Neuropsicologia

Aula: Atenção
Jonas Jardim de Paula, Ph.D.

Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais

Belo Horizonte, Brasil

Conflitos de Interesse
 Definição

Definição
• O que exatamente quer dizer atenção?
– É um domínio cognitivo?
– É um processo cognitivo?
– É uma propriedade do sistema cognitivo?
– É Botton-Up ou Top-Down?
– É exclusiva da espécie humana?
– É inata?
– É adaptativa?
 Definições de graduação/pós-graduação
• “Atenção é prestar atenção”
• “Atenção é concentração”
• “Atenção é criar um foco”
• “Atenção é estar vigilante”
• “Atenção é aquilo que as criança com déficit de
atenção/hiperatividade (TDAH) não tem”

Definição
 Helmholtz, 1987
• No experimento de Helmholtz (1987) o sujeito era exposto a uma
caixa escura, com dois orifícios de onde se saia luz, um de cada
lado no plano posterior.

• Quando orientado a prestar atenção em um dos lados da caixa o

sujeito percebia com maior acurácia as manipulações
experimentais

• O deslocamento do foco atencional aumentava a velocidade e

acurácia da percepção naquele local e diminuía nos demais.

Definição
• A atenção é algo além da percepção ou das sensações
• Relacionada a capacidade do organismo manter-se em vigília e
apto a detectar estímulos ambientais
• Não parece ser um construto cognitivo unidimensional
 Definição
• Habilidade de detectar e responder a um determinado
estímulo (Posner, 1980)
– Em termos piscológicos, refere-se à alocação de recursos de
processamento de informação a eventos específicos, relevantes.
– Em termos neurobiológicos, diz respeito à seletividade,
responsividade e intensividade das respostas neuronais a
determinados eventos.

• Para alguns a atenção pode

ser definida como uma
luminária, ou um holofote:
– Ela torna mais claro para o
sistema perceptual aquilo
onde despeja seu foco.
Relevância no cotidiano...
 Atenção e cotidiano
• Com o desenvolvimento cultural e tecnológico a demanda por
recursos atencionais também cresce. Alocar recursos
cognitivos em informações relevantes, evitando distratores, é
essencial para um bom funcionamento na sociedade atual.
 Atenção
• Filtro de informações “relevantes”

– Capacidade de processamento limitada

• Melhor seleção das informações a serem processada

– Relevância estímulo-dependente
• Baseada em nossa história evolutiva
• Baseada em nossa história pessoal
• Baseada no funcionamento do sistema nervoso central

– Importante para a compreensão de alguns transtornos

• TDAH
• Autismo
• Negligência
Informação Informação
Capacidade de processamento limitada

Informação
Informação
Informação
Informação
Informação
Processamento
Informação
Informação
Informação
Informação
Informação Informação Atenção
Relevante
Informação
Informação
Processamento
Informação Informação
Informação
Informação
Informação
Informação

Informação Informação Informação Informação

Informação Informação Relevante
Relevante Relevante Relevante

Informação Informação
Informação Informação Informação Informação
Relevante Relevante

Informação Informação Informação Informação Informação Informação

Informação
Informação Informação Informação Informação
Informação

Informação
Informação Informação Informação Informação Informação
Relevante
Relevante

Informação Informação Informação Informação

Informação Informação
Relevante Relevante Relevante Relevante
 Campbell
& Robson
(1968)

Contrast sensitivity function

Spatial Frequency (cpd)

 1 cpd 2 cpd 4 cpd 8 cpd

neutral

peripheral

Carrasco, Penpeci & Eckstein, Vis.Res. 2000

Estímulo-Dependente
• Devido a nosso histórico, alguns estímulos recebem naturalmente
ais recursos atencionais que outros.

Parados < Movimento

Objetos < Animais < Seres Humanos
Folhas < Frutos
Não-sexuais < Sexuais
Não filhos < Filhos
Estímulos cotidianos < Estímulos novos
etc.
Etímulo Dependente
 Modelos de Atenção
• Não há consenso sobre os melhores modelos cognitivo para a
compreensão do sistema atencional.

• Didaticamente
– Redes atencionais
– Construtos Atencionais

Michael Posner
• Psicólogo cognitivo, um dos maiores
pesquisadores do mundo no campo
da atenção

• Premiado ao longo da carreira pelas

seguintes entidades:

– American Psychological Association

– Association for Psychological Science
– Society of Experimental Psychologists
– American Academy of Arts and
Sciences Michael Posner
– American Association for the
Advancement of Science Professor Emérito da
– National Academy of Sciences Oregon University
 Paradigma: ANT
• ANT = Attentional Network Test (Fan, McCandliss, Sommer, Raz &
Posner, 2002)
– Paradigma experimental de três condições
– Objetivo: determinar se uma seta no centro da tela aponta para a
esquerda ou para a direita. A seta aparece acima ou abaixo do
fixador, e pode ser acompanhada por “flankers”.

