Entrevista Clínica

I – Identificação
Nome: _______________________________________
Data: __/__/___ Data de nascimento: ___________________________
Idade completa: ____ Sexo: F( ) M( ) Cor: Branca( ) Preta( ) Parda( ) Amarela( )
Escolaridade: ___anos Estado civil: Solteira( ) Viúva( ) Casada( ) Separada( )
Nacionalidade: ______________________________________
Natural de (cidade e Estado): ___________________________
Profissão:___________________________________________
Aposentado? Sim( ) Não( ) Se sim há quanto tempo? ___________
Endereço: ___________________________________________________________________
Complemento____________________________Bairro________________________________
Telefones: ___________________________________________________________________

II – Avaliação Médica
1. Está em tratamento de alguma doença? Sim( ) Não( )
2. Medicamentos que tomou na ultima semana? _____________________________________
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3. Medicamentos que costuma tomar? _____________________________________________
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4. Antecedentes pessoais:
Diabetes: Sim( ) Não( ) AVC2 Sim( ) Não( ) Quantas vezes? _____
Hipertensão Arterial: Sim( ) Não( ) Angina Pectoris: Sim( ) Não( )
Infarto no miocárdio: Sim( ) Não( ) Alcoolismo: Sim( ) Não( )
Epilepsia: Sim( ) Não( ) Tratamento psiquiátrico prévio: Sim( ) Não( )
Meningite: Sim( ) Não( ) Operação: Sim( ) Não( )
Tabagismo: Sim( ) Não( ) Doença importantes: Sim( ) Não( )
Outras drogas: Sim( ) Não( ) Internação: Sim( ) Não( )
Traumatismo craniano com perda de consciência: Sim( ) Não( ) Quantas vezes? ______________
Quando? ________________________________________________________________________
Demência na família: Sim( ) Não( ) Quem? _______________________________________
Exame Clínico e Neurológico: Sim ( ) Não ( )
CT de crânio Sim( ) Não( ) Outro de imagem Sim( ) Não( )
Descrição de anormalidades
6. Distúrbio visual: Sim( ) Não( ) Intensidade: __________________________________
7. Distúrbio auditivo: Sim( ) Não( ) Intensidade: ___________________________________
8. Exames laboratoriais e de neuroimagem complementares: Sim( ) Não( )
Se sim quais _________________________________________________________________

III – Informações básicas sobre o estado mental

1. Qual é a queixa de declínio cognitiva?
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2. História da queixa de declínio cognitivo (incluindo ano de início)

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3. Os problema surgiram de repente, mostrando uma doença repentina? Sim( ) Não( )

Os sintomas surgiram aos poucos, sugerindo um declínio progressivo? Sim( ) Não( )
Há quanto tempo apresenta o quadro? __________________________________________
História familiar de doenças sérias / neurológicas / desordens emocionais (descreva):
Sim( ) Não( )
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IV – Informações básicas sobre o estado emocional

Histórico de desordem emocional (descreva)

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Antes da queixa:___________________________________________________________
Depois da queixa:___________________________________________________________
Histórico afetivo da família (perdas, eventos importantes, etc):
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V – Informações básicas sobre sintomas físicos e mudanças
Fraqueza: Sim( ) Não( )
Sonolência excessiva (manhã, tarde): Sim( ) Não( )
Tiques musculares ou contrações repentinas: Sim( ) Não( )
Inabilidade (inépcia, desastrado): Sim( ) Não( )
Dor-de-cabeça (enxaqueca, quando, quanto tempo): Sim( ) Não( )
Dor (crônica, aguda, onde, quando): Sim( ) Não( )
Tonteira (vertigem, onde, quando): Sim( ) Não( )
Náusea: Sim( ) Não( )
Problemas de paladar: Sim( ) Não( )
Problemas de olfato: Sim( ) Não( )
Problemas urinários ou de intestino: Sim( ) Não( )
Houve mudança na mobilidade ( ) Sim ( ) Não
Redução na velocidade Sim( ) Não( )
Marcha arrastrada Sim( ) Não( )
Dificuldade em se levantar da cadeira Sim( ) Não( )
Houve quedas frequentes Sim( ) Não( )