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https://doi.org/10.1590/0004-282X-ANP-2022-S124
NEUROLOGIA DO SONO

O que há de novo na insônia? Diagnóstico

e tratamento
Quais são as novidades em insônia? Diagnóstico e tratamento
Álvaro PENTAGNA1 , Luiz Henrique Martins CASTRO1 , Bárbara Araújo CONWAY1,2

ABSTRATO
Embora a insônia seja uma das doenças mais comuns que os profissionais de saúde enfrentam em sua prática, ela recebe pouca atenção na formação
médica. O diagnóstico é baseado em uma anamnese cuidadosa e os médicos devem estar cientes dos critérios diagnósticos. A insônia não deve ser
considerada um sintoma, mas sim uma comorbidade. Embora a terapia cognitivo-comportamental (TCC) tenha sido o principal tratamento para a insônia por
muitos anos, ela é geralmente considerada uma nova estratégia terapêutica, tanto devido à escassez de psicólogos qualificados quanto ao conhecimento
limitado sobre a insônia entre os médicos. As drogas que atuam nos receptores GABA estão sendo abandonadas no tratamento da insônia devido ao
potencial de abuso e dependência e ao risco de acidentes. Duas principais opções terapêuticas atuais e com melhor evidência científica são o antidepressivo
tricíclico, a doxepina, e um novo agonista do receptor melatoninérgico, o ramelteon. Novos medicamentos para tratar a insônia estão em desenvolvimento.
Os agentes bloqueadores da hipocretina serão comercializados num futuro próximo.
Palavras-chave: Distúrbios de Iniciação e Manutenção do Sono; Terapia cognitiva comportamental; Hipnóticos e Sedativos.

RESUMO
Embora a insônia seja uma das doenças mais comuns encontradas pelos profissionais de saúde em sua prática cotidiana, esta ainda é negligenciada nos
currículos médicos. O diagnóstico baseia-se na anamnese, cuidadosa e os médicos devem conhecer os critérios diagnósticos.
A insônia não deve ser considerada apenas um sintoma, mas uma comorbidade. Apesar de a terapia cognitivo-comportamental (TCC) para insônia ser a
principal opção terapêutica há muitos anos, esta modalidade terpêutica ainda é considerada uma nova estratégia pela deficiência de psicólogos desenvolvidos
e pelo desconhecimento médico sobre a insônia. Os medicamentos que atuam nos receptores GABA vêm sendo abandonados no tratamento da insônia
devido ao potencial de abuso e dependência e pelo risco de acidentes. As duas principais opções terapêuticas para insônia com melhor evidência científica
são um antigo antidepressivo tricíclico, a doxepina, e um novo agonista do receptor melatoninérgico, a ramelteona. Novas drogas para insônia estão em
processo de aprovação regulatória e comercialização. As mais próximas de serem liberadas para o mercado são as drogas bloqueadas do sistema da
hipocretina.
Palavras-chave: Distúrbios do Início e da Manutenção do Sono; Terapia Cognitivo-Comportamental; Hipnóticos e Sedativos.

INTRODUÇÃO DIAGNÓSTICO DE INSÔNIA

Embora a insônia seja um problema comum e importante na vida
de todos, continua sendo um assunto negligenciado na formação
médica. O tratamento da Insônia pode resultar em três resultados
diferentes: grande sucesso, outro fracasso médico ou, pior, o início de
sofrimento prolongado e dependência de drogas.
Portanto, os médicos devem ter conhecimento sobre como fazer
um diagnóstico preciso e também devem dominar as estratégias de
tratamento atualmente disponíveis para ajudar os pacientes a alcançar
objetivos terapêuticos satisfatórios.
Apesar dos avanços nas ferramentas de diagnóstico neurológico,
o diagnóstico de insônia é amplamente baseado na anamnese
qualificada. É fundamental que os profissionais de saúde conheçam os
critérios médicos para estabelecer um diagnóstico preciso da insônia.
Também é importante que os profissionais de saúde compreendam que
a insônia não é apenas um sintoma, mas frequentemente é uma
comorbidade relacionada a outras doenças, especialmente transtornos psiquiátricos.
A 3ª edição da Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono
(ICSD-3), publicada pela Academia Americana de

1 Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Divisão de Clínica Neurológica, Ambulatório de Medicina do Sono, São Paulo SP,
Brasil.
2 Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Curso de Pós-Graduação, Departamento de Psiquiatria, São Paulo SP, Brasil.
AP ÿ https://orcid.org/0000-0001-9976-0787; LHMC ÿ https://orcid.org/0000-0003-1878-8548; BAC ÿ https://orcid.org/0000-0003-4162-0970
Correspondência: Álvaro Pentagna; E-mail: alvaro.pentagna@hc.fm.usp.br.
Conflito de interesses: Não há conflito de interesses a declarar.