– http://www.sacklerinstitute.org/users/jin.fan/

Tipos de pistas
 Tipos de setas

Exemplo de Delineamento
 Experimentos
• Velocidade de reação e % de erros
– Com ou sem pista
– Pistas espaciais congruentes x incongruentes
– Pistas de orientação (Flankers) congruentes x Incongruentes

ANT
• Permite a avaliação de

– Condições simples, relacionadas apenas à reação ao estímulo

– Condições “facilitadas”, onde o sujeito recebe uma pista que pode

deslocar sua atenção ao estímulo

– Condições “conflitantes”, onde a pista é incongruente com a

apresentação do estímulo
 Método de Subtração
• Subtraindo os tempos de diferentes condições, teríamos
construtos ou processos específicos sendo mensurados
– O método se aplica a paradigmas comportamentais, neuroimagem,
eletroencefalograma, dentre outros.
 Fan, Posner et al., 2002

Modelo de Posner: 3 componentes

• Um componente mais basal, relacionado
à vigília, manutenção do organismo em
estado funcional e responsividade.

• Um componente mais automático,

relacionado ao direcionamento do foco
atencional a estímulos ambientais
específico

• Um componente mais controlado,

relacionado ao controle voluntário e
consciente dos processos atencionais.
 Como pensar nos componentes
atencionais, enquanto neuropsicológos...

• Qual o papel do componente?

• Qual sua localização no SNC?
• Qual suas principais vias de
neurotransmissão?
• Como é afetado pelos transtornos e
síndromes? (Mais tarde...)

Componentes do sistema atencional

Alerta Orientação Executiva

• PRIMEIRO COMPONENTE...

Alerta

Alerta
• Relacionada a estados básicos do funcionamento cerebral
– Vigília
– Responsividade
– Ativação Cortical/Subcortical

“Alcançar e manter um estado de alta responsividade à estimulação”

(Posner & Rothbart, 2007)
 Correlações Anátomo-Clínicas
– Estudos de meados do século XX, com pacientes com lesionados, sugeriram uma
localização subcortical.

– Estudos com pacientes vítimas de ferimentos balísticos ou por armas brancas

direcionaram a localização ao tronco encefálico.

– Mais especificamente esse componente parece envolver a formação reticular

(incluindo o SARA), colículos superiores, tálamo, núcleos da base e algumas
estruturas corticais dos lobos frontais e parietais (Posner & Rothbart, 2007).

– Se consideramos apenas os componentes atencionais, os principais correlatos

seriam o colículo superior, tálamo, córtex parietal e córtex frontal (Posner &
Ruthbart, 2012)
 Percepção de Percepção Visual
estímulos visuais (Retina, Fóvea, Nervo Óptico)

Transmissão da informação visual (Nero

Óptico, Colículo Superior, Pulvinar do
Ativação Tálamo)
(Tronco encefálico)
Interpretação e reestruturação das
Informações Visuais
(Córtex Ociptal, Parietal)

Restruturação dos comandos oculares

(Via dorsal, córtex frontal)
 Fan, Posner, et al. (2005)

• Revendo os dados coletados ao longo de 20 anos, os autores

sintetizam as áreas de ativação específicas da Rede de Alerta:
– Colículo Superior
– Tálamo
– Córtex Parietal
– Córtex Frontal
 Principal via de transmissão
– Noradrenérgica
• Locus Ceruleus
• Excitatória
 Principal via de transmissão
• Estudos associaram a noraepinefrina com o desempenho nos
componentes de Alerta da atenção:
– Durante a realização das tarefas, sinais específicos são encontrados
no Locus Ceruleus em ratos, macacos e humanos (Beane & Marrocco,
2004; Marroco & Davidson, 1998)

Principal via de transmissão

• O efeito pode ser bloqueado por drogas bloqueadoras de
noraepinefrina, reduzindo o desempenho no teste.
• A noraepinefrina atua de forma significativa no córtex frontal e
parietal, sendo relacionada à via dorsal do processamento
visual, mas não da via ventral.
• SEGUNDO COMPONENTE...

