Manipulação Do Sistema Nervoso

Manipulação do sistema nervoso
Índice
1 - CONSIDERAÇÕES GERAIS ...................................................................................................... 4
2 - PARTE CENTRAL DO SISTEMA NERVOSO .......................................................................... 10
2.1 - Encéfalo ............................................................................................................................ 13
2.1.1 - Ventrículos.................................................................................................................. 14
2.2 - Medula espinal ................................................................................................................... 15
2.2.1 - Considerações gerais sobre as vias sensoriais ascendentes ............................................... 17
2.2.2 - Considerações gerais sobre as vias motoras descendentes ................................................ 20
3 - PARTE PERIFÉRICA DO SISTEMA NERVOSO ...................................................................... 21
3.1 - Nervos espinais .................................................................................................................. 22
3.1.1 - Estrutura ..................................................................................................................... 24
3.1.2 - Inervação .................................................................................................................... 27
3.1.3 - Nutrição e Metabolismo ............................................................................................... 29
3.1.4 - Plexos Nervosos .......................................................................................................... 31
3.1.5 - Características Mecânicas ............................................................................................. 48
3.1.6 - Pontos de tensão .......................................................................................................... 50
3.1.7 - Biomecânica do tecido neural ....................................................................................... 51
3.1.8 - Patologias Funcionais................................................................................................... 52
3.1.9 - Efeitos da Manipulação ................................................................................................ 54
4 - AVALIAÇÃO ........................................................................................................................... 55
5 - TRATAMENTO ...................................................................................................................... 64
5.1 - Manipulação do plexo braquial no pescoço .................................................................... 64
5.2 - Manipulação do plexo braquial por trás da clavícula ...................................................... 65
5.3 - Manipulação do plexo braquial na axila (vazio axilar) .................................................... 66
5.4 - Manipulação do plexo braquial combinada com as raízes cervicais posteriores ........... 66
5.5 - Manipulação do plexo braquial combinada com o coração e o pericárdio ..................... 67
5.6 - Manipulação do nervo dorsal da escápula ..................................................................... 68
5.7 - Manipulação do nervo supraescapular ........................................................................... 69
5.8 - Manipulação do nervo axilar no quadrilátero umerotricipital .......................................... 71
5.9 - Manipulação do nervo axilar no espaço omotricipital ..................................................... 71
COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 1

5.10 - Manipulação indireta do ramo superficial do nervo axilar (ramo perfurante do musculo
deltoide) ................................................................................................................................... 72
5.11 - Manipulação combinada do nervo axilar no lado direito (relação com o fígado e
vesícula biliar) e no lado esquerdo (relação com a pleura e o pulmão) ................................. 73
5.12 - Manipulação do nervo radial no sulco umerotricipital ................................................... 74
5.13 - Manipulação do nervo radial no canal de torsão (1ª possibilidade) ............................. 75
5.14 - Manipulação do nervo radial no canal de torção (2ª possibilidade) ............................. 75
5.15 - Manipulação do nervo radial na prega do cotovelo ...................................................... 76
5.16 - Manipulação do nervo radial no antebraço ................................................................... 77
5.17 - Manipulação global do nervo radial .............................................................................. 78
5.18 - Manipulação do nervo musculocutâneo .............................................................................. 79
5.19 - Manipulação do nervo mediano no túnel no túnel subpeitoral ..................................... 80
5.20 - Manipulação do nervo mediano no braço ..................................................................... 81
5.21 - Manipulação do nervo mediano no cotovelo ................................................................ 82
5.22 - Manipulação do nervo mediano no antebraço .............................................................. 83
5.23 - Manipulação do nervo mediano no punho .................................................................... 83
5.24 - Manipulação do nervo mediano na mão ....................................................................... 84
5.25 - Manipulação do nervo mediano nos dedos .................................................................. 85
5.26 - Manipulação global do nervo mediano ......................................................................... 85
5.27 - Manipulação combinada do nervo mediano ................................................................. 86
5.28 - Manipulação do nervo ulnar no braço ........................................................................... 87
5.29 - Manipulação do nervo ulnar no cotovelo ...................................................................... 87
5.30 - Manipulação do nervo ulnar no antebraço.................................................................... 88
5.31 - Manipulação do nervo ulnar na mão ............................................................................. 89
5.32 - Manipulação do nervo ulnar nos dedos ........................................................................ 89
5.33 - Liberação do plexo lombar para tratamento de ptose renal - fase 1 ............................ 90
5.34 - Manipulação do nervo genitofemoral ............................................................................ 92
5.35 - Manipulação do nervo cutâneo lateral da coxa ............................................................ 93
5.36 - Manipulação do nervo obturador (1ª modalidade) ........................................................ 94
5.37 - Manipulação do nervo obturador (2ª modalidade) ........................................................ 95
5.38 - Manipulação do nervo femoral ...................................................................................... 95

5.39 - Manipulação do nervo safeno ....................................................................................... 96
5.40 - Manipulação combinada do nervo femoral ................................................................... 97
5.41 - Localização e manipulação do plexo sacral ................................................................. 97
5.42 - Manipulação do nervo glúteo superior .......................................................................... 99
5.43 - Manipulação do nervo ciático na região glútea .......................................................... 100
5.44 - Manipulação do nervo ciático na parte superior da região glútea .............................. 100
5.45 - Manipulação do nervo ciático nos isquiotibiais ........................................................... 101
5.46 - Manipulação do nervo tibial na fossa poplítea ............................................................ 102
5.47 - Manipulação do nervo tibial posterior ......................................................................... 103
5.48 - Manipulação do nervo plantar medial (1ª modalidade) .............................................. 103
5.49 - Manipulação do nervo plantar medial (2ª modalidade) .............................................. 104
5.50 - Manipulação do nervo fibular na fossa poplítea ......................................................... 104
5.51 - Manipulação do nervo fibular profundo ....................................................................... 105
5.53 - Manipulação do nervo fibular superficial ..................................................................... 106
5.54 - Manipulação global do nervo fibular ........................................................................... 106
6 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................... 107

1 - CONSIDERAÇÕES GERAIS
O sistema nervoso humano é o produto mais complexo da evolução biológica.
Os padrões de atividade constantemente modificados de seus bilhões de unidades
interativas proporcionam à base física fundamental para todos os aspectos do
comportamento e da vivência dos seres humanos. Milhares de cientistas e clínicos em
todo o mundo, motivados pela curiosidade intelectual ou pela busca de métodos
melhores de prevenção e de tratamento das doenças, têm estudado o sistema nervoso há
muitos anos.
Apesar da enorme quantidade de dados já disponíveis, nosso conhecimento da
complexa organização e função neural está longe de ser completo, assim como nossa
capacidade de lidar com suas muitas patologias. Ainda assim, a pesquisa sobre o
sistema nervoso é uma das áreas mais ativas da biologia e da medicina contemporâneas,
e os avanços rápidos em numerosas frentes trazem consigo a perspectiva realista de
melhoras na prevenção e no tratamento de muitos transtornos neurológicos no futuro.
As capacidades funcionais do sistema nervoso
são produtos de sua vasta população de células
nervosas ou neurônios em intercomunicação.
Em suma, os neurônios codificam
informações, conduzem-nas, por vezes por distâncias
consideráveis, e as transmitem então a outros
neurônios ou a tecidos não neurais como músculos ou
células glandulares.
O sistema nervoso é convencionalmente
dividido em duas partes principais, a parte central do
sistema nervoso (SNC) e a parte periférica do sistema
nervoso (SNP).
O SNC consiste do encéfalo e da medula
espinal. O SNP consiste nos nervos cranianos e
espinais e suas ramificações, e de alguns
agrupamentos de corpos celulares que constituem os gânglios periféricos.
Outra convenção divide funcionalmente o sistema nervoso em divisão somática
e autônoma, com elementos tanto no SNC como no SNP.
A divisão somática do sistema nervoso controla a contração dos músculos
esqueléticos. Já, a divisão autônoma do sistema nervoso, que pode ser subdividida em

componentes simpático e parassimpático, consiste de neurônios que inervam as

glândulas secretoras, o músculo cardíaco e os músculos lisos e, por esta razão, estão
ligados principalmente ao controle do ambiente interno.
É importante ressaltar que o sistema nervoso é uma unidade indivisível. A
diferença entre o sistema nervoso central e periférico em relação à maior parte das suas
funções é totalmente didática.
O sistema nervoso pode ser visto como uma continuidade anatómica-fisiológica
pois embora, às vezes, com nomes diferentes, as estruturas existem em ambas as partes.
Além disso, os neurónios são ligados uns aos outros de tal modo que um impulso pode
ser conduzida dentro de milissegundos de uma extremidade do sistema para outra.
Bioquimicamente, o sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico é
uma unidade que está ligada através dos neurotransmissores, bem como os transportes
axoplasmático centrífuga e centrípeta.
Funcionalmente, os dois compartimentos dependem uns dos outros. Por
exemplo, as forças mecânicas que afectam os nervos periféricos são transmitidos para o
sistema nervoso central e vice-versa.
Muitos neurônios consistem em uma substancia central de citoplasma dentro de
uma membrana celular limitante, o corpo celular (ou soma), a partir do qual se estendem
alguns processos ramificados, ou dendritos
Um deles, o axônio ou fibra nervosa, é geralmente muito mais longo que os
outros e conduz informações a partir do corpo celular. Os outros processos são
denominados dendritos e tipicamente conduzem informações em direção ao corpo
celular (soma).

A membrana da célula nervosa é polarizada, estando o interior da célula

aproximadamente 70mV negativos em relação ao exterior. As informações são
codificadas sob a forma de despolarizações e repolarizações transitórias desse potencial
de membrana, designadas como potenciais de ação ou impulsos nervosos. Eles são
conduzidos ao longo das fibras nervosas (axônios) que podem ter ramos colaterais que
permitem que a informação seja transmitida simultaneamente a diversos alvos.
As fibras nervosas possuem terminações especializadas, ou terminais axônicos,
que ficam em estreita justaposição à membrana da célula- alvo nas sinapses, onde as
informações passam de uma célula para outra
Os terminais axônicos podem fazer contatos sinápticos com dendritos
(axodendríticos), corpos celulares (axossomáticos), outros axônios (axo- axônicos) ou
com tecidos não neurais como células musculares (junção neuromuscular).

A transmissão de informações a outras células ocorre quando os potenciais de

ação causam a liberação de substâncias neurotransmissoras específicas, armazenadas em
vesículas sinápticas nos terminais nervosos pré-sinápticos.
O neurotransmissor se liga a receptores especializados que estão localizados na
membrana pós- sináptica da célula- alvo e, dependendo da natureza do composto
químico e do receptor, provoca uma resposta excitatória (despolarização) ou inibitória
(repolarização) ou pode modular sistemas segundo mensageiros intracelulares.
Para que a fisiologia da condução nervosa (com uma velocidade média de 50

m/s) seja mantida é necessários que exista a integridade dos axônios para transmitir a
informação e um ambiente que tenha suficientes eletrólitos e outras substâncias
necessárias para uma repolarização satisfatória.
Isto explica porque os nervos precisam de um tecido móvel e nutrido para
funcionar adequadamente. Assim, fica evidenciado que compressão do nervo, mesmo
que temporária, impedir ou restringir a condução nervosa.
A velocidade de condução do impulso é um indicador da função do nervo. Isso
pode ser determinado pela eletromeuromiografia, ou seja, pelo registo do potencial
durante a aplicação do impulso. Em comparação com o lado saudável (ou por dados de
referência) pode-se avaliar uma lesão e rever sua posição e seriedade.

Assim, dentro de suas membranas, há uma constante reposição de

macromoléculas e enzimas que é realizada a fim de controlar a biossíntese do
neurotransmissor.
Quando os axônios estão funcionalmente integros, a troca molecular acontece
em ambas as direções. As moléculas são transportadas do corpo celular para as
extremidades distais dos axônios (transporte ortrogrado ou ortodrômico). Sempre que o
material é transportado na direção oposta, falamos de um transporte axonal retrógrado
ou antidrômica.
O transporte ortrogrado pode ocorrer lentamente ou rapidamente. Durante o

transporte lento, a maioria das proteínas do axônio, bem como os elementos do
esqueleto da célula protoplasmática e fibrillar, são transportados a uma velocidade de 1-
10 mm/dia. Já, o transporte rápido conduz neurotransmissores com uma velocidade
média de 40 cm/dia e é garantida pelo neurotubulos.
O Transporte axonal retrógrado (antidrômico) acontece a uma velocidade média
de 15 a 25 cm/dia. Uma vez esgotado, a maioria das moléculas da membrana de
terminações nervosas são transportadas para os corpos celulares dos neurônios, onde
eles são catabolizados, reprocessado e incorporaram em novas macromoléculas.
Por causa das moléculas que fluem em ambos os sentidos, neurônios e seus
apêndices podem ajustar muito bem às exigências qualitativas ou quantitativas do
sistema nervso.

A enorme complexidade do sistema nervoso reflete o fato de que neurônios

individuais podem fazer sinapse com centenas, ou até mesmo milhares de outros
neurônios pela profunda colateralização axônica e ramificação (arborização) dendrítica.
Os três tipos funcionais básicos de neurônios no sistema nervoso – neurônios
sensoriais (aferentes), motores (eferentes) e interneurônios – detectam alterações nos
ambientes interno e externo do corpo e respondem a essas alterações. Os elementos
sensoriais são capazes de detectar uma grande variedade de estímulos; eles medeiam os
sentidos gerais (tato, dor, temperatura, etc) e os sentidos especiais (visão, audição,
olfato, paladar e sensação vestibular).
Os neurônios motores enviam axônios da parte central do sistema nervoso aos

órgãos efetores, principalmente músculos e glândulas. Os interneurônios se limitam à
parte central do sistema nervoso e não possuem nem terminais sensoriais nem motores;
seu número é muito superior ao dos neurônios sensoriais e motores, e eles conferem ao
sistema nervoso sua prodigiosa capacidade de analisar, integrar e armazenar
informações.
Além disso, o sistema nervoso contém células de sustentação denominadas
neuroglia. As células gliais são responsáveis por criar e manter um ambiente apropriado

no qual os neurônios possam agir com eficiência. Subgrupos da glia secretam as bainhas
de mielina que envolvem os axônios em muitas partes do sistema nervoso. As células
gliais não são eletricamente excitáveis da mesma maneira que os neurônios.
2 - PARTE CENTRAL DO SISTEMA NERVOSO

O encéfalo e a medula espinal contém a grande maioria dos corpos celulares
neuronais do sistema nervoso. Em muitas áreas da SNC, os corpos celulares neuronais
estão agrupados e se encontram mais ou menos segregados dos axônios. O termo
aplicado para esta coleção de corpos celulares é substância cinzenta. Pequenos
agregados de corpos celulares neuronais, que têm geralmente um papel funcional
comum, são designados como núcleos.

