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ARTIGO DE ATUALIZAO

ARTIGO
REGINA MARGIS

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA
INSNIA
COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY IN INSOMNIA

Resumo restriction, cognitive therapy, and mindfulness-based


A insnia o transtorno do sono mais frequente na cognitive therapy, have been used, with good results.
populao. Diferentes modelos tm sido propostos para Nonetheless, some individuals do not adequately
explicar a ocorrncia de insnia (por exemplo, o modelo respond to those approaches an aspect that deserves
de Spielman, o modelo neurocognitivo e o modelo de the attention of professionals and researchers.
inibio psicobiolgica, entre outros). Conhecer tais Keywords: Psychotherapy, cognitive behavioral
modelos contribui para uma melhor compreenso dos therapy, insomnia.
mecanismos a serem avaliados e tratados. O tratamento
psicoterpico tem sido amplamente pesquisado. Introduo
Em especial, a terapia cognitivo-comportamental A insnia o transtorno de sono mais frequente na
para insnia tem tido sua eficcia demonstrada em populao geral1 e est presente na prtica clnica do
diferentes estudos, sendo interveno recomendada psiquiatra. Ela pode ocorrer em diversas faixas etrias, e
para indivduos com insnia. Diferentes abordagens, pode ser isolada ou comrbida; cabe ao profissional de
como a terapia de controle de estmulos, restrio de sade investigar e estabelecer o manejo adequado.
sono, terapia cognitiva e terapia cognitiva baseada Tratamentos psicoterpicos e farmacolgicos podem
em mindfulness, tm sido utilizadas, com benefcios ser recomendados no manejo da insnia; tais abordagens
observados no tratamento. Entretanto, uma parcela de tm sido estudadas quanto sua eficcia e efetividade
indivduos no responde plenamente s abordagens, tanto em quadros isolados como em comrbidos, e em
aspecto que merece a ateno de profissionais e diferentes faixas etrias. A seguir so apresentadas
pesquisadores. consideraes sobre alguns dos modelos psicolgicos
Palavras-chave: Psicoterapia, terapia cognitivo- propostos para uma melhor compreenso da insnia e
comportamental, insnia. que servem como subsdio para o plano de tratamento
e seleo de abordagens. Sero ressaltados tambm
Abstract aspectos relacionados ao manejo no farmacolgico,
Insomnia is the most frequent sleep disorder in especialmente no que se refere abordagem
the general population. Different models have been comportamental e cognitivista da insnia em adultos.
proposed to explain the occurrence of insomnia
(e.g., Spielmans model, the neurocognitive model, Insnia: modelos
and the psychobiological inhibition model, among Diversos so os modelos conceituais propostos para
others). Knowing these models contributes to a better a compreenso do desenvolvimento e manuteno
understanding of the mechanisms to be evaluated and da insnia. Conhecer tais modelos contribui para o
treated. Psychotherapy has been widely investigated. In entendimento das abordagens psicoterpicas que tm
particular, cognitive behavioral therapy for insomnia has sido aplicadas no seu tratamento.
had its effectiveness demonstrated in several studies, O modelo de condicionamento disponibiliza uma base
and is recommended for individuals with insomnia. terica para a eficcia de determinadas intervenes
Different approaches, such as stimulus control, sleep comportamentais. Tal modelo prope que o estado de

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Psiquiatra (rea de atuao: medicina do sono). Membro docente, Ncleo de Estudos e


Atendimento em Psicoterapias Cognitivas, Porto Alegre, RS. Mestrado em Bioqumica e Doutorado
em Cincias Mdicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. Vice-
coordenadora, Departamento de Medicina do Sono, ABP. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em
Cronobiologia Experimental/Modelos Animais e Cronobiologia Experimental Aplicada Sade,
Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS.

