ESTADO DO MARANHÃO

PREFEITURA MUNICIPAL DE ALCÂNTARA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
CNPJ: 116737330001-03

Ficha de Paciente

Nome: Data:
Data de Nascimento: Telefone:
Idade: Bairro:
Estado Civil: Endereço:
Profissão
Sexo:
Entrada no Hospital:

1. Caso Clínico / Queixa Principal (motivo do paciente, observações gerais,

objetivos):

2. Hábitos de vida:

Possui alguma restrição alimentar?

( ) Não ( ) Sim

Ingere Bebidas alcoólicas?

( ) Não ( ) Sim

É fumante?

( ) Não ( ) Sim

3. Medicações:
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4. História Familiar
( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Câncer ( ) Obesidade ( ) Renal
5. Avaliação física/emocional:

( ) Boca/Dentição:
( ) Perda de cabelo ( ) Acne ( ) Unhas fracas
( ) Abdome distendido/inchado ( ) Azia/Queimação ( ) Dor estomacal
( ) Náusea/Vômito ( ) Fraqueza/Apatia/Letargia
( ) Edema de membros ( ) Outros:

6. Atividade Física:

( ) Sim ( ) Não Frequência/ Semanal: _______________

7. Hábitos de Sono
( ) Dorme bem ( ) Dorme Mal
Que horas costuma dormir?

8. Avaliação Clínica

Apetite: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Diminuído

Mastigação: ( ) Normal ( ) Rápida ( ) Lenta
Hábito Intestinal: ( ) Normal ( ) Constipante ( ) Diarreico ( ) variado
Escala de Bistrol:
( ) Faz uso de laxante

Cor das fezes:

( ) Marrom ( ) Amarelo ( ) Verde ( ) Avermelhado ( ) Escura ( ) Clara

9. Ingestão Hídrica diária:

Quantos copos de água consome por dia?

Escala da Urina:
Cor da Urina: ( ) Amarelo ( ) Transparente ( ) Com espuma ( ) outro

10. Alergias Alimentares e/ou Intolerâncias:

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11. Avaliação Bioquímica:

Data Classificação Classificação

Ht/Hb

G J/ PP

Ur S/U

Cr

Cl Cr

Na S/U

K/ Fe

Alb/ Pt

CT/ TG

HDl/ LDL

Ác. Úrico

Leuc/ Linf
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12. Avaliação Antropométrica

Data Classificação Classificação
Peso usual

Peso atual

ALTURA
(aferida)
Altura joelho

IMC

Cintura /
Quadril
RCQ

CB

%adeq. CB

CP

DCB

DCT

DCSI

DCSE

€ DOBRAS

% GORDURA

Perda
peso/mês
Peso ideal

DUM

Peso pré
gestacional
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Data Alimentos Medidas caseiras

Desjejum

Lanche manhã

Almoço

Lanche tarde

Jantar

Ceia
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15. Prescrição Dietética:

Kcal/dia: kcal Kcal/kg/dia: PTN/dia: PTN/kg/dia:

Característica da dieta: