no tecido conjuntivo
intermuscular e nos tendões e são abundantes nas bainhas tendinosas, no periósteo, no tecido subcutâneo e na derme. Os
vasos linfáticos superficiais alojam­se no tecido subcutâneo.
Linfa. O sistema linfático transporta um líquido claro denominado linfa, que desempenha importantes funções: remoção
de proteínas do líquido intersticial; remoção de bactérias e sua destruição; formação de anticorpos e absorção de nutrientes
provenientes do intestino. Participa também no retorno do líquido intersticial para a corrente sanguínea, através dos
capilares que estão primariamente envolvidos com a coleta do plasma dos espaços tissulares e seu transporte para o
sistema venoso.
Os fatores que determinam o fluxo linfático são: pressão do líquido intersticial, válvulas dos vasos linfáticos, bomba
linfática, contração dos músculos e movimentação do corpo.
A pressão do líquido intersticial varia de acordo com a quantidade de líquido e de proteínas no interstício e com a
compressão dos tecidos adjacentes.
Aumento da pressão intersticial incrementa a absorção de líquido pelos linfáticos, juntamente com o qual são
absorvidas proteínas. A absorção de proteínas diminui a pressão coloidosmótica do líquido intersticial, o que propicia
maior absorção de líquidos pelo capilar venoso.
Os capilares e os vasos linfáticos apresentam válvulas que se dispõem a intervalos de poucos milímetros. Os capilares
não têm fibras musculares lisas; contudo, as células endoteliais são providas de fibras mioendoteliais que, em
determinadas condições, se contraem várias vezes por minuto.
Figura 58.1 Sistema linfático superficial (verde) e profundo (vermelho). (Adaptada de Wolf­Heidegger – Atlas de Anatomia
Humana, 6a ed., 2006.)

As células endoteliais são organizadas em escamas, tendo filamentos de proteção fixados aos tecidos adjacentes com
capacidade de contração, o que aumenta o diâmetro do capilar linfático, criando um pequeno gradiente de pressão negativa
no lúmen do capilar e levando o líquido intersticial a ser sugado para seu interior.
Com a contração das fibras mioendoteliais, o capilar linfático se contrai, aumentando a pressão intracapilar. Isso faz
com que as células se justaponham, funcionando como válvulas e impedindo que o líquido volte para o espaço intersticial,
forçando­o a fluir para os coletores linfáticos.
Esses coletores dispõem de fibras musculares lisas que se contraem conforme o volume de linfa no seu interior
aumenta, funcionando como uma bomba linfática. Como os coletores são providos de válvulas, a contração das fibras
musculares provoca aumento da pressão intraluminal e força a linfa a fluir centripetamente. Quando há relaxamento da
musculatura lisa, o vaso se dilata, aspirando o líquido do compartimento distal.
Outros fatores que influem no fluxo linfático são a contração dos músculos esqueléticos e os movimentos do corpo que
comprimem os coletores linfáticos. Isso porque qualquer movimento faz com que haja estiramento da pele, de músculos e
de tendões, provocando compressão nos coletores linfáticos.
A contração das artérias também provoca compressão dos linfáticos.
Por fim, outro fator é a compressão extrínseca ocasionada por roupas, calçados e ligas.
 Timo

O timo é um órgão situado atrás do esterno, na altura dos grandes vasos, fazendo parte do sistema
imunitário. Tal como os linfonodos e as tonsilas, é considerado um órgão linfoide onde ocorrem
diferenciação, maturação e seleção dos linfócitos T.
Além dos linfócitos T, o timo contém células reticulares, células dendríticas, macrófagos e fibroblastos
(ver Parte 16, Sistema Imunológico).
Ao contrário dos outros órgãos linfáticos, o timo não possui folículos linfoides.
Embora diferente, do ponto de vista embriológico e anatômico, tal como os linfonodos, as tonsilas e o
baço, o timo participa ativamente dos mecanismos de defesa do organismo – os linfonodos como órgãos
de barreira (“filtros”) e o timo como órgão imunitário.
Por fim, deve­se assinalar as estreitas relações funcionais entre os linfáticos, o timo, as tonsilas, o baço
e inúmeros outros órgãos que vão constituir o sistema de defesa do organismo (ver Parte 16, Sistema
Imunológico).