Contribuição dos autores: Ambos os autores realizaram pesquisa bibliográfica. BAC na TCC-I e AP no tratamento farmacológico.
Recebido em 21 de março de 2022; Aceito em 29 de abril de 2022.

307
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Medicina do Sono1, e a 5ª edição do Diagnóstico e
O Manual Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), organizado pela
American Psychiatry Association2 compartilham aspectos comuns nos critérios
diagnósticos para insônia Tabela 1.
A ideia de que a insônia não é um sintoma, mas sim uma comorbidade
relacionada a doenças médicas e psiquiátricas, se deve ao fato de que a insônia
pode anteceder outras condições de saúde, e sua persistência pode aumentar
o risco de recorrência dessa condição. Além disso, a insônia geralmente requer
uma abordagem terapêutica distinta do tratamento do distúrbio médico ou
psiquiátrico subjacente3 .
Em algumas circunstâncias, o
tratamento concomitante da insónia pode ser o ponto de viragem para a
remissão da doença subjacente.
Pacientes com insônia frequentemente recebem erroneamente um exame
de polissonografia (PSG). Isso se deve ao fato de muitos médicos terem o
conceito errado de que “se o paciente tiver problema de sono, um teste de sono
me dará um diagnóstico”. A PSG não é necessária para o diagnóstico de
insônia, e a PSG só deve ser solicitada neste cenário se os pacientes não
responderem ao tratamento. A PSG é indicada para investigar distúrbios do
sono comórbidos ou para avaliar se há discrepância entre dados subjetivos e
objetivos4 .
Se não for indicada corretamente, a
PSG em pacientes com insônia resultará apenas em uma noite de sono muito
ruim e nenhuma informação útil adicional.
Da mesma forma, o uso da actigrafia na insônia deve ser ditado para
descartar distúrbios do sono comórbidos, especialmente distúrbios do ritmo
circadiano, e para avaliar a percepção errônea do sono. A actigrafia também
pode ser usada para monitorar a resposta ao tratamento4 .
TRATAMENTO DA INSÔNIA
O tratamento da insônia baseia-se em duas estratégias que podem ser
utilizadas isoladamente ou em combinação: terapia cognitivo-comportamental
para insônia (TCC-I) e tratamento farmacológico.
CBT-I: UMA “VELHA NOVA” ESTRATÉGIA E
PERSPECTIVAS
O CBT-I é considerado a principal recomendação atual para
tratar a insônia: apresenta bons resultados e poucas contraindicações e efeitos
colaterais5 . A TCC-I apresenta os melhores resultados em longo prazo no
tratamento da insônia6–8. Infelizmente, a escassez de profissionais capacitados
e qualificados limita o uso desta ferramenta terapêutica.
O difícil acesso contribuiu para que o CBT-I continuasse
deve ser considerada uma nova estratégia no tratamento da insônia.
A TCC-I é realizada por psicólogos treinados e é amplamente desconhecida nos
sistemas de saúde mental públicos e privados. O TCC-I não é ministrado na
maioria dos cursos de psicologia no Brasil. Um exame de certificação anual foi
instituído pela Associação Brasileira do Sono em 2017, mas a disponibilidade
desses profissionais no sistema de saúde ainda é escassa, e a TCC-I
geralmente é oferecida como trabalho voluntário no sistema público de saúde.
308 Arq Neuropsiquiatr 2022;80(5 Supl. 1):307-312
Apesar de todos os benefícios, 19% a 26% dos pacientes submetidos à
TCC-I não obtêm resposta satisfatória9 . Os resultados são piores se o paciente
apresentar comorbidades psiquiátricas10. A restrição do sono e o controle de
estímulos, principais técnicas da TCC-I, podem causar desconforto transitório,
que pode não ser tolerado por alguns pacientes11,12. Portanto, novas
abordagens que possam aumentar a eficácia do tratamento psicológico estão
sendo investigadas.
Terapia baseada em mindfulness para insônia (MBTI)
O MBTI é uma combinação de técnicas de mindfulness e TCC-I, uma vez
que mindfulness tem apresentado bons resultados no tratamento da
insônia13,14. Enquanto a TCC-I desafia e substitui conteúdos de pensamentos
disfuncionais, o MBTI altera a relação com esses pensamentos, promovendo a
conscientização e reduzindo a hiperexcitação cognitiva15.
Terapia de aceitação e compromisso baseada na intervenção
comportamental para insônia (ACT-BBI-I)
Esta estratégia também é um complemento à TCC-I utilizando a Terapia de
Aceitação e Compromisso. O ACT traz novas perspectivas para o tratamento
da insônia, pois não foca nos sintomas, mas aumenta a flexibilidade
comportamental e psicológica para lidar com os sintomas e com as dificuldades
de adesão à TCC-I 14.
Avaliação da resposta dos traços de personalidade
A má resposta à TCC-I está presente em alguns traços de personalidade
dos pacientes16–18 . Determinar como essas características respondem a
diferentes técnicas pode melhorar os resultados do tratamento da insônia.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Os medicamentos hipnóticos atuais têm como alvo a neurotransmissão no
sistema de ativação reticular ascendente (ARAS), interrompendo o sinal de
despertar. Os principais efeitos farmacológicos dos medicamentos hipnóticos
atualmente disponíveis no Brasil são:
y Antagonismo do receptor de histamina 1;
y Agonismo dos receptores de serotonina 2A e 2C;
y Agonismo do receptor A do ácido gama-aminobutírico - seleção
ativo ou não;
y Agonismo do receptor de melatonina.
Além disso, o antagonismo noradrenérgico e acetilcolinérgico também
desempenham um papel, embora de menor importância, no efeito hipnótico.
Medicamentos gabapentóides, que inibem os canais de cálcio dependentes
de voltagem, são usados off-label para tratar a insônia. Medicamentos
antagonistas do sistema hipocretina estão disponíveis em outros países,
com resultados promissores.
O QUE HÁ DE NOVO SOBRE OS “ANTIGOS” HIPNÓTICOS?
Os benzodiazepínicos (BZDs) foram inicialmente comercializados em 1960.
Em 1963 foi lançado o diazepam, que permaneceu como principal
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Tabela 1. Critérios diagnósticos de insônia baseados no ICSD-3 e no DSM-V.

Dificuldade em iniciar, manter o sono ou acordar mais cedo do que o desejado;

Pelo menos 3 noites/semana de reclamação;

A insônia aguda está presente há 3 meses e a crônica, por mais de 3 meses;

A dificuldade de dormir causa sofrimento no funcionamento social ou na saúde. Os principais sintomas estão listados abaixo:

Fadiga

Atenção, concentração e comprometimento da memória

Comprometimento nas áreas social, ocupacional, educacional ou comportamental

Distúrbios de humor ou irritabilidade

Sonolência diurna

Perda de motivação e iniciativa

Risco de acidentes ou erros

Preocupação com sono ou insatisfação

O paciente deve ter oportunidades e circunstâncias adequadas para dormir

A queixa do sono não é melhor explicada por outro distúrbio do sono

A queixa de insônia não é adequadamente explicada pela coexistência de transtornos mentais, condições médicas ou efeito de drogas

benzodiazepínico por décadas. Por volta de 1977, os BZDs tornaram-se a Diferentes estratégias para BZDs e redução gradual de BzRA podem ser
classe de medicamentos mais prescritos no mundo. Os BZDs também utilizadas, e a TCC-I pode ser utilizada como terapia adjuvante,
permitiram aos médicos diminuir o uso de barbitúricos, com um perfil independentemente do regime farmacológico. Geralmente é recomendado o

farmacológico mais seguro19 Os BZD aumentam o efeito do GABAA, o uso de hipnóticos mais seguros4,21 .
principal sistema neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central (SNC). Portanto, notícias sobre “antigos”, melhores hipnóticos GABAA, não são
boas. Esses medicamentos apresentam riscos que devem ser evitados e a
Com o aumento do conhecimento sobre os BZDs, ficou claro que os prescrição restrita deve ser a regra.
efeitos colaterais dos BZDs poderiam prejudicar os pacientes, especialmente
com o uso prolongado e para os idosos. Abuso e dependência20, quedas e E AS MEDICAMENTOS HIPNÓTICOS ATUAIS?
fraturas21 são efeitos colaterais bem estabelecidos relacionados aos BZD.

Foi descrita associação com demência e mortalidade com o uso de BZD, mas A estratégia atual para o tratamento farmacológico da insônia no Brasil

nenhuma relação causa-efeito ainda foi estabelecida. baseia-se em publicação da Associação Brasileira do Sono4 .

Desde o final da década de 1990, os novos agonistas dos receptores A Figura 1 apresenta um fluxograma com as estratégias atuais para tratar

benzodiazepínicos (BzRA) dominaram o mercado para o tratamento a insônia com TCC-I e a decisão de utilizar o tratamento farmacológico. Os

farmacológico da insônia. Na década seguinte, esses medicamentos foram BzRA são recomendados apenas para insônia aguda, conforme explicado

lançados no Brasil, representados pelo zolpidem, zopi-clone e eszopiclona. anteriormente. A distinção entre insônia de início do sono e insônia de

Esses BzRAs atuam como GABAA seletivo manutenção define a seleção de medicamentos4,25,26.

receptores nas subunidades ÿ1 (zolpidem) e ÿ1 + ÿ2 (eszopiclona). Amitriptilina, mirtazapina, trazodona e gabapentinóides são medicamentos
As expectativas de menores riscos de quedas e fraturas, abuso e familiares para a maioria dos neurologistas. Dois medicamentos menos
dependência foram em grande parte não concretizadas22,23. Relatos de conhecidos (ramelteon e doxepina) serão discutidos aqui. Como o suvorexant
acidentes de carro causaram um novo alerta da FDA sobre o uso do BzRA. Ocorrências
e outros agonistas dos receptores da hipocretina ainda não estão disponíveis
de comportamento perturbado em serviços de emergência também são no Brasil, esses medicamentos serão apenas brevemente discutidos.
frequentes22–24 . Continua a haver falta de informação sobre a associação
de BzRAs e demência. Ramelteon

Os BzRA são utilizados principalmente como medicamentos indutores do
sono, com uma ideia errônea de “sem risco”, levando à prescrição
indiscriminada . Atualmente a única indicação formal para o uso de BzRA é a
insônia aguda4 . A maioria dos especialistas do sono interrompe com muito
mais frequência o BzRA do que os prescreve.
Ramelteon é um agonista dos receptores de melatonina 1 (MT1 )
e 2 (MT2 ) , com maior afinidade pelo MT1 do que pela melatonina.
Ramelteon é absorvido rapidamente, com concentrações máximas
medianas aproximadamente 0,75 horas (0,5 a 1,5 horas) após
administração oral com o estômago vazio. Seu principal metabólito tem meia-vida de