Os dendritos neuronais e as interações sinápticas se limitam basicamente à

substancia cinzenta. Os axônios tendem a se agrupar para formar a substancia branca,
assim chamada porque os axônios estão com frequência envolvidos por uma bainha de
mielina que lhes confere uma coloração mais pálida.
Axônios que têm origens ou destinos semelhantes na SNC tendem a seguir
juntos em vias bem definidas denominadas tratos. Esses tratos frequentemente cruzam
(decussam) a linha mediana, o que significa que uma das metades do corpo é, sob
muitos aspectos, controlada pelo lado oposto do corpo e para ele envia informações.
Alguns grupos de neurônios na medula espinal e no tronco encefálico têm
funções semelhantes e são organizados em colunas longitudinais.
Os neurônios dessas colunas podem se concentrar em núcleos discretos e
descontínuos em algumas áreas, como por exemplo, os núcleos dos nervos cranianos no
tronco encefálico, ou podem constituir faixas longitudinais mais ou menos continuas,
como em grande parte da medula espinal.
Os neurônios eferentes constituem três dessas colunas. Os axônios dos neurônios
motores na coluna motora somática inervam músculos derivados de somitos da cabeça.
As duas outras colunas estão relacionadas a características especializadas da morfologia
da cabeça: os neurônios da coluna motora branquial inervam músculos derivados da
parede da faringe embrionária (músculos branquiais), e a coluna motora visceral supre
fibras pré-ganglionares parassimpáticas, glândulas e músculos lisos viscerais.

Além dessas, quatro colunas celulares longitudinais estão relacionadas a funções

sensoriais. A coluna sensorial somática geral ocupa-se basicamente com informações
sensoriais gerais da cabeça; os neurônios sensoriais (aferentes) somáticos especiais
estão relacionados aos sentidos especiais e recebem estímulos vestibulares e auditivos;
os neurônios sensoriais viscerais gerais conduzem informações de terminações
sensoriais (aferentes) viscerais disseminadas e variadas; e os neurônios sensoriais
viscerais especiais estão associados ao sentido especial do paladar.
O encéfalo e a medula espinal se comunicam com o restante do corpo pelos

nervos cranianos e pelo nervos espinhais, respectivamente. Esses nervos contém fibras
(axônios) aferentes que trazem informações de receptores sensoriais até a SNC, e fibras
eferentes que levam instruções da SNC aos órgãos efetores periféricos.
A medula espinal e o tronco encefálico podem controlar muitos aspectos da
função corporal por ações reflexas mediadas por interconexões de complexidade
variável entre os componentes aferentes e eferentes dos nervos espinais e cranianos.
Numerosas conexões descendentes a partir do encéfalo podem modular essa atividade.
Os estímulos aferentes à medula espinhal e ao tronco encefálico são canalizados
para diversas vias (tratos) ascendentes, algumas das quais acabam por chegam ao córtex
cerebral, ocasionando uma percepção consciente.

Para prover a energia exigida pela constante atividade neuronal, a SNC tem uma
elevada razão metabólica basal e um rico suprimento vascular. Uma barreira
hematoencefálica controla o ambiente neuronal e impõe severas restrições aos tipos de
substâncias que podem passar da corrente sanguínea para o tecido nervoso.
2.1 - Encéfalo
O encéfalo recebe informações do tronco do corpo e dos membros e controla
suas atividades, principalmente através de conexões com a medula espinal. Ele também
possui 12 pares de nervos cranianos, através dos quais ele se comunica, principalmente
com estruturas da cabeça e do pescoço.
O encéfalo é dividido em grandes regiões com base no crescimento ontogenético
e em princípios filogenéticos. Ascendendo em sequência a partir da medula espinal, as
divisões principais são: o rombencéfalo ou encéfalo posterior, o mesencéfalo ou
encéfalo médio, e o prosencéfalo ou encéfalo anterior.
O rombencéfalo é subdividido em mielencéfalo ou bulbo (medula oblonga),
metencéfalo ou ponte, e cerebelo.
O bulbo, a ponte e o mesencéfalo são coletivamente designados como tronco
encefálico (cerebral), que se situa sobre as partes basais dos ossos occipital e esfenoide
(clivo). O bulbo é a parte mais inferior do tronco encefálico e é contínuo com a medula
espinal abaixo do nível do forame magno.
A ponte se situa anterossuperiormente ao bulbo e é distinguida por uma massa
de fibras nervosas transversas que a conectam ao cerebelo.
O mesencéfalo é um segmentos curto do tronco encefálico, Antero-
superiormente à ponte.
O cerebelo consiste de hemisférios pareados unidos por um verme mediano e se
situa na fossa craniana posterior posteriormente à ponte, ao bulbo e ao mesencéfalo
inferior, tendo com todos eles numerosas conexões por fibras.
O prosencéfalo é subdividido em diencéfalo e telencéfalo.
O diencéfalo compreende principalmente o tálamo e o hipotálamo, mas inclui
também o epitálamo, de tamanho menor, e o subtálamo. O diencéfalo está quase que
inteiramente envolvido pelos hemisférios cerebrais e, portanto, está em grande parte
oculto da superfície.

O telencéfalo é constituído principalmente pelos dois hemisférios cerebrais e

constitui a maior parte do encéfalo. Ele ocupa as fossas cranianas anterior e média está
diretamente relacionado à calvária (abóbada craniana). A superfície de cada hemisfério
cerebral apresenta um padrão complexo de saliências (giros) e depressões (sulcos).
Internamente cada hemisfério tem uma camada externa de substancia cinzenta, o
córtex cerebral, sob o qual se encontra uma espessa camada de substancia branca.
Vários grandes núcleos de substancia cinzenta, designados habitualmente como núcleos
de base, estão parcialmente incrustados na substancia branca subcortical. As conexões
entre áreas correspondentes dos dois hemisférios cerebrais cruzam a linha mediana em
comissuras. A comissura maior é, sem dúvida, o corpo caloso, que liga regiões
correspondentes dos dois hemisférios cerebrais.
2.1.1 - Ventrículos
Durante o desenvolvimento pré-natal, as paredes do tubo neural se espessam
muito, mas não chegam a obliterar totalmente a luz central. Embora permaneça na
medula espinal, como o estreito canal central, esta última se expande muito no encéfalo
e forma uma serie de cavidades interligadas, designadas como sistema ventricular.
Em duas regiões, o prosencéfalo e o rombencéfalo, partes do teto do tubo neural
não geram células nervosas, mas se tornam folhetos finos e dobrados de tecido secretor
altamente vascularizado, os plexos corióideos.
Esses folhetos secretam o líquido cerebroespinal que preenche os ventrículos. A
cavidade do rombencéfalo se expande e forma o quarto ventrículo, que se situa
posteriormente à ponte e à metade superior do bulbo. Inferiormente, o quarto ventrículo
é contínuo com um canal que percorre no interior do bulbo e, através dele, continua com
o canal central da medula espinal.
O quarto ventrículo é contínuo com o espaço subaracnóideo por três aberturas
em seu teto (os forames de Luschka e de Magendie). Em sua extensão anterossuperior, o
quarto ventrículo é contínuo com um canal estreito, o aqueduto do mesencéfalo
(cerebral), que passa pelo mesencéfalo.
A extremidade anterossuperior do aqueduto do mesencéfalo se abre no terceiro
ventrículo, uma cavidade estreita na linha mediana semelhante a uma fenda, que é
limitada lateralmente pelo diencéfalo. Na extremidade anterossuperior do terceiro

ventrículo, uma pequena abertura de cada lado leva ao grande ventrículo lateral que está
localizado em cada hemisfério cerebral.
2.2 - Medula espinal
A medula espinal se situa na coluna vertebral, nos

dois terços superiores do canal vertebral, e é contínua
superiormente com o bulbo (medula oblonga) do tronco
encefálico. Em sua maior parte, a medula espinal recebe
estímulos aferentes do tronco do corpo e dos membros, e
controla sua função.
As conexões aferentes e eferentes entre a periferia
e a medula espinal seguem por 31 pares de nervos
espinais dispostos segmentarmente que se fixam à
medula numa série linear de radículas posteriores e
anteriores.
Grupos adjacentes de radículas se unem e formam

raízes posteriores (dorsais) e anteriores (ventrais) que se combinam para formar os

nervos espinais propriamente ditos.
As raízes posteriores e anteriores são funcionalmente distintas. As raízes
posteriores levam fibras nervosas aferentes primárias de corpos celulares neuronais
localizados em gânglios da raiz posteriores, enquanto as raízes anteriores levam fibras
eferentes de corpos celulares neuronais localizados na substancia cinzenta espinal.
Internamente, a medula espinal consiste em uma região central de substancia

cinzenta circundada por substância branca. A substancia cinzenta está configurada numa
forma característica de H, ou de borboleta, que tem projeções designadas como colunas
(cornos) posteriores ou anteriores.
De modo geral, os neurônios situados na coluna posterior estão ligados
principalmente a funções sensoriais, enquanto aqueles na coluna anterior estão
associados principalmente a atividades motoras. Em alguns níveis da coluna espinal,
está presente uma pequena coluna intermédia (lateral), marcando a localização dos
corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares simpáticos. O canal central, um
componente vestigial do sistema ventricular, se situa no centro da substância cinzenta
espinal e em toda a extensão da medula espinal.

A substância branca da medula espinal consiste em tratos ascendentes e

descendentes, que ligam os segmentos da medula espinal entre si e ligam a medula
espinal ao encéfalo.
2.2.1 - Considerações gerais sobre as vias sensoriais ascendentes

As modalidades sensoriais são convencionalmente descritas como sendo
sentidos especiais ou sentidos gerais. Os sentidos especiais são o olfato, a visão, o
paladar e a função vestibular. As informações aferentes são codificadas por órgãos dos
sentidos altamente especializados e são transmitidas ao encéfalo pelos nervos cranianos
I, II, VII, VIII e IX.
Os sentidos gerais incluem tato, pressão, vibração, dor, sensação térmica e
propriocepção (percepção da postura e movimento). Os estímulos dos ambientes
externo e interno ativam uma gama variada de receptores na pele, nas vísceras, nos
músculos, nos tendões e articulações. Os impulsos aferentes do tronco e dos membros
são transmitidos à medula espinal por nervos espinais, enquanto aqueles da cabeça são
conduzidos até o encéfalo por nervos cranianos.

As projeções sensoriais ascendentes relacionadas aos sentidos gerais consistem

em uma sequência de três neurônios que se estendem do receptor periférico ao córtex
cerebral contralateral. Eles são frequentemente designados como neurônios primários,
secundários e terciários, ou neurônios de primeira, de segunda e de terceira ordem.
Os aferentes primários têm terminações sensoriais localizadas perifericamente e

corpo celular situado em gânglios da raiz posterior (dorsal) ou nos gânglios sensoriais
associados a alguns dos nervos cranianos. Suas fibras nervosas (axônios) entram na
SNC através dos nervos espinais ou trigêmeos e terminam fazendo sinapse com os
corpos celulares dos neurônios de segunda ordem ipsilaterais: a localização exata desta
terminação depende da modalidade.

As fibras aferentes primarias que levam informações de dor, temperatura e tato

grosseiro/ pressão do tronco e dos membros terminam na coluna posterior da substância
cinzento espinal, próximo de seu ponto de entrada na medula espinal. As fibras
homologas da cabeça terminam no núcleo sensorial do nervo trigêmeo no tronco
encefálico.
Os corpos celulares dos neurônios de segunda ordem estão localizados na coluna
posterior ou no núcleo sensorial do nervo trigêmeo. Suas fibras nervosas (axônios)
decussam e sobem até o núcleo anteroposterior do tálamo contralateral como o trato
espinotalâmico ou trigeminotalâmico; elas fazem sinapse nos corpos celulares de
neurônios de terceira ordem no tálamo.
Os axônios dos neurônios de terceira ordem passam pela capsula interna para
chegar ao córtex cerebral, terminando no giro pós-central do lobo parietal, que é
também designado como córtex somatossensorial primário.

2.2.2 - Considerações gerais sobre as vias motoras descendentes

As fibras eferentes chegam ao tronco encefálico, onde algumas delas (fibras
corticobulbares) terminam. As fibras corticobulbares controlam a atividade dos
neurônios do tronco encefálico, incluindo os neurônios motores nos núcleos dos nervos
cranianos.
As fibras corticoespinais (trato piramidal) se originam de regiões difusas do
córtex cerebral, incluindo o córtex motor primário do lobo frontal, no qual a metade
oposta do corpo está representada de maneira somatotópica detalhada.
Elas descem por toda a extensão do tronco encefálico, com a maioria delas
cruzando para o lado contralateral na decussação das pirâmides no bulbo (medula
oblonga), continuando subsequentemente em sentido inferior como trato corticospinal
lateral da medula espinal, que termina em associação a interneurônios e a neurônios
motores da substancia cinzenta medular espinal.

