TERMO DE RESPONSABILIDADE COMPARTILHADA PARA PREVENÇÃO DE QUEDAS EM

PACIENTE ADULTO

PACIENTE:_____________________________________RG:___________HC:____________
DATA:___/___/___SERVIÇO:____________________________________________________

O hospital é um ambiente diferente do ambiente da sua casa, e nele devemos redobrar os cuidados para
prevenir quedas. As quedas podem ocasionar fraturas, sangramentos, ferimentos na pele, traumas na
cabeça, dentre outras situações que podem prolongar o período de internação ou até mesmo gerar danos
irreparáveis ao paciente.
Assim, gostaríamos de poder contar com seu engajamento e de seus familiares na prevenção de quedas
dentro das nossas instalações. Para tanto pedimos sua leitura e assinatura deste termo compartilhado e o
cumprimento das orientações a seguir.

- Dormir obrigatoriamente na cama. Não é permitido dormir nas poltronas.

- Manter as grades da cama sempre elevadas.
- Evitar levantar-se subitamente da cama devido à possibilidade de ocorrer tontura ou queda de pressão.
Para evitá-las, deve levantar-se progressivamente.
- Solicitar ajuda da enfermagem sempre que tiver necessidade, ou dúvidas.
- Utilizar adequadamente, e quando necessários, instrumentos que o auxiliam na deambulação (bengalas,
andadores, barras de apoio etc.).
- Manter o uso de óculos e aparelhos auditivos.
- Comunicar à equipe de enfermagem quando houver necessidade de o acompanhante se ausentar.
- Manter pertences pessoais ao alcance (do paciente) e o ambiente organizado e livre de obstáculos.
- Usar, caso possua, calçados antiderrapantes (chinelo de dedo ou calçado fechado).
- Utilizar a campainha para chamar a equipe de enfermagem, se houver dificuldade de mobilização.
- Durante o período noturno a luz da cabeceira deve se acendida, se disponível, quando for necessário
mobilizar o paciente.

Diante do exposto acima, confirmo que:

1. fui orientado(a) e estou ciente sobre o risco de queda;
2. comprometo-me a colaborar com as ações para minimizar este risco;
3. comprometo-me em repassar as orientações em caso de troca de acompanhante.
Necessidade de acompanhante: ( ) Sim ( ) Não

Assinatura do paciente:
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Nome e assinatura do acompanhante e grau de parentesco:
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Nome do profissional responsável / Serviço:
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