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ARTIGO ORIGINAL

Interveno psicoteraputica na rea de cuidados paliativos para ressignificar a dor simblica da morte de pacientes terminais atravs de relaxamento mental, imagens mentais e espiritualidade
Ana Catarina de Arajo Elias1 Joel Sales Giglio 2

Recebido: 20/12/200 Aceito: 30/4/2002 RESUMO Em dissertao de mestrado estudamos qualitativamente a eficcia da interveno psicoteraputica para pacientes terminais, desenvolvida por ns atravs da integrao das tcnicas de relaxamento mental e visualizao de imagens mentais com os elementos que compem a natureza da Espiritualidade, para, assim, ressignificar ou no a dor simblica da morte, a qual representada pela dor psquica e pela dor espiritual. Conclumos que os pacientes obtiveram uma melhor qualidade de vida no processo de morrer e uma morte mais serena e digna aps serem atendidos atravs dessa especfica interveno psicoteraputica: relaxamento mental, imagens mentais e espiritualidade. Neste artigo descreveremos e discutiremos a operacionalizao do mtodo de ressignificao da dor simblica da morte dos casos estudados na nossa pesquisa, atravs da interveno psicoteraputica proposta. Unitermos: Cuidados paliativos; Dor simblica da morte; Relaxamento mental; Imagens mentais; Espiritualidade; Psicoterapia breve. ABSTRACT Psychotherapeutic interventions for terminal patients: dealing with meaning of death by means of relaxation techniques, mental imaging, and spirituality In the Master Thesis of the first author of this paper we studied qualitatively the efficacy of a specific psychotherapeutic intervention intended to help terminal patients to ressignify the symbolic pain of death, represented by the psychological and spiritual modalities of pain. This specific psychotherapeutic technique included mental relaxation and visualization of mental images related to elements of Spirituality. We concluded that the patients under investigation got a better quality of life during the process of dying and a more serene and worthy death, when we assist them using the specific psychotherapeutic technique above mentioned. In this article we describe and discuss the way to operate the technique proposed (ressignification of the symbolic pain of death). Keywords: Palliative care; Death symbolic pain; Mental relaxation; Mental images; Spirituality; Brief psychotherapy.

Local de desenvolvimento da pesquisa: Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Diviso de Oncologia do CAISM/UNICAMP. rgo Financiador da Pesquisa: CAPES Artigo derivado da Dissertao de Mestrado Relaxamento Mental, Imagens Mentais e Espiritualidade na Ressignificao da Dor Simblica da Morte de Pacientes Terminais, de Ana Catarina de Arajo Elias (2001). Apresentada Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP.
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Psicloga e Pedagoga. Doutoranda e Mestre em Cincias Mdicas, rea de Sade Mental, UNICAMP. Especialista em Psicoterapia de base analtica, F.C.S.M. Dr. Maurcio Knobel. Professora da Graduao e da Ps-Graduao do Centro Universitrio Nossa Senhora do Patrocnio e Professora da Graduao das Faculdades Integradas IPEP. Mdico Psiquiatra. Analista Junguiano pela Associao Junguiana do Brasil e Membro Analista da International Association for Analytical Psychology. Professor Associado do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Coordenador do curso de Ps-Graduao em Sade Mental da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Endereo para correspondncia: Ana Catarina de Arajo Elias Av. Jesuno Marcondes Machado, 189 Nova Campinas, Campinas, So Paulo CEP 13092-320 Fone: (0xx19) 3294-9184/(0xx19) 9705-2579 E-mail: acatarina@fcm.unicamp.br ou catarinaelias@hotmail.com.

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117 Introduo A base da pesquisa relatada neste artigo foi a viso biopsicossocial e espiritual do ser humano. A viso biopsicossocial e a inter-relao entre a mente e o corpo foram abordadas e estudadas, no ltimo sculo, de forma importante, por diversos mdicos, psiclogos, enfermeiros e outros pesquisadores da rea da sade e tornaram-se, frente s evidncias, no final do sculo XX, questes comprovadas e aceitas pela comunidade cientfica (Achterberg, 1996; Carvalho, 1994a, 1994b, 1999; Caudill, 1998; Epstein, 1990; Figueir, 1999; Freud, 1975; Jung, 1986a, 1986b; Kovcs, 1999; Lang, 2000; Mayol, 1992; Mello Filho, 1979; Montagu, 1988; Pimenta e Portnoi, 1999; Siegel, 1989; Simoton et al., 1987; Tucker, 1999). No final do sculo XX pesquisas, abordando a importncia da incluso da Espiritualidade nos tratamentos mdicos convencionais e dando suporte para a ampliao da viso de ser humano para uma abordagem biopsicossocial e espiritual, comearam a ser publicadas no cenrio cientfico internacional da rea mdica. Vrios, entre esses estudos, recomendaram que o currculo de cursos como Medicina, Enfermagem e outros da rea da sade fossem revistos de forma apropriada e passassem a incluir no seu contedo programtico a aprendizagem sobre aspectos espirituais (Brady et al, 1999; Burton, 1998; Fryback e Reinert, 1999; Gioiella et al, 1998; Kbler-Ross, 1998; Miller, 1997; Mood Jr., 1989, 1992; Mytko e Knight, 1999; Puchalski e Larson, 1998; Saunders, 1991; Thomsen, 1998). No atendimento a pacientes fora de possibilidade de cura encontramos sofrimento psicolgico importante no que se refere aos aspectos psquicos e espirituais, que so dois componentes do conceito de Dor Total introduzido por Saunders (1991). Denominamos como dor simblica da morte, a dor psquica e a dor espiritual identificadas. Operacionalizamos o conceito de Dor Psquica como o medo do sofrimento e o humor depressivo representado por tristezas, angstias e culpas frente s perdas e o conceito de dor espiritual como medo da morte e do ps-morte, idias e concepes em relao Espiritualidade, sentido da vida e da morte e culpas perante Deus (Elias, 1999). Visando encontrar um mtodo cientfico para ressignificar a dor simblica da morte dos pacientes terminais desenvolvemos uma interveno psicoteraputica integrando as tcnicas de relaxamento mental e visualizao de imagens mentais com os elementos que compem a natureza da Espiritualidade e, em nossa dissertao de mestrado (Elias, 2001), estudamos qualitativamente a eficcia desta interveno psicoteraputica e a possibilidade de ela produzir transformaes positivas no universo psquico desta categoria de pacientes, diante da dor simblica da morte, promovendo qualidade de vida durante o processo de morrer e morte mais serena. Delineamos de forma clara e sistemtica este mtodo de atendimento ao paciente terminal, para que outros profissionais da rea da sade possam vir a utilizar essa tcnica com seus prprios pacientes (Elias, 2001; Elias e Giglio, 2001a; Elias e Giglio, 2001b). Escolhemos a associao entre o relaxamento mental e a visualizao de imagens mentais porque essas tcnicas proporcionam um maior contato com a realidade subjetiva interna e favorecem mudanas de atitudes e idias frente s experincias atuais de sofrimento (Achterberg, 1996; Carvalho, 1994a, 1994b, 1999; Caudill, 1998; Epstein, 1990; Simoton et al., 1987). Os elementos que compem a natureza da Espiritualidade foram estruturados a partir das pesquisas de Kbler-Ross (1998) e Mood Jr. (1989,1992) que descrevem o relato de pacientes que passaram por uma experincia de quase morte e voltaram a viver normalmente, porque estas pessoas experimentaram de forma consciente a natureza espiritual da existncia e trouxeram, em seus relatos, elementos importantes para ressignificar a dor simblica da morte, principalmente no que se refere dor espiritual (Elias, 2001; Elias e Giglio, 2001a). A interveno psicoteraputica para pacientes terminais relaxamento mental, imagens mentais e espiritualidade, cujo objetivo ressignificar a dor simblica da morte dessa categoria de pacientes, enquadra-se dentro dos objetivos da psicoterapia breve de apoio descritos por Fiorini (1991): recuperao do equilbrio homeosttico que se expressa no alvio dos sintomas. Os sintomas bsicos a serem trabalhados so: a dor psquica e a dor espiritual. A tcnica de visualizao de imagens mentais foi orientada por dissociao, sugesto indireta e sugesto direta. Segundo Carvalho (1999), a dissociao permite ao paciente focar seu pensamento em um tempo e um espao diferente do real tridimensional em que ele est inserido. Atravs da sugesto indireta pode-se induzir o paciente a focar sua ateno em imagens mentais tranqilas, prazerosas, positivas e revigorantes, de acordo com suas preferncias e escolhas prvias e atravs da sugesto direta pode-se fazer afirmaes aos pacientes,

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118 por meio de citaes ou de imagens que o ajudem a abolir a dor, o sofrimento, o medo. Sesses de orientao familiar devem ser realizadas de forma complementar aplicao dessa interveno psicoteraputica com o objetivo de oferecer um espao para os familiares falarem sobre a doena e a morte do paciente, relatarem sua viso sobre a dor simblica da morte deste e receberem orientao sobre uma possvel forma mais adequada de conduta que eles, parentes, possam oferecer para o paciente, nesta fase de cuidados paliativos. Observamos que possvel ressignificar a dor simblica da morte de pacientes terminais, ou seja, proporcionar melhor qualidade de vida no processo de morrer e morte mais serena e digna, atravs da interveno psicoteraputica proposta (Elias, 2001; Elias e Giglio, 2001b). Neste artigo discutiremos a operacionalizao do mtodo de ressignificao da dor simblica da morte dos casos estudados na pesquisa, atravs de interveno psicoteraputica, relaxamento mental, imagens mentais e espiritualidade. Sujeitos e mtodos Fizeram parte da pesquisa cinco pacientes mulheres, adultas, com cncer, fora de possibilidade de cura. O mtodo consistiu em pesquisa qualitativa, ramificada no enfoque subjetivista compreensivista (Trivios, 1987), sobre interveno psicoteraputica em estudo de caso clnico longitudinal, utilizando-se como instrumento para coleta de dados a entrevista semiestruturada (Kvale, 1996). A varivel putativa estudada foi qualidade de vida e as variveis intervenientes foram a dor psquica representada pelo medo do sofrimento e humor depressivo (tristezas, angstias e culpas frente s perdas) e a dor espiritual representada pelo medo da morte e do ps-morte, idias e concepes em relao espiritualidade, sentido da vida e da morte e culpas perante Deus. As etapas para o desenvolvimento desta interveno psicoteraputica, j publicadas anteriormente (Elias, 2001; Elias e Giglio, 2001a; Elias e Giglio, 2001b), so, em resumo: identificao da dor simblica da morte atravs de entrevista semi-estruturada. Condensao dos elementos da dor psquica e da dor espiritual, descritos predominantemente atravs do pensamento secundrio (Freud, 1975), em um padro de imagens simblicas (Jung, 1986a; Von Franz, 1995). Orientao das tcnicas de relaxamento mental e de visualizao de imagens mentais (Achterberg, 1996; Carvalho, 1994a, 1994b, 1999; Caudill, 1998; Epstein, 1990; Rosen 1994; Simoton et al., 1987) integradas aos elementos que compem a natureza da Espiritualidade (Kbler-Ross, 1998; Mood Jr., 1989, 1992). Sesses de orientao familiar tambm devem ser realizadas, de forma complementar aplicao desta interveno psicoteraputica. Resultados Pacientes Primeira paciente: C.A.S.F., sexo feminino, 48 anos, casada, dois filhos (um adulto recm-casado e uma adolescente), residente no Interior paulista em cidade distante de Campinas, portadora de neoplasia maligna, carcinoma de mama, com metstase na medula, metstase ssea generalizada e fratura no fmur. Foram realizados quatro atendimentos hospitalares para a paciente, duas sesses de orientao familiar, um contato por telefone com a paciente e familiares e uma correspondncia com familiares em substituio sesso ps-bito. Os atendimentos foram realizados no incio da fase fora de possibilidade de cura, quando a paciente ainda estava clinicamente bem. A paciente passou o perodo final dessa fase, at o bito, em sua cidade de origem distante de Campinas, e o contato para orientao com a psicloga/pesquisadora foi feito por telefone. Quando iniciamos a aplicao do mtodo descrito neste estudo, a paciente, apesar de fora de possibilidade de cura, estava clinicamente bem, ainda nutria esperanas de se curar e no havia sido informada que estava no estado denominado fora de possibilidade de cura. Seus familiares, representados por seu filho e por sua nora, por sua vez, estavam orientados sobre esse estado clnico da paciente. C. mostrou-se interessada e receptiva ao mtodo proposto neste estudo, estabeleceu um bom vnculo teraputico com a psicloga/pesquisadora e demonstrou facilidade para relaxar e visualizar as imagens sugeridas. No apresentou, por meio de seus relatos, histrico de vida permeado de sofrimento psquico e espiritual importante. Ao contrrio, considerava que sua vida, no perodo anterior doena, havia sido boa. Observamos que diante das fases propostas por Kbler-Ross (1996) negao, raiva, barganha, depresso e aceitao esta paciente encontrava-se de forma predominante na fase depresso.

