Andreia Marques de Freitas Cavalcanti – CRP:

05/69402

Este é um inventário que tem como objetivo obter um quadro abrangente da sua
história de vida. É extremamente importante que você responda às questões de forma
mais clara e completa possível. É compreensível que você se sinta preocupado(a)
com o que será feito com suas informações, por serem, no todo ou em parte,
altamente pessoais. Tenha certeza que os registros de casos são estritamente
confidenciais.

Nome:
Endereço:
CEP:
CPF:
Telefone:
E-mail:
Idade:
Data de Nascimento:
Religião:
Estado civil:
Profissão:

Em caso de urgência entrar em contato com:

Nome: Telefone:

1. Que tipo de trabalho faz atualmente?

2. Seu trabalho atual o satisfaz?

3. Com quem você mora?

4. Você já esteve em terapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional

para os seus problemas?

5. Já fez atendimento com psiquiatra?

6. Já usou algum medicamento para o seu problema?

7. Algum membro da sua família sofre de "problemas mentais" ou "emocionais"?

8. Liste seus principais medos:

9. Marque os comportamentos que com frequência se aplicam a você:

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Comer demais Sem assertividade Introvertido(a)
Perda do controle Compulsões Insônia
Evitação por medo Gasta dinheiro Trabalha demais
Explosões de raiva Comportamento Tiques nervosos
estranho
Uso de drogas Fuma Arrisca-se muito
Tentativas de suicídio Não consegue Procrastinação
manter emprego
Choro Bebe demais Dificuldade de concentração

Comportamento Preguiçoso(a) Reações impulsivas

agressivo
Distúrbio do sono Problemas de apetite Outros:

10. Que tipo de hobby ou atividades de lazer você curte ou considera relaxantes?

11. Se você pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles?

12. Marque os sentimentos que com frequência se aplicam a você:

Zangado(a) Invejoso(a) Inquieto(a) Envergonhado(a) Em conflito Satisfeito(a)

Excitado(a) Irritado(a) Culpado(a) Chateado(a) Sem Outros:
esperança
Relaxado(a) Otimista Triste Atemorizado(a) Solitário(a)
Feliz Ciumento(a) Deprimido(a Arrependido(a) Cheio de
) energia
Desamparado(a) Infeliz Ansioso(a) Tenso(a) Esperançosoa
)

13. Marque as sensações físicas que frequentemente se aplicam a você:

Dor abdominal Zumbido Distúrbios visuais

Problemas sexuais Ouvir coisas Palpitações
Dor nas costas Não gosta de ser Tiques
tocado
Ardência ou coceira na Dores de cabeça Náusea
pele
Dor ou queimação ao Entorpecimento Problemas de audição
urinar
Problemas intestinais Corrimento lacrimal Espasmos musculares
Tremores Suor excessivo Fadiga
Batimentos cardíacos Tonteiras Problemas de pele
acelerados
Dificuldades Menstruais Problemas de Apagamento
estômago
Boca seca Câimbras Ondas de calor
__Outros:
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14. O que você considera como o seu pensamento ou ideia mais louca?

15. Você é perturbado(a) por pensamentos que ficam sempre voltando? Caso a
resposta seja sim, quais são esses pensamentos?

16. Que preocupações você tem que podem afetar negativamente seu humor ou
comportamento?

17. Marque cada um dos seguintes pensamentos, que você poderia usar para
descrever a si mesmo:

Inteligente Um João Dificuldades de Indigno de

Ninguém concentração confiança
Confiante Inútil Problemas de memória Desonesto(a)
Vale a pena Mau Atraente Feio(a)
Ambicioso(a) Louco(a) Não consegue tomar Perseverante
decisões

Sensível Ingênuo(a) Ideias suicidas Bom senso de

humor
Inadequado(a) Confuso(a) Preguiçoso(a) Trabalho duro
Estúpido(a) Não atraente Digno de confiança Pensamentos
horríveis
Sem valor Indigno(a) de Moralmente Problemático(a)
amor degenerado(a)
Leal Com desvios Honesto(a) Cheio de remorsos
Incompetente Indesejável Outros:

18. Você faz amigos com facilidade?

19. Você mantém essas amizades?

20. Você tinha muitos namoros na escola? Na faculdade?

21. Você já foi gravemente intimidada ou sofria bullying?

22. Cite um motivo de alegria:

23. Cite um motivo de sofrimento: