1 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO-MINOXIDIL USO

ORAL
MEDICAMENTO DE BAIXO ÍNDICE TERAPÊUTICO

Eu ________________________________________________________ abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro

ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos
relacionados ao uso de medicamentos contendo substância de Baixo Índice Terapêutico – Minoxidil Uso Oral e estou
ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim.
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento.

Autorizo o Ministério da Saúde e a ANVISA e fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que
assegurado meu anonimato.

Assim, declaro que fui claramente informado(a) pelo prescritor, sobre as indicações, contra-indicações, potenciais
efeitos colaterais e riscos.
Declaro ter recebido a Bula para Medicamento de Baixo Índice Terapêutico (BIT) – Minoxidil Uso Oral.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.

Paciente: _____________________________________________________________________________________
Documento de Identidade (RG): ___________________________________________________________________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Idade: ________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________________________
Bairro: _____________________ Cidade: _____________________ Cep: _________-_______ Telefone:
___________________

Assinatura do Paciente:_________________________________________________________________________

Prescritor: _____________________________________________ CRM ________________________________

Endereço do Prescritor: _________________________________________________________________________
Bairro________________________________________________ CEP____________________________________
Cidade_____________________________________________ Estado____________________________________
Tel ( ) _____________________________________________________________________________________

Farmacêutico: Bruna Corrêa Patrocínio CRF 63057

São Paulo, ____ de _____________de ___________

(11) 5548 0506 Rua Americo Brasiliense 1256 Chácara Santo Antônio São Paulo - SP