UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE

Curso de Psicologia
Fundamentos de Neuropsicologia
Alunas Carolina Prietto Ferrazza e Rivka Barros Pereira

Trabalho III da disciplina de Fundamentos de Neuropsicologia

Doença de Alzheimer

a. CID G30

b. Caracterização do quadro

A doença de Alzheimer é a forma de demência mais comum em idosos (Caixeta et al,

2013). O diagnóstico de demência é formulado a partir de sintomas cognitivos e/ou
comportamentais que (1) interferem na habilidade de trabalhar ou executar atividades
corriqueiras; (2) representam um declínio nos níveis de desempenho anteriores; (3) não são
explicados por delirium ou outras transtornos psiquiátricos maiores; (4) são detectados e
diagnosticados por meio de uma combinação da história relatada pelo paciente e por um
acompanhante confiável e por uma avaliação cognitiva objetiva, como exame do estado
mental ou teste neuropsicológico; e (5) envolvem no mínimo dois dos seguintes domínios:
(5.1) habilidade prejudicada de adquirir e lembrar de novas informações, (5.2) capacidade
prejudicada de raciocinar, julgar e lidar com tarefas complexas, (5.3) déficit de habilidades
visuoespaciais, (5.4) funções de linguagem prejudicadas (fala, leitura, escrita) e (5.3)
mudanças na personalidade e no comportamento (Mckhann et al, 2011).
Conforme Hamdan e Ramos (2014), não existe uma causa específica para a demência
de Alzheimer, sendo sua etiopatogenia, portanto, múltipla. Inúmeros fatores de risco como
alterações cerebrovasculares (infarto hemorrágico, infartos corticais isquêmicos, vasculopatias
e alterações na substância branca), idade, herança genética, alimentação, traumatismo
crânio-encefálico e estado de saúde geral podem estar envolvidos no desenvolvimento da
demência. O que se sabe, no entanto, é que por se tratar de uma doença neurodegenerativa, o
Alzheimer apresenta perda neuronal, depósito de proteínas específicas, progressão
estereotipada e vulnerabilidade seletiva. Na revisão realizada por Caixeta e colaboradores
(2012) é apontado que a diminuição no número de neurônios piramidais presentes na lâmina
II do córtex entorrinal (no lobo temporal medial) são afetados logo no início da doença, o que
acaba isolando o hipocampo de sua principal fonte de sinais aferentes. As áreas cerebrais
posteriores estão mais sujeitas a atrofia do que as anteriores. Além disso, os autores apontam
que o córtex entorrinal era considerado como a primeira área acometida por alterações
neurofibrilares - que levam à morte neuronal - na Doença de Alzheimer. Contudo, trabalhos
recentes têm demonstrado que certas áreas do tronco cerebral, especialmente o núcleo dorsal
da rafe e o locus ceruleus, apresentam alterações anteriormente ao córtex entorrinal.

c. Funções cognitivas comprometidas

Caixeta e colaboradores (2013) apresentam um resumo das principais alterações nas

funções cognitivas na Doença de Alzheimer, as quais serão descritas no quadro abaixo.

Aspectos qualitativos Paciente colaborativo. Tenta, mas erra. Esquece que esquece.
da testagem Repete comentários.

Inteligência geral Queda no QI em relação ao QI pré-mórbido; QI de performance

mais comprometido do que o QI verbal.

Memória Principal característica da doença: comprometimento da memória

episódica (codificação, armazenamento) com gradiente temporal;
comprometimento moderado da memória semântica (fluência
verbal para categorias).

Atenção Atenção dividida comprometida. Fôlego atencional geralmente

baixo.

Funções executivas Pode haver comprometimentos precoces no julgamento, tomadas

de decisão, raciocínio abstrato, resolução de problemas.

Linguagem Erros de nomeação semântica, circunlóquios; fonologia e sintaxe

relativamente preservados; apresentações afásicas são raras.