Orientação

Orientação
• Envolve o alinhamento da atenção com a fonte dos estímulos
sensoriais captados pelo ambiente (Posner & Rothbart, 2007)
– “Direcionar a luminária/holofote para a fonte de estímulo,
potencializando a percepção”
– Pistas ambientais ou outras informações associadas ao estímulo em
foco guiam essa função atencional.
 Orientação
• A presença de uma pista ambiental, como a proposta no ANT altera a velocidade de
resposta e a precisão dos participantes.

In Bear, Connors & Paradiso, 2004

Orientação
• O efeito depende se a pista é congruente ou incongruente

In Bear, Connors & Paradiso, 2004

 O deslocamento do foco atencional
altera tanto a velocidade de
resposta como a precisão da
mesma

In Bear, Connors & Paradiso, 2004

Como a atenção se desloca?

• Correspondência estímulo-córtex
– Diferentes estímulos são processados em locais específicos do córtex
cerebral
– Características como cor, forma, velocidade ou posição são
representadas de forma independente (paralela) no córtex
– A atenção segundo alguns autores seria como uma “cola” dessas
propriedades, unificando-as ao longo da percepção.
 Como a atenção se desloca
• Percepção (Passo 1)
– Retina – Fóvea – Tálamo/Colículo Superior – Córtex Occipital – Córtex
Parietal – Córtex Frontal
• Programação dos Movimentos Sacádicos (Passo 2)
– Campo Visual Frontal (Córtex Frontal)
• Redireciona o posicionamento dos olhos (Movimento Sacádico) de forma a
casar a posição do estímulo com a Fóvea na retina

Como a atenção se desloca

• A fóvea é uma região da retina com uma grande concentração
de células receptivas
• A parte do campo visual alocada à fóvea é melhor captada que
as demais
• A maior concentração de informações recebidas permite
melhor processamento subsequente
• “Luminária/Holofote”
 Moore & Armstrong, 2003

Mudanças no Cérebro
• O deslocamento da atenção é independente do deslocamento
dos olhos
• À medida que o foco atencional muda, a representação dos
estímulos no córtex occipital e córtex parietal também muda
• A atenção e a percepção caminham quase juntas, mas após a
ativação do sistema atencional sua programação antecede o
recebimento de novas informações sensoriais!
 Brefczynski & DeYoe

Correlações Anátomo-Clínicas
• As correlações desse componente do sistema atencional são
complexas, envolvendo uma rede de diferentes estruturas
corticais e subcorticais
• Fan, Posner et al. (2005) sugerem envolvimento das regiões
parietais superiores (bilateralmente), giro pré-central esquerdo
(próximo ao campo visual frontal)
Os sistema de Orientação é subdividido?
• Alguns autores sugerem que o sistema de
Orientação é dividido em dois subcomponentes:
– 1) Identificação e controle atencional sobre o estímulo
ambiental
• Campo Visual Frontal, Sulco Intraparietal e regiões da via
dorsal

– 2) Acompanhamento, monitoramento e atualização

do foco atencional
• Junção Temporo-Parietal e regiões da via ventral

Para referência: Hillyard et al., 2004; Wright and Ward, 2008

 Kravitz et al., 2011

Principal via de transmissão

– Colinérgica
• Núcleo Basal de Meynert
• Excitatória
 Principal via de transmissão
• Estudos associaram a noraepinefrina com o desempenho nos
componentes de Alerta da atenção:
– Durante a realização das tarefas, sinais específicos são encontrados
no Locus Ceruleus em ratos, macacos e humanos (Beane & Marrocco,
2004; Marroco & Davidson, 1998)
 Principal via de transmissão
• O efeito pode ser bloqueado por drogas bloqueadoras de
noraepinefrina, reduzindo o desempenho no teste.
• A noraepinefrina atua de forma significativa no córtex frontal e
parietal, sendo relacionada à via dorsal do processamento
visual, mas não da via ventral.

Até o momento...
 Até o momento...

• TERCEIRO COMPONENTE...

Executiva
 Executiva
• Relacionada ao funcionamento superior (simbólico,
controlado) do processamento atencional

– Podemos controlar conscientemente a luminária/holofote?

“O controle executivo do sistema atencional é aquele que geralmente

envolve informações conflituosas, onde o sujeito deve
conscientemente alocar seus recursos atencionais” (Posner & Rothbart,
2012)

!!!!!!!!Spoiler Alert!!!!!!!!