A função principal dos tratos corticospinal e corticobulbar é o controle de

movimentos finos e fracionados, especialmente daquelas partes do corpo em que é
necessário um controle muscular mais delicado. Esses tratos são particularmente
importantes para a fala (trato corticobulbar) e para os movimentos da mão (trato
corticoespinal).
Dois outros sistemas importantes que contribuem para o controle dos
movimentos são os núcleos da base e o cerebelo.
Os núcleos da base são um grupo de grandes núcleos subcorticais, sendo seus
componentes principais o núcleo caudado, o putame e o globo pálido.
Já, o cerebelo tem ricas conexões com o tronco encefálico, especialmente os

núcleos reticulares e vestibulares, e com o tálamo. Ele está ligado à coordenação dos
movimentos e seu transtorno causa ataxia, tremor intencional e hipotonia.
3 - PARTE PERIFÉRICA DO SISTEMA NERVOSO

O SNP é constituída principalmente de nervos espinais, nervos cranianos, seus
gânglios e suas ramificações, que levam neurônios aferentes e eferentes entre a SNC e o
restante do corpo.
Além disso, inclui a divisão autônoma da parte periférica do sistema nervoso
(gânglios simpáticos) e a divisão entérica da parte periférica do sistema nervoso, que é

constituída de plexos de fibras nervosas e de corpos celulares na parede do trato

alimentar.
3.1 - Nervos espinais

Os nervos espinais são os meios pelas quais o SNC recebe informações do
tronco e dos membros e controla suas atividades.
Esses são divididos em 31 pares de nervos sendo 8 cervicais, 12 torácicos, 5
lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo, que contêm uma mistura de fibras sensoriais e
motoras.
Originam-se da medula espinal pelas raízes nervosas, posteriores e anteriores.
Grupos adjacentes dessas raízes se fundem formando raízes posteriores e anteriores, que
se unem então formando os nervos espinais propriamente ditos.

As raízes posteriores dos nervos espinais contêm fibras nervosas aferentes de

corpos celulares localizados em gânglios da raiz posterior. Essas células emitem
processos dirigidos tanto central como perifericamente e não têm sinapses em seu corpo
celular.
As raízes anteriores dos nervos espinais contêm fibras eferentes de corpos
celulares localizados na substância cinzenta espinal. Elas incluem os neurônios motores
que inervam os músculos esqueléticos e neurônios pré-ganglionares autônomos.
Os nervos saem do canal vertebral por seus forames intervertebrais. Eles se

dividem formando um grande ramo anterior (ventral) e um ramo posterior (dorsal)
menor. Em termos gerais, o ramo anterior inerva os membros, juntamente com os
músculos e a pele da parte anterior do tronco. O ramo posterior inerva os músculos pós-
vertebrais e a pele das costas.
As fibras nervosas nos ramos anteriores que servem os membros superiores e
inferiores são redistribuídas em plexos cervicobraquial e lombossacral, respectivamente.

3.1.1 - Estrutura
Um nervo é formado por um conjunto de fibras nervosas que por sua vez é
envolto por um tecido conjuntivo.
Entre 50% e 90% de toda a substância de células dos nervos periféricos é
composto por tecido conjuntivo. Por conseguinte, é um elemento importante dos nervos
periféricos. Assim, todas as fibras nervosas estão imersos em fibras colágenas, que
fornecem um ambiente protetor e nutritivo.
As funções do tecido conjuntivo como uma barreira mecânica protegem o nervo
de forças externas. Além disso, oferece ao nervo resistência à tração e mantém uma
pressão constante endoneural atuando como barreiras de difusão para assegurar que
certas substâncias não cheguem proximas das fibras nervosas.
Assim que a transmissão sináptica é realizada, os neurotransmissores precisam
ser neuralizados de modo que a polarização da membrana não ocorra perpetuamente. Os
neuronios da glia auxiliam na restauração do equilíbrio dos íons através do
bombeamento do excesso de potássio no espaço extracelular. Assim, as células da glia
também auxiliam este retorno ao estado de repouso.
Os feixes de fibras não têm o mesmo diâmetro ao longo de todo o seu
comprimento. Via diferentes agrupamentos de fibras nervosas, plexos reais podem
formar-se em um tronco nervoso. Os septos de tecido conjuntivo ajudar na manutenção
de um ambiente favorável para funcionalmente as fibras nervosas.
Histologicamente, esse tecido envolve os feixes de fibras nervosas constituindo
uma unidade funcional básica denominada fascículo. Topograficamente e
anatomicamente, o tecido conjuntivo dos nervos periféricos é dividido em endoneuro,
perineuro e epineuro.

O endoneuro é formado por um tecido conjuntivo frouxo, formado por

fibroblastos e colágenos dispersos no sentido longitudinal da fascículos. O espaço
endoneural é uma continuação do espaço subaracnóideo e seu fluido intersticial é
semelhante ao líquido cefalorraquidiano. Dentro desse espaço encontra-se vasos
capilares, macrófagos e células vermelhas do sangue.
A estrutura tubular do endoneuro serve para proteger a nutrição das fibras
nervosas. Ela desempenha um papel importante para a pressão dos fluidos no espaço
endoneural, ou seja, ajuda a manter uma pressão positiva constante nos fluidos do
espaço endoneural que envolve as fibras nervosas.
O perineuro é um tecido conjuntivo perifascicular. O revestimento do perineuro

é composto por camadas de tecido conjuntivo colágenoso. Estas são compostas de fibras
grossas, firmemente distorcidas, normalmente dispostas em forma longitudinal e em
forma de anel. Alguns fibroblastos e macrófagos podem ser encontrados nessa camada.

O perineuro serve como barreira de difusão, mantendo certas substâncias longe

do ambiente intrafascicular, protegendo o conteúdo do endoneuro. Além disso, atua
como barreira para forças mecânicas externas.
Sua estrutura de colágeno e pequenas quantidades de elastina permite-nos
entender que o perineuro é muito resistente às forças de tração. Durante os ensaios de
tração, o perineuro de nervos periféricos não é lesado até atingir uma pressão de 300-
750 mmHg.
O epineuro agrupa vários fascículos formando um tronco nervoso periférico. É
um ramo periférico da dura-máter. O epineuro, é mais forte que os outros tecidos
conjuntivos. Seus feixes de colágeno são orientados principalmente longitudinalmente e
às vezes também são ligeiramente oblíquas ao longo de todo o comprimento dos troncos
nervosos.
Fibroblastos, células de gordura, alguns glóbulos vermelhos sanguineos, bem
como, vasos sanguineos podem ser encontrados entre as fibras de colágeno que
compõem o epineuro.
O diametro do epineuro dos nervos é variável durante seu trajeto. Esse é maior
sempre em articulações que tem que ser atravessada ou em lugares com “síndromes de
gargalo”, como o túnel do carpo.
Assim, os nervos periféricos têm uma margem maior de movimento do que os
outros tecidos desse mesmo trajeto. Dessa forma, o diâmetro desse tecido varia de
acordo com o respectivo segmento e a posição.
Em alguns lugares, o epineuro é anexado às estruturas vizinhas através de uma
estrutura denominada Mesoneurium Mesentério que é um tecido conjuntivo frouxo que
circunda os nervos periféricos (Smith-1966).
Do ponto de vista mecânico, a mesoneurium parece desempenhar um papel
importante, mesmo que sua função não seja totalmente clara. Se os nervos realmente
podem deslizar lateralmente, deve haver “ancoragem” adicional na mesoneurium ou
entre o mesoneurium e o tecido adjacente.
Dessa forma, o tecido conjuntivo atua na:
Proteção mecânica

- uma barreira mecânica contra as forças externas para proteger o conteúdo

neural;
- resistência à tração
- manutenção de pressão constante sobre os tubos endoneurais;
- papel de acolchoamento (revestimento lipídico);
- distribui as tensões pelos fascículos de forma a proteger a estrutura intraneural;
Proteção bioquímica
As conexões conjuntivas colaboram para manter um ambiente propicio para a
função da fibra nervosa, criando uma barreira de difusão impedindo o acesso de
algumas substancias à fibra nervosa. Por outro lado, as células gliais permitem o retorno
ao estado de repouso depois de uma transmissão sináptica (neutralização do
neurotransmissor, que caso fique acumulado nas proximidades, bem como íons
potássio, poderiam induzir um estado de polarização persistente).
Papel informativo
Todos os tecidos conjuntivos ao redor dos nervos são muito inervados. Do ponto
de vista mecânico, metabólico e trófico, a situação do nervo está em constante
monitoramento. Os nervinervorum são os elementos responsáveis por essas informações
a nível medular e central. Qualquer ameaça, irritação, diminuição da corrente sanguínea
ou tensão sobre o nervo, cria de imediato uma situação de alarme para todo o sistema
nervoso. Instantaneamente o organismo busca solucionar esse problema a partir de uma
reação vasomotora ou postural ou outras reações para aliviar a dor.
Se essa lesão coloca em perigo poucas fibras, apenas o nível metamérico afetado é
reativo a esta mensagem.
3.1.2 - Inervação
Em 1867, Sappey relatou suas primeiras observações a intrínseca ou auto-
inervação dos nervos através da dissecação realizada no nervo óptico. Desde então,
apenas algumas obras tem olhado para o tipo ou a distribuição das fibras nervosas no
tecido conjuntivo dos nervos periféricos.

O tecido conjuntivo dos nervos periféricos, das raízes nervosas e do sistema

nervoso autonômico/visceral são inervados intrinsecamente pelo nervi nervorum. Esse
termo nervi nervorum vem do latim e significa o nervo dos nervos.
Vinda de ramificações dos axônios locais, essas terminações nervosas livres
tornam esse nervo sensível a dor, pressão e estiraento. Balster e Jull (1997) mostraram
através da eletroneuromiografia que quando colocado em tensão um nervo esse cria uma
resposta de aumento da atividade elétrica dos músculos adjacentes a ele esse fato não foi
creditado a dor do estiramento pois essa não foi provocada mas sim aos receptores
mecânicos localizados nos nervos perifbéricos.
Assim, existe uma relação direta entre o nervi nervorum e os neurônios
primários dos nervos periféricos. Um fato clínico que evidencia essa relação é que a dor
no tecido conectivo perineural pode ser percebida como mais fraca se os neurônios
primários são ativados, bem como, quando os neurônios primários estão em repouso a
condução da dor é maior, explicando porque a dor às vezes piora quando uma pessoa
está em repouso.
A auto-inervação do sistema nervoso é importate para detectar as tensões adersas
que esse sitema possa estar recebendo. Não há dúvida que esta inervação é vista como
um mecanismo de proteção perfeitamente funcional do sistema nervoso e que seus
sinais podem avisar o cérebro sobre agressão ao tecido.

3.1.3 - Nutrição e Metabolismo

A irrigação faz-se parindo do mesoneuro e em seguida a vascularização dos
nervos periféricos é realizada por um sistema de irrigação denominado Vasa Nervorum.
Esse é formado por pequenas artérias que fornecem suprimeno sanguíneo para o
interior dos nervos e todo o tecido conjuntivo que o reveste.
Esses vasos tem um formato helicoidal e tortuoso, o que lhes proporciona uma
reserva de estiramento longitudinal considerável e lhes permite uma excelente
adaptação às modificações do nervo.
São distribuídos seguindo uma direção longitudinal de vasos dentro do nervo
podendo ser tensionados e relaxados conforme a mobilidade exigida pelo tecido
conjuntivo.

Essas pequenas artérias são suceptiveis a compressão mecânica podendo levar a

uma isquemia parcial ou total. Isso esta relacionado a influência que o aumento da
tensão longitudinal gera na pressão intraneural, influenciando no só o transporte
axoplasmático mas a vascularização oferecida pelo sistema vaso nervorum

Enquanto as células do sistema nervoso são muito sensíveis à anóxia, seus

prolongamentos são especialmente resistentes a isquemia. Os nervos podem suportar
um período bastante prolongado de isquemia ou hipóxia, produzindo uma alteração
funcional que normalmente é transitória.
No entanto, uma isquemia de longa duração pode causar lesões nervosas graves
que se manifestam por transtornos persistentes de sensibilidade ou da motricidade,
principalmente pelo efeito no endotélio dos vasos no espaço endoneural.
O endotélio dos vasos sanguíneos formam uma barreira hematoneural (como a
barreira hematoencefalica do sistema nervoso central). A sua função é a de conservar o
entorno do endoneuro favorável às ações fisiológicas que ali se desenvolvem
(isolamento das estruturas responsáveis pela transmissão do impulso nervoso
respectivos dos líquidos e dos metabólitos teciduais vizinhos).
Quando um nervo se lesiona (como numa secção), o fluxo sanguíneo do vaso

intraneural muda de direção nas proximidades da lesão. Depois do traumatismo, o fluxo
pode interromper-se de repente e distribuir-se em direção oposta, deixando parte dos
capilares do plexo endoneural vazios. Estes capilares recuperam de imediato sua função
se o nervo for mobilizado rapidamente. As mobilizações (osteopáticas) aproveitam essa
característica por sua ação mecânica e circulatória. Os vasos intraneurais são inervados
pelo sistema nervoso simpático.
3.1.4 - Plexos Nervosos
3.1.4.1 - Plexo cervical
Esse plexo é formado pelos ramos ventrais dos quatros nervos cervicais
superiores sendo responsável por alguns músculos do pescoço, do diafragma e do tórax.

Cada ramo ventral anastomosa-se com o subsequente formando três alças de C1

com C2, C2 com C3 e C3 com C4.
Cada ramo, exceto o primeiro, divide-se em partes ascendente e descendente que

se unem em alças comunicantes. Da primeira alça (C2 e C3), originam-se ramos
superficiais que inervam a cabeça e o pescoço; da segunda alça (C3 e C4) originam-se
os nervos cutâneos do ombro e do tórax. Os ramos são superficiais ou profundos; os
superficiais perfuram a fáscia cervical para inervar a pele, enquanto que os ramos
profundos inervam os músculos.
Os ramos superficiais formam grupos ascendentes e descendentes e as séries
profundas mediais e laterais.
Superficiais Ascendentes:
Nervo Occipital Menor (C2) - inerva a pele da região posterior ao pavilhão da orelha;

Nervo Auricular Magno (C2 e C3) - seu ramo anterior inerva a pele da face sobre
glândula parótida comunicando-se com o nervo facial; o ramo posterior inerva a pele
sobre o processo mastóideo e sobre o dorso do pavilhão da orelha;
Nervo Transverso do Pescoço (C2 e C3) - seus ramos ascendentes sobem para a região
submandibular formando um plexo com o ramo cervical do nervo facial abaixo do
platisma; os ramos descendentes perfuram o platisma e são distribuídos ântero-
lateralmente para a pele do pescoço, até a parte inferior do esterno.
Superficiais Descendentes:
Nervos Supraclaviculares Mediais (C3 e C4) - inervam a pele até a linha mediana,
parte inferior da segunda costela e a articulação esternoclavicular;
Nervos Supraclaviculares Intermédios - inervam a pele sobre os músculos peitoral

maior e deltóide ao longo do nível da segunda costela;

Nervos Supraclaviculares Laterais - inervam a pele das partes superiores e posteriores

do ombro.
Ramos Profundos - Séries Mediais:
Ramos comunicantes com o hipoglosso, vago e simpático; os ramos musculares

inervam os músculos reto lateral da cabeça (C1), reto anterior da cabeça (C1 e C2),
longo da cabeça (C1, C2 e C3), longo do pescoço (C2-C4), raiz inferior da alça cervical
(C2-C3), músculos infra-hióideos (com exceção do tíreo-hióideo) e nervo frênico (C3-
C5), que inerva o diafragma.
Nervo Frênico – formado principalmente por fibras de C4, raiz principal, e por
fibras de C3 e C5 – raízes acessórias – é predominantemente motor.

