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Quão resiliente é a sua organização? Uma introdução à grade de análise

de resiliência (RAG)
Artigo · Maio de 2010

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1 autor:

Erik Hollnagel

Sistemas Resilientes Plus

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Erik Hollnagel Introdução ao RAG

Quão resiliente é a sua organização?

Uma introdução à grade de análise de resiliência (RAG)

Erik Hollnagel

RASCUNHO, abril de 2010

A diferença entre segurança e resiliência

Embora existam várias definições diferentes de segurança, todas elas tendem a enfatizar a importância
de evitar resultados indesejados (perdas, danos, incidentes, acidentes). O comum
Além disso, o entendimento é que um nível mais alto de segurança corresponde a menos resultados
adversos – e vice-versa. Seguem duas ilustrações:

A Organização da Aviação Civil Internacional (ICAO) define segurança como “o estado em

em que o risco de danos a pessoas ou de propriedade é reduzido e mantido
igual ou inferior a um nível aceitável através de um processo contínuo de identificação de perigos
e gestão de risco.' O guia
Indicador de Segurança do Paciente publicado pela US AHQR (Agência de Saúde
Pesquisa e Qualidade) define segurança como 'livre de lesões acidentais' ou 'evitar
lesões ou danos aos pacientes de cuidados que se destinam a ajudá-los.'

Há, no entanto, mais segurança do que evitar que as coisas dêem errado ou reduzir o número de
de eventos adversos. A Engenharia de Resiliência argumenta que é necessário focar no que pode
certo (sucessos), bem como sobre o que pode dar errado (fracassos). Uma organização resiliente pode
reconhecer quando as operações do dia-a-dia estão à margem do desempenho e da segurança esperados,
e é capaz de ajustar a prática para devolver a organização a um nível de funcionamento menos precário.
Como disciplina prática, a Engenharia de Resiliência procura maneiras de aprimorar a capacidade de
que uma organização continue a funcionar em tantas situações diferentes quanto possível. Segurança é
consequentemente definido como a capacidade de ter sucesso sob condições variadas, e não como a
capacidade de evitar resultados indesejados. A definição mais formal é que:

Resiliência é a capacidade intrínseca de um sistema ou organização de ajustar seu funcionamento

antes, durante ou após mudanças e distúrbios, para que possa sustentar
operações sob condições esperadas e inesperadas.

Se uma organização é resiliente, também é segura. Isso decorre do simples fato de ser
impossível para algo dar certo e errado – ter sucesso e falhar – ao mesmo tempo. Se

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o número de coisas que dão certo aumenta, então o número de coisas que dão errado consequentemente
diminuirá. O contrário, porém, não é verdade, ou seja, uma organização segura não é necessariamente
resiliente.

As quatro habilidades essenciais da resiliência

Então, o que uma organização precisa para ser resiliente? A Engenharia de Resiliência enfatiza que a
resiliência e, portanto, também a segurança, é algo que uma organização faz, e não algo que uma
organização possui. A Engenharia de Resiliência, portanto, enfatiza a função sobre a estrutura e a
habilidade sobre a capacidade. Para ser resiliente, uma organização deve ser capaz de fazer certas
coisas, que podem ser expressas praticamente por quatro habilidades básicas.

A capacidade de responder
Uma organização resiliente deve ser capaz de responder à variabilidade, distúrbios e oportunidades
regulares e irregulares. Uma organização resiliente deve saber o que fazer e quando fazê-lo. Esta é a
capacidade de abordar o real. • Nenhum sistema, organização ou organismo pode existir a menos que
seja capaz de responder ao que acontece – seja uma ameaça ou uma oportunidade. Além disso, as
respostas devem ser oportunas e eficazes para que possam trazer os resultados ou mudanças
desejadas antes que seja tarde demais. Para responder, a organização deve ser capaz de detectar
que algo aconteceu e reconhecê -lo e classificá -lo como tão importante que uma resposta é
necessária; deve saber como e quando responder e, finalmente , ter os recursos necessários para
implementar a resposta.