Pentagna A, et al. O que há de novo na insônia? 309

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Figura 1. Fluxograma de tratamento da insônia.
a cinco horas, independente das doses. A dosagem recomendada é de 8 mg,
não devendo ser aumentada. Os pacientes devem tomá-lo por via oral 30 minutos
antes de dormir. Os efeitos adversos mais comuns incluem tontura, sonolência,
fadiga, cefaleia, disgeusia e náusea27,28.
Doxepina
A doxepina é um antidepressivo tricíclico com afinidade muito maior pelos
receptores H1 (antagonísticos) do que pelos receptores serotoninérgicos,
noradrenérgicos e colinérgicos. O tempo para atingir o pico da concentração
plasmática é de cerca de duas horas e a meia-vida varia de seis a oito horas. Os
pacientes devem tomá-lo por via oral cerca de duas horas antes de dormir. As
doses de antidepressivos estão entre 100 mg e 300 mg. As doses para insônia
variam de 1 mg a 6 mg, geralmente começando com 3 mg. Os efeitos adversos
são semelhantes aos observados com outros antidepressivos tricíclicos. Devido
à afinidade da doxepina pelos receptores H1 , as principais queixas estão
relacionadas aos efeitos anti-histamínicos (sonolência, fadiga, fraqueza,
letargia)28,29.
No Brasil não existem formulações comerciais de doxepina e os pacientes
podem obter esse medicamento em farmácias de formulação. .
O QUE ESTÁ NO FUTURO DO TRATAMENTO DA INSÔNIA?
Antagonistas do receptor orexinérgico duplo
Novos agentes farmacológicos promissores para o tratamento da insônia
atuam como antagonistas dos receptores da hipocretina, também conhecidos como atualmente sendo avaliados:
310 Arq Neuropsiquiatr 2022;80(5 Supl. 1):307-312
DORA (antagonistas do receptor orexinérgico duplo). O suvorexante e o
lemborexante estão disponíveis comercialmente em outros países, mas ainda
não no Brasil.
Essas drogas bloqueiam ambos os receptores do sistema hipocretinérgico -
HcrtR1 e HcrtR2 - e, consequentemente, interrompem a ativação do ARAS,
promovendo a manutenção do sono.
As doses de suvorexante variam de 10 mg a 20 mg por dia. O tempo de
pico plasmático é de duas horas, variando entre 0,5 e seis horas. A meia-vida do
suvorexante é de cerca de 12 horas. Lemborexante
pode ser usado em duas doses: 5mg e 10mg. O pico de concentração
plasmática varia de uma a três horas, com meia-vida de 17 horas com 5 mg e 19
horas com 10 mg.
A principal dificuldade no manejo dessa classe medicamentosa se deve à
interação entre medicamentos, aumentando o efeito de outros depressores do
SNC . Os efeitos adversos são semelhantes aos de outros hipnóticos:
sonolência , fadiga e dor de cabeça. Podem ser observados efeitos colaterais
relacionados ao antagonismo da hipocretina : paralisia do sono, alucinações,
pesadelos ou sonhos anormais28,30 .
Um novo DORA, o daridorexante, está próximo de ser lançado.
Espera-se que o daridorexante cause menor sonolência diurna
devido à meia-vida mais curta de oito horas31. Um HcrtR2 seletivo
O antagonista, o seltorexante, também está em desenvolvimento, possivelmente
com pico de concentração plasmática e meia-vida mais baixos32.
Promessas para o tratamento farmacológico da insônia
Outros mecanismos medicamentosos que podem promover o sono estão
Machine Translated by Google
y potenciador do receptor GABAA30,33 ;
y Seletivo30,33;
y Agonistas combinados de receptores de melatonina e serotonina30,33 ;
y Agonista inverso do receptor de histamina30,33;
y Formulações de canabinóides34.
Os intensificadores dos receptores GABAA parecem ser mais eficazes
para promover e manter o sono. O objetivo é desenvolver um medicamento
que não cause os temidos efeitos colaterais.
As empresas farmacêuticas retiraram o receptor seletivo de serotonina
2A e os agonistas inversos da histamina. Estes permanecem como
possíveis alvos a serem explorados.
Um agonista promissor do receptor 5A da melatonina e da serotonina,
a piromelatina, foi estudado em um estudo de fase II e está atualmente
sendo avaliado para a doença de Alzheimer.
As formulações de canabinoides são uma classe de medicamentos
promissora no tratamento da insônia, mas a farmacologia ainda é deficiente
Referências
1. Medicina Academia Americana de Medicina do Sono. Classificação