Percepção Pode haver apresentações com agnosia: síndrome de Balint,

agnosia topográfica, apraxia de se vestir, agnosia visual, alexia
pura, prosopagnosia

Praxia Apraxia ideomotora e ideacional não são tão comuns;

apresentações apráxicas são raras.

d. Sintomas clínicos frequentes

Como sintoma de apresentação principal está o acometimento da memória,

especialmente a recente, fazendo com que haja muitas repetições na rotina do paciente, seja
de informações esquecidas em um intervalo curto de tempo, como também pela dificuldade
de aprendizagem de novas informações. Por se tratar de uma doença de caráter degenerativo,
é esperado que haja um progresso na deterioração das funções cognitivas afetadas, portanto, o
estágio inicial pode aparecer com amnésias pontuais e isoladas, que, com o tempo, tornam-se
mais frequentes e passam a ser acompanhadas por demais prejuízos cognitivos, como na
linguagem ou até na inteligência. Alguns sintomas clínicos são descritos por (Mckhann et al,
2011). Alterações na memória podem aparecer, na prática, em forma de perguntas e conversas
repetitivas, em perda de objetos, esquecimento de eventos ou compromissos, ou mesmo em
rotas familiares dentro e fora de casa. Os sintomas relacionados a alterações nas funções
executivas podem ser evidenciados pela incompreensão de riscos à segurança, a incapacidade
de gerenciar finanças, limitações em tomar decisões ou planejar tarefas complexas e
sequenciais. Os sintomas associados à dificuldades visuoespaciais podem se apresentar pela
demora em reconhecer faces e objetos comuns, dificuldade em encontrar objetos no centro de
seu campo visual, apesar de ter boa acuidade visual, incapacidade para operar instrumentos
simples ou vestir-se. Ainda, alterações na linguagem podem aparecer pela dificuldade de
acessar palavras comuns durante o discurso, causando hesitações, ou mesmo erros de
ortografia e oratória. Em termos de humor, sintomas como agitação, falta de motivação,
apatia, perda de controle podem surgir ainda no estágio inicial, e tendem a se intensificar no
decorrer da doença.

e. Formas de investigação da sintomatologia

O Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD) é uma das

baterias existentes que tem o objetivo de estabelecer um padrão para a avaliação clínica e
neuropsicológica da Doença de Alzheimer. Em 2001, a bateria neuropsicológica CERAD foi
testada em uma população brasileira, gerando bons resultados para a identificação da
demência inicial (Bertolucci et al, 2011). Os instrumentos que compõem a CERAD não são de
uso exclusivo do psicólogo, no entanto, por sua utilização ser bastante comum nos contextos
clínicos da psiquiatria e neurologia, verifica-se a importância de trazê-los neste trabalho. As
tarefas e suas descrições serão descritas na tabela abaixo.

Teste de fluência Pede-se "Me diga todos os animais de que possas lembrar. Pode dizer
verbal qualquer animal." Um minuto é contado a partir do fim do comando e a
pontuação corresponde ao número de animais recordados neste período.
Os nomes próprios e as repetições não são contados. Quando o animal
for o mesmo, apenas mudando o sexo, pontua-se uma única vez. Mas
 quando há denominação diferente (por exemplo, cavalo e égua) ambos
são pontuados.

Teste de São apresentados 15 desenhos (árvore, cama, apito, flor, casa, barco,
nomeação de escova de dentes, vulcão, máscara, camelo, gaita, pinça, rede, funil,
Boston dominó). Um ponto é dado para cada resposta correta, sem dicas, com
pontuação máxima de 15 pontos.

Miniexame do É constituído de duas partes, uma que abrange orientação, memória e

estado mental atenção e outra que aborda habilidades específicas como nomear e
compreender.

Tarefa de 10 palavras não relacionadas são lidas em voz alta pelo sujeito. A
memorização de recordação é feita imediatamente após a última palavra, por um período
lista de palavras máximo de 90 segundos. O procedimento é repetido, com as palavras
em ordem diferente, mais duas vezes. A pontuação é obtida pela soma
das palavras evocadas nas 3 tentativas, com pontuação máxima de 30
pontos.

Práxis São apresentados quatro desenhos, um de cada vez (círculo, losango,

construtiva retângulos sobrepostos e cubo), com no máximo 2 minutos para a cópia
de cada desenho. A pontuação é feita separadamente para cada um,
sendo a soma das pontuações no máximo 11 pontos.

Recordação da Imediatamente após a prova de práxis é feita a evocação da lista de

lista de palavras palavras anteriormente apresentada, por um período máximo de 90
segundos, com pontuação máxima de 10 pontos.

Reconhecimento Após a recordação espontânea, as 10 palavras são apresentadas

da lista de misturadas a 10 novas palavras. Para corrigir um efeito de chance, a
palavras pontuação é calculada como o número total de respostas corretas menos
10. Como o número máximo de respostas corretas é 20, a pontuação
máxima é 10.

Recordação da Os quatro desenhos previamente copiados devem ser reproduzidos

práxis espontaneamente, com pontuação máxima de 11 pontos. O último item
do Mini-Mental é a cópia de dois pentágonos sobrepostos. Se for
evocado de novo espontaneamente pelo sujeito, também será incluído
na pontuação.

Ainda, também é possível a utilização de testes psicológicos para avaliação dos

sintomas, verificando tanto os prejuízos como o que ainda está preservado. Como o
paradigma neuropsicológico é o mesmo, muitos testes se assemelham às tarefas anteriormente
descritas. Para investigação de prejuízos na memória nesta população, pode-se lançar mão do
Teste de Memória de Reconhecimento Memore (Memore), a Bateria Geral de Funções
Mentais - Teste de Memória de Reconhecimento (BGFM-4) e o Teste Pictórico de Memória
(TEPIC-M). Para avaliação da inteligência, é possível usar a Escala de Inteligência Wechsler
Abreviada (WASI), e para investigar prejuízos nas funções executivas, pode-se usar o Teste
Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST), por exemplo.

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH)

a. CID F90

b. Caracterização do quadro

O TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento que se caracteriza por um padrão

persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento
ou no desenvolvimento do indivíduo. De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-5), os sintomas relacionados à desatenção devem estar presentes
em pelo seis dos seguintes: (a) frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete
erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades; (b)
frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; (c)
frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente; (d)
frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares,
tarefas ou deveres no local de trabalho; (e) frequentemente tem dificuldade para organizar
tarefas e atividades; (f) frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas
que exijam esforço mental prolongado; (g) frequentemente perde coisas necessárias para
tarefas ou atividades; (h) com frequência é facilmente distraído por estímulos externos; e (i)
com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas. Os sintomas relacionados à
hiperatividade-impulsividade devem estar presentes em pelo menos seis dos seguintes: (a)
frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira; (b)
frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado; (c)
frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado; (d) com
frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente; (e) com
frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado”; (f) frequentemente
fala demais; (g) frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido
concluída; (h) frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez; e (i) frequentemente
interrompe ou se intromete. Além disso, vários desses sintomas devem ter aparecido antes dos
12 anos de idade.
 Um consórcio internacional de pesquisadores que estudam TDAH realizou uma
grande revisão da literatura sobre o transtorno (Faraone et al, 2021) e encontraram estudos
que indicaram associação do TDAH com a alteração das seguintes estruturas cerebrais em
comparação com o grupo controle: foram vistas diferenças de substância branca localizadas
no esplênio do corpo caloso estendendo-se até o cíngulo direito, o estrato sagital direito e o
tapete esquerdo, sugerindo problemas com as conexões entre os dois hemisférios em regiões
de atenção parieto-temporais posteriores e em tratos de associação fronto-posteriores de longo
alcance (conectando as regiões frontal inferior, temporal, parietal e occipital) envolvidas na
atenção e percepção. Além disso, foi verificada uma subativação em regiões típicas de
controle inibitório, como córtex frontal inferior direito, área motora suplementar e os gânglios
da base em relação a indivíduos com desenvolvimento típico. É importante, no entanto,
mencionar que não há marcador biológico que seja diagnóstico de TDAH.