A capacidade de monitorar
Uma organização resiliente deve ser capaz de monitorar o que acontece e reconhecer se algo muda
tanto que pode afetar a capacidade da organização de realizar as operações atuais ou pretendidas. Uma
organização resiliente deve saber em que focar – pelo menos durante a atividade ou operação atual.
Esta é a capacidade de abordar o crítico. • Para sobreviver a longo prazo, uma organização deve ser
capaz de monitorar com flexibilidade tanto seu próprio desempenho quanto os desenvolvimentos no
ambiente e abordar potenciais ameaças e oportunidades de curto prazo antes que elas se tornem
reais. O monitoramento deve ser baseado em indicadores antecedentes válidos , ou seja,
precursores confiáveis para eventos que estão prestes a acontecer.
(O monitoramento não pode ser baseado em indicadores defasados, pois estes, por definição, são
conhecidos apenas após o fato.) Sua eficácia depende de quão fácil é interpretá -los, o que, por
sua vez, requer um bom entendimento de como a organização funciona. Na ausência disso, os
indicadores 'principais' são frequentemente definidos por associação ou correlações espúrias.

A capacidade de antecipar
Uma organização resiliente deve ser capaz de antecipar desenvolvimentos futuros, além do alcance das
operações atuais. Deve ser capaz de considerar os possíveis eventos futuros, condições ou mudanças
de estado que podem afetar a capacidade de funcionamento da organização - seja

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positiva ou negativamente – como inovação tecnológica, mudanças nas necessidades dos clientes,
nova legislação, etc. Esta é a capacidade de abordar o potencial. • Lidar com o potencial vai além
da avaliação de risco convencional. Não se trata apenas do que pode dar errado em uma
organização (perigos, decisões erradas, falhas tecnológicas etc.) ou no ambiente imediato
(matérias-primas, energia, fornecedores, comunicação etc.). Lidar com o potencial também deve
considerar o ambiente da organização em um sentido mais amplo, como mudanças nas
demandas e recursos ou mudanças nas restrições e oportunidades. Para vislumbrá-los ou
imaginá-los, é necessário ter uma compreensão articulada (ou modelo) da organização e do
ambiente em que ela deve funcionar e sobreviver. Para lidar com o potencial é preciso
reconhecer que o futuro é incerto e estar disposto a apostar em novas formas de pensar.

A capacidade de
aprender Uma organização resiliente deve finalmente ser capaz de aprender com a experiência. É
necessário entender o que aconteceu e ser capaz de aprender as lições certas da experiência certa.
Esta é a capacidade de abordar o factual. • O desempenho futuro só pode ser melhorado se houver
uma mudança de comportamento como resultado da experiência. Para aprender, é necessário que
haja oportunidades frequentes de aprender, que os eventos tenham algum grau de semelhança
e que seja possível confirmar que algo foi aprendido. (É por isso que é difícil aprender com
eventos raros.) O efeito da aprendizagem é que os comportamentos mudam de modo que
alguns resultados se tornam mais prováveis e outros menos prováveis. Se não houver mudança
de comportamento, provavelmente nada foi aprendido. E se as mudanças vão na direção errada,
então as lições erradas foram aprendidas.

Ao aprender com a experiência, é importante separar o que é fácil de aprender do que é

significativo para aprender. Compilar estatísticas extensas de acidentes ou preencher bancos
de dados não é o mesmo que aprender. De fato, uma vez que o número de coisas que dão
certo, incluindo quase-acidentes, é muitas ordens de magnitude maior do que o número de
coisas que dão errado, faz sentido tentar aprender com o primeiro e com o segundo.

Quão resiliente é a sua organização?

Como a resiliência é definida pela capacidade da organização de ajustar seu funcionamento às
condições esperadas e inesperadas, uma 'medida' de resiliência será diferente das medidas
tradicionais de segurança. E como a resiliência se refere a algo que a organização faz e não a algo
que ela possui, não é possível representar a resiliência por uma medida única ou simples. A solução
é avaliar cada uma das quatro habilidades que juntas definem a resiliência. Isso pode ser feito por
meio de uma Grade de Análise de Resiliência, ou seja, quatro conjuntos de perguntas onde as
respostas podem ser usadas para construir um perfil de resiliência.
A avaliação detalhada das quatro habilidades requer alguma competência em engenharia de
resiliência e gestão de segurança, mas principalmente um bom conhecimento de como a organização

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opera. O ponto de partida para a avaliação são quatro conjuntos de perguntas genéricas, que, de
curso, deve ser adaptado para abordar as especificidades da organização-alvo. Desde uma detalhada
avaliação requer algum esforço, pode ser útil começar considerando os quatro
habilidades 'atacado' e avaliá-las usando as categorias de <excelente | satisfatório |
aceitável | inaceitável | deficiente | faltando>, por exemplo.

Ao dar as respostas, é fundamental ter em mente que o objetivo é avaliar a

maneira típica em que a organização trabalha em vez de 'pontuar' acidentes recentes e
incidentes. A classificação deve descrever quão bem a organização normalmente é capaz de fazer
alguma coisa, em vez de quão mal as coisas podem acabar.

Avaliação geral do grau de resiliência da organização

A título de ilustração, as quatro principais habilidades podem ser avaliadas usando o seguinte breve
questionário.

A capacidade de responder: Quão pronta a organização está para responder e quão capaz (rápida e eficientemente) ela está de
responder quando algo inesperado acontece?
Excelente Satisfatório Aceitável Inaceitável Deficiente Ausência de

A classificação dessa habilidade pode ser ajudada fazendo algumas perguntas mais detalhadas, por exemplo:
• Quão completo é o conjunto de eventos para os quais a organização está pronta para responder?

• Com que rapidez uma resposta pode ser dada e por quanto tempo ela pode ser sustentada?

• Como é assegurada e mantida a prontidão para responder?

A capacidade de monitorar: quão bem a organização é capaz de detectar mudanças menores ou maiores nas condições de trabalho
(interno e/ou externo) que pode afetar a capacidade da organização de realizar as operações atuais ou pretendidas?
Excelente Satisfatório Aceitável Inaceitável Deficiente Ausência de

A classificação dessa habilidade pode ser ajudada fazendo algumas perguntas mais detalhadas, por exemplo:

• Como a organização monitora a situação e como são definidos os indicadores?

• Como é estabelecida a validade dos indicadores?

• Como as 'leituras' são usadas e comunicadas?

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A capacidade de antecipar: quão grande é o esforço que a organização coloca no que pode acontecer no próximo
futuro? A antecipação é uma preocupação estratégica?

Excelente Satisfatório Aceitável Inaceitável Deficiente Ausência de

A classificação dessa habilidade pode ser ajudada fazendo algumas perguntas mais detalhadas, por exemplo:

• Como a organização (ou responsáveis) pensa sobre o futuro? O que é

'modelo do futuro' que a organização usa?

• Qual é o horizonte de tempo da organização (por exemplo, número de anos)?

• Como é estabelecido o custo-benefício dos investimentos no futuro?

A capacidade de aprender: quão bem a organização faz uso de oportunidades formais e informais para aprender com
o que aconteceu no passado?
Excelente Satisfatório Aceitável Inaceitável Deficiente Ausência de

A classificação dessa habilidade pode ser ajudada fazendo algumas perguntas mais detalhadas, por exemplo:

• Quão seletiva é a base para a aprendizagem? A organização considera ambas as falhas

e sucessos?

• Com que frequência a organização tenta aprender? Continuamente ou quando algo

ocorrido?

• Como se expressa a aprendizagem? (regras, procedimentos, atitudes, habilidades, etc.)?

Equilibrando as quatro habilidades

As quatro habilidades básicas estão representadas simbolicamente na Figura 1.

Figura 1: As quatro habilidades de uma organização resiliente

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A Engenharia de Resiliência não pode prescrever um certo equilíbrio ou proporção entre as quatro
qualidades. Para uma brigada de incêndio, por exemplo, é mais importante ser capaz de responder ao
real do que considerar o potencial, enquanto para uma organização de vendas a capacidade de
antecipar pode ser tão importante quanto a capacidade de responder. Mas é claramente necessário que
qualquer organização aborde cada uma dessas qualidades até certo ponto para ser resiliente. Todas as
organizações tradicionalmente colocam algum esforço na capacidade de responder ao real. Muitos
também colocam algum esforço na capacidade de aprender com os fatos, embora muitas vezes de uma
maneira muito estereotipada. Menos organizações fazem um esforço sustentado para monitorar o
crítico, principalmente se houver um longo período de estabilidade. E muito poucas organizações
colocam qualquer esforço sério na capacidade de antecipar o potencial.

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