Desce pelo pescoço justaposto à face anterior do m. escaleno anterior; dispõe-se

em seguida entre a artéria e a veia subclávia, penetra na cavidade torácica e atinge o
diafragma. O nervo frênico direito atinge o centro tendíneo (centro frênico) do
diafragma, ântero-lateralmente ao forame da veia cava; o nervo frênico esquerdo o
atinge próximo à sua margem ântero-lateral esquerda.
3.1.4.2 - Plexo Braquial

O plexo braquial parte de C5, C6, C7, C8 e T1 seguindo entre os escalenos
anterior e médio (posterior e lateralmente ao músculo esternocleidomastóide. Passa
posteriormente à clavícula e acompanha a artéria axilar sob o músculo peitoral menor.

Após emergir das raízes os nervos espinhais se unem para formar os troncos
superior, médio e superior. Os ramos ventrais do quinto e do sexto nervos cervicais (C5-
C6) formam o tronco superior; o ramo anterior do sétimo nervo cervical(C7) forma
o tronco médio; e os ramos anteriores do oitavo nervo cervical e do primeiro nervo
torácico (C8-T1) formam otronco inferior.
Todos os troncos dividem-se em 2 ramos sendo um anterior e outro posterior
formando os fascículos. Os ramos anteriores dos troncos superior e médio formam
o fascículo lateral; o ramo anterior do tronco inferior forma o fascículo medial; e os
ramos posteriores dos três troncos formam o fascículo posterior. Na borda inferior e
lateral do músculo peitoral menor, os fascículos se subdividem nos ramos terminais do
plexo braquial.

Didaticamente, pode-se dividir os nervos terminais e ramos do plexo braquial

em supraclaviculares e infraclaviculares.
Ramos Supra-claviculares:
Nervos para os Músculos Escalenos e Longo do Pescoço - originam-se dos

ramos ventrais dos nervos cervicais inferiores (C5,C6,C7 e C8), próximo de sua saída
dos forames intervertebrais.
Nervo Frênico - anteriormente ao músculo escaleno anterior, o nervo frênico
associa-se com um ramo proveniente do quinto nervo cervical (C5).
Nervo Dorsal da Escápula - proveniente do ramo ventral de C5, inerva o
levantador da escápula e o músculo rombóide.
Nervo Torácico Longo - é formado pelos ramos de C5, C6 e c7 e inerva o
músculo serrátil anterior.
Nervo do Músculo Subclávio - origina-se próximo à junção dos ramos ventrais
do quinto e sexto nervos cervicais (C5 e C6) e geralmente comunica-se com o nervo
frênico e inerva o músculo subclávio.

Nervo Supra-escapular - originado do tronco superior (C5 e C6), inerva os

músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso.
Ramos Infra-claviculares:
Do fascículo lateral saem os seguintes nervos:
Peitoral Lateral - proveniente dos ramos do quinto ao sétimo nervos cervicais

(C5, C6 e C7). Inerva a face profunda do músculo peitoral maior;
Nervo Musculocutâneo - derivado dos ramos ventrais do quinto ao sétimo
nervos cervicais (C5, C6 e C7). Inerva os músculos braquial, bíceps braquial e
coracobraquial;
Raiz Lateral do Nervo Mediano - derivado dos ramos ventrais do quinto ao
sétimo nervos cervicais (C5, C6 e C7). Inerva os músculos da região anterior do
antebraço e curtos do polegar, assim como a pele do lado lateral da mão.
Trajeto do nervo mediano: o nervo mediano passa pela face medial do braço,
face antero-medial do cotovelo, entre os dois ventres do músculo pronador redondo,
face anterior do antebraço, entre os tendões do flexor radial do carpo e do flexor
superficial e internamente ao túnel do carpo.
Do fascículo medial saem os seguintes nervos:

Peitoral Medial - derivado dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical e
primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva os músculos peitorais maior e menor;
Nervo Cutâneo Medial do Antebraço - derivado dos ramos ventrais do oitavo
nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva a pele sobre o bíceps até
perto do cotovelo e dirige-se em direção ao lado ulnar do antebraço até o pulso;
Nervo Cutâneo Medial do Braço - que se origina dos ramos ventrais do oitavo
nervo cervical e primeiro nervo torácico (C8,T1). Inerva a parte medial do braço;
Nervo Ulnar - originado dos ramos ventrais do oitavo nervo cervical e primeiro
nervo torácico (C8 e T1). Inerva os músculos flexor ulnar do carpo, metade ulnar do
flexor profundo dos dedos, adutor do polegar e parte profunda do flexor curto do
polegar. Inerva também os músculos da região hipotenar, terceiro e quarto lumbricais e
todos interósseos.
Trajeto do nervo ulnar: Passa na região medial do braço, posterior ao epicôndilo
medial do úmero, túnel cubital, face antero-medial do antebraço e canal de guyon.

Raiz Medial do Nervo Mediano - originada dos ramos ventrais do oitavo nervo
cervical e primeiro nervo torácico (C8 e T1). Inerva os músculos da região anterior do
antebraço e curtos do polegar, assim como a pele do lado lateral da mão.
Do fascículo posterior saem os seguintes nervos:

Subescapular Superior - originado dos ramos do quinto e sexto nervos
cervicais (C5 e C6). Inerva o músculo subscapular;
Nervo Toracodorsal - originado dos ramos do sexto ao oitavo nervos cervicais
(C6, C7 e C8). Inerva o músculo latíssimo do dorso;
Nervo Subescapular inferior - originado dos ramos do quinto e sexto nervos
cervicais (C5 e C6). Inerva os músculos subscapular e redondo maior;
Nervo Axilar - originado dos ramos do quinto e sexto nervos cervicais (C5 e
C6). Inerva os músculos deltóide e redondo menor;
Nervo Radial - originado dos ramos do quinto ao oitavo nervos cervicais e
primeiro nervo torácico (C5, C6, C7, C8 e T1). Inerva os músculos tríceps braquial,
braquiorradial, extensor radial longo e curto do carpo, supinador e todos músculos da
região posterior do antebraço.
Trajeto do nervo radial: Posteriormente ao sulco do úmero (espiral), anterior a
cabeça do rádio, locl onde divide-se em 2 ramos, superficial e profunda. A porção
superficial segue na direção postero-lateral da mão e polegar. Já, a porção profunda
penetra no músculo supinador para inrvar os músculos do compartiment posterior do
antebraço.




3.1.4.3 - Plexo Lombar

Esse plexo é formado pelos ramos ventrais de T12, L1, L2, L3 e L4.

Nervo Ilio-Inguinal – Formado pela junção de T12 e L1 inerva a região

inguinal e órgãos genitais.
Nervo genitofemoral – Formado pela junção de L1 e L2 desce anteriormente ao
psoas e se divide em ramo femoral e ramo genital sendo que esse ultimo irá inervar a
própria região genital e o ramo femora irá inervar a região ínfero-medial da espinha
ilíaca antero-superior.
Nervo Cutâneo lateral da coxa – Formado pelas raízes de L2-L3 desce
medialmente ao músculo ilíaco, perfurando-o, e passando posteiormente ao ligammento
inguinal para inervar de forma sensitiva a região antero-lateral da coxa.
Nervo Femoral – Formado pela junção das raízes emergetes de L2, L3 e L4
desce passando entre o músculo psoas e ilíaco, o qual inerva, seguindo posteiormente ao
ligamento inguinal antes de se ramificar em duas porções denominada nervo safeno e
nervo femoral. O nervo femoral segue entre o reto da coxa e o vasto intermédio
inervando os músculos reto-femoral, sartório, pectíneo, vasto medial, vasto lateral e
vasto intermédio. Já, o nervo safeno desce em direção a face Antero-medial do Joelho,
perna e pé.

Nervo Obturatório – Formado pelas raízes de L2, L3 e L4 desce pelo forame

isquiático menor inervando de forma sensitiva a região medial da coxa. Esse nervo
ainda é responsável por inervar os músculos adutor curto, adutor longo, adutor magno e
grácil.
3.1.4.4 - Plexo Sacral
Esse plexo é formado pelos ramos ventrais da anastomose do tronco lombosacral

(L4- L5) e S1, S2, S3 e S4.
Esse tronco nervoso atravessa o forame isquiático maior emitindo ramos
colaterais e finalizando em um grande ramo terminal, nervo isquiático.
Os ramos colaterais são:
- Nervo glúteo superior (L4, L5 e S1) – inerva glúteo médio, minimo e tensor da
fascia lata.
- Nervo glúteo inferior (L5, S1 e S2) – inerva o glúteo máximo.

- Nervo Cutaneo posterior da coxa - Um ramo sensitivo importante formado por

S1, S2 be S3.
- Nervo pudendo - formado á partir de S2, S3 e S4.
Alem disso, saem também os nervos para o músculo obturatório interno e
músculo gêmeo superior (L5, S1 e S2); para o músculo piriforme (S1 e S2); para o
músculo gêmeo inferior (L4, L5 e S1); para os músculos levantador do ânus, coccígeo e
esfíncter externo do ânus (S4); e o nervo esplâncnico pélvico (S2, S3 e S4).

Já, o ramo terminal, nervo isquiático, é o mais calibroso e mais extenso nervo do
corpo humano, pois suas fibras podem descer até os dedos dos pés. Após emergir de L4
a S3 passa pelo forame isquiático maior, anterior ao piriforme e segue posteriormente a
coxa. Esse nervo é constituído por duas porções, que são os nervos fibular comum (L4,
L5, S1 e S2) e tibial, formado por L4, L5, S1, S2 e S3 que se dividem na altura da fossa
poplítea. O nervo fibular comum já na fossa poplítea dirige-se obliquamente para baixo
e lateralmente se bifurcando em nervos fibulares superficial e profundo.
O nervo fibuar superficial emerge entre o m. fibular longo e o colo da fíbula e
segue pela porção lateral da perna perfurando a fascia profunda no terço distal da perna
inervando os músculos fibular longo, fibular curto e a pele do terço distal da face
anterior da prna e dorso do pé.
O nervo fibular profundo emerge entre o m. fibular longo e o colo da fíbula
passando entre o músculo extensor longo dos dedos e desce pela membrana interossea
inervando o músculo tibial anterior.
Já, o nervo tibial é o maior dos dois ramos. Após sua divisão na fossa poplítea
segue entre as cabeças do músculos gastrocnemios descendo profundamente ao músculo

sóleo seguindo postero-inferiormente ao maléolo medial dividindo-se em nervos

planares medial e lateral. A porção tibial tem a função de inervar os músculos do
compartimento posterior da perna.
3.1.5 - Características Mecânicas
Os nervos periféricos reagem a forças de tração dependendo de como elástico e

flexível estão e da amplitude que foram estirados. Os efeitos da extensão dependem do
tipo e força da deformação, a duração do efeito e a localização topográfica do nervo.

Os nervos e suas bainhas agem como elementos viscoelásticos.

Segundo o princípio de Saint-Venant, dentro de sistemas auto-regulados, trações
resultam em tensões que diminuem rapidamente com a distância da região onde trações
são aplicadas.
Este princípio físico explica como uma força transmitida somente atua sobre a
parte mais próxima do sistema. Picos de tensão, pode ocorrer a esses locais. Quando
uma força de tracção axial é aplicada à extremidade de um cilindro de elasticidade (uma
área muito pequena) na direcção do eixo longitudinal, esta estende-se as suas paredes
em uma área bem definida.
Lateralmente à linha de tração, a deformação da parede diminui sob a forma de
uma curva parabólica, porque a força deformante não se dispersam uniformemente
sobre a extremidade do cilindro.
No entanto, pode-se determinar pela pequena distância (até ao dobro do
diâmetro) para a extremidade de todos os pontos que foram uniformemente deslocado
(circular e/ou em volta do cilindro).
A partir da deformação de um cilindro elástico, pode-se ver como as estruturas
agem dentro de sua cavidade. Por exemplo, com inclinação para frente, a medula
espinhal é esticado longitudinalmente.
Do ponto de vista biomecânico, a enorme mobilidade dos nervos periféricos é
uma característica importante. Dependendo da tensão primária e as demandas de
determinadas regiões anatômicas, os nervos podem se adaptar aos movimentos
deslizando em seus processos internos e externos, ou seja, ele pode se adaptar de duas
formas.
Uma delas é o ajuste mecânico do nervo em relação as estruturas adjacentes. Em
um primeiro momento a tração longitudinal do nervo promove uma alteração no
diametro neural, ou seja, alteração na secção transversal do nervo (gerando um aumento
da pressão intraneural) e em seguida, quando atingida a tensão máxima, um
deslizamento do nervo em relação as estruturas vizinhas movendo-se como um todo.

A outra forma de adaptação é o ajuste intraneural,

onde o tecido conjuntivo movimenta em relação ao outro, por exemplo, o cérebro é
capaz de adaptar-se a dura-máter craniana, assim como a medula espinhal se move em
relação à dura-máter da medula, assim como as fibras nervosas movem-se dentro do
endoneuro.
3.1.6 - Pontos de tensão

O ambiente anatômica é importante pois um nervo suavemente embutido é
menos propenso a lesões do que os nervos que atravessam um processo ósseo ou perto
de uma articulação.
Mecanicamente, um nervo periférico representa uma cadeia de segmentos com
diferentes adaptabilidades. Alguns segmentos são muito flexíveis, enquanto os outros
fixam os nervos em tecidos adjacentes para proporcionar estabilidade.
Quando uma parte do corpo se move, os nervos não necessariamente movem-se
de maneira proporcional. Em algumas seções da coluna vertebral, os nervos parecem
mal se mover, mesmo quando as estruturas ao redor movem-se consideravelmente.
Segundo Butler, estes locais são denominados "pontos de tensão". Esses pontos
estão localizados em áreas onde os sintomas mostram-se comumente: C6, T6, L4,
joelho, cotovelo e punho (túnel do carpo).