internacional dos distúrbios do sono. 3ª edição. Darien (IL): Academia
Americana de Medicina do Sono; 2014.
2. Associação Psiquiátrica Americana. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos
mentais. Associação Psiquiátrica Americana; 2013.
3. INSS. Declaração da Conferência sobre o Estado da Ciência do NIH sobre
Gabinete de Manifestações e Gestão do Diretor. Declarações científicas do estado
de consenso do NIH. 2005, 13 a 15 de junho;22(2):36.
4. Bacelar A, Pinto LR Jr. Insônia: do diagnóstico ao tratamento. São Paulo (SP):
Associação brasileira de sono; 2019. 174 pág.
5. Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, Carney CE, Harrington JJ, Lichstein
KL, et al. Tratamentos comportamentais e psicológicos para transtorno de
insônia crônica em adultos: uma diretriz de prática clínica da Academia Americana
de Medicina do Sono. J Clin Sleep Med. 1º de fevereiro de 2021;17(2):255-62.
https://doi.org/10.5664/jcsm.8986
6. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G, et al.
Terapia cognitivo-comportamental versus zopiclona para tratamento de
insônia primária crônica em idosos: um ensaio clínico randomizado. JAMA. 28
de junho de 2006;295(24):2851-8. https://doi.org/10.1001/
jama.295.24.2851
7. Jacobs GD, Pace-Schott EF, Stickgold R, Otto MW. Terapia cognitivo-
comportamental e farmacoterapia para insônia: um ensaio clínico randomizado e
comparação direta. Arquiestagiário Med. 27 de setembro de 2004;164(17):1888-96.
https://doi.org/10.1001/archinte.164.17.1888
8. Morin CM, Colecchi C, Stone J, Sood R, Brink D. Comportamental e
terapias farmacológicas para insônia tardia: um ensaio clínico randomizado.
JAMA. 17 de março de 1999;281(11):991-9. https://doi.
org/10.1001/jama.281.11.991
9. Harvey AG, Tang NKY. Terapia cognitivo-comportamental para insônia
primária: já podemos descansar? Sleep Med Rev. 2003 junho;7(3):237-62.
https://doi.org/10.1053/smrv.2002.0266
10. Wu JQ, Appleman ER, Salazar RD, Ong JC. Terapia cognitivo-comportamental
para insônia comórbida com condições psiquiátricas e médicas: uma
meta-análise. JAMA Estagiário Med. 1 de setembro de
2015;175(9):1461-72. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.3006
11. Riedel BW, Lichstein KL. Estratégias para avaliar a adesão ao tratamento
de restrição de sono para insônia. Comportamento Res Ther. Fevereiro de
2001;39(2):201-12. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(00)00002-4
entendido. Não há indicação formal para o uso de can-
formulações de nabinoides na insónia mas, infelizmente, os interesses
económicos estão a ditar a prática do uso de canabinoides na insónia.
Restam questões cruciais a serem respondidas: Que doença? Qual
paciente? Quais doses? Quais são os efeitos adversos? Quais são as
interações medicamentosas?
Concluindo, apesar de sua alta prevalência na população em geral, a
insônia ainda é uma doença negligenciada na formação dos profissionais
de saúde e a prática clínica após a graduação é, em grande parte, a única
forma de os médicos aprenderem a lidar com a insônia. A insônia
representa uma população com risco de insônia de longa duração ou de
efeitos adversos de medicamentos.
Existem diferentes estratégias para o manejo da insônia, e os
neurologistas devem estar familiarizados com as opções de tratamento
não farmacológico e farmacológico, para prescrever o regime terapêutico
que melhor se adapta a cada paciente.
12. Vincent NK, Hameed H. Relação entre adesão e resultado em
o tratamento em grupo da insônia. Comporte-se para dormir Med. 2003;1(3):125-
39. https://doi.org/10.1207/S15402010BSM0103_1
13. Ong JC, Manber R, Segal Z, Xia Y, Shapiro S, Wyatt JK. Um randomizado
ensaio controlado de meditação mindfulness para insônia crônica.
Dormir. 1º de setembro de 2014;37(9):1553-63. https://doi.org/10.5665/sleep.4010
14. Ong JC, Shapiro SL, Manber R. Meditação mindfulness e cognitiva
terapia comportamental para insônia: um acompanhamento naturalista de 12
meses. Explorar (NY). 2009 janeiro-fevereiro;5(1):30-6. https://doi.org/10.1016/j.
explorar.2008.10.004
15. Ong JC, Smith CE. Usando mindfulness para o tratamento da insônia.
Curr Sleep Med Rep. 2017 29 de junho;3(2):57-65. https://doi.org/10.1007/
s40675-017-0068-1
16. Gurtman CG, Mcnicol R, Mcgillivray JA. O papel do neuroticismo na insônia.
Clínica Psicol. Novembro de 2014;18(3):116-24. https://doi.
org/10.1111/cp.12029
17. Bliwise DL, Friedman L, Nekich JC, Yesavage JA. Previsão de resultados
em tratamentos de insônia com base comportamental. J Behav Ther Exp
Psiquiatria. Março de 1995;26(1):17-23. https://doi.org/10.1016/0005-
7916(94)00073-u
18. Johann AF, Riemann D, Spiegelhalder K. O perfeccionismo aumenta o risco de abandono
da terapia cognitivo-comportamental para insônia?
J Clin Sleep Med. 15 de março de 2018;14(3):487-8. https://doi.org/10.5664/
jcsm.7012
19. Balon R, Starcevic V, Silberman E, Cosci F, Dubovsky S, Fava GA, et al. A
ascensão, queda e ascensão dos benzodiazepínicos: um retorno dos
estigmatizados e reprimidos. Braz J Psiquiatria. 2020;42(3):243-4. https://
doi.org/10.1590/1516-4446-2019-0773
20. O’Brien CP. Uso, abuso e dependência de benzodiazepínicos. J Clin
Psiquiatria. 2005;66 Suplemento 2:28-33.
21. Markota M, Rummans TA, Bostwick JM, Lapid MI. Uso de benzodiazepínicos
em idosos: perigos, manejo e terapias alternativas.
Mayo Clin Proc. 1º de novembro de 2016;91(11):P1632-9. https://doi.org/10.1016/j.
mayocp.2016.07.024
22. Gunja N. A toxicologia clínica e forense das drogas Z. J Med
Toxicol. Junho de 2013;9(2):155-62. https://doi.org/10.1007/s13181-013-
0292-0
Pentagna A, et al. O que há de novo na insônia? 311
Machine Translated by Google
23. Brandt J, Leong C. Benzodiazepínicos e Z-Drugs: uma revisão atualizada dos principais
resultados adversos relatados em pesquisas epidemiológicas.
Drogas R D. Dezembro de 2017;17(4):493-507. https://doi.org/10.1007/s40268-
017-0207-7
24. Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA. Risco de comprometimento na
manhã seguinte após uso de medicamentos para insônia; A FDA exige doses
recomendadas mais baixas para certos medicamentos que contêm zolpidem
(Ambien, Ambien CR, Edluar e Zolpimist). Anúncio Seguro; 2013. 18h.
25. Sateia MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Diretriz de prática
clínica para o tratamento farmacológico da insônia crônica em adultos: uma
diretriz de prática clínica da Academia Americana de Medicina do Sono. J Clin Sleep
Med. 15 de fevereiro de 2017;13(2):307-49. https://doi.org/10.5664/jcsm.6470
26. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Groselj LD, Ellis JG, et al. Diretriz Europeia
para o diagnóstico e tratamento da insônia. J Sono Res. Dezembro de
2017;26(6):675-700. https://doi.org/10.1111/jsr.12594
27. Mcgechan A, Wellington K. Ramelteon. Medicamentos para o SNC. 2005
dez;19(12):1057-65. https://doi.org/10.2165/00023210-200519120-
00007
28. Atkin T, Comai S, Gobbi G. Medicamentos para insônia além dos
benzodiazepínicos: farmacologia, aplicações clínicas e descoberta.
312 Arq Neuropsiquiatr 2022;80(5 Supl. 1):307-312
2018 abril;70(2):197-245. https://doi.org/10.1124/
pr.117.014381
29. Smaglik P. Novas perspectivas. Natureza. 9 de outubro de 2003;425(6958):643.
https://doi.org/10.1038/nj6958-643a
30. Abad VC, Guilleminault C. Insônia em pacientes idosos:
recomendações para manejo farmacológico. Envelhecimento por Drogas.
Setembro de 2018;35(9):791-817. https://doi.org/10.1007/s40266-018-0569-8
31. Roch C, Bergamini G, Steiner MA, Clozel M. Farmacologia não clínica do daridorexante:
um novo antagonista duplo do receptor de orexina para o tratamento da
insônia. Psicofarmacologia (Berl). Outubro de 2021;238(10):2693-708.
https://doi.org/10.1007/s00213-021-05954-0
32. Recourt K, de Boer P, Zuiker R, Luthringer R, Kent J, van der Ark P, et al. O
seltorexante antagonista seletivo da orexina-2 (JNJ-42847922/
MIN-202) mostra efeitos antidepressivos e promotores do sono em pacientes
com transtorno depressivo maior. Psiquiatria Transl. 3 de setembro de 2019;9(1):216.
https://doi.org/10.1038/s41398-019-0553-z
33. Zisapel N. Terapias investigacionais atuais de fase II para insônia.
Especialista Opin Investig Drugs. Março de 2015;24(3):401-11. https://doi.org/10.
1517/13543784.2015.987340
34. Kesner AJ, Lovinger DM. Canabinóides, endocanabinóides e sono.
22 de julho de 2020;13:125. https://doi.org/10.3389/fnmol.2020.00125