viglia associado insnia pode ser aprendido por um de manter-se em estado desperto/alerta, abrangendo o
processo de condicionamento. A terapia de controle alerta cortical, o alerta cognitivo e o alerta somtico nos
de estmulos baseada no princpio comportamental quadros de insnia6. O modelo prope que indivduos
de condicionamento. Assim, um estmulo que com insnia apresentam diminuda a amnsia mesgrada
sempre pareado a um comportamento especfico normal do sono. enfatizado o componente de alerta
tem alta chance de gerar uma determinada resposta; na patofisiologia da insnia crnica, sendo sugerida a
no entanto, quando um estmulo pareado a vrias ocorrncia de um elevado processamento sensorial e
respostas, h apenas uma pequena probabilidade de de informao no incio do sono nos indivduos com
que o estmulo provoque apenas uma resposta. Para insnia7.
o adequado manejo da insnia, um dos objetivos que Tem sido proposto que o condicionamento clssico
ocorra uma associao da cama com o dormir, e no atue nos fatores perpetuantes da insnia crnica, e
com outros estmulos. Ainda na dcada de 1970, foram que o alerta identificado nos quadros de insnia deva
desenvolvidas as instrues de controle de estmulos2, ser analisado nos seus componentes cortical, cognitivo
que consistiam em um componente de interveno na e somtico. O repetido pareamento com o alerta da
insnia3. insnia de estmulos que deveriam ser associados ao
O modelo de Spielman (ou modelo 3Ps) prope a sono pode fazer com que o estmulo associado ao sono
existncia de fatores predisponentes, precipitantes e provoque (ou mantenha) um alerta cortical em nvel
perpetuantes relacionados ocorrncia da insnia4. maior que o adequado no momento de adormecer e
Fatores predisponentes so os que predispem o tambm durante o sono. Dessa forma, o alerta cortical
indivduo para o desenvolvimento da insnia. Podem condicionado contribui para a alterao de continuidade
ser citados, como exemplos, elevada taxa metablica do sono ou para o estado de m percepo de sono,
basal, herana gentica, ou alteraes neuroqumicas ocorrendo elevado processamento de informao e
associadas ao sono e viglia que predisponham processamento sensorial.
ocorrncia de insnia. Os fatores precipitantes podem Alm dos mecanismos associados insnia, j
ser entendidos como os eventos que funcionam como citados, a preocupao com o sono pode desencadear
gatilho para desencadear o transtorno do sono, ou seja, processos cognitivos e comportamentais que medeiam
fatores que precipitam a ocorrncia da insnia. O fator a ocorrncia e a severidade da insnia. De fato, muitos
precipitante pode no ser facilmente identificvel na insones avaliam de forma catastrfica as complicaes e
insnia crnica, sendo a relao entre fator precipitante limitaes relacionadas s consequncias da privao de
e insnia menos bvia (o fator precipitante pode ter sono. A constante preocupao ao longo do dia sobre a
ocorrido vrios meses, ou mesmo anos, antes de o necessidade de dormir, expectativas em relao ao sono
paciente comparecer consulta, e pode no mais existir que no correspondem realidade, supervalorizao
nem mesmo ser relevante para o paciente). Fatores das consequncias negativas da insnia e o medo de no
perpetuantes podem ser compreendidos como os que dormir tendem a exacerbar uma condio de hiperalerta
mantm a insnia, perpetuando-a. Frente a um episdio e so frequentemente observados em insones8. O
de insnia, diversas estratgias mal-adaptativas passam hiperalerta fisiolgico, cognitivo e emocional pode
a ser adotadas na tentativa de aumentar o tempo de propiciar a ocorrncia de pensamentos disfuncionais
sono5. Tais comportamentos so entendidos por muitos e ser reforado pelos mesmos. Tal hiperalerta pode
pacientes como uma estratgia para poder dormir e no predispor o indivduo a hbitos inadequados, alm de
ter insnia, mas na verdade so medidas que resultam avigorar as distores cognitivas e gerar consequncias
em um maior estado de alerta e, consequentemente, negativas no dia seguinte e, assim, agravar os hbitos
mantm a insnia. inadequados relacionados ao dormir ou provocar
O modelo neurocognitivo compreende conceitos aumento do alerta (cognitivo, fisiolgico e emocional).
abordados no modelo de Spielman, porm amplia a Forma-se, assim, um crculo vicioso perpetuador de
perspectiva dos componentes associados ao processo insnia nas suas diversas etapas.