3.1.7 - Biomecânica do tecido neural

Anatomicamente e histologicamente, os plexos nervosos, tem a função de reunir
as fibras sensoriais, motoras e viscerais. Porém, do ponto de vista mecânico, supõe-se
que eles são adequados para distribuir as forças de tração. Por exemplo, a rede de tecido
nervoso do plexo braquial ajuda a evitar uma sobrecarga mecânica sobre uma única raíz
nervosa.
Dessa forma, as forças geradas durante os movimentos do braço são distribuídos
a todo o plexo em vez de tracionar um único nervo. Essa distribuição das forças de
diferentes planos diminui a intensidade total da força de tração sobre as raízes nervosas.
Tão importante como o equilíbrio de força na direção longitudinal esta o
equilíbrio forças lateral. O equilíbrio entre as raízes nervosas e o tecido conjuntivo pode
impedir uma sobrecarga excessiva dos nervos no forame intervertebral, onde eles saem
da medula espinhal, por exemplo.
Outro exemplo seria o balanço de tensão lateral mantida pela dura-máter na

medula, evitando que autonsões de um lado influencia o outro. Isso explica por que
fixações neurais às vezes precisam ser tratadas a partir do lado oposto, por exemplo, ao
tratar uma neuralgia aguda pode ser eficaz começar, liberando a tensão nas raízes
nervosas e/ou nervos contralaterais.

3.1.8 - Patologias Funcionais

Os vasos sanguíneos endoneurais controlam a transferência de proteínas para o
espaço endoneural e a ligação das células do endotélio dos vasos determina a
permeabilidade seletiva.
Sob condições fisiológicas normais, a soma total de proteína inclina-se para
zero, fazendo a possibilidade de edema por trações muito baixo.
No entanto, com a menor alteração na barreira sangue-nervo, edemas pode se
estender em profundidade no espaço endoneural. Nas fases iniciais, o endotélio
endoneural permite um aumento da permeabilidade dos vasos devido à exsudado rico
em proteínas nos tecidos. Isso ocoorre depois de um trauma, onde um edema intraneural
pode desenvolver.
A drenagem é limitada já que não existem vasos linfáticos no espaço endoneural,
então o edema permanece entre os fascículos.
Depois de um curto período de tempo, os fibroblastos migram para a área e uma
formam uma cicatriz endoneural. Clinicamente e experimentalmente, o inchaço pode ser
produzido por uma pressão moderadamente forte e de longa duração no segmento do
nervo proximal e distal ao local da compressão.
Apenas um trauma muito intenso ou uma tração de grande magnitude pode
romper um nervo, porém pequenos ou médios graus de tração ou compressão podem
causar danos nesses tecidos.
O tecido de suporte dos nervos periféricos é altamente sensível principalmente
ao atrito, podendo resultar em edema o que seria suficiente para comprometer a
condutividade.
Diversos autores descrevem os efeitos das síndromes de estrangulamento,
geradas por um edema, por uma cicatriz (fibrose) ou por compressão de uma estrutura
adjacente.
Em uma pesquisa envolvendo 115 pacientes com síndromes de compressão na
região do braço, Upton e McComas (1973) afirmaram, através da eletroneuromiografia,
que 81 desses pacientes apresentavam lesão do nervo na região do pescoço. Diante
disso, eles prouseram que uma série de menores compressões ao longo do curso do
nervo acumulam e produzem uma neuropatia distal ou proximal, denominando
"síndrome double crush", apontando a mudança dos transportes axoplasmático como
provavel causa.

Os pacientes com síndromes de compressivas muitas vezes têm fixações em

outros lugares, na raiz ou no trajeto do plexo.
Basicamente, a consequencia dessas disfunções são a alteração na consistência,
nas pressões intra e extraneurais e na condutibiliadade, bem como o retorno da obilidade
atua diretamente sobre esses itens e consequentemente a isso melhora a função desa
estrutura:
1. Consistência
Os nervos que apresentam disfunção são mais rígidos que os nervos saudáveis,
decorrente do aumento da pressão intraneural, que aumenta o volume do nervo e a sua
resistência à pressão, e deccorrente do endurecimento e/ou fibrose do tecido conjuntivo.
2. Pressão intraneural
Os nervos, assim como todos os tecidos, necessitam de uma relação de pressão
intra e extraneural equilibrada para seu bom funcionamento.
A pressão intraneural garante que o tecido que circunda o nervo não irá
comprimi-lo porém o aumento dessa pressão pode prejudicar o transporte axonal.
3. Pressão extraneural
Os tecidos que compoem o organismo precisam estar livres para se mover um
em relção ao outro. A menor interferência mecânica sobre um nervo pode levar a uma
compressão, resultando no impedimento da circulação intra e condutividade
electromagnética.
Vale ressaltar a manutenção de uma compressão mecnica pode alterar a estrutura
das proteínas que compoem o nervo provocando uma deformação desses e consequente
mudança estrutural e diametro reduzido. Isso gera uma interferência na microcirculação
intraneural e conditividade nervosa.
4. Condutividade nervosa
As compressões ou alongamento dos nervos em disfunção podem gerar
aferências produzidas pelos próprios nervos, denominados mecanoceptores sensoriais
nervo-nervorum o que pode comprometer sua função.
Assim, as enfermidades funcionais neurológicas se originam pela aplicação de
diversas formas de energia mecânica, como a fricção, a compressão ou o alongamento.

Os traumatismos não tem porque ser intensos, na maioria dos casos são
microtraumatismo repetitivos.
Os movimentos não fisiológicos, como um entorse, uma má postura corporal,
uma contratura ou as contrações musculares repetitivas bastam para criar esse tipo de
lesão.
Os processos patológicos se situam em dois níveis:
Intraneurais: consequências traumáticas das estruturas neurais.
- estruturas condutoras: fenômenos de desmielinização, formação de neurinoma ou
hipóxia de algumas fibras nervosas;
- estruturas conjuntivas: cicatrizes epineurais, edema perifascicular, fibrose, aracnoidite
ou irritação da dura-máter;
Extraneurais: dizem respeitos aos leitos dos nervos ou a interface mecânica do
tecido nervoso, como um hematoma ao redor de um nervo, fixação anômala do epineuro
aos tecidos ao redor ou uma aderência patológica da dura-máter no canal vertebral. A
estenose do canal vertebral é uma causa frequente de afecção extraneural.
Na prática, o que ocorre é uma associação de fatores intra e extraneurais:
FIXAÇÃO NEURAL
3.1.9 - Efeitos da Manipulação

Seguindo os principios da osteopatia onde tudo reperutirá sobre tudo, vale a pena
ressaltar que os efeitos da manipulação do sistema nervoso irá repercutir não somente
sobre o segmento tratado porém influenciará todo organismo de forma dreta ou indireta.
Assim, essa passa a ser mais uma “ferramenta” para que possamos estimular ou
permitir ao corpo se auto corrigir e curar-se. Por mais que uma técnica seja específica,
sua resposta será global.
Esse tratamento é eficaz devido aos efeitos mecânicos que causam estímulos
neurais que podem ser transmitidos de um nível local a um central. O resultado desse
tratamentos possibilitar que os nervos sejam capazes de mover-se livremente em seus
arredores, ou seja, em relação aos músculos adjacentes, fáscias, aponeuroses, órgãos e
ossos.
Para ajustar-se ao grande alcance exigido pelos movimentos do corpo, as raízes e
nervos precisam de uma margem de acomodação. Por exemplo, na flexão lateral do

tronco com a coluna em rotação, a margem de reserva para as raízes nervosas não
sofrerem uma tensão adversa deve ser de pelo menos 1 cm.
Dessa forma, se considerarmos que para dar mobilidade à disfunções músculo
esqueléticas precisamos atuar no tecido mole e que a raiz nervosa juntamente com o
tecido conjuntivo que a reveste é um desses tecidos, a falta de mobilidade neural ou
falta dessa margem de reserva, pode influenciar mecanicamente outros tecidos.
Isso é observado clinicamente quando melhora a mobilidade de um segmento
cervical via tratamento de manipulação das raízes nervosas desse segmento.
Porém, o benefício do tratamento do sistema nervoso sobre o sistema músculo
esquelético vai bem além, visto a melhora que esse tratamento gera no fluxo de
informações proprioceptivas oriundas de todo sistema.
Além disso, deve se salientar que para acelerar e/ou promover a cura de uma
lesão é necessário atuar sobre a circulação arterio-venosa (lei da artéria) e essa é
controlada via sistema nervoso autônomo.
Em conclusão, a manipulação do sistema nervoso contribue para ajustar a
pressão intraneural e harmonizar o nervo em todo o seu trajeto. Isso gera
pressão equilibrada e promove o bom funcionamento desse sistema e de tudo que possa
sr influenciado diretamente por ele, músculo, tendão, uma articulação ou uma viscera.
4 - AVALIAÇÃO
a-) Anamnese – Os sintomas comuns são dores em queimação, formigamentos
dormência, fraqueza muscular e parestesia no trajeto de um nervo.
b-) Avaliação estática (postura)
c-) Avaliação dinâmica (teste de mobiidade global)
d-) tríade metamérica (disfunção)
e-) palpação do nervo
f-) Teste de complacência – diminuição da amplitude fisológica, dor e/ou
formigamento.

Fases do slumptest


SLR

SLR com dorsiflexão
SLR com dorsiflexão e eversão

SLR com plantiflexão e inversão
Nervo femoral

Nervo cutâneo lateral da coxa (stretching do TFL)
Nervo obturador

Nervo mediano 1
Nervo mediano 2

Nervo ulnar
Nervo radial

5 - TRATAMENTO
5.1 - Manipulação do plexo braquial no pescoço

Paciente em decúbito dorsal, membros superiores relaxados sobre o próprio
abdome. Fisioterapeuta em finta anterior sentado na cabeceira com a mão contralateral
ao lado a manipular na cervical do paciente. Com a outra mão (polegar) o fisioterapeuta
busca o pulso da artéria subclávia num ponto lateral e posterior ao tendão do músculo
escaleno anterior e com a palma da mão envolve o ombro do paciente. O pulso é
percebido com mais facilidade aproximadamente 2 a 3 cm lateralmente a articulação
esternoclavicular. O polegar se dirigirá para trás e para cima deste local até atingir uma
zona sensível. Nesta posição fará uma pequena compressão ou um estiramento leve e
com a mão que está na cervical exercerá uma inclinação contralateral até atingir a
tensão adequada (leve) e vai ampliando conforme a escuta tecidual permite, usando
além da compressão do polegar o deslocamento do ombro em sentido caudal e lateral.

5.2 - Manipulação do plexo braquial por trás da clavícula

O paciente está em decúbito lateral, com o lado a tratar para cima, fisioterapeuta
atrás do paciente. A mão distal do fisioterapeuta se coloca por baixo do braço do
paciente, de forma a colocar o polegar por baixo da clavícula e o indicador ou o médio
por trás dela. Com a mão cefálica deve levar o ombro do paciente primeiro para frente, e
apenas depois de executar essa anteriorização levar em direção cefálica. Essa posição
faz com que o indicador ou o dedo médio possam penetrar com facilidade no estreito
torácico, em busca de uma parte sensível e pouco extensível. Com o dedo indicador ou
médio se realiza uma exploração na região retroclavicular para fixar um ponto proximal
e outro distal. Estabelecidos estes contatos na zona sensível, o fisioterapeuta executa
uma leve compressão e logo executa um estiramento em direção caudal. Desta forma o
plexo melhora sua extensibilidade.

5.3 - Manipulação do plexo braquial na axila (vazio axilar)

O plexo braquial se encontra por trás do músculo peitoral menor (único músculo do
ombro que não se insere no úmero). O paciente está decúbito lateral com o lado a tratar
para cima. Fisioterapeuta se coloca por trás do paciente. Segue-se o mesmo protocolo
que para a manipulação descrita anteriormente: primeiro levar o ombro em direção
anterior e só depois disso levar em direção cefálica. O polegar da mão cefálica do
fisioterapeuta é introduzido no vazio axilar em direção a apófise coracoide. O polegar
deve seguir o túnel formado pelo músculo peitoral menor para a passagem do plexo
braquial. O objetivo da técnica é relaxar fibras deste musculo que podem estar retraídas
ou fibrosadas, de forma a estabelecer uma boa extensibilidade do plexo.
5.4 - Manipulação do plexo braquial combinada com as raízes cervicais

posteriores
Barral e Croibier observaram que ao associar-se as manipulações do plexo braquial

com a das raízes cervicais posteriores se obtiveram os melhores resultados. O paciente
está em decúbito dorsal e o fisioterapeuta em finta anterior sentado na cabeceira da
maca. A mão interna toma contato com a região cervical, com o indicador posicionado
entre as lâminas de um par de vértebras cervicais que compõem o plexo braquial. Deve-
se impor uma pequena pressão na região cervical e equilibrar essa pressão com aquela
exercida na região do ombro pela outra mão do terapeuta. Vale relembrar que é

importante realizar o deslocamento anterior do complexo do ombro como já descrito

anteriormente.
5.5 - Manipulação do plexo braquial combinada com o coração e o pericárdio

Segundo os relatos de Barral e Croibier, foram encontradas de forma frequente
fixações do plexo braquial direito com o plexo braquial deste mesmo lado. Desta forma
sugerem a combinação de manipulativa de vários elementos conforme descrito a seguir:
* paciente em decúbito dorsal, fisioterapeuta em finta anterior sentado à cabeceira do
paciente
- coração e pericárdio: a mão externa estira o plexo braquial esquerdo com contato no
ombro do paciente. A mão interna toma contato na região do esterno (precordial) e
realiza a ausculta neural;
- mediastino: realiza-se compressão do esterno com a mão interna seguida da
descompressão. Durante a fase de descompressão se estimula a ausculta e durante essa
fase se estira o plexo braquial afetado.
A intenção é de tentar equilibrar as tensões mecânicas dos dois plexos braquiais, mesmo
que o paciente refira sintomas em apenas um lado. Por conta das inúmeras anastomoses,
a fixação de um dos plexos pode desestabilizar o outro.

