PROTEA – R

Sistema de Avaliação da Suspeita

de Transtorno do Espectro Autista

Carine Ramos de Oliveira-Franco - Psicóloga

Jocy Ellen Sartori Doná – Fonoaudióloga
Parte I AGENDA
▪ Definição e critérios do Transtorno do Espectro Autista e diagnósticos
diferenciais

Parte II
▪ Descrição Do Protocolo PROTEA –R -Nv

Parte III
▪ Apresentação e discussão da administração completa do sistema
PROTEA-R

Parte V
▪ Perguntas e Respostas (dúvidas/questionamentos da audiência)
DSM 5 (2013): manual de diagnóstico de
desordens mentais criado pela Associação
Americana de Psiquiatria.
 DSM IV - 1994 DSM 5 - 2013

Distúrbios
desintegrati-
vos da Autismo
infância
Transtornos
Transtorno
invasivo do
Sd
Asperger do espectro
desenvolvi
mento do autismo
Sd Rett
Distúrbio complexo do neurodesenvolvimento caracterizado
por uma díade de alterações (déficits de comunicação social
associados a comportamentos repetitivos), de longa duração,
com etiologias múltiplas e graus variados de severidade

(DSM V, 2014)
TRANSTORNO DO
ESPECTRO AUTISTA
 Prejuízo persistente na comunicação
social recíproca e na interação social
em diversos contextos
(Critério A)

▪ DSM V (APA, 2014)

Dificuldade em compartilharem interesses
Dificuldades em demonstrar empatia
Inadequação em abordar e responder aos
interesses de seus pares
Dificuldades na vinculação social
 Déficits dos comportamentos comunicativos verbais e não
verbais, com manifestações variadas,
dependendo da idade,
do nível intelectual, da capacidade
linguística do indivíduo, da história de tratamento e apoio
atual.
 Manifestações variadas de déficits de linguagem:
❖ - ausência total da fala
❖ - atrasos de aquisição de fala e
linguagem

❖ - compreensão reduzida da fala

❖ linguagem explicitamente literal ou afetada
▪ Dificuldade/anormalidade do contato visual e no uso

e/ou compreensão da linguagem corporal e gestual

(expressões faciais e comunicação não verbal).
 Padrões restritos e repetitivos de comportamento,
interesses ou atividade (Critério B).

DSM V (APA, 2014)

Manipulação sem criatividade dos objetos
Ausência de atividade exploratória
Preocupação com as partes de objetos
Adesão a rotinas rígidas
Mudanças súbitas de humor
Comportamentos auto lesivos
 Hipo ou Hiper
responsividade aos estímulos sensoriais
Usa o adulto como instrumento
▪ ECOLALIAS:
- IMEDIATA
- TARDIA
- MITIDAGA
Sintomas estão presentes desde
a infância (critério C)

E limitam ou prejudicam o
funcionamento diário (Critério D)
DSM V (APA, 2014
▪Tais perturbações não são melhores
explicadas por deficiência intelectual
(transtorno do desenvolvimento
intelectual) ou por atraso global do
desenvolvimento (Critério E).
 São observadas três classificações de severidade:

Nível 1 - necessitam de apoio;

Nível 2 - exigem apoio substancial e,
Nível 3 - necessitam de apoio muito substancial

▪ DSM V (APA, 2014)

▪ ESPECIFICADORES
1.Com ou sem deficiência intelectual
2.Com ou sem comprometimento da linguagem
3.Associado com uma conhecida condição médica ou genética ou
fator ambiental
4.Associado com outra desordem do desenvolvimento, mental ou
comportamental
5.Com catatonia
▪ PREVALÊNCIA
▪ Diagnósticos diferenciais
▪ Baixa acuidade e deficiência auditiva;
▪ Privação psicossocial severa;

▪ Deficiência intelectual;

▪ Transtorno de linguagem expressiva e receptiva;