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119 Identificao da dor simblica da morte: dor psquica e dor espiritual Perante a dor simblica da morte foram identificados e trabalhados os seguintes aspectos: Dor psquica * Humor depressivo: tristeza pela perda da me na adolescncia, trabalhada de forma simblica atravs da imagem de Nossa Senhora, pela identificao da paciente com este Ser Espiritual, como me/protetora. (sugesto indireta). * Humor depressivo: angstia pela perda da disposio pela vida, trabalhada por dissociao e sugesto indireta, observando-se que seu corpo estava doente, mas seu esprito poderia sentir-se livre e, atravs do mtodo proposto, ela, paciente, poderia focar seu pensamento em um mundo espiritual belo. * Humor depressivo: angstia por no poder cuidar mais dos filhos e dos familiares, trabalhada de forma simblica, por sugesto indireta, com a imagem de passarinhos (pais) ensinando um filhote a voar e verificando seu aprendizado. Aps o exerccio a paciente comentou, fazendo uma associao da metfora com a sua vida, que havia percebido que j tinha ensinado tudo para os seus filhos e agora eles poderiam caminhar sozinhos. Essa angstia tambm foi trabalhada atravs de orientao aos familiares, para que ajudassem, nesse sentido, a paciente. * Medo do sofrimento: porque a radioterapia e a quimioterapia no estavam mais surtindo efeito; centralizao do sofrimento em si mesma, pelo medo de fazer seus familiares sofrerem por causa dos seus sofrimentos com a doena, trabalhados das seguintes formas: Orientao do pensamento da paciente, por dissociao e sugesto indireta, para desfocar sua mente do sofrimento com a doena e foc-la em mundos belos e tranqilos; Orientao para os familiares conversarem com a paciente e mostrarem que eram capazes de suportar o sofrimento por v-la doente; Orientao para os familiares quebrarem o pacto do silncio e formarem uma rede de apoio mtuo. Dor espiritual * Medo da morte e do ps-morte: descrito na sensao de desligamento do corpo aps a cirurgia do fmur, trabalhado das seguintes formas. Abordagem para a paciente, a partir dos relatos dos pacientes que passaram por uma experincia de quase morte e voltaram a viver normalmente, sobre a possvel existncia de um mundo espiritual belo e permeado de seres que transmitem amor e paz. Afirmao para a paciente do pressuposto, fundamentado no relato dos pacientes que vivenciaram uma experincia de quase morte, de que, ao se imaginar cenrios belos, pode-se, atravs do pensamento, visualizar possveis mundos espirituais, permeados de amor e paz. (sugesto direta). * Perda do sentido da vida (e da morte) perante limitaes impostas pelo cncer: para esta paciente o sentido principal da vida era o aprendizado. A sua dor espiritual referia-se perda do sentido da vida pelas limitaes impostas pelo cncer, a qual foi trabalhada focando-se este significado, aprendizagem, na situao especfica que a paciente vivenciava: aprender que mesmo o corpo estando doente, o esprito pode encontrar a paz e ligar-se a mundos espirituais belos atravs da imaginao (dissociao e sugesto indireta). Segunda paciente: M.I.F., sexo feminino, 38 anos, casada, dois filhos (crianas), residente no Interior paulista em cidade prxima a Campinas, portadora de neoplasia maligna, cncer de ovrio com metstase disseminada e colostomizada. Foram realizados com a paciente quatro atendimentos hospitalares, um ambulatorial e seis domiciliares. Com os familiares foram feitas quatro sesses de orientao e uma sesso ps-bito. Os atendimentos foram realizados na fase fora de possibilidade de cura completa desde o perodo inicial, quando a paciente ainda estava clinicamente bem, at o perodo final e bito. Quando iniciamos a aplicao do mtodo descrito neste estudo, a paciente, apesar de fora de possibilidade de cura, estava clinicamente bem. Ainda no havia sido informada pela equipe mdica de que estava fora de possibilidade de cura, mas esta questo foi abordada e trabalhada pela psicloga/pesquisadora, no decorrer das sesses, de forma gradativa. Esta paciente apresentou, no incio da primeira sesso, intenso sofrimento psquico e espiritual, representado por fobia acentuada e pavor da morte. Embora, no incio dos atendimentos, tenha apresentado dificuldade para visualizar as imagens sugeridas, mostrou-se interessada e receptiva ao mtodo proposto e no decorrer das sesses melhorou sua capacidade de visualizao. Estabeleceu um bom vnculo teraputico com a psicloga/pesquisadora. Observamos que de acordo com as fases propostas por Kbler-Ross (1996) negao, raiva, barganha, depresso e aceitao esta paciente oscilava entre as fases raiva, barganha e depresso.

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120 Identificao da dor simblica da morte: dor psquica e dor espiritual Perante a dor simblica da morte foram identificados e trabalhados os seguintes aspectos: Dor psquica * Medo do sofrimento fsico associando-o punio. Este medo foi trabalhado das seguintes formas: Orientao para a paciente imaginar seu corpo sendo envolvido por uma luminosidade azul ou branca (cores frias, tranqilizadoras) com o objetivo de minimizar a associao que ela fazia entre sofrimento fsico e punio (sugesto indireta). Orientao para a paciente imaginar-se pescando em um lago azul, sob um cu azul, procurar durante esta visualizao sentir-se em paz, tranqila, serena e, ao voltar para o quarto, trazer consigo estas sensaes. (dissociao e sugesto indireta). Pontuaes para a paciente sobre suas qualidades, seus esforos, sua beleza interna, com o objetivo de minimizar seu negativismo, seu ressentimento, seu humor depressivo (sugesto direta). * Humor depressivo: tristeza, preocupao, culpa, por no poder mais criar seus filhos e morrer; deixar seus familiares e faz-los sofrer. Esses aspectos foram trabalhados das seguintes formas: Orientao da psicloga para M.I. conversar com o marido sobre a educao das crianas. Orientao da psicloga para M.I. conversar com os filhos sobre os sentimentos amorosos que ela nutria por eles, ajud-los em relao a alguma possvel culpa que pudessem estar sentido diante da gravidade da doena dela e promover um elo de confiana entre eles e o pai. Relato, pela psicloga, de uma histria, intitulada O servo e o rei, de autor desconhecido, como metfora, para transmitir a idia de que aparentes desgraas podem trazer algum benefcio e comentrios sobre a responsabilidade de seu marido, como pai, pelas crianas (sugesto indireta). Orientao da psicloga para M.I. visualizar-se em um lago, confiando na pesca de algum peixe, como analogia F que a paciente relatou possuir no amparo divino, com o objetivo de minimizar suas preocupaes e fortalecer sua confiana em bons resultados. (dissociao e sugesto indireta). Orientaes para V., marido da paciente, sobre as preocupaes desta, em relao ao seu comportamento de ingerir bebida alcolica em excesso, atrapalhando os cuidados e a educao das crianas. Opo, da psicloga, para no apontar a possvel agressividade de M.I. pelos familiares mais velhos, os quais iriam continuar vivendo, enquanto ela, mais nova do que eles, iria morrer, para no mobilizar mais culpa, intensificando sua dor simblica da morte. Pontuao, na ltima sesso, durante a aplicao do mtodo, que seu marido garantiu que iria cuidar bem das crianas (sugesto direta). * Humor depressivo: tristezas, mgoas, sentimentos de abandono, esvaziamento, porque sua me morreu e no lhe deu o ltimo copo de leite, que simboliza os aspectos acima. Para trabalhar este aspectos, orientamos M.I. para visualizar: Uma casa onde moram muitas crianas e ela, M.I., carrega um recm-nascido, cuidando de forma simblica de sua criana interna que se sentiu abandonada (dissociao e sugesto indireta). A imagem de uma vivncia feliz do passado: sentir-se criana, protegida, nos braos da me (dissociao e sugesto indireta). A imagem de uma vivncia feliz do passado associada ao momento presente: ver-se adulta, na idade atual, nos braos da me, protegida; esta imagem foi induzida com o objetivo de condensar (sentido analtico do termo: integrar vrios significados a um nico smbolo), a proteo vivida no passado com o momento presente (dissociao e sugesto indireta). Uma casinha acolhedora com flores e varanda, onde ela, confortavelmente, senta-se; com o objetivo de ajud-la a sentir-se protegida (dissociao e sugesto indireta). A imagem de uma rvore frondosa e frutfera onde a paciente senta-se e saboreia os frutos, obtendo uma sensao de preenchimento, sustentao, amparo e contato com sua natureza espiritual (dissociao e sugesto indireta). * Humor depressivo: culpa diante das perdas, subdividida em dois aspectos: Culpa-se por ter perdido a oportunidade de ter tido uma vida mais feliz. Culpa-se por sua doena, entende-a como uma punio e culpa-se por no conseguir curar-se. Ambos os aspectos foram trabalhados pela psicloga das seguintes formas:

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121 Pontuao verbal dessa culpa e esclarecimento para M.I. de que exigir de si mesma uma remisso do cncer, no estdio em que este se encontrava, era tarefa frustrante e impossvel, mas, por outro lado, era possvel buscar a paz interior, criar um clima afetivo na famlia e despedir-se da vida fazendo as pazes consigo mesma (sugesto direta). Orientao para a paciente visualizar-se tomando um banho de cachoeira e imaginar que estava lavando, simbolicamente, suas tristezas, mgoas e medos (dissociao e sugesto indireta). Afirmao para M.I. imaginar-se sentada sob uma rvore frondosa e, nesse local, entrar em contato com a beleza do Universo, integrar-se com ela, e entrar em contato com a sua prpria beleza interna, suas qualidades (sugesto direta). Pontuao, durante a aplicao da tcnica, que doenas no so um castigo de Deus e sim, so conseqncias de diversos fatores relacionados constituio humana e ela, paciente, no estava expiando nenhuma possvel culpa (sugesto direta). Dor espiritual * Medo da morte e do ps-morte descrito no pavor de ser enterrada viva. * Idia da espiritualidade como algo sufocante e tenebroso, vinculada culpa que sentia perante Deus. Estes aspectos da dor espiritual foram trabalhados da seguinte forma: Orientao para a paciente, por dissociao e sugesto indireta, para a idia de que podemos desfocar nossa ateno das tristezas oriundas do sofrimento causado pela doena, e foc-la em pensamentos que despertem sensaes de paz e tranqilidade, atravs das tcnicas de relaxamento mental e visualizao de imagens mentais integradas espiritualidade. O processo foi explicado por meio de uma metfora, comparando-se a mente humana a um aparelho de TV: da mesma forma que podemos sintonizar um aparelho de TV a vrios canais, tambm podemos focar nossa ateno em um canal de pensamentos tristes, relacionados ao sofrimento e doena ou em um canal de pensamentos tranqilos, motivados por imagens mentais belas. Informao para M.I. sobre os relatos dos pacientes que passaram por uma experincia de quase morte e voltaram a viver; sobre o mundo espiritual que esses pacientes visualizaram e os seres de luz que contataram (sugesto direta). Afirmao para M.I. do pressuposto, fundamentado no relato dos pacientes que vivenciaram uma experincia de quase morte, de que, ao se imaginar cenrios belos, pode-se, atravs do pensamento, visualizar possveis mundos espirituais permeados de amor e paz (sugesto direta). Orientao para a paciente procurar sentir-se envolvida pelo amor de Cristo; um amor que no julga, no acusa, no culpa, apenas compreende, perdoa, ajuda, protege (sugesto direta). Orientao para a paciente visualizar um caminho dourado como o sol e seres de luz, emissrios de Cristo, ser espiritual escolhido pela paciente, protegendo-a, amparando-a, envolvendo-a em amor universal, bondade, carinho (sugesto direta). Afirmao para a paciente, durante o exerccio da ltima sesso, sentir que tudo o que tinha para fazer nesta vida estava concludo. No havia certo ou errado. Ela havia feito o que podia dentro de suas possibilidades, havia aprendido com as experincias. Agora tinha chegado a hora de partir, de ligar-se a sentimentos de paz, amor, bondade, proteo e entrar no mundo espiritual (sugesto direta). Terceira paciente: I.F.R., sexo feminino, 37 anos, casada, dois filhos (adultos), residente em Campinas, portadora de neoplasia maligna, cncer inflamatrio da mama direita, estdio IIIB, metstases no fgado e pulmes, apresentava dispnia importante e estava usando cateter. Foi realizada com esta paciente uma nica sesso para contrato do trabalho psicoteraputico, na qual ela no aceitou a proposta. Nesta data a paciente encontrava-se clinicamente mal e no perodo final da fase fora de possibilidade de cura. Sua sobrinha justificou a recusa explicando que I. no podia ouvir msica porque era evanglica. A psicloga/pesquisadora informou paciente que a visualizao poderia, neste caso, ser orientada sem msica, mas I. afirmou que no queria atendimento, queria apenas remdio para melhorar a dispnia. Como apresentava dificuldade para falar devido dispnia, foi informada que, se desejasse, seus atendimentos consistiriam de orientaes para o desenvolvimento dos exerccios mentais e no precisaria conversar. I. repetiu que no queria atendimento. Importante esclarecer que na poca em que esta paciente recebeu o diagnstico de cncer, segundo relato do Servio de Psicologia do CAISM, apresentava humor alterado, sofrimento psquico intenso e negava a gravidade de sua doena. Atravs do rebaixamento dos mecanismos de defesa, entrou em contato com a enorme angstia que sentia perante essa realidade. Observamos que de acordo com as fases propostas por Kbler-Ross (1996) negao, raiva,

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122 barganha, depresso e aceitao esta paciente encontrava-se de forma predominante na fase negao. Os aspectos que compem a dor simblica da morte dessa paciente no foram identificados, porque ela no aceitou ser atendida por este mtodo e conseqentemente no houve ressignificao de sua dor psquica e de sua dor espiritual. O dado que esta paciente nos trouxe foi no aceitar o atendimento, o que inviabilizou o trabalho. Podemos inferir que a recusa de I. ao mtodo proposto neste estudo, pode estar ligada a sua dinmica intrapsquica. Conforme relato da psicloga que a atendeu na poca do diagnstico, I. demonstrava utilizar-se do mecanismo de defesa negao, para no entrar em contato com a enorme angstia que sentia diante da realidade. Talvez, para esta paciente, atendimentos significassem uma grande ameaa porque favorecem contato com o mundo interno. A aceitao de um trabalho psicoteraputico pressupe, como requisito bsico, uma disponibilidade psquica do paciente para estabelecer uma aliana teraputica com o profissional. A aliana teraputica, segundo Etchegoyen (1989), reproduz aspectos prgenitais, reproduz a relao didica com a me e com o pai, as quais quando solucionadas de forma adequada possibilitam a resoluo da confiana bsica (D Andra, 1991) e tambm sustentam a possibilidade de o indivduo vir a distinguir a realidade externa da interna. No sabemos do histrico de vida desta paciente e por esta razo no podemos afirmar que a recusa de I. em ser atendida esteja vinculada a uma soluo inadequada da confiana bsica que favorece a aliana teraputica, mas, podemos constatar, que a recusa da paciente em ser atendida o limite deste trabalho. Observamos tambm que, alm da condio interna do paciente para estabelecer uma aliana teraputica com o profissional, neste trabalho especfico de relaxamento mental, visualizao de imagens mentais e espiritualidade, querer, aceitar, permitir-se relaxar e visualizar opo e tarefa nica do paciente. S o prprio paciente pode efetivamente direcionar sua imaginao para mundos belos e positivos. Mesmo sendo o terapeuta quem sugestiona e orienta, sempre o paciente que quer, aceita e permite-se adentrar, com sua imaginao, alm da doena, do sofrimento, do seu mundo fsico percebido pelos cinco sentidos. I. nos mostrou que a aceitao do paciente o limite do trabalho. Observamos que esta paciente, com a qual no foi possvel trabalhar a ressignificao da dor simblica da morte, apresentou uma pssima qualidade de morte. Segundo nos relatou a auxiliar de enfermagem do servio de oncologia do CAISM-UNICAMP, que acompanhou o bito da paciente, I. estava com muito medo de morrer e por essa razo solicitava a enfermagem a todo instante. Foi a bito com dispnia intensa, desespero, angstia e aflio. Sabemos que a varivel dispnia contribui para intensificar o sofrimento frente morte, mas, comparando-se esta paciente com J.C.B., adolescente atendido no projeto-piloto, observamos que J.C.B. apresentava no seu processo terminal quadro clnico semelhante ao de I.F.R. e, por esta razo, esperava-se que ele morresse com muita aflio, o que no aconteceu. O paciente morreu de forma muita serena, escutando a msica oferecida para relaxamento mental e sendo orientado pela psicloga/pesquisadora para visualizar as paisagens de que gostava. Quarta paciente: R.M.F.F.A., sexo feminino, 40 anos, casada, dois filhos (adolescentes), residente em Campinas, portadora de neoplasia maligna, carcinoma da mama direita, com metstase cerebral e metstase na outra mama. Foram realizadas uma sesso de atendimento hospitalar com a paciente, duas sesses de atendimento domiciliar familiar e uma sesso familiar domiciliar ps-bito. Quando iniciamos a aplicao do mtodo descrito neste estudo, a paciente apresentava quadro clnico ruim, o qual evoluiu para bito em quinze dias; seu marido havia sido informado, pela mdica responsvel do setor de cuidados paliativos do CAISM, UNICAMP, que ela estava fora de possibilidade de cura, e por esta razo estava preparando os filhos para a morte da me. A paciente, por sua vez, segundo o marido, tinha conscincia da gravidade do seu estado clnico, conversou com ele e com os filhos sobre esta questo, mas, nas sesses, apresentou dificuldade para entrar em contato com tal fato e afirmou que no aceitava ter ficado doente. R. na primeira sesso, hospitalar, interessou-se pelo mtodo proposto e afirmou ter gostado da postura da psicloga/pesquisadora e da forma de abordagem. Na segunda sesso, domiciliar, apresentou ambivalncia, por um lado participou do atendimento, afirmou ter gostado do mtodo e mostrou beneficiar-se com ele, e por outro mostrou resistncia em deixar-se cuidar. Afirmou, falando sobre ter empregada em casa, que no gostava muito de ajuda porque se sentia limitada na sua autonomia, invadida na sua privacidade. Pareceu psicloga/pesquisadora que R. estava tambm referindose, de forma ambivalente, ao atendimento. As tias de seu marido e este confirmaram esta hiptese, quando afirmaram que o comportamento de no aceitar ajuda era tpico da personalidade de R.