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A ocorrncia, no momento de deitar para dormir, de esses fatores so interpretados e percebidos pelo
pensamentos intrusivos relacionados resoluo de indivduo11. Nesse ponto, passa a ser acrescentado
problemas, bem como a revivncia e o planejamento o conceito de processo metacognitivo, enquanto
de eventos do cotidiano, so preditores de atraso de indivduo consciente e conhecedor do prprio processo
incio de sono9. Tambm pode ser observada, em muitos cognitivo, em comparao com o processo cognitivo
indivduos, uma tendncia de monitorar manifestaes destacado nos pargrafos/modelos anteriores. O
internas (diferentes sensaes corporais) ou externas processo metacognitivo est proximamente relacionado
(rudos, horrio). Dessa forma, devido maior ateno ao processo de interpretar o sono, refletindo uma
e, consequentemente, maior chance de identificar algo interpretao da experincia imediata de pensamentos
que julgue como um problema, pode haver um aumento e sentimentos sobre a insnia11, como o indivduo se
da vigilncia, reforando, assim, o comportamento de relaciona com seus pensamentos sobre o sono.
monitorar.
Nos modelos tericos previamente citados, tanto Intervenes psicoterpicas para o tratamento da
naqueles com embasamento cognitivista como nos insnia: aspectos a considerar
baseados no paradigma comportamental, o foco incide Reviso publicada no ano de 2006, incluindo estudos
no processo gerador de excessivo alerta e estmulo sobre tratamentos para insnia publicados entre os
como mecanismo para a ocorrncia de insnia. No anos de 1998 e 2004, j demonstrava que as terapias
modelo de inibio psicobiolgica10, a insnia crnica psicolgica e comportamental produziam mudanas em
compreendida por uma falha de inibio da viglia. parmetros do sono em indivduos com insnia3.
De acordo com esse modelo, considera-se que, em As terapias cognitivistas e as comportamentais so
condies normais, o sono ocorre passivamente, sem intervenes que permitem abordar diferentes fatores
a necessidade de ateno, inteno ou esforo. Em que possam atuar exacerbando ou perpetuando a
resumo, nesse modelo, alvitrado que, na insnia, ocorre insnia, conforme descrito acima. A eficcia dessas
uma perda da caracterstica de o sono ser automtico abordagens no tratamento da insnia tem sido
e de sua plasticidade caractersticas que so prprias demonstrada em diversos estudos3,12-17. Entre os
dos indivduos que dormem bem. Tais caractersticas benefcios da interveno psicoterpica est a mais
correspondem, respectivamente, s propriedades do fcil interrupo do uso de medicamento em indivduos
sono de ocorrer facilmente (sem esforo) e de ser flexvel que usavam cronicamente drogas hipnticas. Foi
(ajustar-se a fatores situacionais)10. demonstrado que cinco abordagens preenchem
Muitos so os fatores que podem interagir, em critrios para empiricamente justificar o tratamento
diferentes propores, para a ocorrncia e manuteno psicoterpico para insnia: terapia de controle de
da insnia. Diversas so as formas como tais fatores estmulos, relaxamento, inteno paradoxal, restrio
so percebidos por cada indivduo no que se refere de sono e terapia cognitiva16.
conscincia do processo cognitivo. Tambm variados so A abordagem multicomponente identificada como
os modos como cada pessoa, com suas caractersticas terapia cognitivo-comportamental para insnia (TCC-I)
biolgicas e aprendidas, rege a influncia do meio e permite acessar alvos especficos relacionados insnia
seus aprendizados sobre os fatores acima expostos, e tem sido amplamente recomendada e utilizada para
resultando em uma diversidade de manifestaes e o tratamento dessa condio15,16. A TCC-I engloba
repercusses. diferentes estratgias, tal como terapia de controle de
Destaca-se a percepo de tais conceitos, pois, na estmulos, restrio de sono, higiene do sono, treinamento
compreenso dos mecanismos relacionados insnia, em relaxamento e terapia cognitiva16. O detalhamento das
do ponto de vista dos processos cognitivos, deve-se ter tcnicas est alm do escopo deste artigo.
em mente tanto a existncia de fatores que interferem Tanto a reestruturao cognitiva como a tcnica
no adormecer (elevando o nvel de alerta e dificultando de inteno paradoxal so utilizadas no manejo
a capacidade de reduzir a viglia) quanto a forma como da insnia. Na terapia cognitiva, objetiva-se, por