▪ Síndrome de Landau-Klefner;
▪ Síndrome Genética (ex: Rett);
▪ Ansiedade de separação grave e mutismo seletitvo;
▪ TDAH
Diagnósticos diferenciais
▪ Síndrome Genética: Síndrome de
Landau-Klefner; Síndrome Rett);
▪ Mutismo Seletivo;
▪ Deficiência intelectual;
▪ Transtorno de linguagem e Transtorno
da comunicação social;
▪ Transtorno do Movimento
Estereotipado;
▪ TDAH;
▪ Esquizofrenia.
Comorbidades
▪ AFI – apraxia de fala da infância;
▪ TDAH;
▪ Sintomas psiquiátricos que não fazem parte dos
critérios diagnósticos para o transtorno (cerca
de 70% das pessoas com transtorno do
espectro autista podem ter um transtorno mental
comórbido, e 40% podem ter dois ou mais
transtornos mentais comórbidos);
▪ Dificuldades específicas de aprendizagem
(leitura, escrita e aritmética);
▪ Epilepsia, distúrbios do sono e constipação;
▪ Transtorno alimentar restritivo/evitativo é uma
característica que se apresenta com bastante
frequência no transtorno do espectro autista.
▪ Eixo 2 do Sistema PROTEA –R, tem por objetivo avaliar comportamentos envolvidos
na interação criança-avaliador-qualidade da brincadeira.
▪ Aspectos fundamentais a realização: adequação do espaço físico e dos brinquedos,
diferentes contextos de avaliação, domínio operacional dos itens.
▪ A ideia é adequar o ambiente para a criança e assim possibilitar uma visão clara do
seu comportamento, com a menor interferência possível de fatores externos aos
procedimentos.
▪ Espaço físico: sala sem excesso de estímulos visuais e auditivos, com mobília
adequada ao tamanho da criança, cuidando para evitar acidentes e intercorrências.
▪ Brinquedos: recomenda-se que sejam laváveis, sem partes que se soltem e de
tamanho seguro à criança; quanto os brinquedos mecânicos, é importante que sejam
de fácil manuseio para serem desligados facilmente pela criança ou terapeuta.
Importante que os brinquedos fiquem fora do alcance físico e visual da criança, para
que ela possa se atentar apenas aos estímulos apresentados.

▪ Três settings:
- 1º. Setting: organizados no chão da sala.
- 2º. Setting: organizados sob a mesa.
- 3º. Setting: refere-se a caixa do avaliador.
Brinquedos organizados no chão da sala (devidamente preparada e livre de estímulos
competidores) com objetos destinados a exploração livre da criança e também
brincadeira simbólica, assim como propositalmente os potes transparentes fechados
com objetos dentro, buscando observação de busca por auxílio.

Caso a criança não busque o examinador espontaneamente, em determinado

momento o mesmo deverá tentar chamar a atenção para os brinquedos dentro dos
potes, tecendo comentários e colocando-os no campo de visão da criança.
Apresentação de quebra-cabeça, brinquedos de encaixe e material gráfico sob a mesa.
Caso a criança não busque espontaneamente a mesa preparada, o examinador pode
convidar a criança a sentar á mesa ou conduzi-la ao setting fazendo um link com uma
brincadeira anterior que tenha agradado a criança.
Refere-se a caixa do avaliador contendo objetos que provocam reações sensoriais
(movimento, som e luz).
Deve ser opaca para que a criança não visualize os objetos em seu interior e, sendo
utilizada apenas nesse momento específico.
É importante que durante toda observação esta caixa esteja sob domínio do
examinador que apresentará os estímulos um a um, sendo necessário a retirada deste
item para a apresentação do estimulo posterior.
▪ Em cada uma das 4 sessões de avaliação, é fundamental que seja organizada
momentos em dois contextos: brincadeira livre (setting 1) e o de brincadeira
estruturada (setting 2 e 3).
▪ Esta organização tem como objetivo proporcionar diferentes situações interativas e
assim potencializar as respostas da criança.
▪ Recomenda-se que um dos pais e/ou responsáveis esteja presente durante todo
processo avaliativo. Para isso, o acompanhante deve ser orientado previamente de
quais comportamentos/atitudes deverão ou não acontecer.

▪ BRINCADEIRA LIVRE E BRINCADEIRA SEMIESTRUTURADA

▪ Duração: aproximadamente 15 minutos.

▪ Objetivo: avaliara principalmente iniciativas e respostas a atenção compartilhada, engajamento social,

brincadeira simbólica, busca e resposta ao contato físico-afetivo.

▪ Conduta do avaliador:

- deixar a criança com o acompanhante na sala de avaliação sozinhos por um minuto, para em
seguida entrarem avaliadores;
- iniciar uma aproximação gradativa da criança, engajando-se nas brincadeiras propostas pela
criança;
- ir mediando a situação afim de promover as situações interativas a que se destina o teste.
- importante retirar os brinquedo gradualmente de circulação ao longo da sessão, afim de não
distrair a criança por excesso de estimulo.
- ir narrando a sequência das ações para contextualizar a criança do que irá acontecer.
ENCERRADO O TEMPO, O EXAMINADOR DEVE DIZER QUE IRÁ APRESENTAR NOVOS BRINQUEDOS
▪ Duração: aproximadamente 30 minutos.

▪ Objetivo: provocar comportamentos de busca de assistência e investigar a presença de

repostas atípicas (estereotipias motoras, uso disfuncional de objetos), e brincadeira
exploratória funcional (habilidades de encaixe e atividades gráficas).
▪ Conduta do avaliador: importante respeitar a ordem de apresentação, sendo
primeiramente objetos com efeitos (sonoros, luminoso e de movimento), lembrando
sempre de antecipar a ação que o item irá provocar, em seguida os dedoches e por último
a bolha de sabão.
▪ O avaliador deve demonstrar como os brinquedos operam e em seguida, oferecer a
criança. Nesse momento o examinador deve propor alguma brincadeira em que haja
alternância de turno de participação criança-avaliador.
FUNDAMENTAL QUE O EXAMINADOR TENHA O CONTROLE DA CAIXA E DO
MOMENTO DE DIRECIONAR A CRIANÇA À MESA
 17 itens compõem o PROTEA-R-NV, sendo organizados em áreas:

Comportamentos Qualidade de brincadeira Movimentos repetitivos e

sociocomunicativos; estereotipados

➢Iniciativa de Atenção ➢Exploração dos Brinquedos ➢ Movimentos repetitivos de

Compartilhada ➢Forma de Exploração mãos
➢Resposta de Atenção ➢Coordenação Visuomotora ➢ Movimentos repetitivos de
Compartilhada ➢Brincadeira Funcional outras partes do corpo
➢Imitação ➢Brincadeira Simbólica ➢ Comportamentos
➢Engajamento Social ➢Sequência de Brincadeira Autolesivos
➢Sorriso Simbólica
➢Busca e resposta Contato
Físico Afetivo
➢Busca de Assistência
➢Protesto/Retraimento
AVALIA:
- se a criança toma a iniciativa de convidar o avaliador para brincar ou
demonstrar para ele seu interesse por algum estimulo externo
(objetos, atividades, desenhos, brinquedos).
- Se a criança direciona o olhar do adulto para brinquedos/ eventos de
interesse dela de maneira espontânea. 1. INICIATIVA DE ATENÇÃO
- ou se não apresenta iniciativa. COMPARTILHADA (IAC)
- e se ocorre em mais de uma situação ou contexto.

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:
- Mostrar e /ou Apontar, coordenados com o olhar;
- Trazer objetos ao avaliador;
- Aqui a interação ainda não é relevante e sim o compartilhar o interesse;
- Pode ter manifestações de expressões faciais e sorrisos quando o olhar
do avaliador corresponde à IAC.
AVALIA:
- se a criança responde às iniciativas de interação do avaliador,
incluindo o convite deste para brincar.
- Se a criança direciona o olhar para os estímulos ofertados pelo adulto
e se interessa em compartilhar a interação;
- ou apenas se interessa pelo objeto.
- e se ocorre em mais de uma situação ou contexto.
2. RESPOSTA DE ATENÇÃO
COMPARTILHADA (RAC)

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:
- Segue com o olhar os gestos de apontar do avaliador;
- Troca turnos durante a brincadeira;
- É importante diferenciar se a criança esta atenta as iniciativas de
interação do avaliador ou apenas ao brinquedo apresentado.
AVALIA:
- Identificar a presença de um comportamento imitativo na criança.
- É fundamental que o avaliador diferencie aprendizagem por imitação
(quando o foco é o fazer do outro) e aprendizagem por emulação
(quando o foco são as propriedades do objeto);
- É necessário identificar a intencionalidade nas ações demonstradas.
- O foco deve ser o comportamento do avaliador e não apenas o efeito
de suas ações.
3. IMITAÇÃO (IM)

