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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁs DI

PUC
GOIÁS
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
CLÍNICA-ESCOLA DE FONOAUDIOLOGIA
GL

NÚCLEO DE LINGUAGEM

ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA ADULTO

IDENTIFICAÇÃO
Nome:
D.N.: ldade: anos meses

D.A. Escolaridade:
Pai: Profissão:
Mãe: Profissão:
Endereço:
Telefone:
Indicação:
1. QUEIXA
1.1 Queixa principal:
Quando?

1.2 Quais as providências tomadas?

2. ANTECEDENTES FAMILIARES
2.1 Quem?

2.2 Qualo problema?

3. HISTÓRIcoCLÍNICo
3.1. Doença que teve ou tem?

Tem problemas de visão? CQuais?


Tem problemas de audição? Quais?
Já teve convulsão ou desmaio?
Jáfez alguma cirurgia? Qual? Quando?

3.2. Fez algum tratamento?


Toma medicamento? Qual? Para que?

Exames járealizados (datas e resultados):


ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

41 Pratica esporte ?Quais? Com que frequência? Desde quando?

LINGUAGEM

ESCOLARIDADE

CONDUTA

Estagiarno(a)
SupervSor(a)

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