Diminuição da remoção de proteínas e de líquido pelo sistema linfático ocasiona o edema de origem linfática.
Inicialmente, tal como o edema da insuficiência venosa e de outras causas, é mole e depressível, regredindo com o
repouso. Com o passar do tempo, a presença de proteínas no interstício estimula a proliferação fibroblástica no tecido
subcutâneo, ocasionando fibrose e alteração nas características do edema, o qual se torna duro, pouco depressível, não
desaparecendo com o repouso, chamando­se, então, linfedema.
Figura 58.2 Localização e drenagem dos linfonodos cervicais (A1), axilares (A2), inguinais (A3) e poplíteos (A4). (Adaptada de
Wolf­Heidegger – Atlas de Anatomia Humana, 6a ed., 2006.)
Figura 58.3 Sistema linfático. (Adaptada de Wolf­Heidegger – Atlas de Anatomia Humana, 6a ed., 2006.)

BIBLIOGRAFIA
Guyton & Hall. O transporte de substâncias através das membranas celulares. In: Guyton & Hall. Tratado de fisiologia humana.
13a ed. Elsevier, 2017.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Sistema linfático. In: Anatomia orientada para a clínica. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara &
Koogan, 2017.
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Exame Clínico
Maria do Rosário Ferraz Roberti, Edvaldo de Paula e Silva e Yosio Nagato

ANAMNESE
Nos antecedentes pessoais, é importante pesquisar a ocorrência de infecções da pele e do tecido subcutâneo (erisipela), de
cirurgia ou traumatismo no trajeto dos principais coletores linfáticos e nas regiões de agrupamento dos linfonodos (ver
Parte 15, Sistema Hematopoético, Capítulo 148, Exame Clínico).
É necessário esclarecer, também, sobre a possibilidade de contato com portadores de tuberculose, blastomicose,
cromomicose e radioterapia.
Deve­se indagar sobre episódios que possam sugerir trombose venosa profunda e conhecer a procedência do paciente
(zona endêmica de filariose), condições de moradia e de trabalho.
Nos antecedentes familiares, é importante referência a afecção semelhante, pois a doença de Milroy (linfedema
congênito) tem incidência familiar.
Os hábitos higiênicos do paciente são essenciais, já que as infecções por fungos e a contaminação por bactérias são
mais frequentes em pessoas de condições higiênicas precárias.

SINAIS E SINTOMAS
Os principais sinais e sintomas das afecções dos linfáticos são edema, linfadenomegalias e linfangite.
Edema. O edema linfático pode ser ocasionado por bloqueio no linfonodo ou nos coletores linfáticos como consequência
de processo neoplásico, inflamatório (linfangite), parasitário (filariose) e após cirurgia de esvaziamento de cadeia de
linfonodos.
O bloqueio ocorre com frequência nas metástases neoplásicas, acompanhando­se de edema unilateral, de evolução
rápida, acometendo todo o membro. A princípio, o edema é mole, depressível, mas vai se tornando cada vez mais duro
com o passar dos dias. A pele é fria e o edema não regride significativamente com o repouso, mesmo quando o paciente
eleva o membro comprometido.
O edema resultante do comprometimento de coletores linfáticos é de instalação insidiosa, iniciando­se pela extremidade
do membro afetado, ascendendo lentamente com o passar de meses ou anos. É duro, não depressível, frio, leva à
deformidade do membro e não diminui substancialmente com o repouso, mesmo com a elevação do membro.
Devido à consistência do edema, a pele dos pododáctilos fica difícil de ser pinçada entre os dedos, e o não
pregueamento da pele do segundo pododáctilo constitui o sinal de Stemmer. Quando ocorre, é patognomônico do
linfedema.
Em geral, o edema de longa duração produz hiperqueratose da pele e lesões verrucosas que caracterizam o quadro
denominado elefantíase.
Linfadenomegalia. Linfadenomegalia significa aumento de volume de um linfonodo.
As linfadenomegalias superficiais, denominadas “ínguas” pelos pacientes, aparecem principalmente nas regiões
inguinais, axilares, cervicais e supraclaviculares.
Nos processos infecciosos pode haver supuração do linfonodo com formação de abscesso local, condição que sugere
tuberculose.
 Causas de linfadenomegalia

■ Infecções bacterianas: estreptococcias, estafilococcias, sífilis, tuberculose.