O componente executivo do sistema atencional proposto por Posner

e colaboradores apresenta sobreposição importante com as Funções
Executivas.
 Executiva
• Divisão clínica
– Embora tal divisão não seja consensual, podemos dividir os processos
relacionados à Atenção Executiva em quatro aspectos clinicamente
relevantes
• Atenção focada
• Atenção sustentada
• Atenção seletiva
• Atenção alternada
• Atenção dividida

Correlações Anátomo-Clínicas
– Os componentes executivos do processamento atencional envolvem
uma rede complexa de estruturas corticais e subcorticais, anteriores
e posteriores, relacionadas ao hemisfério esquerdo e ao hemisfério
direito.
– Apresenta sobreposição com as regiões relacionadas às funções
executivas e à inteligência geral.
 Correlações Anátomo-Clínicas
• Estruturas envolvidas
– Tálamo
– Giro Frontal Superior
– Giro Frontal Inferior
– Giro Frontal Médio
– Giro Fusiforme
– Cíngulo Anterior

Fan, Posner et al. (20050

 Correlações Anátomo-Clínicas
• Estrutura destaque: Cíngulo Anterior

Além da
atenção...

Rushworth et al., 2007

 Informações chegam de
regiões posteriores
Manutenção do Foco
Atencional

São processadas por

Mudança do Foco
regiões
Atencional
predominantemente
anteriores
Alternância do Foco
Atencional

Direcionamento Top-Down
dos recursos atencionais

Principal via de transmissão

– Dopaminérgica
• Sustância Negra e Área
Tegumentar Ventral
• Excitatória
 Principal via de transmissão
• Estudos associam a dopamina às redes de atenção executiva
– Transtornos onde há alterações na transmissão dopaminérgica são
geralmente acompanhados por alterações nesse processo atencional
• Doença de Parkinson
• Déficit de Atenção/Hiperatividade
• Esquizofrenia
Doença de Parkinson
Modelos Clínicos de Atenção Executiva
• Focused attention: The ability to respond discretely to specific visual, auditory or
tactile stimuli.

• Sustained attention (vigilance): The ability to maintain a consistent behavioral

response during continuous and repetitive activity.

• Selective attention: The ability to maintain a behavioral or cognitive set in the face of
distracting or competing stimuli. Therefore it incorporates the notion of "freedom
from distractibility.“

• Alternating attention: The ability of mental flexibility that allows individuals to shift
their focus of attention and move between tasks having different cognitive
requirements.

• Divided attention: This is the highest level of attention and it refers to the ability to
respond simultaneously to multiple tasks or multiple task demands.

• Sohlberg and Mateer, 1989

 Atenção Focada
• Capacidade de responder de forma simples a estímulos
sequenciais, por um curto espaço de tempo
– Como testar no consultório?
• Tarefas de tempo de reação simples

Tempo de reação simples

• http://www.humanbenchmark.com/tests/reactiontime/
 Em quais transtornos encontramos alterações na
atenção focada?

• Traumatismo crânio-encefálico
• Lesões envolvendo substância branca
• Demências subcorticais
• Doença do Neurônio Motor
• Depressão e Ansiedade
• Envelhecimento normal quando comparado a um nível prévio
de funcionamento

Decline in simple reaction time

Lu et al., 2011
 Slowing in Response Time

Tse et al., 2010

Atenção Sustentada
• Capacidade de manter o foco atencional e uma resposta
comportamental específica por longos períodos de tempo
– Como testar no consultório?
• Tarefas de performance contínua
 Conners Continuous Performance Test
• CPT-II
• Demanda a manutenção de um mesmo comportamento por
um continuum de 14 minutos, divididos em blocos para as
análises
• Medidas relacionadas à velocidade de resposta, erros e
variabilidade comparadas entre blocos.

• CPT-II
 Em quais transtornos encontramos alterações na
atenção focada?

• Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade

• Depressão
• Transtorno Afetivo Bipolar
• Esquizofrenia
• Abuso de Substância (depressivas)
• Demências corticais e subcorticais
• Traumatismo Crânio-Encefálico
• Transtorno Não-Verbal de Aprendizagem

Atenção Seletiva
• Capacidade de manter uma estratégia comportamental frente
a estímulos competitivos, inibindo-os. Grande sobreposição
com o conceito de Controle Inibitório.
– Como avaliar no consultório?
• Paradigmas de Stroop
• Paradigmas de Interferência
• Paradigmas de Inibição de respostas
 Atenção Seletiva
• Competição de informações pelos recursos atencionais