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:
- Reproduzir ação equivalente ponto a ponto da ação do avaliador
imediatamente após;
- É necessário alternar turnos com o avaliador.
AVALIA:
- se a criança engaja em brincadeiras com o avaliador sem o uso de
brinquedos, isto é em situações diádicas ( por exemplo: dançar,
cantar, brincar de pega a pega, esconde-esconde).
- Observar se a criança aceita o convite e convida o adulto a brincar
sem necessitar de objetos.
- Se acriança não inicia mais responde, perceber a forma (se é rígida
ou espontânea e flexível).
4. ENGAJAMENTO SOCIAL (ES)
- E observar se aparece em várias situações ou somente em
atividades repetitivas.

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:
- Criança deve reagir ao convite do avaliador direcionando olhar, alterando
expressões faciais e engajando na brincadeira proposta.
AVALIA:
- se a criança entrou na atmosfera prazerosa do brincar com a
presença do sorriso espontâneo e recíproco, dirigido ao avaliador;
- se o sorriso é difuso e fora de contexto, dirigido ao brinquedo ou
provocado por sensações sensoriais no contato com o objeto;
- Se o sorriso é coordenado com contato visual;

5. SORRISO

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:
- sorrir de maneira espontânea e contextual, coordenando contato visual
para o adulto em reciprocidade.
AVALIA:
- se a criança busca e/ou responde ao contato ou proximidade física do
adulto de forma típica e espontânea.

- se reage de forma atípica com presença de estimulação sensorial

- ou se apresenta tais comportamentos.

6. BUSCA E RESPOSTA CONTATO
- Observar se acontece em situações variadas ou somente em contexto FÍSICO AFETIVO
de interesse sensorial;

- Observar se a criança busca de maneira espontânea ou apenas

aceita passivamente as investidas de contato do avaliador.

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:
- A criança busca ou reage a um contato intimo ou de carinho que se
estabelece entre a criança e o avaliador (beijo , abraço, colo, pegar na
mão e acariciar, toque no ombro com elogio);
AVALIA:
- se a criança utiliza gestos coordenados com olhares ou vocalizações
com a finalidade de buscar ajuda;

- Observar se a criança integra vários tipos de canais comunicativos

(gestos, contato visual e vocalizações);

- Ou se ela apenas busca assistência pegando na mão do adulto e

7. BUSCA DE ASSISTÊNCIA
utilizando-a como ferramenta.

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:

- Demonstrar interesse por abrir um pote ou pegar um brinquedo que não

consegue, apontando ou levando o adulto a fazê-lo coordenando mais
de um canal comunicativo.
AVALIA:
- se a criança tenta evitar a interação com o adulto quando este se
aproxima dela, a toca ou tenta engajá-la na brincadeira.

- Observar se o comportamento evitativo aparece de maneira branda

(dá as costas para o adulto ou se afasta); ativa (afasta-se e se
esconde ou encolhe em um canto) ou intensa (afasta-se grita, agita-
se).
8. PROTESTO/RETRAIMENTO

- Deve pontuar este item mesmo que o retraimento tenha ocorrido

apenas uma vez.

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:
- Evitar o contato visual nas interações, virando de costas.

- Evitar o contato afastando-se, escondendo ou afastando a mão do

adulto;

- Evitar o contato agitando-se e gritando ao se afastar;

AVALIA:
- A gama de objetos manipulados/explorados pela criança em termos
de quantidade de objetos disponíveis que ela explorou durante a
avaliação;

- Aqui não conta a frequência com que a criança se engajou com um

mesmo estimulo e sim se ela se engajou com estímulos diferentes;
9. EXPLORAÇÃO DOS
BRINQUEDOS

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:
- Manipular e/ou explorar por alguns minutos diferentes objetos ao longo
da avaliação de maneira espontânea.

- se o comportamento não aparecer de forma espontânea ou se a criança

fixar em somente um estimulo o avaliador poderá oferecer outros
objetos colocando em seu campo visual.
AVALIA:

- A maneira como a exploração dos objetos acontece, em termos de

flexibilidade, em variedade de ações e formas com os objetos;

- Caracterizar se houve diferentes formas de exploração (bate, rola,

sacode);
10. FORMA DE EXPLORAÇÃO
- Brevidade (apenas toca e coloca na boca);

- Forma atípica ( interesse pelo cheiro, movimento ou partes isoladas

de brinquedos);

- Repetitiva (alinhar ou girar objetos sem função aparente)

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:
- Explorar de maneira funcional o objeto de maneira espontânea.
AVALIA:
- Se a criança segura os brinquedos adequadamente de modo a
conseguir explorá-los visualmente ou se, ao contrário, não coordena o
olhar com a manipulação.

11. COORDENAÇÃO
VISUOMOTORA

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:
- Pega e olha para o brinquedo adequadamente durante as explorações.
AVALIA:
- Se a criança manipula objetos ou brinquedos não apenas com fins
exploratórios, mas de acordo com suas funções (por exemplo, apertar/
girar botões e teclas, colocar uma xicara sobre um pires em miniatura,
fazer encaixes;

- Categorizar em quantidade; consistência (inicio, desenvolvimento e

conclusão); flexibilidade (variedades de ações que a criança realiza
12. BRINCADEIRA FUNCIONAL
com os brinquedos);

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:

- Manipular o objeto de acordo com a função ( manusear o carrinho,

cortar as frutas, preparar o almoço ou o chá....)

- É importante diferenciar as iniciativas espontâneas do brincar funcional

da imitação a partir do modelo do avaliador.
AVALIA:
- Se a criança apresenta brincadeira de faz de conta, ou seja, se ela
utiliza um objeto para representar outro quando está brincando (fingir
que uma tampa é um escudo).

- Ou se ela cria propriedades que estão ausentes a partir de um

contexto de brincadeira (esfriar o chá, cozinhar).
13. BRINCADEIRA SIMBÓLICA

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:

- Dar função diferente a um objeto a partir da criatividade, coerente com o

contexto de brincadeira, de maneira intencional e espontânea.
 AVALIA:
- A evolução e conexão dos episódios durante a brincadeira social.

- Observar se ocorre em uma sequência estruturada com início, meio e

fim de uma historinha.

- Brevidade e a conexão dos episódios 14. SEQUÊNCIA DE BRINCADEIRA

SIMBÓLICA
- Crianças com menos de 2 anos, este item não se aplica.

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:

- A criança não deve apenas construir um cenário mas desenvolver uma

história ao longo da brincadeira. ( Dar almoço aos bonecos, passear de
carros visitando lugares, corrida de carros explicitando quem ganhou... )
AVALIA:

- Movimentos rápidos dos dedos e mãos, de forma repetitiva e

aparentemente não funcional, que geralmente ocorrem dentro do
campo visual da criança ou na linha média do corpo.

- Observar em quais contextos ocorrem e a reação diante da tentativa

de interrupção do movimento.
15. MOVIMENTOS REPETITIVOS
DE MÃOS

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:

- Retorcer e/ou tremular os dedos, movimentar as duas ou uma das mãos

de um lado para o outro, esfregar, trocer, bater ou apertar as mãos.
AVALIA:

- Movimentos rápidos de outras partes do corpo, que ocorrem de forma

repetitiva e aparentemente não funcional.

- Observar em quais contextos ocorrem e a reação diante da tentativa

de interrupção do movimento.
16. MOVIMENTOS REPETITIVOS
DE OUTRAS PARTES DO CORPO

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:

- Pular, girar, andar de um lado para o outro, mexer a língua, morder os

lábios, lamber alguma parte do corpo, mexer pernas e pés....
 AVALIA:

- Comportamentos potencialmente lesivos, direcionados a si mesmo.

17. COMPORTAMENTOS
AUTOLESIVOS

OPERACIONALIZAÇÃO DO COMPORTAMENTO:

- Morder a mão/braço; bater a cabeça em superfícies duras, arrancar

cabelos; bater em si próprio com ou sem objetos; cutucar e arranhar.
Itens críticos Escala de qualidade Escore Convertido Escala de
Frequência
Iniciativa de atenção
compartilhada
Resposta de atenção
compartilhada
Imitação
Brincadeira Simbólica
Movimentos
repetitivos de outras
partes do corpo
Total