■ Infecções virais: rubéola, mononucleose.
■ Neoplasias dos linfonodos, como a doença de Hodgkin.
■ Invasão de linfonodo por metástases de neoplasias de outros órgãos do sistema digestório, rins,
próstata, útero, ovários, pele, ossos.
■ Invasão por fungos: blastomicose, cromomicose.
■ Invasão por parasitos: estrongiloidíase.

Linfangite. Linfangite é a inflamação de um vaso linfático, caracterizando­se por eritema, dor e edema no seu trajeto.
Como os principais coletores linfáticos acompanham as veias superficiais, a linfangite pode ser confundida com flebite.
Em pacientes com erisipela (infecção bacteriana aguda causada por Streptococcus pyogenes), podem ser observados
“cordões eritematosos” – faixas avermelhadas e dolorosas – indicativos de linfangite.

SEMIOTÉCNICA
O exame dos linfonodos se faz por meio da inspeção e da palpação, um método completando o outro.
O lado contralateral deve ser sempre comparado. A palpação é realizada com as polpas digitais e a face ventral dos
dedos médio, indicador e polegar; no caso da extremidade cervical, ajusta­se a cabeça em uma posição que relaxe os
músculos do pescoço, inclinando levemente a cabeça para o lado que se deseja examinar.
Os linfonodos cervicais são mais facilmente palpáveis com o examinador posicionado atrás do paciente (Figura 59.1).
Os linfonodos da cadeia jugular são mais bem examinados apreendendo­se o músculo esternocleidomastóideo entre o
polegar e os dedos indicador e médio de uma das mãos (Figura 59.1C).

Diagnóstico diferencial entre linfadenomegalias e outras estruturas da cabeça e do pescoço

Ao se fazer o exame dos linfonodos da cabeça e do pescoço, é necessário estar atento às outras
estruturas desta região, em especial às glândulas salivares parótidas e submandibulares, cuja forma e
localização pode causar alguma confusão.
É importante diferenciar a técnica de palpação dos linfonodos das cadeias cervicais daquela utilizada na
palpação dos músculos dessa região.
Para a palpação das cadeias linfonodais, deve­se trazer os tecidos moles contra uma estrutura mais
rígida.
Cadeia cervical superficial: apoia­se o polegar no músculo esternocleidomastóideo e com os quatro
dedos movimentam­se os tecidos moles contra o músculo.
Cadeia submandibular e submentual: com os quatro dedos movimentam­se os tecidos da região contra
a base da mandíbula.
Diferentemente da palpação dos linfonodos, a palpação muscular deve ser feita “em garra”, ao longo do
músculo, e ser bidigital na origem.

Complementa­se o exame utilizando as polpas digitais da mão direita para a palpação dos linfonodos do nível I,
conforme mostra a Figura 59.1A e B. Para o exame dos grupos de linfonodos do nível V, com a mão esquerda segura­se
delicadamente a cabeça do paciente, em ligeira rotação, utilizando­se as polpas digitais da mão direita e executando­se
movimentos circulares, delicadamente, na região correspondente aos linfonodos, como apresentado na Figura 59.1D.
Figura 59.1 Palpação dos linfonodos cervicocervicais: nível I (A e B), nível III (C), nível V (D), bucal, pré­auriculares e parotídeos
 Figura 59.1 Palpação dos linfonodos cervicocervicais: nível I (A e B), nível III (C), nível V (D), bucal, pré­auriculares e parotídeos
(E), retroauriculares e occipital (F).

A palpação dos linfonodos das cadeias bucal, parotídea, pré­auricular, retroauricular e occipital deve ser feita
utilizando­se a polpa dos dedos indicador e médio, executando­se movimentos giratórios (Figura 59.1 E e F).
Para a palpação dos linfonodos axilares, retropeitorais e epitrocleanos, o examinador deve se colocar à frente do
paciente. Com o paciente sentado ou de pé, o examinador segura gentilmente o membro superior do lado a ser examinado,
ligeiramente fletido, com a mão heteróloga. Deve­se executar deslizamento suave com a pele contra o gradil costal da
região axilar e infra­axilar, na região anterior, medial e posterior da fossa axilar (Figura 59.2A). (Ver Seção
4, Mamas, Capítulo 144, Exame Clínico.)
A palpação dos linfonodos retropeitorais é realizada com o examinador em frente ao paciente. Com a mão em pinça,
procede­se à compressão e ao deslizamento em toda a face posterior acessível do músculo grande peitoral (Figura 59.2B).
Figura 59.2 Palpação dos linfonodos axilares (A), retropeitorais (B) e epitrocleanos (C).

