FICHA ANAMNESE

Nome: Data:___/___/_____
Telefone: ( ) Data Nasc:___/___/__
Profisão:
DADOS DA MASSAGEM
( ) Massagem Terapêutica ( )Adulto ( ) Idoso
HÁBITOS:
( )Fuma? ( )sim ( )Não ( ) Bebe? ( )sim ( )Não
( ) Bebe água diariamente? ( )sim ( )Não
( )Faz exercícios físicos? ( )sim ( )Não
( ) Gravidez? ( )sim ( )Não Quantos messes?
( ) Algum parafuso ou plaqueta implantados?( )sim ( )Não Onde?
( )Realizou alguma cirurgia? ( )sim ( )Não Onde?
( ) Hipertensão ou Hipotensão? ( )sim ( )Não PA:
( ) Algum tipo de hérnia? ( )sim ( )Não Qual?
( ) Marca passo ( )sim ( )Não
( ) Alguma fratura recente? ( )sim ( )Não Onde?
( ) Algum corte ou machucado? ( )sim ( )Não Onde?
( ) Faz uso de medicamento? ( )sim ( )Não Qual?
( ) Realizando algum tipo de tratamento? ( )sim ( )Não Qual?
CONTRA-INDICÇÕES:

INFORMAÇÔES ADICIONAIS

Declaro para os devidos fins que as repostas prestadas por mim nesta ficha
são expressamente verdadeiras e estou ciente de todo procedimento que
será realizado.
Pedro Afonso - TO Data:___/___/___

Assinatura da Cliente
 CONTRATO DE PACOTE MENSAL
Paciente:
Pacote aderido:
Data inicial:___/___/___ Data final:___/___/___
Regras
 O valor do pacote deve ser pago no ato da aquisição.
 Em caso de não comparecimento constará como serviço feito. Há não
ser que me avise com o mínimo 3 horas antecedência, mas o serviço
deverá ser feito ainda na mesma semana.
 Atraso de no máximo 10 minutos, excedendo esse tempo poderá perder
seu horário.
 O pacote mensal é intransferível, não sendo possível colocar outra
pessoa em seu lugar.
 O pacote deve ser consumido no prazo de 30 dias.
DATA SERVIÇO ASSINATURA

Pedro Afonso - TO Data:___/___/___

Assinatura da Cliente Profissional