1 INTRODUÇÃO

A palavra laser é um acrônimo (do grego, acro significa ponta; extremidade; nomos
significa lei). Acrônimo por definição significa: “palavra formada pela inicial ou por mais de
uma letra de cada um dos segmentos sucessivos de uma locução”, Houaiss, (2001). É um
acrônimo com origem na língua inglesa que significa: Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation, cuja tradução seria: “amplificação de luz por emissão estimulada de
radiação”. Esta radiação é do tipo eletromagnética não ionizante, sendo uma fonte luminosa
com características bastante específicas. São justamente as características especiais desse
tipo de luz que lhe confere propriedades terapêuticas importantes e permite que seja
utilizada em cirurgias com vantagens em relação ao bisturi convencional.

As radiações ópticas produzidas pelos diversos tipos de laseres têm basicamente as

mesmas características, pois são geradas através do mesmo princípio, entretanto, pode-se
trabalhar com o laser buscando resultados clínicos bastante específicos, pois, o que
determina sua interação com o tecido biológico é a densidade de potência óptica do
sistema, e seu comprimento de onda. Inicialmente os laseres eram classificados segundo o
tipo de aparelho que se dispunha no mercado.

Atualmente propomos uma classificação baseada na interação do laser com o tecido

alvo em questão. A célula tem um limiar de sobrevivência, baseado no tipo de tecido onde
está localizada e em seu estado fisiológico. Quando trabalhamos com o laser respeitando
esse limiar, oferecemos à célula uma baixa intensidade de energia, e trabalhamos com o
laser operando em baixa densidade de potência. (Figura 1) Daí a utilização dos termos
“laser de baixa potência” ou “laser de baixa intensidade de energia”. Internacionalmente, até
a década de 90, a utilização desse tipo de laser era conhecida como Low Power Laser
(LPL), Low Energy-Level Laser Therapy (LLLT) e Low Intensity Laser Therapy (LILT).
Entretanto, com o mesmo laser, podemos trabalhar de duas formas distintas, buscando
interações teciduais bastante específicas. A primeira delas é quando oferecemos densidade
de energia baixa, mas suficientemente alta para que a célula alvo a utilize de maneira a
estimular sua membrana, ou suas organelas. Dessa forma, estaremos induzindo essa célula
à biomodulação, ou seja, ela procurará restabelecer o estado de normalidade na região
afetada.

A partir de 1996, Ohshiro e Calderhead passaram a chamar esse tipo de terapia

como Laser Therapy, que passou a ser aceita como terminologia internacional para esse
tipo de tratamento com laser. Também no Brasil, as primeiras publicações adotando a
terminologia “Laserterapia” começaram a aparecer (Almeida-Lopes, 1997, 1999), e o laser
empregado para tanto (laser de baixa intensidade), passou a ser conhecido como laser
terapêutico.

Sua principal indicação são todos os quadros patológicos onde se pretenda lograr melhor
qualidade e maior rapidez no processo reparacional (quadros de pós-operatório, reparação
de tecido mole, ósseo e nervoso), quadros de edema instalado (onde se busca uma
mediação do processo inflamatório), ou nos quadros de dor (crônica e aguda). Podemos,
ainda, trabalhar com o laser operando em um nível de intensidade de energia tão baixo, que
não ocorra o estímulo em organelas ou membranas celulares. (Figura 2) A potência emitida
seria comparada a de um apontador laser, utilizado em salas de aula. A finalidade clínica
desse tipo de aparato seria a utilização em diagnóstico de cáries incipientes e células
tumorais, entre outras lesões. Esse laser não é capaz de produzir efeitos terapêuticos, nem
alterar o tecido macroscopicamente, então o conhecemos simplesmente como Laser de
Diagnóstico (ex: DiagnoDent – marca comercial da Kavo). Quando, ao contrário, aplicamos
uma densidade de energia tão alta, a ponto dessa energia causar dano térmico e
ultrapassar o limiar de sobrevivência da célula, levando-a a uma lise, e consequentemente à
sua morte, estaremos utilizando o laser com finalidade cirúrgica. Esse laser estará operando
em alta intensidade de energia ou em alta densidade de potência. (Figura 2) Com esse tipo
de aparato podemos destruir o tecido, removendo cáries, fazendo incisões, excisões ou
vaporizações. A isso denominamos Laser Cirurgia, e para tanto, utilizamos os diversos tipos
de Laser Cirúrgico (laser de CO2, Nd:YAG, Er:YAG, ErCr:YSGG, diodo, argônio, entre
outros).

Neste trabalho abordaremos somente a utilização e efeitos do Laseres Terapêuticos.

A propósito, por que adotamos o plural laseres e não lasers? A palavra laser já foi
incorporada ao vocabulário português e esta presente em todos os seus dicionários. Como
é um substantivo em português, terminado em r, seu plural é constituído utilizando-se a
terminação “es”. Portanto, o plural de laser passa a ser laseres, como os demais
substantivos assim terminados. Se adotarmos o plural em inglês, lasers, temos que
escrevê-lo sempre em itálico, padrão adotado em nossa língua quando se escreve palavra
estrangeira.

2 FUNDAMENTOS

Fundamentos físicos

Luz, laser e seus princípios básicos

A luz pode ser descrita como uma emissão eletromagnética, e como tal, tem
algumas características que a identificam plenamente. Essas emissões são conhecidas,
genericamente, por radiações ou ondas eletromagnéticas, e estão contidas em uma grande
banda ou faixa, que está subdividida de acordo com algumas características físicas
peculiares. Existem as que não podemos ver, tais como as ondas de rádio AM e FM (Figura
3), e existem aquelas que podemos ver, tais como as luminosas, compostas por fótons, tais
como a luz emitida pelas lâmpadas dos lustres das casas. As emissões estão organizadas
segundo o que se chama de “Espectro de Radiações Eletromagnéticas”, baseado em uma
característica particular: o comprimento de onda. (Figura 4) Esse espectro é composto por
radiações infravermelhas, radiações visíveis, radiações ultravioletas, radiações ionizantes
(raios x e raios gama), além de outros tipos de radiação que não dizem respeito a este
trabalho.

Os laseres utilizados para tratamento médico, odontológico e veterinário (aquilo que

chamamos de “Ciências da Vida”) emitem radiações que estão situadas na faixa das
radiações visíveis, infravermelhas e ultravioleta e não são ionizantes. Para podermos
identificar em que parte do espectro está classificada uma determinada radiação,
precisamos conhecer seu comprimento de onda, que nada mais é do que a distância
medida entre dois picos consecutivos de uma trajetória ondulatória (em forma onda). A
unidade utilizada para expressar grandeza é uma fração do metro, normalmente o
nanômetro, que é equivalente a 0,000000001 m (ou 10-9).

Uma maneira simples de entender o conceito de espectro é observando um arco-

íris, este fenômeno natural é formado pela decomposição da luz branca em sete cores
básicas. Estas sete cores, que podemos enxergar, fazem parte do espectro de radiações
eletromagnéticas, são definidas por seus comprimentos de onda e quando misturadas
geram a cor branca. Cada “cor” emitida tem um comprimento de onda próprio, e isso
acontece com outras “cores” que não conseguimos enxergar, mas cujos efeitos podemos
sentir.

Na escala de comprimento de onda, abaixo da faixa de emissões que chamamos de

“visível”, temos o “ultravioleta”, que é uma faixa muito ampla. A emissão ultravioleta é
responsável pelo escurecimento da nossa pele quando nos expomos ao sol. Acima da faixa
de emissões que chamamos de “visível”, temos o “infravermelho”, que é também uma faixa
muito mais ampla do que a faixa que conseguimos enxergar. Este tipo de emissão é a
responsável pelo aquecimento que observamos na luz gerada pelos aparelhos
fotopolimerizadores que utilizam fonte de luz halógena, e que é comumente chamada de
“calor”.

O laser nada mais é do que luz, e portanto tem o comportamento de luz, ou seja,
pode ser refletido, absorvido ou transmitido, sofrendo ou não espalhamento no processo.
Entretanto, é uma luz com características muito especiais, tais como: unidirecionalidade,
coerência e monocromaticidade.

O laser é um tipo de luz cujos fótons são idênticos e se propagam sobre trajetórias
paralelas, diferentemente da luz comum, onde fótons de comprimentos de onda diversos
são emitidos e se propagam de forma caótica, em todas as direções. É ainda uma luz
coerente, onde os picos e vales de todas as trajetórias em forma de onda dos fótons que a
compõem, coincidem em termos de direção e sentido, amplitude, comprimento e fase. São
esses aspectos que a difere da luz comum onde não existe sincronia entre os fótons
emitidos.Como todos os fótons emitidos por um aparato laser padrão são idênticos, se
propagam segundo trajetória, direção, sentido, amplitude e fase idênticos. São dispositivos
capazes de emitir luz com comprimento de onda único e definido. Podemos, então dizer,
que esses fótons são de cor pura.

Para a produção de um laser, são necessárias algumas condições especiais.

Primeiramente necessita-se de um “Meio Ativo”, composto por substâncias (gasosas,
líquidas, sólidas ou ainda por suas associações) que geram luz quando excitadas por uma
fonte de energia externa. Esse processo de excitação é denominado de Bombeamento e
sua função é transformar o meio ativo em meio amplificador de radiação, já que promove
neste, o fenômeno denominado Inversão de População, ou seja, os elétrons da camada de
valência do meio absorvem a energia bombeada e saltam para um nível de energia mais
externo. Como esse segundo nível está mais distante da influência do núcleo, seu nível de
energia é maior. Chamamos essa situação de estado metaestável. Quando o primeiro
elétron decai, retornando ao nível com menor energia (energia original), ocorre a liberação
de um “pacotinho” de energia altamente concentrado, ao qual chamamos fóton. Esse fóton
acaba por excitar o decaimento dos demais átomos que já estavam no estado excitado
(metaestável). Isso gera um processo em cascata e com crescimento em progressão
geométrica, que resulta na emissão estimulada de radiação (Bagnato, 2001). O meio ativo
deve estar contido em reservatório denominado Cavidade Ressonante. Nas extremidades
internas dessa cavidade devem existir espelhos, sendo um deles de reflexão total e outro de
reflexão parcial. Isso assegurará que esse sistema composto por reação óptica e meio ativo
seja a sede de uma oscilação laser. Como a cavidade do laser é composta por espelhos em
suas extremidades, essa radiação é amplificada, ou seja, os fótons emitidos por
estimulação entram em fase (todos os fótons assumem uma mesma direção) e permitem
que ocorra um incremento a cada “viagem” (reflexões múltiplas) completada dentro da
cavidade. Existem muitos tipos de laser, porém, o principio básico para se produzir um feixe
de laser é o mesmo para todos eles, quer seja um laser cirúrgico, terapêutico ou de
diagnóstico.

Para a identificação do laser, precisamos conhecer sua fonte geradora

(caracterizada pelo meio-ativo que vai gerar a luz laser) e sua intensidade
(caracterizada pela densidade de potência óptica produzida ou energia gerada do
laser). Do mesmo modo que as lâmpadas residências são identificadas pelas
potências, normalmente expressa em Watts, também utilizamos esta unidade (ou
uma fração dela), para identificar a potência dos laseres (1mW = miliWatt =
0,001W). A última característica relevante dos laseres é referente ao seu regime de
funcionamento, isto é, existem aqueles que quando acionados, permanecem ligados
continuamente até serem desligados (laseres contínuos, CW) e existem outros tipos
que funcionam de forma pulsada ou chaveada, ou seja, estão parte do tempo
ligados e parte do tempo desligados. A maioria dos laseres terapêuticos opera de
modo contínuo.