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123 Na vspera de sua morte recusou o atendimento com a psicloga/pesquisadora, afirmando que desejava, apenas, ser cuidada por seu marido. Como R. tinha aceitado, interessado-se e beneficiado-se com o relaxamento mental, visualizao de imagens mentais e espiritualidade, nos atendimentos anteriores, demos continuidade aplicao do mtodo atravs de M. (o marido). No histrico de vida da paciente observamos vida familiar bem estruturada e qualidade de relacionamento muito bom, com o marido e com os filhos. Por outro lado, observamos algumas vivncias de sofrimento importantes pela morte de parentes da famlia de extenso, incluindo sua sogra que tambm morreu de cncer. Observamos que frente s fases propostas por Kbler-Ross (1996) negao, raiva, barganha, depresso e aceitao esta paciente oscilava entre as fases raiva, barganha e depresso. Identificao da dor simblica da morte: dor psquica e dor espiritual Diante da dor simblica da morte foram identificados e trabalhados os seguintes aspectos: Dor psquica * Humor depressivo: tristeza pela perda da vida, da sade, trabalhada atravs dos seguintes aspectos: Orientao do pensamento da paciente, por dissociao e sugesto indireta, para a idia de que seu corpo estava doente, mas seu esprito poderia sentir-se livre e, atravs das tcnicas de relaxamento mental e visualizao de imagens mentais integradas espiritualidade, ela poderia alcanar um mundo espiritual belo. Orientao para paciente imaginar-se sentada em um campo florido e, neste local, procurar sentir a beleza do Universo, integrar-se com esta beleza e pensar em todas as coisas boas que tinha na vida, as quais, apesar da doena e do limite do corpo, continuava tendo, como por exemplo, o amor do seu marido e da sua famlia. Esta orientao visou desfocar o pensamento da paciente do quadro de tristezas e mgoas pela perda da sade e foc-lo nos aspectos positivos e sadios da sua vida. (dissociao e sugesto indireta). Essa dor psquica foi parcialmente minimizada, pois, aps o exerccio mental da segunda sesso, ela comentou que este foi bom, mas seria melhor se ela estivesse usufruindo destas sensaes no plano fsico, ou seja, seria melhor se no tivesse adoecido e perdido a sade. Por outro lado, esclarecemos que trabalhamos esta mesma temtica, acima descrita, para ressignificar a dor espiritual: medo da morte e do ps-morte e, em relao a este aspecto da dor simblica da morte, alcanamos bons resultados, pois a paciente se acalmava com a msica que induzia ao relaxamento e morreu escutando-a. No momento do bito estava tranqila e serena, segundo o marido. * Humor depressivo: culpa por fazer seus familiares sofrerem. No foi possvel trabalhar esse aspecto. A paciente mostrou muita dificuldade para entrar em contato com esta dor psquica. Sempre que aproximava-se desse assunto tinha nsias de vmito e mostrava o desejo de interromper a conversa. Mudado o rumo do assunto a paciente voltava a falar. Dada sua fragilidade e a gravidade de seu estado clnico, optamos por respeitar esse limite que R. sinalizou e no trabalhamos esta dor: culpa por fazer seus familiares sofrerem. Trabalhamos o sofrimento do seu marido e dos seus filhos atravs das sesses de orientao familiar. Dor espiritual * Medo da morte e do ps-morte relacionando-a com solido e tristeza, trabalhado atravs dos seguintes aspectos: Orientao do pensamento da paciente, por dissociao e sugesto indireta, para a idia que seu corpo estava doente e por esta razo, ela estava envolvida em tristezas, mas seu esprito poderia sentir-se livre e, atravs das tcnicas de relaxamento mental e visualizao de imagens mentais integradas espiritualidade, ela, paciente, poderia alcanar um mundo espiritual belo. A paciente foi orientada para visualizar um cenrio imaginrio belo, com imagens escolhidas por ela prpria e acrescidas de figura simblica de alegria e leveza introduzida por esta psicloga pesquisadora (golfinhos), pelos smbolos de transformao citados por Jung (1986a) vegetao, gua e por um elemento descrito pelos pacientes que vivenciaram uma experincia de quase morte (caminho dourado). Afirmao, para R., do pressuposto, fundamentado no relato dos pacientes que vivenciaram uma experincia de quase morte, de que, ao imaginarmos cenrios belos, podemos estar nos ligando, atravs do pensamento, a possveis mundos espirituais permeados de amor e paz (sugesto direta). * Medo da morte e do ps-morte relacionando-a com experincias anteriores permeadas de muito sofrimento, trabalhado atravs de: Resgate da culpa dessas experincias (sugesto direta). Orientao para a paciente imaginar-se mergulhando no mar e sentindo as ondas batendo em seus