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Atendimento em Psicoterapias Cognitivas, Porto Alegre, RS. Mestrado em Bioqumica e Doutorado
em Cincias Mdicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. Vice-
coordenadora, Departamento de Medicina do Sono, ABP. Pesquisadora do Grupo de Pesquisa em
Cronobiologia Experimental/Modelos Animais e Cronobiologia Experimental Aplicada Sade,
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exemplo, abordar pensamentos que interfiram no oito estudos preencheram os critrios para anlise. Foi
sono, crenas disfuncionais relacionadas ao sono e identi ficado um tamanho de efeito de mdio a grande
tambm processos desenvolvidos pelos pacientes, para TCC-I em grupo nos parmetros de latncia para
como excessiva automonitorizao e preocupao, os incio de sono, eficincia do sono e tempo acordado
quais intensificam o hiperalerta cognitivo que perpetua aps o incio do sono. Logo, a TCC-I em grupo foi
a insnia8. Ao considerar que determinados indivduos ressaltada pelos autores como sendo um tratamento
com insnia podem apresentar excessiva preocupao eficaz19.
e dificuldade na resoluo de problemas, a interveno Alm do exposto acima, tambm podem ser
baseada na tcnica de resoluo de problemas passou consideradas as estratgias baseadas em mindfulness
a ser avaliada e, assim, considerada para propiciar um e aceitao. O termo mindfulness faz referncia a
benefcio adicional no manejo dos pacientes com tal uma conscincia sincera, no julgadora, com ateno
comprometimento18. Apesar dos resultados mostrando no momento presente. proposto que, ao utilizar
que a interveno colabora no manejo da insnia, h a mindfulness na psicoterapia, h um foco na percepo
necessidade de um maior nmero de relatos e estudos consciente das experincias internas. Muitas das
utilizando essa interveno no tratamento da insnia e terapias cognitivas baseadas em aceitao utilizam
em diferentes populaes. prticas fundamentadas em mindfulness. O programa
A efetividade da TCC-I para o tratamento da insnia identificado como reduo de estresse baseado em
conhecida e foi demonstrada em diversos estudos, mindfulness (mindfulness-based stress reduction, MBSR)
inclusive quando presente como uma comorbidade. De tem sido empregado e teve seu benefcio para a sade
fato, em uma metanlise, Geiger-Brown et al.12 avaliaram demonstrado em diferentes condies, inclusive em
estudos publicados entre o ano de 1985 e fevereiro distrbios relacionados ao dormir. Tal abordagem foi
de 2014 no sentido de quantificar o efeito da TCC-I adaptada e integrada a tcnicas de TCC e aplicada para
em pacientes adultos com insnia e comorbidade com diferentes transtornos20-22.
condies mdicas ou psiquitricas, sendo includos para A terapia cognitiva baseada em mindfulness
anlise os ensaios clnicos randomizados. A metanlise (mindfulness-based cognitive therapy, MBCT) para
revelou que a TCC-I propiciou melhora na qualidade tratamento de insnia integra um programa baseado em
subjetiva do sono ps-tratamento, com grande efeito meditao e tcnicas comportamentais para insnia23,24.
do tratamento identificado pelos instrumentos de Ensaios clnicos randomizados avaliando intervenes
avaliao: ndice de Severidade de Insnia e ndice de baseadas em mindfulness no tratamento da insnia
Qualidade do Sono de Pitt sburgh. Medidas baseadas tanto em adultos25 como em idosos26,27, em abordagens
em dirios do sono demonstraram reduo na latncia individuais26 ou em grupo27, tm mostrado resultados
para o sono, aumento do tempo total de sono e melhora favorveis nos indivduos estudados em relao s
na eficincia do sono ps-tratamento. Nos dados de tcnicas comparadas no delineamento25-27. Tambm
seguimento ps-tratamento, foi observado que os foi demonstrado que a MBCT propicia melhora em
efeitos se mantiveram em 18 meses. Ainda na mesma parmetros do sono tanto subjetivos como objetivos
metanlise, foi demonstrado que os resultados obtidos (maior eficincia de sono avaliada por polissonografia) em
com actigrafia foram similares, mas de menor magnitude indivduos em uso de antidepressivos e que apresentam
em relao s medidas subjetivas12. queixas relacionadas ao sono28. Apesar de ser necessrio
Apesar de a TCC-I ser o tratamento psicolgico considerar as potenciais limitaes dos estudos, tanto no
de escolha para insnia, seu uso em abordagens tamanho e caractersticas da amostra quanto na tcnica
individuais nem sempre vivel, devido grande selecionada para comparao, e apesar da evidente
demanda para tratamento. Assim, a abordagem em necessidade de um maior nmero de ensaios clnicos
grupo pode ser considerada. Recentemente, foi randomizados, a MBCT pode passar a ser considerada
publicada uma metanlise sobre terapia cogniti va em como outra potencial ferramenta teraputica no manejo
grupo para o tratamento da insnia, sendo que apenas da insnia18,23,26.