5.6 - Manipulação do nervo dorsal da escápula

Este nervo é responsável pela inervação do musculo elevador da escapula e é
formado basicamente pela 3ª, 4ª e 5ª raízes cervicais. Na fixação escapular deste
músculo normalmente existe um ponto bastante sensível que produz uma dor aguda e
pontual. É possível que isso seja devido a um ramo perfurante deste nervo em relação ao
ventre do referido músculo. Na fixação cervical do músculo, observa-se sua conexão
desde o processo transverso da primeira até a quinta vertebra cervical, sendo evidente
sua estreita relação com o terceiro par de nervos (C3). Para manipular essa região o
paciente está decúbito dorsal e o fisioterapeuta em finta anterior na cabeceira da maca.
Tomará contato com a mão interna na região cervical, em sentido perpendicular
de forma que a ponta dos dedos estejam voltadas para o lado a tratar. O indicador deve
tomar contato com a lâmina da terceira cervical. A mão externa, com o antebraço
apoiado na maca, eleva o ombro do paciente de forma a tomar contato com o polegar na
região do ângulo superior (fixação distal do músculo), e a palma da mão sustentando a
escápula. A técnica consiste em exercer uma pressão leve nos dois extremos da fixação
e desta forma mobilizar o nervo dorsal da escápula, inclusive seu ramo perfurante
(atravessa o ventre do músculo elevador da escápula).

5.7 - Manipulação do nervo supraescapular

A liberação do nervo supraescapular se faz em 3 fases:
- 1ª fase: relaxamento do ligamento transverso superior da escápula: paciente em
decúbito dorsal e o fisioterapeuta sentado à cabeceira da maca, em finta anterior ao
ombro que será mobilizado. A mão interna, com o polegar, desliza sobre a escápula de
forma a encontrar o espaço entre o processo coracoide e o ventre do músculo
supraespinhal (atrás e lateralmente ao bordo superior do trapézio). O local exato
evidenciará a tensão e a densidade do ligamento. A mão externa toma o punho do
paciente e o leva em sutil abdução, flexão (também suave) e rotação externa (até que
sinta o ponto de contato com o polegar diminuir a tensão). Deve-se comprimir esse
ponto até que se perceba a diminuição da tensão do ligamento.
- 2ª fase: para a liberação do nervo supraescapular o fisioterapeuta irá comprimir o
ponto descrito anteriormente aumentando os parâmetros de abdução e rotação externa.
Esse aumento deve ser gradual, tanto da amplitude do movimento do ombro, quanto da
compressão no ponto do nervo.
- 3ª fase: a mobilização se completa com a liberação do ligamento espinogleinoidal. O
fisioterapeuta desloca seus dedos indicador e médio da mão externa para o bordo
externo e superior da escápula (no limite posterior da cavidade glenoidal). A mão

interna conduz o membro superior do paciente em abdução, rotação externa e ligeira

retropulsão para obter o relaxamento máximo do nervo e do ligamento.

5.8 - Manipulação do nervo axilar no quadrilátero umerotricipital

Paciente em decúbito dorsal, fisioterapeuta em finta anterior sentado à cabeceira da
maca e leva, com sua mão externa, o ombro do paciente em ligeira abdução e flexão,
com contato no punho do paciente. A mão interna toma contato com coloca o polegar
numa posição anterior no ombro e os dedos indicador e médio na relação entre o ventre
posterior do músculo deltoide a face anterior do úmero, o mais proximal possível
(próximo a fixação da cabeça longa do músculo tríceps braquial. Com estes contatos,
busca-se um ponto sensível ao qual deve-se comprimir levemente levando o cotovelo
para frente (aumentando a flexão do ombro) e lateralmente (aumentando a abdução do
ombro). O aumento da amplitude de flexão e abdução do ombro estira o ramo
circunflexo do nervo axilar e o grau de tensão (escuta) guia o fisioterapeuta na execução
da técnica.
5.9 - Manipulação do nervo axilar no espaço omotricipital

O paciente e o fisioterapeuta estão na mesma posição da técnica anterior. Partindo
do quadrilátero umerotricipital o fisioterapeuta fará um deslizamento dos dedos
indicador e médio em sentido medial e ligeiramente inferior, até o rebordo da escapula
até encontrar uma zona sensível imediatamente abaixo do tendão da cabeça longa do
musculo tríceps braquial. O ponto sensível deve ser comprimido de forma leve e

gradual. A mão externa, com contato no punho, induz flexão e abdução otimizando
desta forma o estiramento do nervo.
5.10 - Manipulação indireta do ramo superficial do nervo axilar (ramo

perfurante do musculo deltoide)
Paciente em decúbito dorsal com o membro superior do lado a tratar descansando
sobre seu próprio abdome. O fisioterapeuta se coloca em finta anterior e algo lateral de
forma que mantenha seus antebraços apoiados na maca. A mão interna toma contato
com a região posterior do ombro e o polegar busca uma zona sensível que se coloca na
metade inferior da porção posterior do músculo. Com o polegar da outra mão o
fisioterapeuta busca a extensão da zona sensível e aplica ao final desta um outro ponto
de pressão. A técnica consiste em estirar a zona hipersensível afastando os pontos de
compressão dos polegares até que a sensação de dor desapareça.

5.11 - Manipulação combinada do nervo axilar no lado direito (relação com o

fígado e vesícula biliar) e no lado esquerdo (relação com a pleura e o pulmão)
Paciente em decúbito dorsal e o fisioterapeuta em finta anterior e oblíqua à
cabeceira do paciente. A mão interna toma contato com o indicador e o médio na região
extrema do ventre posterior do musculo deltoide posterior e face anterior do úmero,
realizando uma compressão leve (ponto sensível). A mão externa toma contato com o
fígado, vesícula biliar (costelas) e mobiliza até que a tensão apareça (escuta). Os
contatos são mantidos de forma suave e de acordo com a tensão são afastados um do
outro até que diminuam as retrações.
No lado esquerdo o contato da mão interna é idêntico. A mão externa tomará
contato com as inserções pleurocervicais ou até mesmo a região hiatal. O procedimento
da técnica também é idêntico.

5.12 - Manipulação do nervo radial no sulco umerotricipital

Paciente em decúbito dorsal. Fisioterapeuta em finta anterior à cabeceira da maca e
leva, com seu braço interno, o membro superior do paciente entre 45 e 90º de flexão,
rotação interna e flexão do cotovelo (90º) e o sustenta nessa posição. Com a mão interna
fará contato do dedo indicador na fissura umerotricipital buscando um ponto sensível.
Este ponto deve ser então comprimido enquanto a outra mão potencializa técnica
ampliando a flexão do punho.

5.13 - Manipulação do nervo radial no canal de torsão (1ª possibilidade)

Paciente em decúbito dorsal. Fisioterapeuta sentado na lateral da maca do mesmo
lado do nervo radial a tratar. A mão externa sustenta o cotovelo do paciente. Com o
dedo indicador da mão interna percorre a região lateral na altura do terço médio do
úmero até encontrar um pequeno cordão rígido e sensível. Ao localizar esse ponto, deve
mobilizá-lo impondo movimentos de rotação interna e externa do ombro com a mão
externa. Além das rotações, também deve ser colocado o parâmetro de flexão do
cotovelo (de acordo com a tensão percebida no ponto de contato do nervo).
5.14 - Manipulação do nervo radial no canal de torção (2ª possibilidade)

Paciente em decúbito dorsal, com o ombro flexionado a 90º e em rotação interna e o
cotovelo fletido a 90º. O fisioterapeuta deve manter o membro superior do paciente
nesta posição. Para isso, estará sentado na lateral da maca do mesmo lado do nervo
radial a tratar, e com a mão interna sustentando o antebraço (contato de palma da mão
com palma da mão). O ponto de torsão do nervo radial é pesquisado com a gema dos
dedos do 2º, 3º e 4º da mão externa. O fisioterapeuta desliza o nervo em todo trajeto do
canal de torsão, mobilizando o ombro em rotação interna e externa. O contato deve ser
suave para não exceder o limite de pressão no nervo e evitar efeitos colaterais após a
execução da técnica.

5.15 - Manipulação do nervo radial na prega do cotovelo

Logo acima da linha articular do cotovelo, o nervo radial se divide em dois
ramos: um posterior, motor, e outro anterior, sensitivo (cutâneo). A técnica descrita aqui
se refere ao ramo motor. O ponto-chave se encontra a um ou dois dedos acima da prega
cutânea do cotovelo, na sua face lateral. Está situado lateral ao tendão do musculo
bíceps braquial e medial ao ventre do músculo braquirradial.
O paciente e o fisioterapeuta estão na mesma posição da técnica anterior. O
cotovelo do paciente deverá estar ligeiramente fletido por ação da mão interna do
terapeuta (antebraço do paciente pronado e mão presa entre o braço e o tronco do
terapeuta). Com polegar desta mesma mão tomará contato com o ponto-chave do nervo.
A mão externa sustenta o cotovelo (palma da mão) e com o polegar localiza o ponto-
chave na porção proximal. Com os contatos tomados mover o cotovelo em flexo-
extensão de modo a mobilizar e alongar o nervo.

5.16 - Manipulação do nervo radial no antebraço

O ponto-chave do nervo radial nesta região se localiza cerca de 4 dedos abaixo da
prega cutânea do cotovelo, na face posterior do antebraço, entre o músculo extensor
ulnar do carpo e o músculo extensor dos dedos. O paciente está em decúbito dorsal, com
o cotovelo apoiado na maca ou na mão externa do fisioterapeuta. O antebraço do estará
fixado pelo fisioterapeuta como na técnica descrita anteriormente, num ângulo de cerca
de 110º. O podelgar de mabas as mãos buscam o ponto-chave e fazem movimento
inicial de compressão e logo afastamento proximal e distal no eixo do antebraço. Para
aumentar o efeito da técnica pode-se acrescentar o parâmetro de extensão do cotovelo. E
se a fixação do nervo radial se percebe próximo ao punho, busca-se o ponto-chave nesta
articulação; no punho, lateral a artéria radial, logo abaixo do processo estiloide do rádio.
Para esta região o parâmetro que vamos utilizar é a flexão do punho.

5.17 - Manipulação global do nervo radial

As técnicas globais envolvem a colocação de vários pontos-chave em evidência.
Para o nervo radial salientamos duas possibilidades:
1ª: um apoio no canal de torsão e outro na parte proximal do antebraço:
2ª: um apoio proximal do antebraço e o outro no punho.

5.18 - Manipulação do nervo musculocutâneo

Paciente em decúbito dorsal. Fisioterapeuta em pé, no mesmo lado do nervo a tratar,
em finta anterior em direção a cabeça do paciente. A mão caudal coma contato com o
punho do paciente de forma que a face anterior do antebraço de ambos estejam em
contato. Levar o ombro do paciente em flexão de 90º bem como o cotovelo (flexão de
90º), e uma leve rotação interna. A mão cefálica, com a gema do dedo indicador ou
médio busca o ponto de saída do nervo musculocutâneo pelo musculo coracobraquial
(deslizar os dedos sobre o tendão deste músculo em sentido proximal, e na parte inferior
da cabeça do úmero se percebe o nervo). Deve-se realizar um estiramento direto em
sentido distal e na escuta, até que desapareça os sinais de dor e/ou sensibilidade.

O ramo superficial do nervo musculocutâneo (nervo cutâneo lateral do

antebraço) se localiza cerca de 2 a 3 dedos acima da prega cutânea da articulação do
cotovelo. Deve-se localizar a veia cefálica e o ponto em que cruza a borda lateral do
musculo bíceps braquial (normalmente na junção musculotendinosa. Para manipular
esse nervo o fisioterapeuta, depois de localizar a saída do nervo, se coloca na lateral da
maca, sentado, em finta anterior em direção a cabeça do paciente que está em decúbito
dorsal. Realizar um estiramento-escuta. A mão externa toma contato com o cotovelo do
paciente (posteriormente) realizando um tissue-pull leve em sentido posterior. O dedo
indicador e médio da mão interna executarão a técnica promovendo o estiramento-
escuta. O estiramento será em sentido proximal-distal.
5.19 - Manipulação do nervo mediano no túnel no túnel subpeitoral

Paciente está em decúbito lateral com o lado a ser tratado para cima, com a
cabeça apoiada no travesseiro. O fisioterapeuta coloca o polegar da mão caudal no vazio
axilar, por baixo do musculo peitoral maior, enquanto o polegar e o indicador da mão
cefálica se situam por tras da clavícula no terço médio.
O fisioterapeuta leva o ombro o mais para anterior possível e so depois em
direção cefálica. O acesso a região subpeitoral só é realizado sem dor se estas fases são
respeitadas.

A manobra consiste em aproximar o máximo possível os dedos, deslizando-os

por baixo do musculo peitoral menor de forma progressiva. Deve se respeitar o nível de
pressão de acordo com as tensões tissulares. É possível localizar o pulsar da artéria
axilar e realizar pequenos movimentos transversais ao longo do seu trajeto para liberar
possíveis aderências.
5.20 - Manipulação do nervo mediano no braço

O paciente em decúbito dorsal com o braço apoiado na mão cefálica do
fisioterapeuta, formando um ângulo de cerca de 45º de flexão do ombro, de forma que o
polegar esteja na face lateral e o indicador e o médio na face medial do braço, em
contato com o nervo mediano (o nervo encontra-se medial a artéria braquial no terço
superior do braço e mais próximo da axila é lateral a mesma).
A mão caudal do fisioterapeuta sustenta o cotovelo do paciente de forma que o
polegar se coloque em contato com o nervo mediano próximo ao cotovelo. O nervo é
mobilizado em sentido transversal e longitudinal. Deve-se tomar um ponto de apoio
suave por cima da zona sensível e outro por baixo, e realizar tração cefálica e caudal
alternadamente.