Laser de semicondutor

Os laseres de semicondutor são os emissores de menores dimensões

existentes e podem ser produzidos em grande escala. Graças à sua eficiência e
pequeno tamanho são especialmente adequados para utilização em clinica
odontológica. O meio ativo mais simples está constituído por um diodo (junção P-N)
com elevada concentração de impurezas (dopantes) doadoras na zona N e
receptoras na zona P, e para o qual o material base é o mesmo para ambas zonas
(por exemplo GaAs ou InP). Esse tipo de arranjo é conhecido com o nome de
homojunção. Quando se aplica uma tensão elétrica V, polarizando diretamente essa
união, é criada uma estreita região em torno da mesma, onde se produz uma
inversão de população. Ela acontece quando existe uma maior probabilidade de que
os elétrons estejam na banda de condução, do que na banda de valência. A
polarização direta produz uma corrente elétrica que se traduz na passagem de
elétrons à zona P e de vazios à zona N. A radiação luminosa se produz por uma
recombinação de elétrons e vazios na zona de junção. O comprimento de onda da
transição depende do salto energético entre a banda de valência e a de condução.
A energia potencial necessária para que um elétron salte da banda de valência à
banda de condução é igual à energia do fóton que se produz depois da sua
recombinação. Normalmente os laseres de diodo comerciais são do tipo de
heterojunção, ou seja, formados pela união de dois materiais distintos (por exemplo
GaAs e AlGaAs). Este tipo de estrutura apresenta algumas vantagens técnicas em
relação à homojunção, por isso é mais utilizada rotineiramente.

Para se obter a ação laser, duas faces do elemento semicondutor são

cortadas paralelamente e polidas (para funcionarem como espelhos), sendo que nas
outras duas é necessário que o acabamento seja rugoso, a fim de evitar que se
produza o fenômeno laser entre as mesmas. Frequentemente as duas superfícies
polidas não são recobertas com revestimentos anti-reflexivos, já que o índice de
refração de um semicondutor é grande, e existe suficiente refletividade (cerca de
35%) na superfície entre o semicondutor e o ar para produzir uma realimentação
óptica aceitável. A região ativa por onde circula a energia laser tem secção
retangular, com dimensões típicas de 0,5 um x 10 um nos laseres de heterojunção.
O raio laser de saída tem secção elíptica, com divergências diferentes no plano
paralelo à união e no plano perpendicular. Com sistemas ópticos adequados, esta
secção pode ser convertida em circular, mais conveniente para posterior
focalização. As aplicações dos laseres de diodo são muito variadas, mas destacam-
se sobretudo aquelas nas áreas médico-odontológicas, no campo das
comunicações por fibra óptica, reconhecimento dimensional, leitura de código de
barras, leitura de compact disk, impressoras de escritório, apontadores, entre
outras.

Aspectos históricos do laser

A aplicação da luz como tratamento fotote-rapêutico é bastante antiga. Em 1903,

Finsen recebeu o Prêmio Nobel pelo avanço no tratamento do Lupus Vulgar utilizando fonte
de luz ultravioleta. Especificamente para os laseres, tudo começou com Einstein, que
postulou as bases teóricas sobre a manipulação controlada de ondas de luz, e publicou
suas ideias em 1917. Esta teoria foi verificada por Landberg em 1928, mas somente entre
1933 e 1934 Townes e Weber falaram pela primeira vez em amplificação de microondas.
Nessa mesma época houve um grande avanço no desenvolvimento de fibras ópticas e
material óptico de uma maneira geral. A teoria da amplificação da emissão estimulada foi
patenteada em 1951 por Fabrikant (físico russo) e sua equipe, entretanto permaneceram
sem publicá-la até 1959.

O primeiro aparato em que se usou emissão estimulada foi chamado de MASER

(outro acrônimo inglês formado a partir de Microwave Amplification by Stimulated Emission
of Radiation), construído por Townes em 1952. Weber propôs no mesmo ano a amplificação
do MASER, teoria publicada em 1953. O primeiro laser da história foi construído em 1960,
por um cientista americano, Theodore Maiman, nos Estados Unidos. Este primeiro laser foi
desenvolvido a partir de uma barra de rubi sintético, que produzia uma luz de curta duração
e de alta densidade de energia, operando em 694,3 nm quando uma luz comum intensa
incidia sobre a mesma. Foi desenvolvido no Hughes Aircraft Research Laboratory em
Malibu, e nessa data apresentada à imprensa.

Em 1961, Gould obteve a patente de aplicação, feito que deu lugar a uma grande
confusão acerca de quem seria seu inventor. Ele publicou as indicações biomédicas da luz
laser de alta densidade de energia. A primeira aplicação foi realizada no campo da
Oftalmologia, e também foi onde se observou a primeira complicação clínica. Em 1962,
Dulberger publicou um trabalho sobre lesões produzidas pela focalização da luz sobre a
retina e a consequente perda de visão. Em 1961, foi fundado por Leon Goldman, na
Universidade de Cincinnati, o primeiro laboratório de laser para aplicações médicas, onde
as primeiras experiências “in vivo” foram realizadas. Em 1962, Patel desenvolveu o primeiro
laser que, posteriormente, seria usado com finalidade terapêutica, um aparato cujo meio
ativo era uma mistura de gases Hélio e Neônio (He-Ne), gerando um feixe de luz laser com
comprimento de onda de 632,8 nm. Na antiga União Soviética, diferentes cientistas
trabalhavam simultaneamente no desenvolvimento do laser. Basov e Prokhorov fizeram
grandes progressos nessa área, e junto com Townes ganharam o Prêmio Nobel de 1964.
Em 1966, as primeiras aplicações clínicas com laser operando em baixa potência foram
relatadas por Endre Mester de Budapeste, Hungria, por ocasião da apresentação dos
primeiros relatos de casos clínicos sobre “Bioestimulação com laser” de úlceras crônicas de
membros inferiores usando lâseres de rubi e de argônio (Mester, 1966). Ele produziu um
grande volume de trabalhos científicos, clínicos e experimentais, tendo o laser de He-Ne
como tema central. Os laseres terapêuticos mais utilizados nas décadas de 70 e 80 foram
os de He-Ne com emissão na região do vermelho (632,8 nm). Nesta região do espectro
eletromagnético, a radiação laser apresenta pequena penetração nos tecidos biológicos, o
que limitava a sua utilização. Para a aplicação desse tipo de laser em lesões mais
profundas, seria necessário uma fibra óptica para conduzir a luz para o interior do corpo do
paciente, limitando e contra-indicando muitas vezes esse tipo de terapia, por ser uma
técnica invasiva.