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124 ombros, na sua cabea, levando, simbolicamente, toda tristeza, toda mgoa para a areia (dissociao e sugesto indireta). Quinta paciente: D.Z.M., sexo feminino, 75 anos, viva, um filho adotivo falecido, residente em Campinas, portadora de neoplasia maligna, carcinoma de ovrio, estadio IV e ocluso intestinal, foi submetida cirurgia de laparotomia exploradora, foi colostomizada e apresentava-se com metstase no fgado. Foram realizados dois atendimentos hospitalares para a paciente, uma sesso de orientao familiar e uma correspondncia por e-mail com a sobrinha em substituio sesso com familiares ps-bito. Quando iniciamos a aplicao do mtodo descrito neste estudo, a paciente apresentava quadro clnico muito ruim, o qual evoluiu para bito no dia seguinte. Mostrou-se, logo no incio do primeiro atendimento, muito assustada e vulnervel. Afirmou no estar bem e, ao mesmo tempo, demonstrou estar com muito medo de enfrentar esta realidade, apresentando, de imediato, a dor espiritual: medo da morte e do psmorte. De acordo com dados colhidos no pronturio da paciente, ela, no incio do tratamento, cinco meses atrs, mostrava-se deprimida porque achava que no tinha muito tempo de vida, estava sensibilizada com a situao da sua sade, consciente da gravidade da sua doena, sentia-se invlida e fracassada e com histrico de vida permeado de perdas significativas. D., apesar de sua fragilidade clnica, investigou com ateno a proposta desta interveno psicoteraputica antes de aceit-la. Aps ter compreendido e experimentado o mtodo, afirmou que tinha gostado muito. Vinculou-se de forma positiva e satisfatria psicloga/pesquisadora. Observamos que de acordo com as fases propostas por Kbler-Ross (1996) negao, raiva, barganha, depresso e aceitao esta paciente encontrava-se de forma predominante na fase depresso. Identificao da dor simblica da morte: dor psquica e dor espiritual Perante a dor simblica da morte foram identificados e trabalhados os seguintes aspectos: Dor psquica * Humor depressivo: tristezas e culpas diante de perdas que sofreu durante a vida, incluindo a perda do filho. Observamos que perante morte iminente, esta dor psquica apresentou-se secundria em relao dor espiritual. Visando otimizar a ressignificao desta ltima, trabalhamos o humor depressivo: tristezas e culpas perante as perdas, incluindo a perda do filho, atravs de sugesto direta, durante o exerccio mental. Afirmamos que seus sofrimentos foram vivncias difceis pelas quais ela passou, mas estes fatos no aconteceram para castig-la ou por culpa dela. A paciente diante dessa afirmao suspirou e mostrou-se mais relaxada. Dor espiritual * Medo da morte e do ps-morte frente percepo da iminncia da mesma, trabalhado atravs dos seguintes aspectos: Orientao do pensamento da paciente, por dissociao e sugesto indireta, para a idia que podemos desfocar nossos pensamentos das tristezas oriundas do sofrimento causado pela doena, e foc-lo em pensamentos que despertem sensaes de paz e tranqilidade atravs das tcnicas de relaxamento mental e visualizao de imagens mentais integradas espiritualidade. O processo foi explicado para a paciente, atravs de uma metfora, comparando-se a mente humana a um aparelho de TV, conforme citado anteriormente. Informao para D. sobre os relatos dos pacientes que passaram por uma experincia de quase morte e voltaram a viver normalmente, incluindo a descrio do mundo espiritual que visualizaram e os seres de luz que contataram (sugesto direta). Afirmao para D. do pressuposto, fundamentado no relato dos pacientes que vivenciaram uma experincia de quase morte que, ao imaginar-se cenrios belos, podese, atravs do pensamento, estar visualizando possveis mundos espirituais, permeados de amor e paz (sugesto direta). Orientao para a paciente visualizar um cenrio imaginrio belo, com imagens escolhidas por ela prpria e acrescidas de elementos simblicos que representassem alegria, ternura, doura e uma ponte entre o cu e a terra, introduzidos pela psicloga/pesquisadora (crianas, flores e arco-ris), pelos smbolos de transformao citados por Jung (1986a) rvores e gua que haviam sido escolhidos pela prpria D. e por elementos descritos pelos pacientes que vivenciaram uma experincia de quase morte (caminho dourado e seres de luz ligados a cristo, que irradiam amor e paz) (dissociao e sugesto indireta). Afirmao para D. no ter medo da morte, direcionar seu pensamento entregar-se para o lugar descrito na visualizao e entregar-se para os seres de luz (sugesto direta). * Sensao de fracasso perante o sentido da vida e da morte, trabalhado atravs dos seguintes aspectos:

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125 Resgate das culpas e das tristezas acima citadas na dor psquica (sugesto direta). Orientao para D. visualizar-se entrando na parte rasa de um lago azul, visualizar-se brincando na gua, mergulhando e sentindo todas as tristezas e mgoas sendo levadas embora. Esclarecemos que atravs da gua, que pode ser um elemento de transformao segundo Jung (1986a), procuramos orient-la para simbolicamente ressignificar o seu sentido da vida e da
Quadro 1 Resumo dos elementos simblicos sugeridos para os pacientes, no desenvolvimento da interveno psicoteraputica; relaxamento mental, visualizao de imagens mentais e espiritualidade Orientao para o paciente respirar lenta e profundamente, imaginar o oxignio sendo inalado na cor azul cu ou branca (cores frias, calmantes) e sendo transportado para todos os rgos do seu corpo, principalmente os que estivessem apresentando dor. Orientao para o paciente focar sua ateno na msica suave, escolhida de acordo com o seu prprio gosto. Caminho luminoso dourado como o sol, com um cu muito azul. Campo verde, rvore frondosa frutfera, cercada por flores perfumadas amarelas, vermelhas, cor de rosa, brancas e lils. Cachoeira e lago situados em um campo verde. Brisa suave. Casal de passarinhos ensinando o filhote a voar e este aprendendo. Praia deserta e bonita; areia branca, mar azul e calmo, com golfinhos ao longo desse mar, brincando. Campo verde com milhares de flores cor de rosa perfumadas e pssaros que voavam entre elas. Bosque com lago azul, cu azul brilhante e rvores verdes. Parque com crianas alegres correndo, flores multicoloridas e arco-ris. Casinha acolhedora com flores no jardim e varanda confortvel. Viso do paciente como criana, nos braos da prpria me. Viso do paciente como adulto, nos braos da prpria me. Sugestes diretas minimizando culpas e fortalecendo a confiana quanto educao dos filhos aps a morte do paciente. Sugesto direta para despedir-se desta vida e entrar em um mundo espiritual belo e cheio de paz. Afirmao para o paciente sentir a beleza do Universo, integrar-se a esta beleza e sentir sua prpria beleza, suas qualidades internas. Afirmao para o paciente visualizar seres espirituais de luz que oferecem amparo, proteo e irradiam amor incondicional, bondade, carinho. Afirmao para o paciente visualizar N. Senhora protegendo-o e envolvendo-o em seu manto azul. Afirmao para o paciente sentir o amor de Cristo envolvendo-o.

morte, o qual observamos, permeado de tristezas, perdas e mgoas (dissociao e sugesto indireta). Discusso Observamos que a inter-relao mente/corpo fato comprovado pelos mais diversos cientistas e que as tcnicas de relaxamento mental e visualizao de imagens mentais so instrumentos poderosos e importantes para influir nesta inter-relao e promover cura ou Qualidade de Vida para pacientes portadores de enfermidades orgnicas (Achterberg, 1996; Carvalho, 1994a, 1994b; Caudill, 1998; Epstein, 1990; Lang, 2000; Mayol, 1992; Montagu, 1988; Rosen, 1994; Siegel, 1989; Simoton et al., 1987; Tucker, 1999;). Na pesquisa referida neste artigo, nos coube integrar s tcnicas de relaxamento mental e visualizao de imagens mentais, os elementos que compem a questo da espiritualidade e observar que esta integrao foi aspecto importante para a ressignificao da dor simblica da morte de pacientes fora de possibilidade de cura, visto que as experincias de quase morte (EQM) nos oferecem dados para pressupor que a morte um momento de transio entre a vida fsica e a vida espiritual. Kbler-Ross (1998) depois de trabalhar por trinta anos com pacientes terminais e entrevistar milhares de pessoas que estiveram no estado de pr-morte e voltaram a viver, concluiu que no h porque ter medo da morte. A experincia de morrer pode ser a mais deslumbrante de toda a vida: depende de como a pessoa viveu. Afirmou que a morte apenas uma transio da vida para outra existncia e que para se viver dignamente o processo de morrer deve-se viver verdadeiramente at a hora da morte. Viver verdadeiramente, segundo essa mdica psiquiatra, fazer o que se gosta de fazer e aprender a mais difcil das lies: o amor incondicional. Saunders (1991), que iniciou nas ltimas dcadas o movimento de criao dos Hospices na Inglaterra, locais onde eram e so oferecidos cuidados paliativos aos pacientes fora de possibilidade de cura, formulou, em 1967, o conceito de dor total que inclui a dor fsica (sensao dolorosa associada a leses reais), a dor psquica (medos do sofrimento, da morte, do desconhecido, tristezas, raiva, revolta, perdas, inseguranas, incertezas, desespero, depresso), a dor social (isolamento, rejeio, abandono, mudanas de papis, dependncia, inutilidade) e a dor espiritual (falta de sentido na vida e na morte, medo do ps-morte, do submeter-se, das culpas perante Deus, busca de f, de conforto espiritual). Posteriormente acrescentou as dimenses da dor financeira e mental do paciente, incluindo tambm

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126 a dor dos familiares e da equipe mdico-hospitalar nos seus cuidados. Saunders (1991) e Kbler-Ross (1996, 1998) modificaram o enfoque do tratamento oferecido aos pacientes em estgio terminal, geraram uma nova rea de abordagem clnica intitulada cuidados paliativos e foram, des sa forma, responsveis pela alterao do no h nada mais a fazer, no caso do paciente fora de possibilidade de cura, pelo h muito que fazer por esses pacientes, quando desfocamos nossa ateno do curar para o cuidar. Atravs da integrao das tcnicas de relaxamento mental e visualizao de imagens mentais com os elementos que compem a natureza da Espiritualidade encontramos um mtodo para operacionalizar este cuidar proposto por Saunders (1991) e Kbler-Ross (1996, 1998). Segundo a nomenclatura definida por Miller (1997) o ps-morte est classificado em quatro etapas: lugar de espera, julgamento, reino das possibilidades e retorno ou renascimento. A proposta desse estudo, criar o cenrio de um mundo imaginrio espiritual belo e reconfortante, est muito prxima da etapa descrita por Miller (1997) como lugar de espera, onde tanto para os mortos quanto para os vivos, a realidade da mudana comea a aprofundar-se. Atravs do mtodo relaxamento mental, visualizao de imagens mentais e espiritualidade os pacientes puderam, ainda em vida, conscientizar-se de sua transformao de ser fsico em ser espiritual, de forma serena e digna. Segundo Del Porto (2000), a caracterstica mais tpica dos estados depressivos a prevalncia de sentimentos de tristeza e vazio. No plano psquico um sintoma importante da depresso o humor depressivo, caracterizado por sensaes de tristeza, autodesvalorizao e sentimentos de culpa. A dor simblica da morte composta pela dor espiritual e pela dor psquica, a qual est vinculada aos estados depressivos permeados de tristezas, medos, angstias e culpas. Esses aspectos depressivos que compem a dor psquica aliceram a dor simblica da morte e sobre a dor espiritual, esses aspectos se projetam. Rank apud D Andrea (1991), baseando-se em sua experincia clnica, afirma que o nascimento constitui um trauma com o qual o indivduo jamais se reconcilia. Muitas pessoas que no se adaptam s exigncias do mundo externo parecem procurar durante toda a vida reconstruir simbolicamente as condies de vida intrauterina. Mesmo que julguemos exageradas as afirmaes de Rank, preciso levar em conta que o grau de sucesso da experincia do nascimento contribui fortemente na impresso que o ser humano ter da vida. Naturalmente a impresso no algo consciente, mas um registro na personalidade, a qual poder fundamentar os tipos de reao s experincias futuras. O nascimento constitui a primeira reao de separao, das muitas que o indivduo ter que sofrer durante o seu desenvolvimento. Neste sentido, o recm-nascido no tem outra alternativa seno viver a prpria angstia do desligamento, a qual pode ser considerada o prottipo do fenmeno psicolgico da angstia que aparecer mais tarde nas diversas fases do desenvolvimento. Existe um paralelo entre o nascimento e a morte porque so polaridades de uma mesma realidade, a de VIVER. Compreendendo-se a dor simblica do nascimento como a angstia de desligamento, angstia bsica, podemos tambm compreender a dor simblica da morte como ligada angstia de desligamento de forma inversa, dentro das dimenses psquicas e espirituais. A promessa da morte e a experincia do morrer, mais do que qualquer outra fora na vida, o que leva o ser humano evoluo. A morte parte da existncia humana, do seu crescimento e desenvolvimento, tanto quanto o nascimento. A morte uma parte da existncia. A morte no um mal a ser extirpado, um inimigo a ser combatido ou uma priso de onde devemos escapar, mas sim parte integrante de nossa vida e que d significado existncia humana (Kbler-Ross, 1996). A citao acima de Kbler-Ross (1996) sugere que a vida um espao de tempo delimitado entre o nascer e o morrer. O fato de haver um limite nos impele a fazer algo produtivo, til e belo. Isto significa encontrar um significado positivo, digno e verdadeiro para o presente. Um significado que traga paz, crescimento, luz, fora interior, beleza, sentimentos de amor e ampliao da conscincia de si e do mundo. Cindir o processo de morrer da vida deixar de viver antes da morte. Tolsti (1998), em seu conhecimento inato, descreveu a terrvel solido do paciente no seu processo de morrer, pela ocultao da verdade em A morte de Ivan Ilitch. O personagem Ivan Ilitch viveu seu tormento maior no exatamente pela doena que o consumia, mas pela mentira, a qual era aceita por todos, familiares, amigos e ele prprio. Dizia-se que ele estava apenas doente, mas no morrendo, que ele poderia ficar calmo, confiar nos mdicos e, de alguma forma, curar-se-ia. Ele, no seu ntimo, assim como todos, sabia que isso era mentira, e por causa dessa farsa, vivia sua dor, sua terrvel solido. No lhe foi dada a oportunidade de viver a verdade: ficar calmo para poder morrer em paz. No lhe foi dada a oportunidade de um trabalho teraputico que lhe possibilitasse uma ressignificao do processo de morrer, compartilhada com todos, para que pudesse chegar morte com dignidade e em paz. A tentativa de nos debruarmos sobre o assunto morte e o morrer freqentemente tomada como algo