• Mecanismo controlado de seleção

• Manutenção do conteúdo selecionado para emissão de

respostas

Paradigma de Stroop
• Mede o efeito de interferência nos processos atencionais,
elaborado por Stroop (1935)
• Envolve processos considerados “automáticos” (realizados de
forma automático pelo cérebro, em regiões posteriores, como
a leitura em que é alfabetizado) e “controlados” (realizados de
forma controlada pelo cérebro, com acesso consciente e em
regiões anteriores)
 Stroop Cor/Palavra
• Parte 1 – Automática – Nomeação de Cores
• Parte 2 – Controlada (interferência leve) – Inibição da leitura
de palavras e nomeação de cores
• Parte 3 – Controlada (interferência pesada) – Inibição da
leitura de cores e nomeação de cores
– Marca-se o tempo de execução, erros e correções espontâneas
 Stroop Dia/Noite
• Geralmente utilizado em pré-escolares ou sujeitos de
escolaridade muito baixa
 Stroop Número/Quantidade
• Análogo do stroop envolvendo leitura e cores, mas mais
adequado a populações que não possuem a rotina de leitura
automatizada
• Sua realização demanda a inibição de um processo automático
(nomeação de números) e adoção de um processo controlado
(percepção de quantidade)
 Teste dos 5 Dígitos
• Parte 1: Automática – Leitura de Números (1 a 5)
• Parte 2: Automática – Percepção de Quantidade (1 a 5)
• Parte 3: Controlada – Inibição da Leitura de Números e uso da
Percepção de Quantidade
• Parte 4: Controlada – Inibição da Leitura de Números, Uso da
Percepção de Quantidade, Flexibilização do comportamento ao
longo das tentativas
Lang, 2002
Cíngulo Anterior e Atenção Seletiva
 Atenção Alternada
• Capacidade de alternar o foco atencional entre diferentes
estímulos, de forma dinâmica e sequencial.
– Como avaliar no consultório?
• Tavis

Em quais transtornos encontramos alterações na

atenção Seletiva?

• Demências
• Comprometimento Cognitivo Leve
• Trasntorno Afetivo Bipolar
• Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
• Transtornos do Controle de Impulsos
• Abuso de Substâncias
• Transtornos Afetivos
 Atenção Dividida
• Capacidade de realizar duas ou mais tarefas distintas,
simultaneamente, com desempenho eficaz.
– Como avaliar no consultório?
• Paradigmas de Dual Task

Sergio Della Sala

Professor da University of
Edinburg

http://www.ppls.ed.ac.uk/people/sergio-della-sala#tests
 Pen and Paper Dual Task Paradigm
• Tarefa 1: Span de Dígitos
• Tarefa 2: Labirinto
• Multitask: Recitar o Digit Span enquanto realiza o labirinto

Digit Span
 Labirinto

Para os fãs....
• http://www.kongregate.com/games/IcyLime/multitask?acompl
ete=multita
 Em quais transtornos encontramos alterações na
atenção divida?
• Demências
• Abuso de Substância
• Autismo / Asperger
• Esquizofrenia
• Epilepsia
• Parkinson
• Comprometimento Cognitivo Leve
• Transtorno Afetivo Bipolar

Organização Hierárquica

Dividida

Alternada

Seletiva

Sustentada

Focada
 Mapa das Redes Atencionais

Heminegligência
• Síndrome caracterizada pela perda de atenção em um dos lados do espaço,
geralmente do lado esquerdo, decorrente de lesões no lobo parietal

– Não pode ser atribuida a alterações na vigilância, orientação, representação corporal ou

volição

7/02/2006
 Manifestações Clínicas

• Paciente “se esquece” de

um dos lados do campo
visual.

• Dificuldades em vestir suas

roupas (veste corretamente
de um lado mas se
atrapalha no outro).

• Higiene pessoal só é
realizada em um dos lados
do corpo.

• Na hora de se alimentar,
come apenas metade do
prato.

7/02/2006
 Manifestações Clínicas
• Embora os fenômenos mais expressivos se manifestam no campo visual, os
sintomas também podem se manifestar em outras modalidades, como na
percepção de sona, tato ou paladar.

• A heminegliência geralmente é acompanhada de outros sintomas,

decorrentes das lesões vasculares que a acarretam, como a
heminegligência a prosopoagnosia.

• Quadros de apraxia são comuns em lesões hemorrágicas mais extensas.

7/02/2006

• http://www.youtube.com/watch • http://www.youtube.com/watch
?NR=1&feature=endscreen&v=A ?v=wq2G-ZW0WhU
DchGO-0kGo
 Os sintomas se Tente se lembrar da
manifestam até mesmo Praça da Liberdade,
como de frente para o
na memória... Xodó. Quais são os
prédios ao seu redor?

Tem o Edifício Niemeyer,

logo no começo da
praça... Depois dele vem
um quartel da polícia
civil se não me engano.
Logo depois há um
prédio do estado, mas
não me lembro
exatamente qual.

E o Rainha da Sucata?