5.21 - Manipulação do nervo mediano no cotovelo

O paciente está na mesma posição da técnica anterior para tratar uma fixação do
nervo mediano situada três dedos acima da prega cutânea do cotovelo. Depois de palpar
o pulso da artéria braquial, o fisioterapeuta desliza os dedos indicador e médio no
sentido medial até perceber um pequeno nódulo sensível ou uma zona de menor
deslizamento. A mão caudal é a que sustenta o membro superior com contato no punho
do paciente. A técnica se realiza com o fisioterapeuta induzindo movimentos de
compressão e deslizamento no ponto sensível do nervo.

5.22 - Manipulação do nervo mediano no antebraço

A posição do paciente é a mesma e o fisioterapeuta vai encontrar o nervo mediano
no ponto médio do terço proximal do antebraço, entre os ventres dos músculos flexor
superficial do dedos e flexor profundo dos dedos. A técnica é realizada com o
fisioterapeuta sustentando o antebraço do paciente com os dedos de ambas as mãos e os
polegares posicionados na face anterior do antebraço nos pontos proximal e distal da
zona sensível do nervo mediano neste segmento. Para tratar o nervo, deve realizar uma
pressão um pouco mais profunda pela anatomia do nervo nesta região. A manipulação
do nervo se faz com os polegares executando deslizamento no sentido proximal e distal.
5.23 - Manipulação do nervo mediano no punho

O nervo está localizado dois dedos proximais da prega cutânea do punho, entre
os ventres dos músculos flexor radial do carpo e palmar longo. O paciente repete a
posição descrita anteriormente. O fisioterapeuta toma contato com o indicador da mao
cefálica no ponto proximal do nervo e o polegar da mão caudal no ponto distal
(articulação do punho). A técnica consiste em comprimir levemente a zona sensível e
mobilizar o punho em flexão e extensão.

5.24 - Manipulação do nervo mediano na mão

O paciente na mesma posição das técnicas anteriores e o fisioterapeuta coloca o
polegar da mão cefálica no mesmo ponto sensível distal da técnica anterior, e o polegar
da mão caudal no ventre do musculo flexor curto do polegar. A técnica consiste em
comprimir suavemente os dois pontos sensíveis enquanto mobiliza a mão em flexão e
extensão.

5.25 - Manipulação do nervo mediano nos dedos

O nervo mediano se anastomosa com o nervo ulnar e envia ramos digitais que
cobrem a metade dos dedos a partir do dedo médio até o polegar. Os pontos sensíveis se
localizam na região distal entre os metacarpos. A técnica consiste em pinçar a pele,
principalmente entre o indicador e o médio até o limite da dor. Deve-se manter a
pressão e realizar um estiramento distal com movimento da mão e dos dedos em
extensão.
5.26 - Manipulação global do nervo mediano

O paciente em decúbito dorsal, o fisioterapeuta ao nível da pelve do paciente, em
finta anterior em direção a cabeça do paciente. A mão caudal sustenta o membro
superior do paciente pelo cotovelo de forma a levar o ombro em leve flexão e o polegar
se coloca a três dedos abaixo da prega cutânea do cotovelo, logo antes da penetração do
nervo no ventre do musculo pronador redondo. A mão cefálica toma contato com o
ponto sensível do punho ou o musculo flexor curto do polegar. Com as duas mãos (os
dois polegares) se realiza um estiramento até perceber relaxamento do nervo (escuta).

5.27 - Manipulação combinada do nervo mediano

A manipulação do nervo mediano esquerdo no seu ponto-chave (acima da prega
cutânea do cotovelo esquerdo), torna mais eficiente as manipulações da zona hiatal. Já
as manipulações do nervo mediano direito (simétrico ao ponto sensível do nervo
esquerdo) associada ao ponto sensível situado no ponto médio entre o cotovelo e o
punho, evidencia maior efetividade a nível hepatobiliar. Deve-se anda associar a
mobilização do ponto vesicular (linha da mamilo ou terço da clavícula direita até o final
do gradil costal – medial ao ângulo da costela).

5.28 - Manipulação do nervo ulnar no braço

Tal como o nervo mediano, o nervo ulnar se encontra medial ao musculo bíceps
braquial mas em posição mais posterior. Para localizá-lo adequadamente deve-se tomar
por referência a artéria braquial e o nervo mediano. O paciente está em decúbito dorsal.
O fisioterapeuta está ao nível da pelve do paciente em finta anterior em direção a
cabeça do paciente. Com a mão cefálica toma contato em pinça (polegar oposto ao
indicador) no ponto sensível do nervo ulnar que está localizado 3 a 4 dedos acima do
epicôndilo medial do úmero (sulco do nervo ulnar). A mão caudal toma contato com o
punho do paciente de forma e levar o ombro do mesmo a cerca de 90º de flexão e o
antebraço em supinação até que sinta pressão no ponto de contato da mão cefálica. A
técnica se realiza com a mão caudal executando movimento de flexo-extensão do
cotovelo e se o paciente suportar, pronação e supinação.
5.29 - Manipulação do nervo ulnar no cotovelo

Paciente em decúbito dorsal. Fisioterapeuta na altura do tórax do paciente toma
contato com a mão cefálica (polegar) no ponto sensível proximal do nervo ulnar,
localizado 3 a 4 dedos acima do epicôndilo medial do úmero (sulco do nervo ulnar). Os
outros dedos dessa mão sustentam o braço do paciente. A mão caudal toma contato com
o antebraço do paciente, de forma que o dedo indicador esteja em contato com o trajeto
do nervo ulnar além do sulco do nervo ulnar (entre o olécrano da ulna e o epicôndilo
medial do úmero).
O fisioterapeuta deve buscar uma zona fibrosa ou uma dor pontual. A técnica
consiste em mobilizar em sentido longitudinal e transversal, até que se perceba a

melhora da mobilidade. No caso da dor pontual, posicionar os dedos próximos ao ponto

doloroso e criar gradiente de tração no nervo e então executar a mobilização.
5.30 - Manipulação do nervo ulnar no antebraço

No antebraço há uma zona sensível localizada no terço distal do antebraço, próximo
a junção musculotendinosa, pela face ulnar do antebraço, na região do músculo flexor
ulnar do carpo. Para manipular essa região o fisioterapeuta toma contato com a mão
cefálica no ponto mais proximal da região sensível e toma contato com o nervo. A mão
caudal toma contato na palma da mão, pela face ulnar, no ponto distal da região
sensível. A técnica consiste em tensionar a região sensível até que os sintomas cedam.

5.31 - Manipulação do nervo ulnar na mão

O nervo ulnar se encontra na eminência hipotênar. Os pontos-chave que se deve
tratar estão localizados na parte externa do musculo adutor do 5º dedo. Eventualmente
existe outro sobre a parte externa do musculo flexor curto do dedo mínimo.
O paciente está em decúbito dorsal e o fisioterapeuta toma contato com a mão do
paciente com a palma da mão cefálica em contato com o dorso da mão do paciente
(dedos em contato com a borda ulnar da mão). O polegar na região entre o polegar e o
dedo indicador). A mão caudal está em contato com o ponto sensível do nervo ulnar
pouco acima do punho. A técnica consiste em tensionar o nervo pelo movimento em
flexão-extensão do punho até que os sintomas cedam.
5.32 - Manipulação do nervo ulnar nos dedos

Como já citado, o nervo ulnar e o nervo mediano criam anastomoses, sendo que o
primeiro enerva a metade interna do dedo médio além do quarto e do quinto. O
fisioterapeuta busca um pequeno nódulo sensível na pele situada entre as articulações
metacarpofalangeanas do 4º e 5º dedos, e comprime suavemente e estira contração
distal.

5.33 - Liberação do plexo lombar para tratamento de ptose renal - fase 1

O paciente em decúbito dorsal, com o membro inferior do lado do rim que será
manipulado fletido. O fisioterapeuta coloca o dedo indicador reforçado pelo médio da
sua mão cefálica no espaço entre a crista ilíaca, a ultima costela e a massa paravertebral.
Na fase 1, os dedos se dirigem no sentido do processo transverso de L3 quanto
possível.

Fase 2
A partir da posição da fase 1, os dedos se dirigem de forma progressiva para
frente enquanto a mão caudal leva o membro inferior de forma a aumentar a flexão do
quadril e do joelho.
Fase 3
Na fase 3, o fisioterapeuta leva o membro inferior do paciente a uma posição de

abdução, extensão e rotação medial, ao mesmo tempo em que mobiliza o rim para frente
em rotação medial. Deve se repetir essa manobra varias vezes ate sentir a melhora da
mobilidade, bem como a diminuição da tensão e/ou retração tecidual. É importante
variar a posição do dedo indicador que está em contato com o rim de forma a libera-lo
por completo. As variáveis incluem o direcionamento do contato em sentido anterior,
cefálico e caudal.

5.34 - Manipulação do nervo genitofemoral

O paciente em decubito dorsal, o fisioterapeuta na altura do joelho do paciente,
em finta anterior em direção ao rosto do paciente. A mão externa (polegar ou indicador)
toma contato com a parte distal da fossa oval e desliza ligeiramente em sentido lateral e
para cima, até perceber o orifício dos ramos superficiais dos nervos femoral e
genitofemoral. Para localizar a fossa oval deve-se palpar o pulso da artéria femoral e
buscar o limite desta estrutura que está vinculado ao ligamento de Allan Burns. Na fossa
oval estão os gânglios inguinais profundos e a veia e artéria femorais. Imediatamente
em sentido lateral ao limite da fossa oval estará o ramo femoral do nervo genitofemoral.
Podemos ainda localizar os ramos perfurantes do nervo femoral um a dois dedos
mais lateralmente aos quais se pode aplicar a mesma técnica. Caso esta região apresente
uma sensibilidade exacerbada ou dor, o fisioterapeuta coloca o polegar da mão externa
na parte superior do orifício do nervo. A mão interna estabiliza e sustenta a pelve com
contato na EIAS contralateral. A técnica consiste em comprimir o nervo no ponto de
contato do polegar e do indicador da mão externa e desliza-lo para baixo.

5.35 - Manipulação do nervo cutâneo lateral da coxa

O paciente em decúbito lateral com os joelhos estendidos. O fisioterapeuta está na
altura do joelho do paciente e tomará contato com os polegares de ambas as mãos ao
nível do ramo anterior do nervo cutâneo lateral da coxa localizado cerca de 2 ou 3 dedos
abaixo da linha horizontal do púbis.

5.36 - Manipulação do nervo obturador (1ª modalidade)

Esta manipulação é realizada na saída do nervo do forame obturado. O paciente
está em decúbito dorsal com o membro inferior, do lado a ser manipulado, em flexão. O
fisioterapeuta está na altura da pelve do paciente, e com a mão caudal posiciona o
polegar na região superior aos músculos adutores (até o polegar repousar sobre o
musculo pectíneo).

5.37 - Manipulação do nervo obturador (2ª modalidade)

A posição do paciente é idêntica a técnica anterior. O fisioterapeuta está na altura da
pelve do paciente e a mão cefálica está apoiada ao longo da região hipogástrica
esquerda, o indicador próximo do bordo superior da sínfise púbica. Com o polegar
afastado da palma da mão, busca-se uma pequena depressão no grupo dos adutores. A
mão caudal está em posição de forma a acompanhar a supinação do antebraço. O
polegar está em contato com o bordo inferolateral do forame obturado, lateral ao ramo
isquiopúbico, abaixo dos tendões dos adutores, e se dirige em direção ao polegar
cefálico.
5.38 - Manipulação do nervo femoral

No seu trajeto inferior ao ligamento inguinal, o nervo femoral se situa lateral a
artéria femoral (central) e também a veia femoral (mais medial). Logo após passar o
ligamento o nervo femoral emite seus quatro ramos terminais.
A técnica de manipulação deste nervo se realiza com o paciente em decúbito dorsal,
com a perna do lado a tratar apoiada no ombro do fisioterapeuta. Este posiciona suas
mãos de forma a envolver a coxa do paciente e posicionar seus indicadores e/ou médios
imediatamente abaixo do ligamento inguinal, entre o musculo sartório e a artéria
femoral.

O fisioterapeuta vai sentir uma zona sensível. A partir daí deve fazer uma leve
compressão e estiramento em sentido distal a medida que aumenta a extensão do joelho.
Jamais se deve comprimir a artéria femoral.
5.39 - Manipulação do nervo safeno

Paciente em decúbito dorsal, com o membro inferior em leve flexão. O
fisioterapeuta deve localizar a cerca de 4 ou 5 dedos acima da linha articular do joelho,
uma zona sensível de forma que os indicadores de ambas as mãos estejam em contato
cada um com uma extremidade desta região, localizada na face interna do quadríceps da
coxa, por trás do musculo sartorio. A técnica se realiza por um estiramento em sentido
proximal-distal (afastar os dedos).

5.40 - Manipulação combinada do nervo femoral

As manobras combinadas do nervo femoral e seus ramos colaterais terão
repercussão nos rins, no ceco e no cólon sigmoide. O paciente está em decúbito dorsal
com o s membros inferiores em extensão. O fisioterapeuta toma contato com a mão
caudal na região do nervo femoral conforme descrito anteriormente. A mão cefálica
toma contato no órgão ao qual deseja combinar a manobra de liberação (rins, no ceco e
no cólon sigmoide), realizando uma suave compressão de ambos os pontos seguida de
estiramento até que a tensão de mabos os pontos se equilibrem. Manter até que as
restrições de mobilidade desapareçam.
5.41 - Localização e manipulação do plexo sacral

O paciente está em decúbito dorsal, com a perna do nervo ciático que será tratado
fletida. O dedo indicador da mão cefálica do fisioterapeuta busca a região superior a
espinha isquiática, projetando-se em sentido cefálico e medial. A espinha isquiática está
localizada cerca de 3 dedos acima da tuberosidade isquiática. Quando o paciente tem
uma ciatalgia, o ponto de dor pode servir como referência. O dedo indicador está em
contato ao longo da região dolorosa, normalmente enrijecida. A compressão excessiva
sempre deve ser evitada, já que pode aumentar o processo inflamatório do nervo. Além
de manter o joelho do paciente fletido, o fisioterapeuta leva o quadril em adução e

flexão. Essa movimentação permite o melhor posicionamento do indicador da mão

cefálica. Depois, o membro inferior é levado em abdução e extensão e no final rotação
medial. Com o indicador cefálico, o fisioterapeuta cria uma contraforça em sentido
proximal e lateral, ampliando a eficiência da técnica. Essa técnica, segundo Barral e
Croibier, 2009, é muito útil em ciatalgias de origem discal, bem como problemas da
pelve menor: congestão pélvica, dismenorreias, incontinência urinaria de esforço,
adenoma prostático, etc.