Outra limitação dos laseres de He-Ne era sua grande dimensão física e também o
fato de seu meio ativo estar contido por ampolas de vidro que se rompiam facilmente. O
próprio gás Hélio, formado por átomos muito pequenos, migra rapidamente através da
parede da ampola reduzindo drasticamente o tempo de vida destes aparelhos. Em 1973,
seguindo a mesma linha de Mester, Heinrich Plogg de Fort Coulombe, Canadá, apresentou
um trabalho sobre “O uso do laser em acupuntura sem agulhas”, para atenuação de dores
(Baxter, 1994). A partir do final dessa década, começaram a ser desenvolvidos laseres de
diodo, dando origem ao primeiro diodo operando na região do infravermelho próximo (λ=
904 nm), constituído por um cristal de arseneto de gálio (As-Ga). As principais vantagens
deste sobre o laser de He-Ne são menores dimensões e maior penetração no tecido
biológico. Outra vantagem é que este dispositivo pode operar de forma contínua ou pulsada,
enquanto que o He-Ne só opera em modo contínuo. O efeito da foto-bioestimulação
utilizando laser pulsado foi tema de diferentes trabalhos, sendo que Morrone et al., em
1998, demonstraram que para aplicações “in vivo” a radiação contínua apresenta melhores
resultados que a radiação pulsada, o que foi confirmado por Almeida-Lopes, em 2003, muito
embora isso seja verdade exclusivamente para cicatrização de tecidos moles, mas não para
cicatrização óssea e para o tratamento de dor.

Em 1981, apareceu pela primeira vez o relato da aplicação clínica de um laser de

diodo de As-Ga-Al, publicado por Glen Calderhead, do Japão, que comparava a atenuação
de dor promovida por um laser de e um laser de Nd:YAG, (Ytrio e Alumínio, dopado de
Neodímio), operando em λ = 1064 nm. No mesmo ano se concedeu o Premio Nobel a
Schawlow, Bloemberger e Siegmahn, por seus estudos em espectroscopia aplicada à
tecnologia laser. A partir dos anos 90, diferentes dopantes (agente dopante = impureza que
altera as propriedade uma substância pura) foram introduzidos visando a obtenção de
laseres de diodo diferentes, capazes de gerar comprimentos de onda diversos. Com a
disponibilização dessa tecnologia, hoje podemos contar com aparelhos pequenos, de fácil
manuseio e transporte, com alta durabilidade e baixo custo.

Aspectos teóricos: Laseres terapêuticos, Conceito de irradiância, fluência e energia

depositada e Comprimento de onda.

Laseres terapêuticos

Os laseres terapêuticos ou laseres de baixa intensidade, são talvez os mais

estudados mundialmente e, com certeza, já fazem parte da rotina de uma grande
quantidade de consultórios em países como a Espanha, Rússia, Japão, Alemanha e Brasil.
Uma das razões da popularidade deste tipo de laser está relacionada à eficácia e ao baixo
custo do equipamento, além da objetividade e simplicidade dos procedimentos clínicos
terapêuticos a que se destina. Os primeiros laseres terapêuticos estudados como já
dissemos, foram os laseres em que o meio era uma mistura gasosa de Hélio e Neônio (He-
Ne) potência variando entre 5 e 30 mW, e comprimento de onda de 632,8 nm, que está
situado dentro da visível do espectro de luz, mais precisamente nai da cor vermelha.
Consistia de um reservatório (tubo) de vidro preenchido com o referido gás, que era
acionado por uma fonte de alimentação elétrica geradora de alta tensão. A condução da luz
até o ponto de aplicação se dava através de cabo de fibra óptica flexível do tipo feixe de
fibras (similar aos cabos utilizados nos fotopolimerizadores de primeira geração), o que
conferia um baixo rendimento óptico ao sistema, isto é, pouca luz chegava ao ponto de
aplicação.

Aliado à característica de baixo rendimento óptico, existe ainda o fato de que este
comprimento de onda é altamente absorvido por tecido mole, o que compromete muito a
penetrabilidade da luz. Estas limitações técnicas impuseram a necessidade de se buscar
laseres de baixo custo, com níveis de potência superiores e com comprimentos de onda
que pudessem atravessar o tecido mole, sem contudo comprometer a integridade destes
tecidos. Isso foi possível com o surgimento dos laseres de diodo, que conforme
anteriormente discutido, são dispositivos eletrônicos relativamente simples e de baixo custo.
Os laseres de diodo mais utilizados em Odontologia têm como meio ativo o composto de
GaAIAs, com comprimento de onda variando entre 760 e 850 nm (o mais utilizado
atualmente é o de 830 nm), que está situado fora da faixa visível do espectro de luz, mais
precisamente na faixa do infravermelho próximo, com potências variando entre 20 e 1000
mW.

Outro tipo de meio ativo utilizado é o composto de InGaAIP, que produz luz com
comprimento de onda variando entre 635 e 690 nm, que está situado dentro da faixa visível
do espectro de luz, especificamente na região da cor vermelha, com potências variando
entre 1 e 250 mW. A luz gerada por este tipo de emissor tem as mesmas características
descritas para o emissor de gás He-Ne e, portanto, as mesmas limitações em termos de
penetrabilidade.

Conceito de irradiância, fluência e energia depositada

Irradiância é o termo que os fotobiologistas usam como sinônimo para

densidade de potência (DP), que é definida como sendo a potência óptica útil do
laser, expressa em Watts (W), dividida pela área irradiada, expressa em centímetros
quadrados (cm²). É através do controle da irradiância que o cirurgião pode cortar,
vaporizar, coagular ou “soldar” o tecido, quando da utilização de laseres cirúrgicos.
A densidade de potência apropriada pode também gerar fotoativação a partir de um
laser de baixa intensidade de energia (laser terapêutico). Fluência é o termo
utilizado para descrever a taxa de energia que está sendo aplicada no tecido
biológico. Ao multiplicarmos a irradiância (expressa em Watts por centímetro
quadrado ou W/cm²), pelo tempo de exposição (expresso em segundos) obteremos
a fluência ou densidade de energia, ou ainda dose de energia (DE) expressa em
Joules por centímetro quadrado (J/cm²). Energia é uma grandeza física que, no
caso da laserterapia, representa a quantidade de luz laser que está sendo
depositada no tecido, e é definida multiplicando-se a potência óptica útil do aparelho
laser (expressa em Watts) pelo tempo de exposição (expresso em segundos). O
resultado obtido tem como representação a unidade Joule (J). A discussão sobre
aspectos matemáticos será retomada em tópicos posteriores, pois nessa etapa, a
questão que realmente interessa aos profissionais da área odontológica é o que
significam essas grandezas, e como se relacionam.