A sim... Ele, a biblioteca,

agora há também um
planetário e uma
secretaria

Exame Neuropsicológico
• Uso de testes de percepção e construção de modelos
– Desenhos
– Busca Visual
– Absurdos
 Desenhos

Teste dos Sinos (Bell Test)

UofTM, 2006
 Neglect in Non-human animals

7/02/2006
UofTM, 2006

Reabilitação

• Boa parte dos paciente se

recupera naturalmente
após a lesão. Ao longo de
alguns meses (geralmente
menos de um ano) boa
parte do campo visual é
percebido normalmente.
 Reabilitação
• Posicionamento
forçado
– Os paciente com
heminegligência
geralmente ativa a
percepção do lado
esquerdo caso o
lado direito seja
bloqueado ou sofra
pouca estimulação.

• Endofenótipos Neuropsicológicos no TDAH

Danielle de Souza Costa

Jonas Jardim de Paula
PPG em Medicina Molecular - UFMG
 TDAH
O TDAH está entre os transtornos psiquiátricos mais frequentes e mais bem
validados em neuropsiquiatria (Goldman, 1998; Faraone et al., 2000).

Prevalência de 5,29% ao redor do mundo (Polanczyk et al., 2007)

Caracterizado por sintomas marcantes de:

desatenção
hiperatividade
impulsividade
apresentação clínica bastante heterogênea
.
Implica na existência de prejuízos em múltiplos contextos da vida da pessoa
acometida e de seus familiares (Barkley, 2008; Biederman & Faraone,
2005; de Graff et al., 2008).

TDAH

Etiologia multifatorial: envolve a interação entre fatores genéticos e

condições ambientais (Banerjee, Midletonn & Faraone, 2007).

Estima-se que a probabilidade de herança do transtorno seja de 75% (Faraone

& Biederman, 2005)
 Comportamento dos pais prevê comportamento dos filhos
Idade Sexo
População escolar BH (N=53)
Média DP Min Máx Fem.
9,1 2,6 6 15 43%

MENINOS (N=30)
D-F HI-F D-M HI-M D-P
D-F 1
HI-F 0,55** 1
D-M 0,5** 0,06 1
HI-M 0,3 0,4* 0,48** 1
D-P 0,28 -0,08 0,44* 0,01 1
HI-P -0,14 0,02 -0,19 0,02 0,56**

**p<0,01
*P<0,05
MENINAS (N=23)
D-F HI-F D-M HI-M D-P
D-F 1
HI-F 0,81** 1
D-M -0,01 -0,03 1
HI-M 0,07 0,17 0,06 1
D-P 0,46* 0,38 0,08 0,07 1
HI-P 0,42* 0,45* 0,2 0,59** 0,2

**p<0,01
*P<0,05

Efeito cruzado na influência do comportamento de pais biológicos

sobre o comportamento dos filhos

17%
Desatenção 16%

22%
Desatenção 13% Hiperatividade-
Impulsividade
Hiperatividade-
Impulsividade
 NSE x Desatenção & Hiperatividade/Impulsividade na idade escolar

Idade Sexo
População escolar BH (N=53)
Média DP Min Máx Fem.
9,1 2,6 6 15 43%
Classe Social Frequência Absoluta Frequência Relativa
A1 0 0
A2 3 5,4%
B1 6 10,7%
B2 13 23,2%
C1 25 44,6%
C2 7 12,5%
D 2 3,6%
SNAP SNAP SNAP
CCEB
1-9 10-18 1-18
Nível socioeconômico não contribui u para
-.009 -.152 -.060
variação de comportamentos desatentos ou
.946 .262 .661
hiperativos-impulsivos

(2005)

• Transmissão preferencial
paterna dos alelos de risco para
crianças com TDAH. Em
meninas quase o dobro de carga
genética é observado em
comparação com meninos e as
correlações mais fortes são
encontradas em transmissão de
pais para filhas e os mais fracos
de mães para filhos.

Efeito Genômico: imprinting (?)

 Genes x TDAH
• Fatores genéticos multifatoriais seriam determinantes na etiologia do TDAH.
• Estudos genético-moleculares sugerem que a arquitetura genética do transtorno é
complexa.

• Muitos estudos têm mostrado o papel de diversos genes em sua etiologia

(Neale et al., 2010), porém os valores das associações são BAIXOS o que
significaria que a vulnerabilidade genética para o TDAH é mediada por
MUITOS genes com EFEITOS PEQUENOS (Faraone et al., 2005).

Neale et al., 2010

Quais são os mecanismos intermediários
que diminuem a distância entre o nível
genético e o fenótipo complexo?
 Endofenótipo
Um endofenótipo pode ser neurofisiológico, bioquímico, endócrino, neuroanatômico,
cognitivo ou neuropsicológico.

Endofenótipos representam características mais simples (intermediárias) associadas aos

genes subjacentes a um comportamento complexo propriamente dito.

Gottesman & Gould, 2003 / AMERICAN JOURNAL OF PSYCHIATRY

Endofenótipos
Fenótipos quantitativos intermediários
 Qualquer característica
intermediária?

Características do Endofenótipo

• Relaciona-se com o transtorno (fenômeno complexo) na

população em geral
• Estabilidade no tempo e independentemente do status
diagnóstico
• Expressa-se mais em parentes não afetados que na população
em geral
• É hereditário
• Existem influências genéticas comuns sobre o endofenótipo e
o transtorno (associa-se aos genes candidatos subjacentes ao
transtorno)
• Media e modera a associação entre os genes candidatos e o
transtorno
Waldman, 2005
 ENDOFENÓTIPOS NEUROPSICOLÓGICOS
As medidas neuropsicológicas representam menor custo e
complexidade de implementação comparadas à outras
técnicas como neuroimagem ou paradigmas psicofisiológicos.

Doyle et al., 2005

Influências Genéticas Básicas Cognição

DOMÍNIOS DOMÍNIOS
GERAIS ESPECÍFICOS

GENÉTICA

INTELIGÊNCIA

Deary, Penke & Johnson, 2010 / NATURE REVIEWS NEUROSCIENCE

 Endofenótipo(s) do Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade
Os diversos modelos neuropsicológicos do TDAH talvez
representem endofenótipos candidatos.

Déficits Executivos/Impulsividade

Sonuga-Barke, Bitsakou &Thompson, 2010 / J OURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT P YCHIATRY
Flexibilidade
• 148 TDAH / 56 Irmãos

DESATENÇÃO
IMPULSIVIDADE

DRD4 TDAH
DAT1 TDAH

A X

Duas razões pelas quais há inconsistências nos estudos de

genética molecular de condições complexas/multifatoriais são o
baixo poder estatístico para detectar magnitudes de efeito
pequenas e a heterogeneidade.

(Faraone et al 1999)

Dado que os endofenótipos são influenciados por menos genes (e

por fatores ambientais) que o transtorno como um todo, seu uso
pode resultar, teoricamente, em maior poder estatístico na
identificação de efeitos genéticos.

(Doyle et al., 2005)

Entender os mecanismos pelos quais os genes influenciam um dado fenótipo
implica em elevar as chances de atuação sobre tal fenômeno (prognóstico;
tratamento).

Endofenótipos
 Mensurando a atenção no cotidiano do paciente

Contínuo ou categórico? Quantidade x Qualidade

pouco muito

sim/não
Contínuo: transtornos do desenvolvimento são quantitativos!

pouco muito

sim/não
Desatenção

Hiperatividade-Impulsividade
Oposição e Desafio

Conduta
Relevância Clínica dos Questionários no TDAH

Quantificação sintomas
 Estabilidade do diagnóstico

TDAH

Desatento Hiperativo
-impulsivo

Condição CRÔNICA relativamente estável Combinado

(American Psychiatric Association, 1994)

Curso
HETEROGENEIDADE Prejuízo
(Nigg, 2005; Sonuga-Barke, Sergeant, Nigg, & Willcutt, 2008;
Lahey & Willcutt, 2002)
Comorbidades

F98.8 - 314.00 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Desatento

F90.0 - 314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo
F90.0 - 314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Combinado
 TDAH

Desatenção
Desatenção

Hiperativo-
Desatento
impulsivo

Influências genéticas dominantes Influências genéticas aditivas

Maior sensibilidade à
influências ambientais
 Desatento

• Maior estabilidade com a idade

• Problemas escolares
• Baixa popularidade entre os colegas
• Depressão

Hiperativo-impulsivo

• Declínio com a idade (até adolescência)

• Rejeição pelos pares
• Machucados não intencionais
• Mau relacionamento com pais e professores
• Problemas de conduta geral

(Lahey et al., 1994; Lahey et al., 2004; Lahey & Willcutt, 2002; Lee & Hinshaw, 2006; Wahlstedt, Thorell, & Bohlin, 2009)

A herdabilidade de D é alta independentemente do nível de H/I. Já as influências

genéticas sobre H/I aumentam linearmente em função do nível de D.
 Estabilidade Diagnóstico x Instabilidade Subtipos

Avaliação entre 5 e 9 anos após diagnóstico

59% TDAH 35% mesmo subtipo

Combinado
Combinado

Desatento

Desatento

Desatento Hiperativo
Nenhum!
-impulsivo
Nenhum!
13%-33%

(Willcut et al., 2012)

0-2 sintomas : Leve/Baixo

3-5 sintomas: Limítrofe/Moderado
6 ou + sintomas: Elevado/ Alto

Benjamin B. Lahey Erik G Willcutt

Aumentar poder preditivo sobre comorbidades
 Comorbidade

Transtornos Externalizantes;
Hiperativo Tiques
Sociabilidade; Desatento
-impulsivo
Sintomas depressivos;
Transtornos de aprendizagem

Combinado

TOD, TC, TAB

Abuso de substâncias?????