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Consideraes finais MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and


Nas ltimas dcadas, um significativo nmero de practice of sleep medicine. 5th ed. Philadelphia:
estudos permitiu verificar o papel da psicoterapia Elsevier Saunders; 2011. p. 827-37.
cognitiva e comportamental no tratamento da insnia, 2. Bootzin RR. Stimulus control treatment for
sendo normalmente abordada a insnia crnica. insomnia. In: Proceedings 80th Annual Convention
Nesse cenrio, a resposta ao tratamento, avaliada of the American Psychological Association; 1972;
por parmetros objetivos ou subjetivos, merece Honolulu, Hawaii, USA. p. 395-6.
destaque. Cabe aos clnicos e aos pesquisadores um 3. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie
questionamento sobre o que tem sido considerado CA, Lichstein KL. Psychological and behavioral
como resposta e melhora frente ao tratamento, ou seja, treatment of insomnia: update of the recent
se o registro de parmetros e a melhora nos ndices evidence (1998-2004). Sleep. 2006;29:1398-419.
quantificados tm de fato representado ausncia de 4. Spielman AJ, Caruso L, Glovinsky P. A behavioral
insnia. O questionamento sobre em que medida a perspective on insomnia. Psychiatr Clin North
modificao das crenas disfuncionais relacionadas Am. 1987;10:541-53.
insnia de fato sinalizam a melhora tambm tem sido 5. Spielman AJ, Saskin P, Thorpy MJ. Treatment of
avaliada29, porm muito ainda dever ser feito. chronic insomnia by restriction of time in bed.
Apesar de a eficcia da TCC-I no tratamento da insnia Sleep. 1987;10:45-56.
ser identificada em diversas anlises, deve-se tambm 6. Perlis ML, Giles E, Mendelson WB, Bootzin
considerar os indivduos que no melhoram com o RR, Wyatt JK. Psychophysiological insomnia:
tratamento. As caractersticas especficas dos pacientes the behavioural model and a neurocognitive
que no respondem ao tratamento tm sido avaliadas, perspective. J Sleep Res. 1997;6:179-88.
mas ainda merecem mais estudos caractersticas de 7. Perlis ML, Smith MT, Orff HJ, Andrews PJ, Giles
personalidade, percepo da resposta propiciada pela DE. The mesograde amnesia of sleep may be
interveno teraputica, instrumentos e momentos de attenuated in subjects with primary insomnia.
avaliao30 do tratamento, sem falar na variabilidade Physiol Behav. 2001;74:71-6.
noite a noite descrita nos estudos. 8. Harvey AG. A cognitive model of insomnia. Behav
Em suma, os benefcios da abordagem psicoterpica Res Ther, 2002;40:869-93.
no tratamento da insnia so evidentes, mas variados 9. Wicklow A, Espie CA. Intrusive thoughts and their
so os fatores que contribuem para a ocorrncia da relationship to actigraphic measurement of sleep:
insnia. Acredito que a contnua compreenso de tais towards a cognitive model of insomnia. Behav Res
mecanismos poder colaborar para aumentar a resposta Ther. 2000;38:679-93.
ao tratamento. 10. Espie CA, Broomfield NM, MacMahon MA,
Macphee LM, Taylor LM. The attention-
Conflitos de interesse: A autora palestrante pelo intention-effort pathway in the development of
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Correspondncia: Regina Margis, Rua Marques do between sleep-interfering and sleep-interpreting
Pombal 1824/102, Moinhos de Vento, CEP 90540-000, processes. J Psychosom Res. 2000;49:299-310.
Porto Alegre, RS. E-mail: reginamargis@gmail.com 12. Geiger-Brown JM, Rogers VE, Liu W, Ludeman EM,
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