A palpação dos linfonodos epitrocleanos se faz em continuação à palpação dos linfonodos axilares e retropeitorais. Para
isso, mantém­se o membro superior do paciente em flexão, segurando o antebraço com a mão heteróloga. Com a mão
contrária, em posição de “pinça”, procede­se à compressão e ao deslizamento da goteira epitrocleana. Geralmente, apenas
um linfonodo é palpável neste local (Figura 59.2C).
O paciente deve estar deitado, com a região a ser examinada despida (Figura 59.3), sendo a palpação dos linfonodos
inguinais ou crurais feita com os dedos do examinador em extensão, deslizando suavemente, em movimentos circulares ou
lineares.
Figura 59.3 Palpação dos linfonodos inguinais ou crurais.

Para a palpação dos linfonodos poplíteos o paciente deve estar em decúbito ventral, com a perna semifletida. O
examinador mantém os dedos estendidos ou em garra. Cumpre ressaltar que os linfonodos desta região não são fáceis de
serem palpados (Figura 59.4).
Completa­se a investigação examinando o trajeto dos linfáticos. Havendo linfangite, surgem na pele finas estrias
vermelhas. Os linfonodos profundos raramente são palpáveis, exceto quando hipertrofiados, formando blocos, mas podem
ser avaliados pelos exames de imagem (Figura 59.5).

CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
Em condições normais, os linfonodos são individualizados, móveis, indolores e têm consistência borrachosa.
Avaliar as seguintes características semiológicas:
Localização. É necessário saber não apenas a localização com referência às cadeias linfonodais, mas na própria cadeia
quais linfonodos estão comprometidos, pois este conhecimento permite ao médico deduzir as áreas drenadas ou órgãos
afetados (ver Figura 58.2A 1 e 2).
Tamanho ou volume. Descreve­se esta característica estimando seu diâmetro em centímetros. Normalmente, os
linfonodos variam de 0,5 a 2,5 cm de diâmetro. Linfonodos palpáveis podem ser normais em adultos. Nestes casos são
bem individualizados, móveis e indolores.
Coalescência. É a junção de dois ou mais linfonodos, formando massa de limites imprecisos. A coalescência é
determinada por processo inflamatório ou neoplásico da cápsula dos linfonodos acometidos, que os une firmemente,
indicando maior tempo de evolução da doença.

Figura 59.4 Palpação dos linfonodos poplíteos.

Figura 59.5 Linfonodos cervicais hipertrofiados com fistulização em paciente com blastomicose sul­americana.

Consistência. O linfonodo pode estar endurecido ou amolecido, com flutuação ou não. A primeira é própria dos
processos neoplásicos ou inflamatórios com fibrose. Quando mole e/ou com flutuação, indica, em geral, processo
inflamatório e/ou infeccioso com formação purulenta.
Mobilidade. Com palpação deslizante ou, se possível, fixando­o entre o polegar e o indicador, procura­se deslocar o
linfonodo, o qual pode ser móvel ou estar aderido aos planos profundos, o que indica comprometimento capsular com
participação das estruturas adjacentes.
Sensibilidade. O linfonodo pode estar doloroso ou não. Geralmente, as adenopatias infecciosas, bacterianas agudas, são
dolorosas, podendo acompanhar­se de outras características inflamatórias. São pouco dolorosos nos processos infecciosos
crônicos e, em geral, indolores nas infecções virais e nos processos parasitários. Os linfonodos metastáticos, além de
terem consistência pétrea, são indolores. Os linfonodos leucêmicos ou linfomatosos são indolores ou levemente doloridos.
Alteração da pele. Observar a presença de sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor) e de fistulização, descrevendo­
se o tipo de secreção que flui pela fístula.

BIBLIOGRAFIA
Gomes SCN. Diagnóstico do linfedema. In: Neto HJG, Belczak CEQ. Linfologia, diagnóstico, clínica e tratamento. Yendis,
2009.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Sistema linfático. In: Anatomia orientada para a clínica. Tradução Cláudia Lucia Caetano
de Araujo. 7a ed. Guanabara Koogan, 2017.
Porto CC, Porto AL. Exame clínico. 8a edição. Guanabara Koogan, 2017.