5.42 - Manipulação do nervo glúteo superior

O paciente em decúbito dorsal com o membro inferior fletido no lado que será
manipulado. Com o indicador da mão cefálica, o fisioterapeuta localiza o bordo superior
do trocanter maior e dirige-se em sentido medial buscando o tendão do musculo
piriforme. A gema do dedo se aprofunda ao longo da borda superior do tendão, em
direção a profundidade dos tecidos da nádega. Para facilitar a progressão da técnica,
com a mão caudal, o fisioterapeuta mobiliza o joelho do paciente gerando movimentos
de adução e abdução do quadril. Isso favorece o relaxamento dos músculos da região
glútea.
Paralelamente ao bordo superior do tendão do musculo piriforme vamos encontrar
uma região sensível que é o ponto de saída do nervo glúteo superior. A técnica é
realizada de forma a comprimir ligeiramente a zona sensível e mobilizar o membro
inferior em flexão, abdução e rotação lateral do quadril.
Observação: a diferença entre a manipulação do nervo glúteo superior e do plexo sacro
é dado pela profundidade de penetração de contato do dedo indicador. Normalmente as
manipulações são realizadas ao mesmo tempo.

5.43 - Manipulação do nervo ciático na região glútea

O paciente está em decúbito dorsal com flexão do quadril e do joelho do lado a ser
manipulado mantida pela mão externa do fisioterapeuta. A mão interna localiza o nervo
ciático no centro do sulco formado entre a tuberosidade isquiática e o fêmur. A mão que
está em contato com o joelho induz movimentos de flexão e adução para favorecer a
localização do nervo na região glútea. Na sequencia o fisioterapeuta leva o membro
inferior a uma posição de abdução e extensão e rotação medial.
5.44 - Manipulação do nervo ciático na parte superior da região glútea

O paciente está em decúbito ventral e o fisioterapeuta está na altura da pelve do
paciente contralateral ao nervo a ser manipulado. O polegar da mão cefálica está
posicionado na região superior do musculo glúteo máximo e os outros dedos se
projetam para a crista ilíaca. O ramo do nervo glúteo superior está no meio deste trajeto.
O polegar da mão caudal busca o ponto de saída do nervo através da aponeurose glútea
e ali se fixa. A técnica consiste em afastar os pontos de contato dos polegares
promovendo o estiramento do nervo.

5.45 - Manipulação do nervo ciático nos isquiotibiais

Apesar de haver diferenciações anatômicas em relação ao local de divisão do
nervo ciático nos ramos tibial e fibular comum, recomenda-se a execução desta técnica
levando-se em consideração a localização mais frequente deste elemento anatômico. O
ponto de contato com o nervo está aproximadamente a cinco dedos acima da linha
articular do joelho, verificado pela marca da prega cutânea na região poplítea.
O paciente está em decúbito dorsal com o tornozelo apoiado no ombro do
fisioterapeuta. Este posiciona seus polegares acima e abaixo do ponto mais sensível do
nervo ciático de forma a estirar levemente este ponto. Normalmente vamos encontrar
esse ponto entre o ventre do musculo bíceps femoral e o ventre do musculo
semitendineo.Outra possibilidade mais eficaz na execução da técnica em alguns casos é
fixar um ponto localizado imediatamente abaixo do ponto sensível e move-lo para baixo
e ao mesmo tempo levar o joelho em extensão. Esta ação deve ser repetida até que se
perceba o relaxamento do nervo ciático.

5.46 - Manipulação do nervo tibial na fossa poplítea

O nervo tibial é facilmente palpado na fossa poplítea, entre as inserções das cabeças
do musculo gastrocnêmio ou logo abaixo da linha articular do joelho. A certeza da sua
localização é mais evidente nos casos de ciatalgia mais aguda. O paciente está em
decúbito dorsal com o tornozelo apoiado no ombro do fisioterapeuta. Nesta posição o
fisioterapeuta introduz um dos polegares entre as cabeças do musculo gastrocnêmio de
forma lenta e gradual. Nesta posição o fisioterapeuta deve seguir os parâmetros
descritos anteriormente na manipulação do nervo ciático.

5.47 - Manipulação do nervo tibial posterior

O nervo tibial posterior está localizado atrás do maléolo medial, dos tendões dos
músculos tibial posterior e flexor longo do hálux e da artéria tibial posterior. O paciente
está em decúbito ventral e o fisioterapeuta posicionado na altura do joelho do paciente,
promovendo sua flexão em 90º. Esta posição coloca o polegar da mão caudal abaixo do
ponto sensível do nervo enquanto o polegar da mão cefálica é posicionado acima do
ponto sensível do nervo. O fisioterapeuta deve buscar o pulso da artéria tibial posterior e
posicionar os polegares na região posterior ao pulsar da artéria. A técnica se realiza pelo
afastamento dos contatos dos polegares entre si.
5.48 - Manipulação do nervo plantar medial (1ª modalidade)

O paciente em decúbito ventral com o joelho fletido. Com o polegar da mão caudal
o fisioterapeuta desloca em sentido lateral a aponeurose plantar superficial para
perceber melhor o pulsar da artéria plantar medial (em direção ao 1º metatarso). O
polegar da mão cefálica é posicionado próximo a articulação calcâneo-navicular. A
técnica consiste em estirar o nervo principalmente em sentido posterior e pode-se
associar ainda o movimento de extensão do 2º e 3º dedos.

5.49 - Manipulação do nervo plantar medial (2ª modalidade)

O paciente está em decúbito dorsal. O fisioterapeuta sustenta o peso do membro
inferior do paciente ou apoia a perna do mesmo em sua coxa. Vai buscar uma zona
dolorosa a qual vai estirar mobilizando o pé e os dedos em extensão.
5.50 - Manipulação do nervo fibular na fossa poplítea

O paciente está em decúbito dorsal, com o tornozelo apoiado no ombro do
fisioterapeuta. Com o dedo polegar o fisioterapeuta segue a borda medial do bíceps

femoral até a cabeça da fíbula até encontrar o ponto sensível do nervo. Após localiza-lo
atuará da mesma forma que para o nervo ciático.
5.51 - Manipulação do nervo fibular profundo

O paciente está em decúbito dorsal com o joelho fletido e o pé apoiado na maca.
Com o polegar cefálico o fisioterapeuta busca a borda lateral da tíbia no terço médio.
Em seguida deve deslocar esse dedo em sentido lateral e inferior atravessando o ventre
dos músculos tibial anterior e extensor longo dos dedos. O ponto de saída cutâneo do
nervo está localizado entre este último e o musculo fibular longo. A técnica se realiza
por uma compressão do polegar da mão cefálica no sentido de aliviar a tensão.

5.53 - Manipulação do nervo fibular superficial

Este nervo se divide em dois ramos: nervo cutâneo dorsal medial enervo cutâneo
dorsal intermédio. O paciente está em decúbito dorsal com o membro inferior em
extensão e o pé apoiado na coxa do fisioterapeuta. O ponto sensível do nervo está
localizado no ponto médio do maléolo lateral, onde se posicionará o dedo polegar ou
indicador da mão cefálica. O polegar da mão caudal se coloca dois ou três dedos abaixo
(acompanhando o sentido das fibras do ligamento talofibular anterior). A técnica se
realiza pelo afastamento dos dedos em contato com o ponto sensível sendo que esta
ação pode ser potencializada incluindo-se um movimento de plantiflexão.
5.54 - Manipulação global do nervo fibular

Nesta técnica associa-se a da parte superior (fossa poplítea) e a do compartimento
anterolateral da perna. O paciente está em decúbito dorsal com o tornozelo apoiado no
ombro do fisioterapeuta. O polegar da mão cefálica (interna) se apoia sobre o nervo
ciático na região da fossa poplítea. Os dedos indicador e médio da mão distal (externa)
estão colocados sobre o ponto de saída do nervo fibular superficial. A técnica consiste
em promover uma compressão leve e um estiramento de forma a diminuir a tensão entre
os pontos em contato.

6 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARRAL, J.P.; CROIBIER, A. Manipulaciones de los nervios periféricos. Barcelona:

Elsevier Masson, 2009.
BUTLER, D.S. Mobilização do sistema nervoso. 1 ed. Barueri: Manole, 2003.
CAMIRAND, N. Dysfonctions glandulaires et nerveuses. Paris: Maloine, 2011.
CROW, T.W.; KING, H.H.; PATTERSON, R.M.; GIULIANO, V. Assessment of

calvarial structure motion by MRI. Osteopathic Medicine and Primary Care 2009,
3:8. doi: 10.1186/1750-4732-3-8.
PAOLETTI, S. Las Fascias – el papel de los tejidos em la mecánica humana.

Barcelona: Editorial Paidotribo, 2004.
POMMEROL, P. Ostéopathie et thérapie manuelle du tissu neuro-méningé. Lyon:

Sauramps Medical, 2013.
STANDRING, S. Gray´s anatomia. 40 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
WALKOWSKI, S.; SINGH, M.; PUERTAS, J.; PATE, M.; GOODRUM, K, et al.
(2014). Osteopathic manipulative therapy induces early plasma cytokine release

and mobilization of a population of blood dendritic cells. Plos ONE 9(3): e90132.
doi: 10.1371/ journal.pone.0090132.

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Manipulação do sistema nervoso

2 - PARTE CENTRAL DO SISTEMA NERVOSO .......................................................................... 10

2.1 - Encéfalo ............................................................................................................................ 13

2.2 - Medula espinal ................................................................................................................... 15

2.2.1 - Considerações gerais sobre as vias sensoriais ascendentes ............................................... 17

2.2.2 - Considerações gerais sobre as vias motoras descendentes ................................................ 20

3 - PARTE PERIFÉRICA DO SISTEMA NERVOSO ...................................................................... 21

3.1 - Nervos espinais .................................................................................................................. 22

3.1.1 - Estrutura ..................................................................................................................... 24

3.1.2 - Inervação .................................................................................................................... 27

3.1.3 - Nutrição e Metabolismo ............................................................................................... 29

3.1.4 - Plexos Nervosos .......................................................................................................... 31

3.1.5 - Características Mecânicas ............................................................................................. 48

3.1.6 - Pontos de tensão .......................................................................................................... 50

3.1.7 - Biomecânica do tecido neural ....................................................................................... 51

3.1.8 - Patologias Funcionais................................................................................................... 52

3.1.9 - Efeitos da Manipulação ................................................................................................ 54

5.1 - Manipulação do plexo braquial no pescoço .................................................................... 64

5.2 - Manipulação do plexo braquial por trás da clavícula ...................................................... 65

5.3 - Manipulação do plexo braquial na axila (vazio axilar) .................................................... 66

5.5 - Manipulação do plexo braquial combinada com o coração e o pericárdio ..................... 67

5.6 - Manipulação do nervo dorsal da escápula ..................................................................... 68

5.7 - Manipulação do nervo supraescapular ........................................................................... 69

5.8 - Manipulação do nervo axilar no quadrilátero umerotricipital .......................................... 71

5.9 - Manipulação do nervo axilar no espaço omotricipital ..................................................... 71

COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 1

5.12 - Manipulação do nervo radial no sulco umerotricipital ................................................... 74

5.13 - Manipulação do nervo radial no canal de torsão (1ª possibilidade) ............................. 75

5.14 - Manipulação do nervo radial no canal de torção (2ª possibilidade) ............................. 75

5.15 - Manipulação do nervo radial na prega do cotovelo ...................................................... 76

5.16 - Manipulação do nervo radial no antebraço ................................................................... 77

5.17 - Manipulação global do nervo radial .............................................................................. 78

5.18 - Manipulação do nervo musculocutâneo .............................................................................. 79

5.19 - Manipulação do nervo mediano no túnel no túnel subpeitoral ..................................... 80

5.20 - Manipulação do nervo mediano no braço ..................................................................... 81

5.21 - Manipulação do nervo mediano no cotovelo ................................................................ 82

5.22 - Manipulação do nervo mediano no antebraço .............................................................. 83

5.23 - Manipulação do nervo mediano no punho .................................................................... 83

5.24 - Manipulação do nervo mediano na mão ....................................................................... 84

5.25 - Manipulação do nervo mediano nos dedos .................................................................. 85

5.26 - Manipulação global do nervo mediano ......................................................................... 85

5.27 - Manipulação combinada do nervo mediano ................................................................. 86

5.28 - Manipulação do nervo ulnar no braço ........................................................................... 87

5.29 - Manipulação do nervo ulnar no cotovelo ...................................................................... 87

5.30 - Manipulação do nervo ulnar no antebraço.................................................................... 88

5.31 - Manipulação do nervo ulnar na mão ............................................................................. 89

5.32 - Manipulação do nervo ulnar nos dedos ........................................................................ 89

5.34 - Manipulação do nervo genitofemoral ............................................................................ 92

5.35 - Manipulação do nervo cutâneo lateral da coxa ............................................................ 93

5.36 - Manipulação do nervo obturador (1ª modalidade) ........................................................ 94

5.37 - Manipulação do nervo obturador (2ª modalidade) ........................................................ 95

5.38 - Manipulação do nervo femoral ...................................................................................... 95

COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 2

5.39 - Manipulação do nervo safeno ....................................................................................... 96

5.40 - Manipulação combinada do nervo femoral ................................................................... 97

5.41 - Localização e manipulação do plexo sacral ................................................................. 97

5.42 - Manipulação do nervo glúteo superior .......................................................................... 99

5.43 - Manipulação do nervo ciático na região glútea .......................................................... 100

5.45 - Manipulação do nervo ciático nos isquiotibiais ........................................................... 101

5.46 - Manipulação do nervo tibial na fossa poplítea ............................................................ 102

5.47 - Manipulação do nervo tibial posterior ......................................................................... 103

5.48 - Manipulação do nervo plantar medial (1ª modalidade) .............................................. 103

5.49 - Manipulação do nervo plantar medial (2ª modalidade) .............................................. 104