Acreditamos que através de exemplos poderemos tornar claros esses

importantes conceitos:

1. Para uma dada potência, variações na irradiância podem produzir efeitos

sobre o tecido biológico que são nitidamente diferenciados. Por exemplo, um laser
com potência de saída de 10 W, irradiando uma área de 10 cm², apresentará
irradiância igual a 1 W/cm². Se o mesmo laser for focalizado sobre uma área de 1
cm², a irradiância será aumentada em 10 vezes, provavelmente gerando dano
térmico ao tecido biológico, dependendo do tempo de exposição. Conclusão: Na
verdade, para definirmos se um aparelho laser pode causar dano térmico, devemos
analisar a irradiância gerada, e não a potência óptica útil do aparelho laser em
questão.

2. Para uma dada quantidade de energia a ser depositada, variações na

fluência podem produzir efeitos sobre o tecido biológico que são nitidamente
diferenciados. Por exemplo, imaginemos que devemos aplicar uma dose total de 30
J sobre um ponto. Numa primeira hipótese, imaginemos que os 30 J sejam
aplicados em 1 segundo, sobre uma área de 1cm². Teremos, então, irradiância igual
a 30 W/cm², o que provavelmente ocasionará dano térmico ao tecido biológico.
Imaginemos agora, que os 30 J sejam aplicados sobre a mesma área em 30
segundos. Teremos, para essa situação, irradiância igual a 1 W/cm², o que não
ocasionará dano térmico ao tecido biológico.
 Conclusão: A quantidade de energia a ser ministrada é importante, pois os
tecidos responderão melhor à dose adequada de energia, entretanto, a forma como
essa energia é depositada também é muitíssimo importante. Utilizando como
analogia das sistemáticas convencionais adotadas em Odontologia ou Medicina, ao
prescrevermos um antibiótico, a dose medicamentosa é ministrada como no
exemplo a seguir: Amoxicilina, 500 mg, 1 colher de sopa, a cada 8 horas, ou seja, o
nome do princípio ativo e sua posologia (concentração do principio ativo,
miligramas, quantidade e frequência de uso da referida droga). Quando nos
referimos à laserterapia, será indicada a dose expressa em Joules (energia, que é a
quantidade de luz laser depositada no tecido), a fluência expressa em J/cm² (joules
por centímetro quadrado), que é a taxa de deposição dessa energia (o modo como
a energia será deposita número estimado de sessões, seguindo o mesmo princípio
adotado na prescrição do antibiótico do exemplo anteriormente mencionado.

A energia (quantidade de luz laser aplicada) e a fluência, são conceitos

fundamentais para a Biomedicina, já em Medicina e Odontologia, o termo utilizado
para o mesmo conceito, é dose. Utilizando ainda a analogia da descrição do
antibiótico, para que se obtenha determinado efeito medicamentoso, a dose
terapêutica administrada é fundamental, ou seja, a prescrição de uma dose muito
alta por quilograma/peso do paciente, implica na não obtenção do resultado
esperado. Já a prescrição de uma dose muito alta, pode levar o paciente à
intoxicação, ou mesmo a um choque anafilático. O mesmo acontece com a
prescrição de terapia com laser de baixa intensidade, isto é, doses muito baixas não
causam efeitos satisfatórios nos tecidos, enquanto que doses muito altas em tecido
mole, podem levar a uma inibição do processo cicatricial (isso é verdade somente
tecido mole).

Comprimento de onda

O comprimento de onda é uma característica extremamente importante, pois

é quem define a profundidade de penetração no tecido alvo. Diferentes
comprimentos de onda apresentam diferentes coeficientes de absorção para um
mesmo tecido. Jacques, em 1995, resumiu os diferentes coeficientes de absorção
para diferentes cromóforos em função do comprimento de onda (cromóforos são
aglomerados moleculares capazes de absorver luz). Como podemos observar, as
radiações emitidas na região do ultravioleta e na região do infravermelho médio
apresentam alto coeficiente de absorção pela pele, fazendo com que a radiação
seja absorvida na superfície, enquanto que na região no infravermelho próximo (820
nm e 840 nm) constata-se baixo coeficiente de absorção, implicando em máxima
penetração no tecido (Karu, 1985,1987). Os tecidos são heterogêneos do ponto de
vista óptico e portanto, absorvem e refletem energia de maneira distinta. A
importância da absorção acontecer de maneira diferenciada, segundo o tipo de
tecido no qual a energia é depositada, está no fato de que, dependendo
comprimento de onda, esse tecido absorve energia mais superficialmente ou
permite que a luz o atravesse, agindo na intimidade tecidual (geralmente a
membrana celular). A isso denominamos “seletividade” do laser. Uma vez absorvida
a energia luminosa na célula, esta se converterá em outro tipo de energia. Quando
utilizamos laseres operando em alta intensidade, na maioria das vezes, esta se
converterá em calor. Quando utilizamos laseres operando em baixa intensidade os
comprimentos de onda baixos são capazes de eletronicamente estimular as
moléculas ativando a cadeia respiratória celular, enquanto que para os
comprimentos de onda mais altos a excitação ocorrerá através da membrana
celular.