c. Funções cognitivas comprometidas

No que se refere a pesquisa sobre a cognição no TDAH, o Guia para Compreensão e

Manejo do TDAH da World Federation of ADHD (Rhode, 2019) refere o consenso atual de
que o TDAH é caracterizado por um padrão fragmentado de déficits em domínios cognitivos
relativamente independentes. Esses variam de acordo com os estudos, mas
predominantemente incluem inibição, memória de trabalho, excitação, ativação, variabilidade
de resposta, processamento de informação temporal, memória, velocidade de processamento,
tomada de decisão, aversão à demora, déficits no sistema de recompensa e prejuízo nas
funções executivas. No mesmo sentido, a revisão atual de Faraone e colaboradores (2021)
refere que foram encontrados estudos apontando os principais déficits em termos de funções
cognitivas, como a atenção sustentada, um dos maiores prejuízos atencionais do transtorno, na
atenção concentrada e dificuldades no controle inibitório. Uma metanálise recente (Pievsky &
McGrath, 2018, apud Faraone e cols, 2021) sugeriu perfis neurocognitivos do TDAH,
considerando doze domínios, os quais apresentaram prejuízos moderados na memória
operacional, variabilidade no tempo de reação, inibição de resposta, inteligência,
planejamento/organização.
Estudos de neuropsicologia e neuroimagem sugerem comprometimentos estruturais e
funcionais de áreas do córtex pré-frontal, núcleos da base, lobo parietal, cíngulo cognitivo e
cerebelo, assim como nas interconexões entre essas regiões. Essas alterações estão
relacionadas ao prejuízo no controle motor e inibitório, dificuldade de planejamento e
capacidade atencional (Polanczyk, Casella, Miguel & Reed, 2012; Bolfer, 2014, apud
Malloy-Diniz, 2018). Os déficits de funcionamento executivo no TDAH são vistos no
controle inibitório, na memória de trabalho visuoespacial e verbal, na vigilância e no
planejamento (Rhode, 2019).

d. Sintomas clínicos frequentes

De acordo com o DSM-5 (APA, 2015), muitos pais observam pela primeira vez uma
atividade motora excessiva quando a criança começa a andar, mas é difícil distinguir os
sintomas do comportamento normal, que é altamente variável, antes dos 4 anos de idade. O
TDAH costuma ser identificado com mais frequência durante os anos do ensino fundamental,
com a desatenção ficando mais saliente e prejudicial. Na maioria das pessoas com TDAH,
sintomas de hiperatividade motora reduzem com o avanço da idade, embora persistam
dificuldades com planejamento, inquietude, desatenção e impulsividade. Grande parte das
crianças com TDAH permanece relativamente prejudicada até a vida adulta. Nos anos
escolares iniciais, a principal manifestação é a hiperatividade. A desatenção fica mais
proeminente nos anos do ensino fundamental. Na adolescência, sinais de hiperatividade são
menos comuns, podendo limitar-se a comportamento mais irrequieto ou sensação interna de
nervosismo, inquietude ou impaciência. Na vida adulta, além da desatenção e da inquietude, a
impulsividade pode permanecer problemática, mesmo quando ocorreu redução da
hiperatividade. Esses achados também apoiam a visão de que o TDAH é uma condição
heterogênea tanto no nível de funcionamento neuropsicológico como em relação a sintomas
clínicos e prejuízos funcionais, provavelmente refletindo a heterogeneidade de sua etiologia.