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127 mrbido e de mau gosto. Todos ns temos a experincia de termos ouvido, incontveis vezes, pessoas declararem que a morte ideal aquela acontecida durante o sono, sem que estivesse sequer doente, sendo a pessoa vitimada por algum mal sbito. Isso o que nossa cultura atualmente prope: a morte como surpresa, sem que nos d tempo de que a percebamos, de que soframos qualquer angstia em funo do morrer. E aqui no nos referimos dor fsica, mas ao sofrimento oriundo do medo. Se estabelecermos contato com a idia de nossa prpria finitude, dificilmente deixaremos de viver um processo de ressignificar a vida e, conseqentemente, transformarmos nossa relao com o viver, dando geralmente, uma nova qualidade a esse ato. (Carvalho, 1996). A Organizao Mundial da Sade define qualidade de vida como o bem-estar fsico, psquico, social e espiritual, e a ausncia de sofrimento nessas reas. Dessa forma, como cita Kovcs (1999), qualidade de vida e cuidados dor esto intimamente relacionados. Tambm fato que algumas mortes so melhores que outras. Algumas vezes, apesar de tratamento mdico adequado, servio social atencioso, o paciente morre de uma forma muito ruim, com muita aflio e inadequado enfrentamento. As diferenas entre uma morte ruim e uma boa morte no podem ser descritas simplesmente considerando-se o grau e a quantidade de sintomas fsicos ou o poder econmico do paciente. Esperana, verdade e a qualidade da sobrevida so fatores importantes inter-relacionados para uma boa morte. Esperana um sentimento intangvel, imensurvel e muito real. A esperana fruto do otimismo, da expectativa e da aceitao positiva do passado, tanto em relao aos sucessos como aos fracassos. A esperana indicada para fortalecer pessoas na adversidade porque esta a sua caracterstica, a sua funo (Weisman, 1979). Ao trabalharmos a dor simblica da morte dos pacientes terminais atravs da interveno psicoteraputica proposta relaxamento mental, imagens mentais e espiritualidade , oferecemos a esses pacientes a oportunidade de reencontrarem esse sentimento de esperana. Por mais paradoxal que possa parecer, trabalhamos a morte e o processo de morrer atravs da energia de vida, construtiva e amorosa. Jung (1986b) relata que Paracelso, j no sculo XV, tecia consideraes sobre a inter-relao entre soma e psique e sobre a importncia de se integrar aspectos espirituais prtica mdica. Paracelso afirmava que: Tal como o homem imagina ser, assim ser. Ele aquilo que imagina ser. O homem uma oficina de trabalho visvel e invisvel. A oficina visvel o seu corpo, a invisvel a imaginao... a imaginao o sol na mente do homem... O esprito o mestre, a imaginao o instrumento, e o corpo o material plstico... O poder da imaginao um grande fator na medicina. Pode causar doenas... e pode curlas... Os males do corpo podem ser curados por meio de remdios fsicos ou pelo poder do esprito que age atravs da mente. Em relao aos aspectos espirituais, Paracelso no Liber de caducis faz as seguintes referncias sobre a atitude do mdico em relao ao doente: Em primeiro lugar, e antes de qualquer coisa, preciso mencionar a compaixo que deve ser inata no mdico. Onde no existe amor, no haver arte e do trabalho com amor ser alcanada a arte da medicina. O mdico deve estar imbudo de no menos compaixo e amor, do que Deus tem para com os homens. Tambm observamos, no nosso trabalho com pacientes terminais, que muito importante que o terapeuta tenha em sua personalidade caractersticas como: suporte para acolher a angstia de morte do paciente, sensibilidade para compreend-la, estrutura emocional para no se deixar invadir por ela, conhecimento para manej-la e uma boa resoluo pessoal em relao a perdas e morte em si. Concluso Observamos que possvel obterem-se bons resultados, frente aos objetivos propostos, aplicando-se este mtodo relaxamento mental, imagens mentais e espiritualidade , nos seguintes perodos da fase fora de possibilidade de cura: a) perodo inicial, em paciente que no apresentou histrico de vida permeado de sofrimento psquico e espiritual importante; b) do perodo inicial at o perodo final e bito, em paciente que apresentou histrico de vida permeado de sofrimento psquico e espiritual importante; c) no perodo final at o bito, tanto em paciente que no apresentou histrico de vida permeado de sofrimento psquico e espiritual importante como em paciente que apresentou histrico de vida permeado de sofrimento psquico e espiritual importante. De acordo com as fases propostas por KblerRoss (1996) negao, raiva, barganha, depresso e aceitao a primeira e a quinta paciente encontravam-se predominantemente na fase depresso, a terceira encontrava-se predominantemente na fase negao, e a segunda e a quarta oscilavam entre raiva, barganha e depresso. Observamos que o mtodo proposto favoreceu a entrada na fase aceitao das quatro pacientes que concordaram em ser atendidas pelo mtodo proposto neste estudo.

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128 A informao sobre as pesquisas com pacientes que vivenciaram uma experincia de quase morte, a partir das quais estruturamos os elementos que compem a Espiritualidade, foi aspecto muito importante para a ressignificao da Dor Simblica da Morte das quatro pacientes que consentiram em participar deste estudo e para a aceitao, dos familiares, da morte iminente do parente. De forma geral, as sesses de orientao familiar contriburam para a ressignificao da dor simblica da morte do paciente e favoreceram um melhor enfrentamento dos parentes, perante a morte iminente do mesmo. Recomendamos que esta interveno psicoteraputica relaxamento mental, imagens mentais e espiritualidade seja aplicada no perodo inicial da fase fora de possibilidade de cura, apenas por psiclogos e psiquiatras, porque neste perodo, diante da dor simblica da morte, a dor psquica est equiparada dor espiritual. Consideramos, por outro lado, que no perodo final da fase fora de possibilidade de cura esta interveno psicoteraputica pode ser desenvolvida por outros profissionais da rea da sade, como enfermeiros, mdicos sem formao em psiquiatria, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, fisioterapeutas, fonoaudilogos e capeles que tenham formao acadmica, porque, neste perodo, a dor espiritual, representada principalmente pelo medo da morte e do ps-morte, o sofrimento mais relevante. Estamos, na nossa Tese de Doutorado, desenvolvendo um Programa de Treinamento para os profissionais citados, sobre esta interveno psicoteraputica: relaxamento mental, imagens mentais e espiritualidade. Para finalizar este artigo, relatamos que no sculo XIX, a esposa de Henri Guillaumet, mdico neurologista, colaborador de Charcot no Hospital Salpetriere, foi curada de tuberculose importante, avanada, pela gua milagrosa que brotava da gruta, onde Nossa Senhora de Lourdes aparecia para a camponesa e posteriormente enfermeira Bernadete Saubirous. Esse mdico concluiu, aps experimentar um profundo conflito entre acreditar apenas nos dados obtidos pela cincia clssica, racional, concebida por Descartes ou aceitar a existncia de uma realidade que transcende a percepo dos cinco sentidos, que um cientista no pode temer a Verdade. Deus no nega a cincia e a cincia no exclui Deus, o Criador (Gasparini, 2000). Referncias bibliogrficas
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