Parte da luz que incide sobre uma superfície translúcida é refletida de volta
para o meio de onde veio, parte é absorvida pelo material sobre o qual está
incidindo, e parte atravessa o material, e retorna ao meio original. A luz refletida,
bem como a luz transmitida, não tem relevância do ponto de vista de aplicação
clínica. Somente o processo de absorção será considerado, pois a luz, ao penetrar
nos tecidos sofre um processo chamado scattering ou espalhamento, sendo então,
absorvida pelas células e convertida em efeitos biológicos. Quando um raio de luz
incide sobre uma superfície, a porcentagem de luz que será refletida dependerá do
ângulo de incidência desse raio. Quanto menor for o ângulo formado entre o raio
incidente e a superfície irradiada, maior será a reflexão desse raio, e portanto,
teremos menor absorção de energia por parte do tecido. Daí a importância de
aplicarmos o laser com o condutor de luz posicionado sempre de maneira
perpendicular ao tecido, evitando assim a reflexão e maximizando a absorção do
laser.

A reflexão dependerá ainda das características ópticas do tecido, uma vez

que estes são heterogêneos desse ponto de vista, já que cada tecido absorve e
reflete a luz de maneira distinta. Tecidos com queratina, como a pele, por exemplo,
refletem mais a luz laser do que tecidos sem queratina como as mucosas. O que
buscamos no tratamento absorção do laser pelo tecido, pois a luz Iaser só atuará se
for absorvida e, consequentemente, convertida em efeitos.

Fundamentos biológicos

Conceito de foto-bioativação

O laser operando em baixa intensidade de energia foi considerado por Mester

(1969) como sendo um Bioestimulador e, por isso, encontramos na literatura o
termo “laser de bioestimulação” utilizado para designar esse tipo de laser. Nessa
época, ainda não se conhecia muito bem seu mecanismo de ação e o que se
observava era que os terapeutas tinham excelentes resultados no tratamento de
feridas e úlceras abertas, estimulando seu processo de cicatrização. Porém, com o
passar do tempo, essa terapia começou a ser utilizada não só para estimular e
acelerar processos, mas também para detê-los. Mester escolheu a terminologia
“Bioestimulação” porque ele basicamente utilizava esse processo terapêutico para
acelerar o processo de cicatrização em úlceras varicosas e de decúbito. Entretanto,
esse processo passou a ser utilizado muitas vezes buscando-se efeitos antagônicos
no tecido biológico, tais como, remoção de excessos de pigmento, mas também
para restaurar a falta deles (Sasaki e Ohshiro, 1989); para tratar cicatrizes
deprimidas, ou também cicatrizes hipertróficas (Strong, 1997); para aliviar a dor,
mas também para restabelecer a sensibilidade em áreas de parestesia ou paralisia
(Rochkind, et ai., 1989); para controlar hipotensão, mas também para tratar
hipertensões (Asagai, et al., 1998).

A partir de estudos clínicos e laboratoriais, pôde-se concluir que esse

processo terapêutico não somente acelerava determinados processos, mas também
retardava outros, ou simplesmente modulava outros tantos. Os autores começaram,
então, a entender que nesse tipo de terapia o laser desempenhava um papel de
normalizador das funções celulares e Oshiro e Calderhead (1991), propuseram o
nome de “Balanceador e normalizador de funções”, portanto um “Biomodulador das
funções celulares” (Almeida-Lopes, 1997). Existe no organismo animal uma função
fotorreguladora, baseada em certos fotorreceptores capazes de absorver fótons de
determinado comprimento de onda, que chegam a provocar uma transformação na
atividade funcional e metabólica da célula. Este mecanismo é importante nas
aplicações dos laseres terapêuticos, pois é a partir dele que se observa o efeito
biomodulador.

Diferença nos mecanismos de ação entre a luz laser visível e a infravermelha

A energia dos fótons constituintes de uma radiação laser absorvida por uma
célula, será transformada em energia bioquímica e utilizada em sua cadeia
respiratória. O mecanismo de interação do laser em nível molecular foi descrito
primeiramente por Karu, em 1988, que verificou um mecanismo de ação diferente
para os laseres que emitem radiação na faixa do visível e para os que emitem na
faixa do infravermelho próximo.
Conforme já discutido, os laseres utilizados na laserterapia emitem
comprimentos de onda tanto na faixa do visível (laseres de Hélio-Neônio, utilizados
no passado, e os laseres de diodo), como no infravermelho próximo (laser de
diodo). A luz laser visível induz a uma reação foto-química, ou seja, há uma direta
ativação da síntese de enzimas (Bolognani, et al., 1993; Ostuni et al., 1994; Bolton,
et al., 1995), e essa luz tem como primeiro alvo os lisossomos e as mitocôndrias das
células.
As organelas não absorvem luz infravermealha, apenas as membranas
apresentam resposta a estímulos desse tipo. As alterações no potencial de
membrana causadas pela energia de fótons na faixa do infravermelho próximo
(Passarela et ai., 1984) induzem efeitos do tipo fotofísico e fotoelétrico, causando
excitação de elétrons, vibração e rotação de partes da molécula ou rotação de
moléculas como um todo, que se traduzem intracelularmente no incremento da
síntese de ATP (Colls, 1986). O incremento de ATP mitocondrial (Passarela, et al.,
1984; Pourreau-Schneider, et ai., 1989; Friedmann, et al., 1991) que se produz após
a irradiação com laser, favorece um grande número de reações que intervêm no
metabolismo celular. O laser interfere no processo de troca iônica, acelerando o
incremento de ATP (Karu, et al., 1991a; Loevschall e Arenholt-Bindslev, 1994;
Lubart, et al., 1996, 1997), sobretudo quando a célula está em condição de
estresse, ou seja, quando o tecido ou órgão tratado com laser está afetado por uma
desordem funcional ou alguma lesão tecidual.
A pele é a principal barreira às irradiações. A maior parte da energia aportada
pelas radiações ultravioletas são absorvidas nas primeiras estruturas da epiderme.
Por outro lado, as radiações emitidas na faixa do visível e do infravermelho próximo
sofrem menor absorção, por isso ocorre maior transmissão até camadas mais
profundas de tecido. Então, que comprimento de onda utilizar? Os laseres visíveis
têm pouca penetração no tecido, enquanto que os laseres infravermelhos penetram
vários centímetros. Por outro lado, os fibro-blastos respondem melhor aos
comprimentos de onda emitidos no visível. Entretanto, a eficácia terapêutica não
corresponde somente ao nível de penetração mas sim à interação entre a luz laser e
os diferentes tecidos biológicos envolvidos (pois os efeitos fotoquímicos, fotofísicos
e fotobiológicos gerados pelo laser afetam não só a área sob aplicação, mas
também as regiões circundantes). Além do comprimento de onda, é importante
considerar o nível de irradiância (ou densidade de potência) aplicada. Densidades
de potência mais altas geram melhores resultados do ponto de vista de reparação
tecidual e de analgesia nos tecidos (Rochkind, 1992a e 1992b; Bradley, 1999,
Bradley, et al., 2000; Almeida-Lopes, 1999; 2003). Como regra geral, podemos
considerar que para lesões situadas na intimidade tecidual, teremos que optar por
comprimentos de onda emitidos na faixa do infravermelho.
Atuação da terapia com laser de baixa Intensidade
Conforme exposto anteriormente, os laseres utilizados nesse tipo de terapia
estão situados na porção visível e do infravermelho próximo do espectro das
radiações eletromagnéticas. Os comprimentos de onda mais utilizados estão entre
600 e 1000 nm, e de um modo geral, são relativamente pouco absorvidos, portanto,
apresentam uma boa transmissão em tecidos moles, tanto em pele como em
mucosas. Em organismos animais, evidencia-se uma função fotorreguladora
relacionada com a existência de estruturas fotorreceptoras. Segundo Baxter (1994),
estas moléculas orgânicas (estruturas fotorreceptoras) responsáveis pela absorção
de energia luminosa podem ser classificadas em dois grupos:
Grupo 1: Contém os aminoácidos e ácidos nucleicos constituintes do DNA, assim
como as proteínas celulares.
Os aminoácidos apresentam absorção significativa na faixa intermediária e
inferior do ultravioleta, enquanto que os ácidos nucleicos têm um espectro de
absorção na mesma faixa dos aminoácidos, e também na região do infravermelho.
Ambos não apresentam absorção significativa na faixa do ultravioleta próximo ou do
visível.

Grupo 2: Composto de proteínas que apresentam um cromóforo como grupo

funcional aderido. Cromóforos por sua vez, podem ser definidos como estruturas
moleculares que absorvem luz na faixa do visível.
São classificados como especializados ou não especializados, podendo
constituir enzimas, membranas celulares ou substâncias extracelulares:
Hemoglobina: dependendo do seu estado reduzido ou oxigenado descreve uma
curva de absorção característica, uma vez que, na forma oxigenada apresenta picos
de absorção em 577 nm e 420 nm, enquanto que na forma reduzida, apresenta um
pico de absorção em 600 nm.
Melanina: apresenta sua maior absorção em comprimentos de onda superiores a
300 nm, mostrando diminuição de absorção para comprimentos de onda maiores
que 1200 nm.
Componentes da cadeia respiratória, tais como os citocromos dos sistemas
de fosforilação (citocromo a-a3 e o citocromo c oxidase), constituem os
componentes funcionas terminais do sistema de transporte de elétrons, presentes
na membrana mitocondrial. Absorvem na faixa do infravermelho próximo (entre 700
e 900 nm) e do visível, quando se encontram no seu estado redox intermediário, ou
seja, não totalmente oxidado ou reduzido (estado ótimo); componentes derivados de
porfirinas, ferro de baixa rotação e demais moléculas que absorvem comprimentos
de onda na faixa entre 950 e 1300 nm, já as flavoproteínas e oxidases terminais,
absorvem na faixa do visível, mais precisamente entre o violeta e o azul, com o
máximo de absorção nos comprimentos de onda entre 405 e 436 nm. Estes são
responsáveis pela geração do oxigênio molecular. Poderíamos concluir, então, que
a absorção de fótons por parte da célula, ocorre diretamente por captação pelos
cromóforos mitocondriais ou por ação em sua membrana celular, produz
estimulação ou inibição de atividades enzimáticas e de reações fotoquímicas. Estas
ações determinam alterações fotodinâmicas em cascatas de reações e em
processos fisiológicos com conotações terapêuticas (Loevschall e Arenholt-Bindslev,
et al., 1994; Lubart, et al., 1997). É importante ressaltar que a fotossensibilidade
celular é bastante complexa, pois não existe um limiar que determine simplesmente
se o laser sensibilizou ou não certa célula. As células podem responder ao estímulo
luminoso em vários graus e a magnitude da fotorresposta celular dependerá do
estado fisiológico das mesmas, previamente à irradiação. Dessa forma, a resposta
celular será fraca ou ausente quando seu potencial redox estiver ótimo, e a resposta
será presente e forte quando seu potencial estiver alterado, por alguma razão.
Esses processos de fotossensibilização e fotorresposta celular, podem manifestar-
se clinicamente de três modos. Primeiramente irão agir diretamente na célula,
produzindo um efeito primário ou imediato, aumentando o metabolismo celular (Karu
et al., 1989; Rochkind, et al., 1989; Bolton et al. 1995) ou, por exemplo, aumentando
a síntese de endorfinas e diminuindo a liberação de transmissores nosciceptivos,
como a bradicinina e a serotonina (Ataka, et al., 1989). Também terão ação na
estabilização da membrana celular (Palmgren, 1992; Lijima, et al., 1991).
Clinicamente, observaremos a ação estimulativa e analgésica dessa terapia.
Haverá, além disso, um efeito secundário ou indi-reto, aumentando o fluxo
sanguíneo (Kubota e Ohshiro, 1989; Maegawa, et al., 2000) e a drenagem linfática
(Lievens, 1986; 1988; 1990; 1991; Almeida-Lopes, et al., 2002b). Dessa forma,
clinicamente observaremos uma ação mediadora do laser na inflamação. Por fim,
haverá a instauração de efeitos terapêuticos gerais ou efeitos tardios, sendo que,
clinicamente observaremos, por exemplo, a ativação do sistema imunológico
(Trelles, 1986; Skobelkin et al., 1991; Vélez-González, et al., 1994; Tunér e Hode,
2002). Por essas razões, o laser é usado atualmente também na ativação da
drenagem linfática (Almeida-Lopes, 2002b). Os efeitos terapêuticos dos laseres
sobre os diferentes tecidos biológicos são muito amplos induzindo efeitos trófico-
regenerativos, anti-inflamatórios e analgésicos, os quais têm sido demonstrados
tanto em estudos “in vitro” como “in vivo”, destacando-se os trabalhos que
comprovam um aumento na microcirculação local (Maier, et al., 1990; Maegawa, et
al., 2000), ativação do sistema linfático (Lievens, 1986, 1988, 1990, 1991),
proliferação de células epiteliais (Steinlechner e Dyson, 1993) e fibroblastos (Webb,
et al., 1998; Almeida-Lopes, et ai., 1998b) assim como aumento da síntese de
colágeno por parte dos fibroblastos (Enwemeka, et al., 1990; Skinner, et al, 1996).
Por razões didáticas, classificamos os efeitos do laser em três tipos: efeitos
primários, efeitos secundários e efeitos terapêuticos amplos ou sistémicos,
entretanto, é importante ressaltar que os mesmos ocorrem simultaneamente.
Estudos “in vitro” sobre fibroblastos, descrevem um efeito proliferativo ou ativador da
síntese proteica, dependendo das características e parâmetros do laser utilizado,
tais como: comprimento de onda, forma de emissão, densidade de potência e
densidade de energia utilizada, número e frequência de sessões de aplicação do
laser. Vários autores trabalharam “in vitro” com fibroblastos, principal célula
responsável pela reparação tecidual (Halevy, et ai., 1997; Al-Watban e Andrés,
2001; Almeida-Lopes, et ai., 2001, 2003), sendo que estes estudos se
correlacionam com outros “in vivo”, e mostraram efeitos tal como a redução do
tempo de cicatrização de feridas dentro do extrato cutâneo e de mucosas
(Rochkind, et al., 1989; Al-Watban, Zhang, 1994; Lowe, et al., 1998). Outro fato
importante a ser observado é que os melhores resultados em termos de proliferação
celular foram obtidos quando, para uma dose fixa, as irradiâncias (densidade de
potência) eram mais altas. Ou seja, em um determinado experimento fixou-se uma
dose de trabalho e variou-se a potência do aparelho. Quando as potências foram
mais altas, e consequentemente, os tempos de irradiação foram menores, os
resultados foram melhores do que nos casos onde se trabalhou com potências mais
baixas e, portanto, tempos de irradiação maiores (Almeida-Lopes, et al., 1999,2001,
2003a, 2003b). Também no que se refere à reparação óssea, o laser mostra-se
efetivo, seja em trabalhos “in vitro”, nos quais se observa aumento da atividade
osteoblástica (Freitas, et al., 2000; Yamamoto, et al., 2001; Guzzardella, et al.,
2002), seja em trabalhos “in vivo”, nos quais se observa ganho ósseo em trabalhos
com animais (Luger ,et al., 1998; Oliveira, 1999; Kawasaky,et al., 2000; Silva Júnior,
2000; Limeira Júnior, 2001) e em humanos (Hernandez, et al., 1997).
Aplicações Clínicas Devido às características de aliviar a dor, estimular a
reparação tecidual, reduzir edema e hiperemia nos processos anti-
inflamatórios, prevenir infecções, além de agir em parestesias e paralisias, o
laser de baixa intensidade tem sido empregado frequentemente em múltiplas
especialidades médicas e odontológicas.
Na clínica odontológica existe um grande número de aplicações, e o uso
dessa terapia já se faz rotineira para bioestimulação óssea, em casos de implantes
e cirurgia oral menor; para diminuir a dor e edema nos casos de pós-operatórios
diversos, úlcera aftosa recorrente, herpes, nevralgias e hipersensibilidades
dentinárias; além de ativar a recuperação em quadros de paralisias e parestesias. É
indicado ainda, no tratamento de doenças sistêmicas com manifestação bucal,
como o Líquen Plano e as Mucosites de modo geral, bem como as autoimunes
como o Lupus Eritematoso e o Pênfigo Vulgar (Almeida-Lopes, 2002; Almeida-
Lopes e Massini, 2002). A manifestação bucal dessas doenças são lesões
ulceradas, com exposição do conjuntivo e, portanto, extremamente dolorosas.
Essas doenças não têm cura e causam grande desconforto aos pacientes, por
ocasião do surto das lesões. Elas aparecem ciclicamente e, nessas ocasiões, o
paciente sente muita dor e desconforto, sendo necessária a utilização de medicação
analgésica potente para que o mesmo possa deglutir e alimentar-se. Além disso,
essas lesões têm comprometimento estético, daí a grande indicação do laser de
baixa intensidade para esse tratamento durante a cicatrização. Pelas mesmas
razões, recomenda-se esse processo terapêutico para o tratamento de pacientes
imunodeprimidos portadores de mucosites pós-radioterapia ou pós-quimioterapia.
Seu uso está tão amplamente difundido que essas lesões são tratadas
preventivamente (Bensadoun, et al., 1999), imediatamente antes da infusão
medular, para minimizar as reações adversas em mucosa, após a quimioterapia
preconizada. Em medicina, utiliza-se esse processo terapêutico para melhorar a
cicatrização no tratamento de queimados e de pacientes que receberam algum tipo
de enxerto ou retalho, quando funciona como ativador da vascularização dessas
regiões. Também é utilizado para o tratamento de dores agudas e crônicas de
diversos tipos e aquelas causadas por herpes genitais, além de pós-operatórios
diversos em ginecologia, dermatologia e cirurgia plástica. Também é frequente sua
utilização em medicina do esporte e em fisioterapia, notadamente em pacientes que
sofreram trauma proveniente de atividades desportivas, tais como distensões
musculares e contraturas musculares, ruptura de tendões, ou ainda em lesões por
esforços repetitivos (LER), artrites artroses, entre outras (Tunér, Hode, 2002).
Veremos detalhes sobre as aplicações e Odontologia nos tópicos seguintes.