e. Formas de investigação da sintomatologia

A avaliação diagnóstica do TDAH consiste essencialmente na avaliação clínica,

contando com entrevistas clínicas que se baseiam em critérios descritos nos manuais
diagnósticos e classificatórios atualizados. Esses critérios incluem uma lista de sintomas
necessários, a avaliação de idade de início, pervasividade dos sintomas, prejuízo e
consideração de critérios de exclusão. O diagnóstico dependerá de um julgamento clínico
integrado, baseado na agregação das informações obtidas de diferentes fontes.
Algumas ferramentas de rastreio clínico em formas de entrevistas semiestruturadas
podem ser bastante úteis, como o Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for
School-age Children (K-SADS), a escala SNAP-IV (Swanson – versão 4), para crianças e
adolescentes. Para adultos, existe a Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS), em duas versões,
uma versão de triagem desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), com seis
itens adequados para atendimento primário e para triagem rápida de TDAH, já traduzida para
vários idiomas. Há também uma versão longa, com os 18 sintomas citados no DSM. Ao usar
esse tipo de escala, é sempre importante verificar se há traduções adequadas e válidas em seu
idioma (Rhode, 2019). Observações diretas e questionários podem ser úteis para auxiliar na
avaliação e construção de uma visão ampla dos pontos fortes e das dificuldades dos
indivíduos. Nos casos em que há dúvidas sobre o comprometimento intelectual, potenciais
transtornos da aprendizagem ou déficits graves de funcionamento executivo, testes
neuropsicológicos adicionais podem ser necessários.
Considerando a heterogeneidade do transtorno, a literatura disponível permite concluir
que o exame neuropsicológico pode contribuir para uma melhor compreensão do TDAH,
mesmo não sendo obrigatório para o diagnóstico formal, que permanece sendo clínico
(Mattos, 2015). Os casos prototípicos do transtorno evidenciam comprometimento da atenção
sustentada, atenção seletiva (prejuízo na capacidade de selecionar informações), atenção
alternada (flexibilidade mental), no controle inibitório e memória operacional.
Os déficits na memória operacional são bastante frequentes e podem causar prejuízos
funcionais, como o mau desempenho acadêmico, por dificuldades de leitura, por exemplo. A
investigação da memória operacional verbal, relacionada ao sistema de suporte caracterizado
como alça fonológica, pode ser avaliada pelo subteste “dígitos, ordem inversa” e pelo subteste
"aritmética" da Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC-IV). Já a memória
operacional visuoespacial pode ser avaliada pelo teste Cubos de Corsi.
O tempo de reação é outra dimensão que está frequentemente alterada em pacientes
com o transtorno. Dos métodos de avaliação do tempo de reação, os mais comumente usados
são o Teste de Performance Contínua de Conners (CPT) e o TAVIS. A versão CPT-II fornece
diversos tipos de escores, entre eles o número de erros por omissão ou por comissão, tempo
médio de reação, capacidade de discriminação entre o estímulo-alvo e distratores, variação do
tempo de reação ao longo do tempo (Miranda et al., 2008). Em relação às funções executivas,
a dificuldade no componente de inibição pode ser avaliada através do paradigma Stop Task; já
a flexibilidade cognitiva pode ser avaliada através do Trail Making Test (TMT).
Índices sobre a regulação do estado de alerta e ativação podem ser obtidos em
paradigmas como o CPT, citado anteriormente, Go/No Go e Stop Task, como já citado. De
forma simplista, o estado de regulação seria responsável pela variabilidade no padrão de
resposta dos indivíduos com TDAH (Fuentes, Malloy-Diniz, Camargo et al, 2014). Ainda que
uma bateria flexível de testes neuropsicológicos seja elaborada e realizada, a avaliação
qualitativa, através da observação do sujeito durante a realização das tarefas e da entrevista é
de suma importância.
Referências

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mentais. Porto Alegre: Artmed.

Bertolucci, P., Okamoto, I., Brucki, S., Siviero, M., Neto, J. & Ramos, L. (2001).
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Caixeta, L. et al. (2012). Doenças de Alzheimer. Artmed: Porto Alegre.

Caixeta, L. & Teixeira, A. L. (2013). Neuropsicologia Geriátrica. Artmed: Porto Alegre.

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Fuentes, D., Malloy-Diniz, L. F., Camargo, C. P., al., e. 2014, Neuropsicologia, 2nd Edition,
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Miranda, M. C., Sinnes, E. G., Pompéia, S., & Bueno, O. F. A. (2008). A comparative study
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Mattos, P. (2015). Neuropsicologia do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. In

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