(Willcut et al., 2012)

Aspectos neuropsicológicos relacionados ao TDAH

Willcutt et al, 2012

 Dislexia e TDAH
Aspectos Neuropsicológicos
25-48% TDAH + DD

Consciência Fonológica Controle inibitório

Codificação Velocidade de Organização

Processamento
Velocidade de nomeação Planejamento

Fluência Verbal
Memória Operacional

Automatização da leitura Modulação/Regulação

Muito rápido: impulsividade
Lento: sluggish cognitive tempo
Semrud-Clikeman &Bledsoe, 2011

Transtorno da Aprendizagem da Matemática/Discalculia e TDAH

Aspectos Neuropsicológicos

25-30% TDAH + DD

Processamento Visioespacial

Habilidades numéricas Controle inibitório

Específicas
Atenção Organização
Contagem
Senso numérico Memória Planejamento
Etc Operacional

Semrud-Clikeman &Bledsoe, 2011

 Como quantificar...

Paulo Mattos Luiz Rohde

 Instrumentos
• MTA-SNAP-IV: instrumento composto por 26 itens desenvolvido para avaliação de sintomas do
transtorno do déficit de atenção/hiperatividade em crianças e adolescentes. Pode ser preenchido por
pais ou professores e emprega os sintomas listados no Manual de Diagnóstico e Estatística das
Perturbações Mentais (DSM-IV) para TDAH (critério A) e transtorno desafiador e de oposição (TDO)
(Mattos et al.,2006).

Correlação entre diferentes avaliadores

Nível de concordância mediano Psiquiatria Geral

(0,43 para desatenção e 0,42 para hiperatividade-impulsividade)

(Willcut et al., 2012)

Diferenças de comportamento dependendo do ambiente

(Gomez et al., 2005; Hart, Lahey, Loeber, & Hanson, 1994)

A informação de pais e professores contribui de modo único pra variância de medidas

de prejuízo funcional, sendo ambas clinicamente relevantes (Hart et al., 1994)
 Caso 1: Masc; 6 anos

TDAH-C

Desatenção: 7 sintomas
Hiperatividade-Impulsividade: 6 sintomas

Oposição e Desafio: Nenhum sintoma

 Caso 2: Masc; 12 anos

TDAH-C

Desatenção: 8 sintomas
Hiperatividade-Impulsividade: 8 sintomas

Oposição e Desafio: 3 sintomas

 TDAH-C

Caso 1: masc; 6 anos

• 7 desatenção;
• 6 Hiperatividade-impulsividade
• 0 TOD

Caso 2: masc; 12 anos

• 8 desatenção;
• 8 Hiperatividade-impulsividade;
• 3 TOD

Casos equivalentes?????
O TDAH implica na existência de prejuízos em múltiplos contextos:

maior índice de repetência, suspensões e expulsões de

escolas, além de um rendimento abaixo da capacidade em relação aos pares;

maior número de infrações, acidentes de trânsito;

Início da vida sexual com menor idade, maior número de parceiros ao longo da vida
e parceiros com menos tempo de conhecimento, menor uso de proteção durante o
sexo, maior risco de gravidez não planejada e também de DST ;

maior dificuldade em permanecer no emprego, maior taxa de demissões e ocupação

de cargos de menor valia que seus pares

elevado custo ocupacional relacionado a absenteísmo, redução da eficiência no

trabalho e maior número de acidentes

(Barkley, 2008; Biederman e Faraone, 2005; Jerome et al., 2006; de Graff et al., 2008)

A identificação precoce do TDAH é fundamental para diminuir a

probabilidade de prejuízos acumulados. Crianças cujos sintomas
desaparecem na adolescência ou são corretamente tratadas, podem tornar-
se comparáveis aos seus pares normais no que diz respeito à ocupação,
função social e abuso de drogas, mas não em relação ao desempenho
acadêmico, pois anos de desatenção prejudicam de forma importante a
apreensão dos conhecimentos (Manzza & cols., 1993).
 Obrigada!
daniellesouza.psi@gmail.com