ACUPUNTURA

FICHA CLÍNICA

DADOS PESSOAIS

Nome:_______________________________________________________

Data de nascimento:____________________ Idade:__________________

Sexo: ( )Feminino ( )Masculino. Peso:___________________

Profissão:____________________________________________________

Estado civil:_____________________ Celular: ( )___________________

Endereço:____________________________________________________

Bairro:_______________________________________________________

ANAMNESE
PA:__________________ FC:_______________ SATo2:________________

1. Qual o motivo da consulta? Queixa principal?

____________________________________________________________
____________________________________________________________

2. Quando começou o problema?

____________________________________________________________
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3. Como evoluiu? O que sente?

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4. O que faz piorar essa patologia?

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5. Quais doenças tem?

____________________________________________________________

6. Quais doenças já teve?

____________________________________________________________

7. Sofre alguma reação alérgica?

( )Sim ( )Não.

Quais:_______________________________________________________

8. Quais antecedentes familiares?

____________________________________________________________

9. Fatores que agravam o(s) problema(s):

( )Frio ( )Calor ( )Vento ( )Repouso ( )Movimento.

Outros:______________________________________________________

10. Fatores que melhoram o(s) problema(s):

( )Frio ( )Calor ( )Vento ( )Repouso ( )Movimento.

Outros:______________________________________________________

11. Faz uso de alguma medicação?

( )Sim ( )Não. Quais?__________________________________________

12. Realizou algum tipo de tratamento?

( )Sim ( )Não. Quais?__________________________________________

13. Realizou alguma cirurgia?

( )Sim ( )Não. Quais?__________________________________________

14. Como é o sono?

( )Bom ( )Ruim.
15. Quando dorme consegue relaxar?

( )Sim ( )Não.

16. Aparelho respiratório:

( )Tosse seca ( )Tosse secretiva ( )Asma ( )Outras.

Quais?_______________________________________________________

17. Tosse mais em qual parte do dia?

( )Dia ( )Noite

18. Se agravam com o que?

( )Frio ( )Calor ( )Outros. Quais?________________________________

19. E melhoram com o que?

( )Frio ( )Calor ( )Outros. Quais?________________________________

20. Problemas com a:

( )Pele?_____________ ( )Pêlos?______________ ( )Unhas?_________

( )Cabelos?__________ ( )Ossos?______________

21. Aparelho digestório:

( )Azia ( )Enjoos matinais ( )Dores estomacais ( )Gases. ( )Outras.

Quais?_______________________________________________________

22. Faz uso de bebidas alcoólicas?

( )Socialmente ( )Diariamente ( )Não.

23. Fuma?

( )Sim ( )Não.

24. Já fumou?

( )Sim ( )Não. Por quanto tempo?________________________________

25. Faz dieta?

( )Sim ( )Não.

26. Fezes:

( )Frequência ( )Diária.

27. Constipação:

( )Sim ( )Não.

28. Aparelho circulatório:

Edemas: ( )Não ( )Sim. Local:___________________________________

29. Retenção de líquido:

( )Não ( )Sim. Local:___________________________________________

30. Varizes:

( )Não ( )Sim. Local:___________________________________________

31. Dor nas pernas:

( )Não ( )Sim.

32. Dor nas articulações:

( )Não ( )Sim. Local:___________________________________________

33. Incômodo:

( )Boca____________________ ( )Cabeça_________________________
( )Garganta_________________ ( )Nariz__________________________
( )Ouvidos__________________ ( )Olhos__________________________

34. Transpiração:

( )Excesso ( )Insuficiência ( )Normal. Quando?_____________________

35. Onde transpira mais?

___________________________________________________________

36. Menstruação:

( )Normal ( )Irregular.

37. Quantos dias de menstruação:_________________________________

Cólicas: ( )Sim ( )Não.

38. Qual o grau de dor da cólica:

( )Intenso ( )Moderado.

39.Fluxo da menstruação?_______________________________________

40. TPM:

( )Não ( )Sim.

O que sente?

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Data:_____/_____/_____

Assinatura do Paciente:_________________________________________

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Assinatura e Carimbo do Profissional